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1 Farmacologia II - Aula 14 - 18.04.2018 - Yala Figueiredo – Medicina XXXIV Obesidade Prof. Gersika Bittencourt INTRODUÇÃO No Brasil, existem apenas três fármacos usados para tratar exclusivamente a obesidade (sibutramina, orlistat e liraglutida). Por outro lado, existem alguns medicamentos com a característica off label – que é quando ele possui indicação clínica para uma situação, mas também pode ser usado pra outra – que também são indicados para o tratamento da obesidade. Temos como exemplos: Fluoxetina: capaz de diminuir a ansiedade, também controla o consumo de alimentos; Topiramato: anticonvulsivante; Bupropiona associada com naltrexoxa: isolada, a bupropiona não reduz o peso devido ao seu mecanismo de ação. Normalmente, ela atua em uma região do SNC, provocando o aumento da dopamina e da noradrenalina, aumentando a saciedade por estimular a secreção de α-serotonina, mas também aumentando a fome ao estimular a secreção de β-endorfina. Quando associada com a naltrexoxa, ocorre o bloqueio da β-endorfina, não aumentando a fome; Efedrina: agonista adrenérgico capaz de aumentar a lipólise. ETIOLOGIA A obesidade é uma enfermidade crônica que se caracteriza pelo acúmulo excessivo de gordura, a nível tal que comprometa a saúde. Pode ser definida como o acúmulo de tecido gorduroso localizado ou generalizado, provocado por desequilíbrio nutricional associado ou não a distúrbios genéticos ou endócrino-metabólicos. Antes de se prescrever medicamentos, o médico deve saber a causa da obesidade de seu paciente. Por exemplo, se a causa for hábito alimentar inadequado, não surtirá efeito prescrever medicamentos se não houver reeducação alimentar. Algumas das causas são: Hábitos alimentares inadequados; Inatividade física; Obesidade secundária a alterações neuroendócrinas (ex: hipotireoidismo); Obesidade secundária a utilização de fármacos (ex: glicocorticóide); Obesidade de causa genética. Aula 14 – Farmacoterapia da obesidade Yala Figueiredo - Medicina UNIFENAS XXXIV 2 Figura 1 - Classificação de acordo com o grau de obesidade Figura 2 - Referências de medidas de circunferência abdominal e IMC para avaliar obesidade e outros riscos associados Existem pré-requisitos para utilizar os medicamentos. O paciente deve ter IMC acima de 30; acima de 25 - se associado a outras comorbidades como fator de risco cardiovascular, diabetes, dislipidemia, apneia do sono; ou paciente com aumento da obesidade centrípeta, independente do IMC. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO SIBUTRAMINA É o único medicamento que age no SNC que é classificado como antiobesidade – a anfetamina é proibida no Brasil desde 2011. Ele é prescrito em receita azul B2 (no máximo 60 comprimidos por receita). Mecanismo de ação Inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina em uma região responsável pela saciedade e recompensa – ou seja, tanto aumenta a saciedade do paciente quanto diminui seu apetite. Efeitos adversos Como há o aumento da liberação de noradrenalina, o medicamento pode causar reações adversas relacionadas à ativação do sistema nervoso simpático. Em média, 10% dos pacientes que usam sibutramina se queixam de boca seca, constipação intestinal, dor abdominal, náuseas, sudorese, insônia, irritabilidade, cefaléia e náusea. Também pode produzir efeitos colaterais como aumento da frequencia cardíaca e da pressão arterial e, por esse motivo, deve-se fazer avaliação do estado geral do paciente inicialmente a cada 15 dias e, depois de três meses de uso, mensalmente. Todas as Aula 14 – Farmacoterapia da obesidade Yala Figueiredo - Medicina UNIFENAS XXXIV 3 vezes que se deseja alterar a dose, é necessário checar esses parâmetros. Posologia Incialmente deve ser prescrita com 10mg por dia iniciados pela manhã, podendo aumentar a dose até 15 mg – mais do que isso, apenas piora o efeito colateral. O paciente deve ter uma redução de pelo menos 2kg peso nas primeiras quatro semanas de tratamento. Se não, pode-se aumentar a dose. Se depois de três meses com dose de 15mg não tiver perdido mais de 5% do peso inicial, deve-se cortar o medicamento. Dois anos é o período de tempo máximo para usar, podendo haver uma pausa e retornar mais tarde. Contraindicações - estudo SCOUT SCOUT (estudo que durou seis anos e envolveu 10 mil pacientes) concluiu que apenas 30% das pessoas tratadas com sibutramina perderam pelo menos 5% do peso após três meses. Por outro lado, essas pessoas registraram um aumento de 16% no risco cardiovascular e, dessa maneira, o medicamento foi retirado do mercado Europeu e Norte Americano. No Brasil, a Anvisa contraindica sibutramina para (RESOLUÇÃO - RDC Nº 52 , 2011): a. Antecedentes pessoais, de doenças cardio e cerebrovasculares; b. Pacientes que apresentem diabetes mellitus tipo 2, com sobrepeso ou obesidade e associada a mais um fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares; c. Hipertensão não-controlada; d. Crianças; e. Idosos; f. Pacientes com doenças psicóticas por aumentar NA e 5-SHT que já estão aumentados nesses pacientes; g. Pacientes com transtornos alimentares. Um paciente obeso, que usa sibutramina 15mg ao dia, tem redução modesta de peso. Neste caso, para tentar reduzir ainda mais, pode-se associar um segundo medicamento emagrecedor, como por exemplo, o orlistat. ORLISTAT (Xenical®) Medicamento que age no lúmen intestinal (ou seja, não sobre absorção), no TGI, inibindo a absorção de lipídeos, podendo também ser utilizado para o tratamento de dislipidemias. Mais de 30% dos triglicerídeos consumidos na dieta não são absorvidos pelo TGI quando se utiliza este medicamento. Não há necessidade de receita controlada para a compra, podendo ser adquirido, inclusive, na farmácia de manipulação. Posologia 1 comprimido de 120mg antes ou durante as refeições (1-1-1). Se a refeição feita for pobre em lipídeos, pode-se pular o consumo. Efeitos colaterais Diarréia e esteatorréia. Urgência fecal: quanto mais rica em lipídeos for a dieta do paciente, maior será sua evacuação. Vantagens Indicado para paciente com contraindicação à sibutramina; Aula 14 – Farmacoterapia da obesidade Yala Figueiredo - Medicina UNIFENAS XXXIV 4 Não altera absorção de vitaminas lipossolúveis e não interage com medicamentos se for utilizado em um período de tempo de até 2 anos. LIRAGLUTIDA (Saxenda ®) Liberado em 2016, possui dois nomes comerciais: victoza e saxenda. A diferença é que a victoza é utilizada no tratamento de diabetes e a saxenda é utilizada no tratamento de obesidade. Ambos são medicamentos injetáveis utilizados por via subcutânea. A liraglutida é um medicamento análogo a um hormônio endógeno denominado GLP1. É uma substância produzida pelas células endócrinas intestinais e, quando nos alimentamos, a presença do bolo alimentar no intestino aumenta a sua secreção. Uma de suas funções é se ligar a seus receptores, nas células β-pancreáticas, aumentando a secreção de insulina e diminui a liberação de glucamina. Outra função é atuar no SNCaumentando a saciedade do paciente, diminuindo o apetite e retardando o esvaziamento gástrico. O GLP1 endógeno tem meia vida de eliminação de 1 a 2 minutos, mas a liraglutida tem uma meia vida de eliminação mais longa. Posologia Victoza: 0,6mg, 0,8mg ou 1,2mg. Saxenda: 3mg. Vantagem Reduz o esvaziamento gástrico; Diminui a fome. Desvantagem Ser injetável; Por ser um medicamento novo, ainda não se conhece todos os efeitos colaterais produzidos por ele. Efeitos colaterais Relatos de pancreatite (cerca de 10% dos pacientes) e câncer de pâncreas.