Prótese total Resumo Volpato Antônio

Prévia do material em texto

Planejamento em Prótese
Resumo do livro Volpato – Cap 01, paginas 03 a 46
Conteúdo deste resumo refere-se ao diagnóstico do tipo de prótese à moldagem para obtenção de modelo de estudo e ao enceramento
Quando as reconstruções dentárias são pequenas as resinas compostas, estão indicadas. Porém, quando ocorrem grandes destruições coronárias (acima de 50%) e perdas múltiplas de dentes a realização de restaurações diretas não é mais possível. 
Nestes casos necessitaremos de uma abordagem reabilitadora diferenciada, que envolve a aplicação de materiais restauradores com propriedades específicas
Tais reconstruções são conhecidas como restaurações indiretas ou próteses e são estudadas na Odontologia com a finalidade de compreender como a devolução da forma, função e estética ocorre por meio delas.
Um tratamento protético é realizado em três fases distintas, que dependem da complexidade de cada caso. O planejamento é a primeira destas fases e inclui diversas etapas
(1) Etapas do planejamento
Anamnese
Exame clínico extra bucal
Exame clínico intrabucal
Exames complementares
Fotografias extra e intrabucais
Modelos de estudo
Definição do grau de complexidade
Montagem em articulador semiajustável
Enceramento diagnóstico
Definição das opções de tratamento
(2) As fases de devolução das referências de normalidade 
Temporização
Guias protéticos
Encaminhamentos
Acompanhamento
(3) Execução técnica 
Etapas do tratamento protético
Controle e manutenção
Conhecendo os padrões de normalidade
Algumas referência que o paciente deve apresentar para que ele tenha um sorriso considerado saudável:
Referências extrabucais
» Harmonia entre as linhas de referências horizontais (linhas bipupilar e das comissuras
labiais).
» Linha de referência vertical (linha média) centralizada em relação à face.
» Proporção facial adequada entre os terços superior, médio e inferior da face.
» Lábio superior com forma, volume e filtro labial adequados.
» Contato labial com os dentes em oclusão.
» Curvatura do lábio inferior seguindo o contorno dos dentes superiores.
Referências intrabucais
Parâmetros biológicos
» Boa higiene bucal
» Ausência de lesões cariosas, restaurações defeituosas e dentes fraturados.
» Ausência de lesões mucogengivais e periodontais.
» Ausência de lesões endodônticas e reabsorções radiculares.
» Ausência de próteses defeituosas com desadaptações cervicais, sub ou sobrecontomo.
Parâmetros funcionais
» Relação cêntrica harmoniosa, de preferência coincidente com a máxima intercuspidação habitual. Na ausência de uma oclusão cêntrica, deve existir uma máxima intercuspidação habitual estável.
» Dimensão vertical estável, confirmada por uma relação maxilomandibular adequada.
» Espaço funcional livre que permita uma fonética adequada.
» Curvaturas de Spee e de Wilson respeitadas por posicionamento e alinhamento dental corretos.
» Ausência de extrusões, giroversões e apinhamentos que comprometam a estabilidade da função oclusal.
» Ausência de sinais de doença oclusal, como facetas de desgaste, trincas e dias temas dentais.
» Movimentos funcionais suaves, coordenados e desprovidos de dor ou ruído articular significativo.
Parâmetros estéticos
» Exposição dental adequada em repouso e durante o sorriso, compatível com a idade.
» Relação harmoniosa entre a cor da pele e a cor dos dentes.
» Equilíbrio entre o arco gengival côncavo dos incisivos centrais, laterais e caninos superiores.
» Tamanho e proporção adequados dos dentes anteriores.
» Linha interincisivos superiores próxima e paralela à linha média.
» Presença do corredor bucal.
» Presença de ameias interincisivos.
» Presença de micro e macrotexturizações nos dentes anteriores.
» Biotipo periodontal espesso ou fino.
O conhecimento e a observação dos padrões de normalidade nos ajudam na identificação e no tratamento adequado das doenças bucais, pois não é possível realizarmos próteses na presença de doença
Etapas do planejamento protético
Anamnese
Exame clínico extrabucal
Exame clínico intrabucal
Exames complementares
Fotografias
Modelos de estudo
Definição do grau de complexidade
Passos para a obtenção de um modelo de estudo com finalidade protética
Seleção das moldeiras 
- deve cobrir todo rebordo
Personificação das moldeiras e obtenção de retenções nas áreas personalizadas 
- roletes de cera com retenções
Preparo do paciente 
- sentado
- profilaxia
- isolamento relativo e sugador
Posicionamento e manipulação do material (alginato)
Preenchimento, inserção da moldeira na boca e tempo de espera 
- remover isolamento relativo
- moldeira deve ser introduzida de lado e assentada de posterior para anterior 
- orientar paciente a respirar pelo nariz
Remoção do molde
- devem ser removidos de forma rápida e de acordo com a inclinação dental
- se necessário aplique jatos de ar no fundo do sulco para romper a tensão superficial e diminuir a resistência
Preparo, recorte e desinfecção dos moldes
- os restos de alginato devem ser recortados com lâmina de bisturi
- os moldes deem ser lavados em agua corrente para remover saliva e sangue e desinfetados com borrifando-se um spray de hipoclorito de sódio a 1% e deem ser mantidos em um saco plástico por 10 minutos e logo após devem ser lavados novamente.
Vazamento, remoção e recorte dos modelos de gesso
- o vazamento dos moldes de alginato deve ser imediato. O gesso indicado para a construção de um modelo de estudo é o gesso-pedra tipo III ou especial tipo IV
- iniciar colocando as primeiras porções na região palatina, para que sob vibração, escorram e preencham gradativamente o molde
Definição do grau de complexidade
O planejamento e o tratamento do paciente dependem diretamente do seu grau de complexidade. Existem casos em que as referências bucais preexistentes nos dão suporte para propormos rapidamente uma opção de tratamento protético com o auxílio dos modelos de estudo. Um exemplo clássico é a substituição de uma prótese unitária comprometida. A maioria das vezes, a substituição de um trabalho antigo por uma nova prótese é suficiente para a conclusão do caso. Casos com pequenos envolvimentos protéticos, em geral apresentam baixa complexidade em função da grande quantidade de referências bucais ainda existentes na boca. Porém, à medida que as referências bucais (padrões de normalidade) vão sendo perdidas, a complexidade do caso vai aumentando e as informações contidas em modelos de estudo desarticulados já não são mais suficientes para decidirmos seguramente por um tratamento reabilitador. 
A reabilitação dos dentes perdidos ou comprometidos envolve a devolução da função e estética, portanto, necessitamos registrar e analisar todas as referências bucais ainda existentes. Para tal, modelos de estudo montados em articulador semi ajustável e enceramento diagnóstico são ferramentas valiosas para que casos mais complexos possam ser cuidadosamente analisados, e resultem na proposta de tratamento mais adequada.
De posse da anarnnese, exames clínicos extra e intra bucal, radiografias e bons modelos de estudo, é possível determinar o grau de complexidade de um caso. Os tratamentos reabilitadores podem ser divididos em três diferentes graus de complexidade, que em geral estão correlacionados com algumas modalidades de tratamento protético
Definição do grau de complexidade
Baixa complexidade
Definição da opção de tratamento protético
- próteses unitárias
- próteses fixas adesivas
Média complexidade
Montagem em articulador
Definição da opção de tratamento protético
- próteses parciais fixas
- próteses parciais removíveis
- próteses totais
Alta complexidade
Montagem em articulador
Enceramento diagnóstico
Definição da opção de tratamento protético
- prótese sobre implantes
- reabilitações orais
Montagem dos modelos em articulador semiajustável
Este aparelho é capaz de reproduzir as posições e os movimentos básicos da mandíbula, auxiliando o profissional na análise adequada da oclusão e no planejamentode casos de média e alta complexidades, bem como viabilizando etapas clínicas e laboratoriais necessárias à confecção dos trabalhos protéticos.
Passos para a montagem:
Preparo do arco facial e garfo 
O arco facial e o garfo são dispositivos utilizados para a montagem do modelo superior. Ao utilizar este conjunto, estamos referenciando a posição espacial que a maxila ocupa em relação à base do crânio. Algumas vezes usa-se o plano de Camper em substituição ao uso do arco e garfo. Porém em edêntulos e em casos de média e alta complexidade, observa-se que com a perda das referências bucais, muitas vezes é difícil equilibrar o modelo de estudo sobre a mesa, pois geralmente o alinhamento do plano oclusal do paciente está comprometido.
O garfo deve ser preparado com godiva, sendo que 3 pontos são registrados (2posteriores e 1 anterior). Com a godiva ainda na fase plástica, leve o garfo à boca do paciente e certifique para que a haste do garfo coincida com a linha média. 
Leve novamente o garfo à boca do paciente e peça a ele para mantê-lo em posição. Posicione o arco facial e com a ajuda do paciente adapte as olivas nos meatos acústicos externos fazendo suave pressão para dentro e para frente. Ao colocar o arco facial, é importante conferir se as engrenagens se encontram posicionadas para baixo em relação ao garfo e voltadas para a haste da conexão. A engrenagem que é conectada à haste do garfo deve apresentar-se mais próxima possível da boca do paciente
Montagem do modelo superior
O articulador deve ser ajustado de acordo com a distância obtida com o arco facial (sem espaçador: medida pequena; um espaçador: medida média; dois espaçadores: medida grande). De acordo com essa medida faça o ajuste ao côndilo.
A seguir, regule o guia condilar do articulador em 30º e o s ângulos das cavidades glenóides direita e esquerda em 15º, enquanto o arco facial é encaixado no articulador com a ajuda das olivas
Após posicionar o modelo superior sobre o registro no garfo, cheque seu assentamento correto e o espaço suficiente entre a base do modelo e a placa de montagem (o modelo deve estar recortado)
Montagem do modelo superior coma mesa de Camper
A mesa de Camper deve ser parafusada no ramo inferior do articulador. Depois posicione o modelo superior sobre a mesa, cuidando para que a linha média do modelo coincida com o pino incisal. Uma porção de gesso especial deve ser usada para unir o modelo superior à placa de montagem. Após presa, complete o restante com gesso comum
Construção do desprogramador (que é ocluir em rolete de algodão por alguns minutos) e do JIG ( que é um encaixe feito com pequena quantidade resina acrílica para dentes anteriores) e registro da relação cêntrica em cera 9.
	
	Obter o RC - Relação Cêntrica: posição em que os côndilos estão localizados súpero anteriormente nas fossas glenóides, apoiados nas vertentes posteriores das eminências articulares e com os discos articulares adequadamente interpostos. Esta posição óssea independe do contato dentário e pode ser determinada pela manipulação mandibular. É uma posição de referência fisiológica, reproduzível e estável; e que devemos usufruir dos benefícios da utilização dessa posição no diagnóstico, planejamento e tratamento dos casos
	A máxima intercuspidação habitual: é uma posição de acomodamento mandibular, onde ocorre o maior número de contatos dentários, independente da posição dos côndilos na cavidade gIenóide. É uma posição muito variável, pois pode mudar de acordo com a idade e com os tratamentos realizados, porém, na maioria dos casos de baixa complexidade é a posição de eleição para a confecção dos trabalhos protéticos
	Verificação da dimensão vertical : É a distância existente entre a maxila e a mandíbula no sentido vertical. Ela pode ser obtida quando a mandíbula encontra-se em repouso muscular (dimensão vertical de repouso), ou quando os dentes estão em oclusão (dimensão vertical de oclusão). Nos casos de alta complexidade, é comum encontrarmos pacientes que perderam dimensão vertical de oclusão, por que a mandíbula aproximou-se da maxila de forma patológica, diminuindo o espaço entre os dentes “dimensão vertical reduzida ou perdida”
Inicie a avaliando a dimensão vertical de repouso (DVO) que é uma posição de repouso muscular que não muda. É importante que o paciente esteja relaxado, ele deve manter seus lábios entreabertos, sem nenhum toque dentário, onde um tônus muscular mínimo esteja mantido. Com uma régua de Willis, meça a distância existente entre a base do queixo e a base do nariz. Logo após peça ao paciente que feche a boca tocando os dentes, e realiza novamente a medida cm a régua- neste momento estamos registrando a dimensão vertical de oclusão atual (DVO atual). A diferença entre essas duas medidas é o espaço funcional livre atual (EFL atual). Para uma fonética adequada, a distância a ser respeitada é geralmente de 2 a 4 mm – se a diferença entre as duas medidas for superior a 4 mm, significa que estamos frente a um caso de dimensão vertical reduzida
Quando estamos reabilitando casos comperda de dimensão vertical, esse é o momento para estabelecermos uma dimensão vertical de oclusão proposta (DVO proposta). Podemos modificar a altura do desprograrnador, determinando a dimensão vertical de oclusão proposta que pretendemos utilizar durante o planejamento. O jig vai receber mais resina acrílica na sua face palatina, modificando sua altura, porém, a forma inicial do desprogramador deve ser mantida. O controle da altura deve ser conferido pela régua de Willis, até chegar à dimensão vertical desejada. 
Para conferirmos a dimensão vertical proposta, é importante realizarmos testes fonéticos (sons sibilantes, como pronunciar "Mississipi" ou contar de 60 até 70), com o jig em posição, verificando se não existe toque no desprogramador durante o teste. Assim, o jig e o registro obtidos servirão de" referência", tanto para a reprodução da relação cêntrica quanto para a obtenção da dimensão vertical de oclusão proposta.
Montagem do modelo inferior
O registro da Relação Cêntrica é utilizado para montagem do modelo inferior. O pino incisal do articulador deve ser posicionado na marca zero, principalmente nos casos onde uma dimensão vertical de oclusão proposta foi registrada simultaneamente à Relação Cêntrica. As regulagens são mantidas em medidas médias (inclinação da cavidade glenóide em 30% e os ângulos de Bennet direito e esquerdo em 15%). Com o articulador invertido, posicione o registro sobre o modelo superior e coloque o modelo inferior sobre o registro. Prenda os modelos articulados pelo registro com borrachas ou palitos presos com cera pegajosa, godiva ou cola quente. Uma pequena quantidade de gesso especial é utilizada para a união do modelo inferior à placa de montagem e quando este pegar presa preencha o restante da área com gesso comum.
Personalização da mesa incisal
Nos casos de alta complexidade, a personalização da mesa incisal é um procedimento importante a ser realizado antes do enceramento diagnóstico. Os principais objetivos da personalização são compensar as trajetórias retilíneas do articulador semiajustável, registrar as trajetórias dos movimentos protrusivo e laterais, e reproduzir essas trajetórias
 no enceramento diagnóstico
Passos para o enceramento diagnóstico
Análise dos modelos de estudo montados em articulador
Discrepâncias entre a relação cêntrica e a máxima intercuspidação habitual
Localização, tamanho e influência das prematuridades e interferências oclusais
Trajetória dos movimentos excursivos (protusão e lateralidade)
Presença de facetas de desgaste, diastemas e dentes fraturados
Relações intermaxilares, tamanho e posição das arcadas
Forma e posição dentárias
Relação intercuspídea
Forma e tamanho de áreas edêntulas
Curva de Spee e de Wilson
Plano oclusal
Presença de sobremordidas e mordidas abertas
Presença de mordida cruzada
Preparo dos modelos para o enceramento
Antes de iniciarmos o enceramento, os modelos de estudo devem ser duplicadosou novos modelos obtidos clinicamente. Os modelos montados em articulador serão preparados para o enceramento, enquanto o outro jogo servirá de arquivo da situação inicial.
» Como os modelos foram montados com o pino incisal na marca zero, a posição do pino servirá de referência durante o enceramento. Qualquer modificação na posição do pino deve ser anotada diretamente no pino com uma lapiseira.
» As áreas com pônticos e dentes com indicações para exodontia devem ser removidas com o auxílio de brocas. Todos os dentes com envolvimento protético devem ser preparados. Antes do preparo, uma linha cervical deve ser marcada nos dentes envolvidos para que o preparo não a ultrapasse.
Enceramento e diagnóstico
A técnica utilizada é a do enceramento progressivo. Sempre que possível, devemos iniciar o enceramento diagnóstico pelos dentes anteriores inferiores, seguidos pelos anteriores superiores. Assim, determinamos as guias anterior e laterais, antes de iniciar o enceramento dos dentes posteriores.
» Após concluído o enceramento, devemos conferir a estabilidade oclusal na relação cêntrica e a liberdade funcional nas posições excêntricas. A superHcie encerada deve ser polida e modelos do enceramento devem ser obtidos para arquivar a proposta final
Definição das opções de tratamento protético
Após a conclusão das etapas de planejamento, podemos indicar uma proposta reabilitadora, pois temos a condição inicial e final do caso a ser reabilitado. A definição da opção melhor de tratamento é baseada na particularidade e complexidade de cada caso.