Embolia Pulmonar

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EMBOLIA PULMONAR
 26/07/2018
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CASO CLÍNICO
Paciente, 42 anos de idade, natural e procedente de Maceió, com relato de 
dispnéia e dor torácica à esquerda de início súbito, com piora nas últimas 
24 h. Informa que a dor não tem caráter ventilatório-dependente e não tem
fator de piora ou melhora.
Na revisão dos sistemas, relata dor pélvica e irregularidade menstrual há cerca
de três meses. Refere que entre as menstruações apresenta saída de líquido 
semelhante a uma “salmora” e com odor fétido.Informa também dispareunia,
anorexia e perda ponderal estimada de 6 Kg nesse período.
Nega tabagismo; etilismo e demais drogas ilícitas.
Dispnéica (2+/4+); SaO2= 88%, em ar ambiente; hipocorada leve (1+/4+); anic-
térica e acianótica; hidratada e enchimento capilar normal.
AC.: RCI, compatível com Fibrilação Atrial; P2 hiperfonética; sem sopro.
FC= 104 bpm e PA= 120 X 70 mmHg
AP.: MV um pouco reduzido em base Esquerda, com sibilos poucos bilaterais
Abdome: Plano, flácido, doloroso à palpação profunda do hipogastro, sem si-
nais de irritação peritoneal; ausência de visceromegalias. FID com tumefação
visível e palpável (adenomegalias???)
MMII.: Edema (2+/4+) em MIEsq até a raiz da coxa; dor a dorso-flexão do pé
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Termos técnicos desconhecidos?
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Alguma pergunta necessária
à complementação da HDA?
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Hipóteses Diagnósticas
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Ocidente: incidência na população geral estimada em 5/10.000 pacientes, com mortalidade quatro vezes maior quando o tratamento não é instituído
Pode surgir como condição primária ou como complicação em qualquer área da medicina
1/3 dos pacientes com tromboembolismo venoso cursam com TEP, com mortalidade de 30%
5 a 10% dos casos de óbito intra-hospitalar
 A presença de fatores de risco para o tromboembolismo venoso é a condição inicial para o estabelecimento de elevada suspeita clínica e realização de adequada profilaxia
As situações em que prevaleçam um ou mais componentes da tríade de Virchow (1.Estase venosa, 2.Lesão endotelial e 3.Estado de hiper-coagulabilidade) favorecem o desenvolvimento de trombose. 
Rudolph Carl Virchow ( 1821 – 1902)
TRÍADE DE VIRCHOW
FATORES DE RISCO
Estados de hipercoagulabilidade: Maliginidades, gravidez e puerpério, terapia com estrogênios, trauma, cirurgia de extremidades inferiores, quadril, abdomen e pelve; doenças inflamatórias intestinais, Síndrome Nefrótica, Sepse, Trombofilias.
Injúria da parede vascular: Trauma ou cirurgia, venopunção, irritação química, doença valvar cardíaca ou troca valvar, ateroesclarose, cateteres IV.
Estado de estase circulatória: Fibrilação atrial, disfunção de ventrículo esq, imobilização ou paralisia, insuficiência venosa, obstrução venosa por tumores, obesidade ou gravidez.
Pacientes com Insuf. Cardíaca hospitalizados, sem profilaxia adequada, 
a TVP pode estar presente em mais de 70% dos casos 
A descompensação de pacientes com disfunção ventricular e DPOC pode
estar relacionada a episódios de TEP, nem sempre fácil identificar 
Uso de estrogênios  Aumenta a incidência de TEV
O AVE deve ser considerado como fator predisponente ao TEV
Na ausência de profilaxia adequada, a incidência de TVP no pós fratura de
 fêmur é cerca de 60% e nos submetidos a colocação de prótese de joelho
de até 80%
O TEV é uma complicação frequente dos pacientes com neoplasia 
Trousseau: CÂNCER e TROMBOSE
(Relatos de 1888)
Neoplasias de pâncreas, pulmão e trato GI
Avaliar a possibilidade de neoplasia em pacientes com fenômeno
Tromboembólico – Síndrome paraneoplásica?
DESORDENS DA COAGULAÇÃO
Deficiência de antitrombina; deficiência de proteina C e S; resistência
 à proteína C (Fator V de Leiden); desfibrinogenemia; anticorpo 
antifosfolipídio / anticardiolipina; mutação da protrombina; desordens do 
Plasminogênio.
A investigação das trombofilias deve ser realizada em paciente jovens
com diagnóstico de TEV
QUADRO CLÍNICO
Geralmente inespecífico, dificultando o diagnóstico
Os sinais e sintomas dependem: 1. Localização e tamanho do
êmbolo e 2.Condições cardiorespiratórias prévias.
Apresentação: 03 (Três) Síndromes Clínicas:
1.Colapso Circulatório (embolia maciça);
2.Dispnéia não explicada (embolia submaciça);
3.Dor torácica (Infarto pulmonar)
Nos pacientes estáveis clinicamente, a DISPNÉIA e a DOR TORÁCICA
são os sintomas prevalentes
DISPNÉIA 79%
DOR TORÁCICA 65%
DOR PLEURÍTICA 28%
TOSSE 39%
DOR NAS PERNAS 30%
HEMOPTISE 13%
PALPITAÇÕES 25%
SIBILÂNCIA 10%
DOR PRECORDIAL 5% 
SÍNCOPE 9%
Sinal de HOLMANS
Depois de lutar contra um câncer no esôfago, no ano de 2011, passar por uma cirurgia para a retirada do tumor e por exames que demonstraram a cura da doença, o ator e diretor Marcos Paulo não resistiu a uma EMBOLIA PULMONAR e morreu neste domingo (11), aos 61 anos. 
Marcos combinou dois fatores de risco – histórico de câncer e muitas horas em uma mesma posição, uma vez que viajou de Manaus, onde acompanhou o Amazonas Film Festival, para o Rio de Janeiro, na manhã de domingo.
O chef de cozinha, ator e apresentador Rodolfo Bottino, de 52 anos, morreu por volta das 9:40 h deste domingo (11) em Salvador, vítima de embolia pulmonar. Rodolfo estava internado no Hospital da Bahia desde quinta-feira (8) para realização de uma cirurgia no fêmur.
Faleceu na madrugada de hoje, 13 de junho, o bispo emérito de Guarulhos (SP), dom Luiz Gonzaga Bergonzini. Dom Bergonzini estava internado no hospital Stella Maris, em Guarulhos, desde o dia 21 de maio, onde apresentava um quadro de pneumonia, que evoluiu para embolia pulmonar.
Mas uma joelhada 'boba' de um adversário adiou o sonho e gerou uma lesão no quadríceps da perna direita. O procedimento no quadríceps era relativamente simples e a previsão de volta era de até oito semanas. Mas, na cirurgia, realizada no início de janeiro, formou-se um coágulo na perna esquerda e no pulmão. Resultado: uma embolia pulmonar que ele descobriu de forma bem dolorida em uma noite em claro.
Ao lado da noiva, capixaba Varejão se recupera de embolia pulmonar
DIAGNÓSTICO
O PENSADOR
(Rodin – 1880)
DIAGNÓSTICO
Avaliação Clínica – Critério de Riscos
Exames Complementares
D-Dímero
ECG
Marcadores de Injúria miocárdica
RX de Tórax
Ecocardiograma
Cintilografia Pulmonar V/P
Doppler de MMII
TC Helicoidal do Tórax
RNM
Angiografia(*)
Não esquecer!!! 
Todos os pacientes com suspeita de embolia pulmonar devem ser avaliados com escores de probabilidade antes de solicitar exames complementares (D-dímeros, mapeamento V/Q, tomografia, ressonância, doppler, arteriografia). Recomendam-se os escores de Wells ou de Genebra modificado 
Arteriografia Pulmonar
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Homem de 44 anos, previamente hígido, procura assistência médica com dor torácica à direita há dois dias, associada à dispnéia e que piora à inspiração. Nega qualquer doença prévia, tabagismo, etilismo, cirurgia prévia ou uso de qualquer medicação. Passado de Trombose Venosa Profunda (MID) há 06 anos anos e IAM há 02 anos.
 
Pressão arterial: 130 x 80 mmHg, pulso: 116 bpm, temperatura: 36,9ºC, freqüência respiratória: 24 ipm, saturação arterial de oxigênio: 89%; 
Ausculta cardíaca: normal; 
Ausculta pulmonar: redução do MV em base do pulmão direito; 
Extremidades: sem edema e com pulsos de boa amplitude 
Exames complementares:
Gasometria arterial em ar ambiente: pH: 7,46; PaCO2: 35 mmHg; PaO2: 61 mmHg. SaO2= 92%
RX de tórax e ECG: a seguir
CASO CLÍNICO
S1-Q3-T3 (S1: onda S na derivação I proeminente; Q3: onda Q na derivação III; T3: inversão de onda T em DIII).
Sinal de Palla
Sinal de Palla e Westermark
TRATAMENTO
HEPARINA
Fracionada
Não-Fracionada – enoxi heparina
ANTICOAGULANTESORAIS
Varfarina Sódica
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS
Rivaroxabana
Dabigatrana
TROMBOLÍTICOS
EMBOLECTOMIA
A americana Serena Williams passa por um tratamento para superar uma embolia pulmonar. Segundo a revista "People", a atual campeã de Wimbledon passou por um tratamento de emergência para remover um coágulo de seu pulmão.
A tenista americana de 29 anos está longe das quadras desde Wimbledon/2010 por causa de duas cirurgias no pé direito. 
EMBOLECTOMIA
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