Distúrbio Mineral Ósseo na Doença Renal Crônica

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DISTÚRBIO MINERAL ÓSSEO NA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DMO-DRC)
Alunos
Angel Marques
Daniela Rossetti
Francielle Vieira
Larissa Paiva
Maria Elisa Franco
Vanessa Leal
Webert Tômaz
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INTRODUÇÃO
As alterações no metabolismo mineral e ósseo são observadas nos estágios iniciais da DRC e progridem com o declínio da função renal. Os níveis de cálcio e fósforo e de seus hormônios reguladores, PTH e calcitriol, são alterados por múltiplos fatores e o hiperparatireoidismo secundário (HPTS) é uma das manifestações clássicas dos DMO-DRC, o qual resulta de uma resposta adaptativa às alterações da homeostasia do fósforo e do cálcio decorrente da perda de função renal. 
Fonte: ZHANG,,et al 2012
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DEFINIÇÃO DMO-DRC
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS DO METABOLISMO MINERAL E ÓSSEO EM PACIENTES COM DRC;
MANIFESTA-SE POR UMA OU MAIS COMPLICAÇÕES;
ALTERAÇÕES NA HOMEOSTASE DO P, CA, PTH E O METABOLISMO DA VITAMINA D;
ALTERAÇÕES NO CRESCIMENTO DO VOLUME NA REMODELAÇÃO, MINERALIZAÇÃO E NA RESISTÊNCIA ÓSSEA;
CALCIFICAÇÕES VASCULARES E NOS TECIDOS;
Fonte: KIDNEY, et al 2006
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DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA
Nos estágios iniciais da perda da Função Renal;
Cerca de 50% dos pacientes apresentam histologia óssea alterada;
Fonte: FIGUIREDO, et al 2012 
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
 Métodos clínicos 
 Dietéticos
 bioquímicos
 Antropométricos
 
A avaliação é importante para definir o grau de desnutrição ,identificar os pacientes com risco de desenvolver complicações decorrentes de déficits nutricionais e monitorar o suporte nutricional.
 
Fonte: FAVALESSA, et al 2009
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DMO-DRC
METABOLISMO ÓSSEO ENVOLVE AS VITAMINAS:
Cálcio (Ca);
Fósforo (P);
Vitamina D e o PTH (Paratormônio relacionado á função renal);
RINS:
Papel central no equilíbrio mineral e ósseo, regulação de Ca, P;
Reabsorção de Ca e Excreção de P;
Fonte: KIDNEY, et al 2006
FISIOPATOLOGIA DA DMO-DRC
Fonte: FIGUIREDO, et al 2012 
TRATAMENTO
Fonte: MIZOBUCHI, et al 2017
Na impossibilidade de realizar biópsias ósseas, os níveis séricos de PTH, em associação com cálcio (Ca), P e fosfatase alcalina (FA), ajudam a avaliar, diagnosticar e orientar o tratamento . As atuais estratégias têm girado em torno do uso do PTH como marcador de remodelação óssea. O tratamento tem como objetivo principal diminuir os níveis de PTH com ativadores dos receptores de vitamina D.
Contudo, o controle bem-sucedido da doença óssea depende de vários fatores, como país de origem, características da população em diálise, recursos para prevenção e tratamento do DMO-DRC e acesso a novos medicamentos, entre outros. Portanto, é importante estar ciente desses detalhes a fim de estabelecer estratégias adequadas para o tratamento da doença mineral óssea.
TERAPIA NUTRICIONAL
Recomendações :
As recomendações de energia para a manutenção de peso têm o valor estimado de 30-35kcal/kg/dia, para a repleção de peso o valor ideal varia de 35-50kcal/kg/dia, e para a redução de peso o valor estimado varia de 20-30kcal/kg/dia. A recomendação de carboidratos varia de 50-60% e de lipídeos de 30-35%. No entanto, para pacientes com mais de 60 anos, parece ser suficiente uma ingestão de energia de aproximadamente 30kcal/kg/dia. (Objetivo poupar a proteína)
(Cuppari,2005)
Vitamina D: 0,25 a 0,5mg(suprir atividade e melhorar doença óssea renal).
Calcitriol é necessário para evitar doença óssea 0,125mg/dia
 ( Mafra ,2003)
NA: 1-1,5g/dia, controlando a pressão arterial do paciente 
(Cuppari,2005)
TERAPIA NUTRICIONAL
É essencial ao paciente cronico,uma ingestão adequada de CHO,e Lipídios para que as proteinas não sejam usadas como fonte de energia.
.A ingestão de fosforo ,deve ser inferior a 800mg/dia,devido a necessidade proteica aumentada ,alimentos ricos em calcio ,também são fontes de fosforo
.A suplementação de ferro é de 250 a 500 mg ,três vezes ao dia,meia hora antes das refeições.
.Acido Folico :1 mg dia para pacientes em dialise ,sendo necessária uma analise criteriosa da ingestão do paciente.
.Sódio :A recomendação varia de 1 a 3 g/dia ,sendo individualizada dependendo do volume e das perdas urinárias 
 (Zambra et al,2010)
A ingestão de potássio deve ser individualizada, nos casos de volume urinário abaixo de 1.000 ml /dia, variando entre 1 a 3 g.
Contudo em pacientes com volume urinário igual ou superior a 1.000 ml/dia ,não há restrição desse mineral no plano alimentar
Há necessidade de monitoramento dos níveis séricos de potássio na rotina desse paciente, para restringi-lo ou não da dieta.
Para promover balanço nitrogenado neutro ou positivo ,nos pacientes em tratamento dialítico ,estima se o consumo de 1.2/g/dia de proteinas ,destacando se a qualidade da proteína um fator importante. 
Fibras: A recomendação diária de fibras na dieta é de 20 a 25g,podendo ser indicados os laxativos nos casos de insucesso com a ingestão de fibras.
Deve ter o cuidado com o aumento da ingestão hídrica ,recomendação diária de líquidos é de 500 ml ,mais o volume da urina em 24 horas ,aumentando a ingestão hídrica em casos de diarreia e transpiração excessiva. 
 (Zambra et al,2010 )
 
Recomenda se que os alimentos sejam descascados ,picados deixando de molho por algumas horas ,e logo depois cozidos na água .Normalmente é realizado a cocção duas vezes ,a água utilizada é desprezada cada vez após o cozimento.
Segundo Cuppari 2005,a vitamina D ,deve ser administrada individualmente, a suplementação da vitamina E não é recomendada.
A vitamina A,sabe se dos níveis séricos aumentados de retinol em pacientes com IRC.
 ( Zambra 2010)
CONCLUSÃO
Levando em consideração que foi observado, conclui-se que são frequentes os distúrbios de minerais ósseo quando se tem a doença renal crônica pelas alterações que acontece nos níveis séricos de cálcio, fósforo, vitamina D e hormônio de paratireoide, anormalidades ósseas ou da presença de calcificações extra esqueléticas. E que essas alterações acontecem na faze inicial da DCR através dos exames laboratoriais podemos diagnosticar. O tratamento ocorre com intervenção de medicamentos e não medicamentosas para poder reverter as alterações do metabolismo mineral e ósseo. 
	Um ponto importante ressaltar que ainda falta estudos sobre esse tema, principalmente para melhorar o tratamento para prevenir complicações de DCV E fraturas. 
REFERÊNCIAS 
Favalessa .E.Neitzke.L.Barbosa.C.G.Molina.B.C.D.M.Salarori.B.L.Avaliaçao nutricional e consumo alimentar de paciente com Insu6encia Renal Cronica. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde 2009; 11(4):39-48
Figuiredo-Dias V, Cuppari L, Garcia-Lopes MG, de Carvalho AB, Draibe SA, Kamimura MA. Risk factors for hypovitaminosis D in nondialyzed chronic kidney disease patients. J Ren Nutr. 2012;22(1):4-11.
Fundação Instuto Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia (IMEPEN) da Universidade Federal de Juiz de Fora . Mafra D. 2003,25(1):17:24.
 Mizobuchi M, Ogata H, Koiwa F, Kinugasa E, Akizawa T. Research on kidney and mineral metabolism in Japan: past, present, and future. Clin Exp Nephrol 2017;21:4-8
Moe S, Drueke T, Cunningham J, Goodman W, Martin K, Olgaard K, et al.; Kidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO). Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a position statement from kidney disease improving global outcomes (KDIGO). Kidney Int 2006.
Zhang Q, Li M, You L, Li H, Ni L, Gu Y, et al. Effects and safety of calcimimetics in end stage renal disease patients with secondary hyperparathyroidism: a meta-analysis. PLoS One. 2012;7(10): e48070
ZAMBRA, Bianca; HUTH,Adriane. Terapia nutricional em pacientes portadores de insuficiência renal crónica em hemodiálise. Revista contexto & saúde, v. 10, n. 19, p. 67-72, 2010.