Aula 7 Terapia nutricional nas doenças pancreáticas e biliares (1)

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Profª Drª Renata Costa Fortes
Universidade Paulista - UNIP
TERAPIA NUTRICIONAL NAS 
DOENÇAS PANCREÁTICAS E DA 
VESÍCULA BILIAR
1. Guidelines da ESPEN e ASPEN.
2. Nascimento JEA. Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda. Projeto Diretrizes.
2011.
3. Aguilar-Nascimento JE, Dock DB. Terapia Nutricional na Pancreatite Crônica.
Projeto Diretrizes. 2011.
4. Gomes RR, Logrado MHG. Atualidades em terapia nutricional na pancreatite
aguda. Com. Ciências Saúde. 2012; 24(2):149-159.
5. Scalzer et al. Terapia nutricional mais adequada para pacientes com
pancreatite aguda. Rev. Bras. Pesq. Saúde 2017; 19(1): 85-91.
6. Silva CS, Frangella VS. Cuidados nutricionais na pancreatite crônica: uma
atualização. O Mundo da Saúde São Paulo: 2009;33(1):73-79.
7. Silva et al. Terapia nutricional no pós-operatório de Whipple. Com. Ciências
Saúde. 2009;20(2):151-158.
8. Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5a ed.
2017.
Sugestões de Estudo das Doenças 
Pancreáticas e da Vesícula Biliar
Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda
PANCREATITE AGUDA
QUEM SÃO OS NOSSOS PACIENTES? 
Clínica 
médica
Clínica 
cirúrgica
Unidade de 
emergência
Pronto 
socorro
UTI
Etc.
1. Dor abdominal característica.
2. Amilase e/ou lipase 3 x o limite superior da normalidade.
3. Achados característicos na TC.
PANCREATITE AGUDA
Inflamação aguda do parênquima pancreático
Reversível após exclusão do agente causal
Diagnóstico (pelo menos 2 dos 3 critérios)
Definição
PANCREATITE AGUDA
70-75% 25-30%
Leve Grave
Forma edematosa Forma necrosante
Mortalidade: 1% Mortalidade: 10-20%
LEVE GRAVE
80% 20%
EDEMA NECROSE (30-70% infectada)
3-7dias 
Jejum 
Analgesia 
SIRS 
FMO (50% mortalidade) 
SEPSE (80%)
PANCREATITE AGUDA
FATORES ETIOLÓGICOS
COMPLICAÇÕES
COMPLICAÇÕES
OBJETIVOS:
Aliviar os sintomas e prevenir ou tratar as complicações. 
Melhorar a tolerância digestiva e modular a resposta 
inflamatória.
Reduzir o catabolismo proteico.
TERAPIA NUTRICIONAL: 
Depende da gravidade da doença e avaliação do estado 
nutricional.
TERAPIA NUTRICIONAL
Evidências em TN na Pancreatite Aguda
PA leve (PAL):
 Jejum (NVO) c/ retomada da NO, iniciando com
líquidos sem resíduos, forma progressiva.
 Se não houver aceitação da NO, de 5 a 7 dias NE
com posicionamento pós-pilórico (?).
PA grave (PAG):
 NE, logo após estabilidade hemodinâmica.
 NE mais aceita que NP.
TERAPIA NUTRICIONAL
RECOMENDAÇÕES DA ESPEN e SBNPE/SBCM/ABN: 
• PAL: NO caso seja aceita pelo paciente entre 5 e 7
dias e, caso contrário, acima desse período, NE.
• PAG: NE imediatamente após a estabilidade
hemodinâmica.
TERAPIA NUTRICIONAL
PANCREATITE AGUDA SEVERA
N ENTERAL X N PARENTERAL
Marik PE, Zaloga GP – BMJ june2004
Metanálise - 6 publicações randomizadas de 117 artigos 
revisados (n=263)
TERAPIA NUTRICIONAL
PANCREATITE AGUDA GRAVE
POSIÇÃO DA SONDA- GÁSTRICA x ENTÉRICA
Estudos demonstram 
que a nutrição 
enteral infundida no 
jejuno não 
determina estímulo 
ou exacerbação da 
secreção
pancreática.
INDICAÇÕES DE TNE OU TNP DE ACORDO COM ESTADO 
NUTRICIONAL E EXTENSÃO DA DOENÇA
1 TN geralmente não é necessária na doença leve a moderada, a
menos que haja complicações (A).
2 TN deve ser administrada a qualquer paciente independente da
gravidade da doença se a duração provável de NPO≥5-7d (B).
3 TN precoce é indicada na pancreatite grave (A).
4 NE é preferida em relação a NP ou, pelo menos, NE deve ser iniciada
primeiramente (A).
5 NE pode ser usada na presença de complicações pancreáticas como
fístulas, ascite, pseudocistos (C).
6 SNG pode ser usada para administração de NE. A colocação pós
pilórica não é necessariamente obrigatória (B).
7 NP é indicada quando NE é contraindicada ou não tolerada (A).
Atender aos requisitos de macronutrientes: energia: 25 a 35 kcal/k/d e PTN: 1,2-1,5g/kg/d
TERAPIA NUTRICIONAL
RECOMENDAÇÕES DA ESPEN e SBNPE/SBCM/ABN: 
• CHO (50%), PTN (1,0-1,5 g/kg) e LIP ≤ 30% do VET
(principal estimulante da secreção pancreática).
• Se sonda no jejuno: normolipídica, com alto teor de
TCM e inclusão de ômega 3 na PAG.
• Estudos controversos com uso de fórmulas
imunomoduladoras e probióticos.
NUTRIÇÃO PARENTERAL
RECOMENDAÇÕES DA ESPEN e SBNPE/SBCM/ABN: 
Energia 25-30 kcal/kg/dia 15-20 kcal/kg/dia
(SIRS, FMO, SRouboCel.)
Glicose 50-70% do VET Monitorar glicemias
Proteína 1,25 - 1,5g/Kg/dia
(0,2 - 0,24g/Kg/dia de N)
IR ou IH: 0,87 - 1,25g/Kg/dia 
(0,14 - 0,20g/kg/dia de N). 
Lipídeo 0,8 - 1,5g/kg/dia TG (>1000mg/dL) ≥ 72h
interromper infusão
temporariamente.
Glutamina ≥ 0,3 gramas/Kg/dia
Ômega-3 Sem recomendação  IL-10 e atenuar resposta
inflamatória.
1 dose diária de multivitaminas e oligoelementos é recomendada.
Terapia Nutricional na Pancreatite Crônica
Processo inflamatório na glândula pancreática
Ativação, liberação intersticial e autodigestão do pâncreas 
pelas próprias enzimas
Substituição do parênquima funcional por tecido fibroso e 
calcificação
PANCREATITE CRÔNICA
Perda progressiva da função exócrina seguida da função endócrina 
após destruição de 90% do pâncreas
Consumo médio diário:
• 2,5 a 3 doses de aguardente 
• 2,5 a 3 latas de cerveja 
Sociedade Brasileira de Hipertensão
• 9 a 12 doses de aguardente 
• 9 a 12 latas de cerveja 
Santos et al.
PANCREATITE CRÔNICA
05 a 12 anos 
Álcool
(60-70%)
Pancreatite 
crônica
Pancreatite Crônica Quadro Clínico
Dor 92,2%
Perda de Peso 91,6%
Diabetes 46,3%
Má digestão e absorção 33,9%
Icterícia 24,0%
Hemorragia 02,3%
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Por que a TN na PC é um desafio?
 Hipermetabolismo e hipercatabolismo: 
processo inflamatório crônico requerimentos nutricionais. 
GER  30-50%
 Disfunções endócrinas e exócrinas:
diarreia, esteatorreia, azotorreia, disfunções na absorção e DM.
 DPE (50%):
má digestão/absorção (25-45%), restrição alimentar (dores 
abdominais em 80%), consumo de álcool (60-70%), diarreia e 
esteatorreia (30%). 
 Esteatorreia (perda > 7g de LIP/dia)  diarreias
volumosas e má absorção de vit. lipossolúveis.
 Deficiência de vit. hidrossolúveis (ingestão alcoólica).
Má absorção proteica azotorreia.
 DM tríade: poliúria, polidpsia e polifagia.
 Perda de peso e DPE (+ grave na fase + tardia da PC).
Qual é o impacto no estado nutricional?
Perda de peso ao longo do tempo
IMC, CB, dobras cutâneas, CMB e AMB
Avaliação dietética (qualitativa e quantitativa)
Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ASG) 
Nutritional Risk Score (ESPEN – NRS) 
Mini Avaliação Nutricional (MAN)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
OBJETIVOS:
Controlar a má absorção e melhorar a condição 
nutricional do paciente, evitando a evolução da DPE.
Controlar o processo inflamatório, a RI, o DM e suas 
possíveis complicações.
TERAPIA NUTRICIONAL: 
Depende da gravidade da doença e avaliação do estado 
nutricional.
TERAPIA NUTRICIONAL
■ Abstinência alcoólica total e analgesia na fase pré
prandial (controle da dor).
 Dieta VO normal, associada ou não a enzimas
pancreáticas (80% dos pacientes).
■ Pequenas modificações e restrições dietéticas  
dor e  ingestão proteico energética  melhora do
estado nutricional.
TERAPIA NUTRICIONAL
Nos casos mais graves (5% dos casos)  persistência
da ingestão inadequada de nutrientes, perda de peso
progressiva no pré-operatório e complicações como
estenose piloro-duodenal.
Quando a TN especializada está indicada?
De que forma a TN pode ser implementada?
Enzimas pancreáticas (lípase, amilase e proteases).
Adequado iniciar com 10000 UI de lipase por refeição,
podendo atingir 30000 UI. A TN podeser implementada
com enzimas pancreáticas junto com SO ou TNE.
Obstrução duodenal;
Fístula pancreática;
DPE no pré-operatório, quando NE não é possível.
Quando a NP está indicada na PC?
Características da dieta:
• Fracionada em pequenas porções
• Hipercalórica (35 kcal/kg/dia)
• Hiperproteica (1,1-1,5 g/kg/dia)
• Rica em CHO (50-70%)
• Pobre em LIP (0,7-1,0 g/kg/dia), preferir LIP vegetal.
• Fibras: 10-15g/dia ( função enzimas pancreáticas,
gastroparesia, saciedade).
Na vigência de risco nutricional:
• SO rico em PTN hidrolisada, c/ TCM, rico VIT. A, D, E,
K e outros micronutrientes, + enzimas pancreáticas.
TERAPIA NUTRICIONAL
Terapia Nutricional nas Afecções Biliares
Distúrbios do trato biliar morbimortalidade.
◦ Morbidade por dor e disfunção intestinal.
◦ Mortalidade por precipitar pancreatite e sepse.
Principais doenças relacionadas:
◦ Litíase biliar: colelitíase (cálculos nas vias biliares) e 
coledocolitíase = cálculos nos dutos biliares)
◦ Colecistite (inflamação das vesícula biliar)
◦ Colestase (interrupção do fluxo nos canais biliares)
◦ Colangite (inflamação das vias biliares - obstrução)
DOENÇAS DA VESÍCULA BILIAR
Litíase biliar
Litíase vem do grego "lithos“  pedra.
Colelitíase: cálculos na vesícula biliar (“Chole” - grego  bile)
Coledocolitíase: cálculos nos ductos biliares (menos comuns)
CÁLCULOS DE COLESTEROL
Colesterol (70%), bilirrubina e cálcio
Não são pigmentados
Mais comum
CÁLCULOS PIGMENTADOS
Polímeros de bilirrubina ou sais de cálcio
Relacionada à hemólise crônica
Litíase biliar
Etiologia:
◦ Sexo feminino (mais comum)
◦ Idade (> 50 anos)
◦ Histórico familiar (risco 2 a 4 vezes maior)
◦ Gestação (estrogênio):  motilidade vesícula
◦ Medicamentos: estrogênio, anticoncepcionais
◦ Hábitos alimentares: dietas ricas em colesterol e pouca fibra
◦ Presença de comorbidades: obesidade, DM e DII.
◦ Perda rápida de peso: restrição calórica severa, jejum, derivação 
gástrica  sedimentação biliar e formação de cálculos. 
Litíase biliar
Sintomas:
◦ 80% dos casos são assintomática.
◦ 20%  dor (cólica biliar), mal estar, náusea, diarreia, 
icterícia.
Complicações:
◦ Colecistite
◦ Pancreatite 
Litíase biliar
Tratamento
◦ Remoção da vesícula (colecistectomia aberta ou
videolaparoscópica)
◦ Litotripsia (fragmentação cálculo ondas de choque ou ação direta)
Litíase biliar
Inflamação da parede da vesícula biliar.
Interrupção da passagem da bile para o duodeno. 
◦ Calculosa: 
- 90% dos casos (litíase)
- obstrução pelos cálculos  hiperconcentração sais biliares
 irritação da mucosa inflamação infecção.
◦ Não calculosa: 
- estase biliar e  motilidade biliar
- obstrução por neoplasia, parasitas, estenose, trauma, NPT,
compressão por vasos ou linfonodos.
Colecistite
Sintomas
 Dor no quadrante superior direito, náuseas, vômitos,
flatulência, febre, icterícia e anorexia.
Complicações
 Necrose, perfuração (fístula)  abcesso e peritonite,
colangite.
Tratamento
 Cirurgia (colecistectomia) Analgésicos Antibióticos
Colecistite
Estase da bile – sedimentação desenvolvida na vesícula 
pela falta de estimulação ou liberação da bile.
Estimulação da motilidade intestinal e vesicular com
dieta enteral elementar + terapia com drogas.
Comum em NPT ou 
jejum prolongado
Comum em obstrução 
dos ductos biliares
Colestase
Inflamação dos ductos biliares.
Sintomas: 
◦ Febre e calafrios
◦ Dor abdominal no QSD (logo abaixo das costelas)
◦ Icterícia 
◦ Fraqueza, náuseas e anorexia. 
Colangite
Principais causas:
◦ Obstrução por cálculos biliares
◦ Cálculos que ficam nos canais biliares após colecistectomia
◦ Outros: tumores, estreitamentos congênitos, estreitamentos
cicatriciais espontâneos ou pós-cirúrgicos e invasão por
parasitas intestinais.
Tratamento:
◦ Antibioticoterapia
◦ Desobstrução da via (colangiografia endoscópica ou cirurgia)
Colangite
Colangiografia
Permite a visualização do trajeto que a bile percorre desde o fígado até o 
duodeno.
Fase aguda:
◦ Suspensão via oral temporária (repouso do órgão)
◦ Indicação NPT  Se paciente estiver desnutrido e for ficar 
muito tempo sem ingestão oral
◦ Dieta hipolipídica e hipoproteica
Fase crônica:
◦ Dieta hipolipídica (20% de lipídeos)
◦  Alimentos gordurosos
◦  Fibras, verduras e frutas
◦ Uso de suplementações com TCM
◦ Suplementar vitaminas lipossolúveis, se necessário 
TERAPIA NUTRICIONAL
Ressecção total da vesícula (colecistectomia)
Bile direto no duodeno
Não prejudicará a absorção de lipídeos
Produção hepática de sais biliares mantém-se normal
TERAPIA NUTRICIONAL
Colecistectomia
◦ Após operatório: até 48 h  dieta líquida
◦ Iniciar evolução de acordo com tolerância do paciente
◦ Dieta hipolipídica nos primeiros 30 dias
◦ Após 2 meses  Dieta normal rica em fibras
◦ Cuidados extras com frituras e gorduras em geral
TERAPIA NUTRICIONAL
CIRURGIA JEJUM 10 DPO 20 DPO 30 DPO 40 DPO 50 DPO 60 DPO
Colecistectomia 24 h Prova L gx P gx Br gx gx *
*Após 20-30 dias acrescentar gordura adicional gradativamente.
EVOLUÇÃO DIETOTERÁPICA
NO PÓS-OPERATÓRIO
FUNIVERSA 2011 – SES/DF.
Com relação à pancreatite, marque V ou F.
A) Na pancreatite aguda, a infusão de nutrição parenteral com lipídeos
é segura, sem necessidade de verificação e acompanhamento do
perfil lipídico.
B) A única conduta nutricional preconizada na pancreatite aguda é a
nutrição parenteral em virtude da promoção de repouso intestinal,
independentemente da gravidade da pancreatite.
C) Pacientes com pancreatite crônica que usem enzimas pancreáticas e
que não apresentem esteatorreia podem receber dieta
normolipídica.
D) A nutrição enteral por sonda nasoentérica, mesmo com
posicionamento distal após o ângulo de Treitz, estimula de forma
potente a secreção exógena do pâncreas, agravando o quadro na
pancreatite aguda.
E) Pacientes com pancreatite crônica podem ter deficiência de
vitaminas lipossolúveis: C, A, D e E.
F
F
V
F
F
• A.R., sexo feminino, com dor abdominal súbita em hipocôndrio D,
com irradiação para fossa ilíaca D. Procurou o PS, sendo levantada
a HD de litíase biliar. Estado nutricional prévio: sobrepeso.
• O quadro álgico permaneceu por 1 mês, com crises recorrentes
de dor abdominal. Nas 2 semanas finais, cursou com necessidade
de Buscopan IV, com redução significativa da ingestão alimentar
(intensificação da dor) e perda de 10 kg.
• Passado 1 mês, houve surgimento de icterícia, sendo solicitada
USG abdominal. Diagnóstico: colelitíase. Após colecistectomia de
urgência, foi encaminhada para o procedimento de CPRE,
desenvolvendo então um quadro de pancreatite aguda, o que
levou à conduta de dieta zero por 5 dias.
CASO CLÍNICO
1. Qual é o estado nutricional de A.R?
2. Qual será a conduta nutricional no pré-operatório?
3. Deveria ser instituída alguma via de terapia
nutricional no pós operatório? Qual via? NPT ou NE?
4. Qual a conduta nutricional no pós-operatório?
5. Qual seria a prescrição de NPT em caso de
necessidade? Considere as soluções de AA 10%, Lip
20% e Gli 50% (anidra). Peso atual de 58 kg e estatura
de 1,69 m.
CASO CLÍNICO