AULA CONSULTA DE ENFERMAGEM PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

CONSULTA DE ENFERMAGEM 
PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALAGOAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
RESIDÊNCIA EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
MACEIÓ/AL
2019
Mariana Cintra e Anne Caroline 
Enfermeiras Residentes em Obstetrícia
Importância do Pré-Natal
Atenção Pré-Natal
Teste Rápido da gravidez (CAPTAÇÃO PRECOCE).
Diagnóstico da gravidez
Atraso menstrual
TIG
ßHCG
Cliníco
USG
Queixas principais
Atraso menstrual;
Fadiga;
Aumento da frequência urinária;
Enjôos;
Vômitos matinais.
Gravidez confirmada
Início do pré-natal
Cartão da gestante;
Calendário vacinal e atualizações;
Solicitação de exames de rotina;
Orientações.
Classificação de risco gestacional
Fornece uma prioridade clínica;
Pressupõe agilidade no atendimento e definição da prioridade do cuidado e densidade tecnológica.
(BRASIL, 2013)
Calendário de consultas
Mínimo de 8 consultas, iniciado idealmente no primeiro trimestres, até 12 semanas.
Acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro.
Até 28ª semana – mensalmente;
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
Anamnese;
História clínica:
Roteiro da primeira consulta
Roteiro da primeira consulta
GERAL:
determinação do peso e da altura;
medida da pressão arterial 
inspeção da pele e das mucosas;
palpação da tireóide e de toda a região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
ausculta cardiopulmonar;
exame do abdômen;
exame dos membros inferiores;
 pesquisa de edema (face, tronco, membros).
Exame físico
GINECO-OBSTÉTRICO:
exame clínico das mamas.
palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e apresentação fetal;
medida da altura uterina;
ausculta dos batimentos cardíacos fetais (Sonar Doppler após 12 semanas);
inspeção dos genitais externos (1ª consulta, após se necessário).
Roteiro da primeira consulta
Exame físico
Orientações de imunizações:
Condutas
Vacina contra hepatite B (recombinante): 
Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a doença e com o objetivo de prevenir a transmissão vertical, recomenda-se a triagem sorológica durante o pré-natal por meio do HBsAg (antígeno de superfície do VHB). Caso o resultado seja negativo e a gestante não tenha sido vacinada previamente ou tenha realizado o esquema incompleto, recomenda-se a vacinação com 3 doses (0, 1 e 6 meses) ou completar esquema vacinal já iniciado.
 Gestante sem vacinação prévia: 1ª dose, 2ª dose um mês após e 3ª dose seis meses após a primeira dose.
 Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): completar o esquema.
 Gestantes com esquema completo: não devem ser vacinadas.
Condutas
Imunizações
Prescrições
Condutas
I. Controles maternos:
Cálculo e anotação da idade gestacional;
Determinação do peso e cálculo do índice de massa corporal (IMC): anote no gráfico e realize a avaliação nutricional subsequente e o monitoramento do ganho de peso gestacional;
Medida da pressão arterial (observe a aferição da PA com técnica adequada);
Palpação obstétrica e medida da altura uterina (anote os dados no gráfico e observe o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal);
Pesquisa de edema;
Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo.
Roteiro de consultas subsequentes
 II. Controles fetais:
 Ausculta dos batimentos cardiofetais;
Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/ registro dos movimentos fetais;
Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess), se houver indicação clínica.
Roteiro de consultas subsequentes
Procedimentos técnicos
 Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação (DUM) que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual regular referido pela mulher, sem uso de anticoncepção hormonal.
Cálculo da idade gestacional
I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa:
É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais:
 Uso do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);
 Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês do último ciclo menstrual e observe o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu:
Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação
DUM desconhecida e período desconhecido:
até a 6ª semana, sem alteração do tamanho uterino;
 na 8ª semana, útero piriforme, dobro do tamanho normal;
na 10ª semana, útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;
na 12ª semana, ocupa a pelve, arredondado, palpável na sínfise púbica;
na 16ª semana, fundo uterino entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
na 20ª semana, fundo do útero na altura da cicatriz umbilical;
A partir da 20ª semana, relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 32ª semana de idade gestacional.
Entre 18 e 20 semanas – percepção de movimentos fetais.
 Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de calendário.
GESTOGRAMA: colocar a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto
Procedimentos técnicos
Cálculo da data provável do parto - DPP
Regra de Näegele
DUM - Abril a Dezembro: +7 dias / -3 meses / +1 ano.
DUM – Janeiro a Março: +7 dias / +9 meses / repete o ano.
 Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês.
 Quando a DUM não for conhecida, proceder de forma análoga utilizando a idade gestacional estimada no exame ultrassonográfico mais precoce.
Avaliação do estado nutricional
 A avaliação do estado nutricional da gestante consiste na tomada da medida do peso e da altura e o cálculo da semana gestacional, o que permite a classificação do índice de massa corporal (IMC) por semana gestacional.
BAIXO PESO: IMC menor que 20kg/m² - maior risco para anemia, parto prematuro e RN baixo peso.
ADEQUADO/EUTRÓFICO: IMC entre 20-24kg/m².
SOBREPESO: IMC entre 25-29 kg/m².
OBESIDADE: IMC acima de 30kg/m² - maiores chances de malformações fetais, DM, PE e tromboembolismo.
Controle da PA
Aferição da PA em todas as consultas, para detecção precoce de estados hipertensivos.
Níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de pressão sistólica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressão diastólica, mantidos em duas ocasiões, aferidos com intervalo de quatro horas. Hipertensão arterial grave é definida pela PAS ≥160mmHg e PAD ≥110mmHg, aferidas em intervalo curto ou uma única ocasião.
O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica e/ou de 15 mmHg ou mais na pressão diastólica em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou até a 16ª semana de gestação apresenta alto índice de falsos positivos, devendo ser utilizado apenas como sinal de alerta para agendamento de controles mais próximos.
Palpação obstétrica e medida de altura uterina (AU)
Manobra de Leopold
Delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa.
Deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto.
Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior pélvico.
 Determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal,
que se apresenta: longitudinal (apresentação cefálica e pélvica), transversa (apresentação córmica) e oblíquas.
Altura Uterina (AU)
Lavar as mãos antes e após o procedimento.
Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto, idealmente com a bexiga vazia.
Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino.
Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina.
Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio.
Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino.
Anotar a medida, em centímetros, no prontuário e no cartão da gestante, e marcar o ponto na curva da altura uterina.
Ausculta de batimentos cardíacos fetais (BCF)
Verificar a vitalidade fetal: presença, ritmo e frequência dos BCFs.
SONAR: após 12 semanas.
PINARD: após 20 semanas.
A gestante deverá estar em decúbito lateral ou decúbito a 45° (semissentada).
Após palpação do abdômen materno, determinar a apresentação e a posição do dorso fetal, a região de melhor ausculta dos BCF que corresponderá ao nível do coração do concepto.
Normocardia: 110-160 bpm;
Gemelares: ausculta dos dois conceptos.
Método de registro diário de movimentos fetais (RDMF)
Verificação da presença de edema
Face;
Região sacra;
Membros superiores;
Membros inferiores.
Preparo das mamas para amamentação
Vantagens Aleitamento Materno
Avaliar as mamas na consulta de pré-natal, observando as características dos mamilos e orientar exercícios na presença de mamilos umbilicados ou invertido.
Orientar o uso de sutiã durante a gestação.
Recomendar, se possível, banhos de sol nas mamas por 15 minutos, até 10 horas da manhã ou após as 16 horas, ou banhos de luz com lâmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distância.
 O uso de sabões, cremes, pomadas, buchas esfoliante no mamilo deve ser evitado.
 É importante identificar os conhecimentos, as crenças e as atitudes que a gestante possui em relação à amamentação e experiências que já vivenciou.
 Oferecer às gestantes oportunidades de troca de experiências, por meio de reuniões de grupo, das vantagens e manejo da amamentação.
Queixas Frequentes
Orientações gerais
Dieta fracionada;
Evitar frituras, gorduras, condimentados e alimentos com cheiro forte;
Ingesta hídrica;
Não ingestão de líquidos durante refeições;
Orientar dieta rica em fibras e cereais integrais;
Incentivar a prática de caminhadas;
Uso de sapatos confortáveis;
Uso de meia calça para gestante, se possível;
Não permanecer em pé ou sentada por tempo prolongado;
Orientar quanto à elevação dos membros inferiores (MMII);
Uso do sutiã.
EXAMES NO PRÉ-NATAL
EXAMES DO 1º TRISMESTRE
(se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica).
EXAMES DO 1º TRISMESTRE
EXAMES DO 1º TRISMESTRE
EXAMES DO 2º TRIMESTRE
EXAMES 3º TRIMESTRE
EXAMES DO 3º TRIMESTRE
OUTROS EXAMES
Parasitológico de fezes
Teste rápido de proteinúria 
Malária (gota espessa)
Indicado para mulheres com hipertensão na gravidez.
Em todas as consultas de pré-natal, se necessário.
Quando anemia presente ou outras manifestações sugestivas.
HEMOGRAMA
Observar
HEMOGRAMA
 A anemia fisiológica acontece devido a hemodiluição por aumento do volume plasmático.
CONDUTA DIANTE DOS RESULTADOS
Hemoglobina entre 8 g/dl e 11 g/dl
Anemia leve a moderada: 200 mg/dia de sulfato ferroso, uma hora antes das refeições (dois cp. antes do café, dois cp. antes do almoço e um cp. antes do jantar), de preferência com suco de frutas cítricas. 
Avaliar a presença de parasitose intestinal e tratá-la 
Repetir hemoglobina em 60 dias.
HEMOGRAMA
Hemoglobina < 8 g/dl
Anemia grave encaminhar ao pré-natal de alto risco.
TIPAGEM SANGUÍNEA E FATOR Rh
O grupo sanguíneo é uma classificação de sangue baseada na presença ou ausência de certos elementos na superfície dos glóbulos vermelhos.
O Rh designa um antígeno situado na parede dos glóbulos vermelhos. Ele permite determinar dois sistemas de grupos sanguíneos diferentes: Rh positivo (Rh+) e Rh negativo (Rh-).
TIPAGEM SANGUÍNEA E FATOR Rh
• Se o fator Rh for negativo e o pai desconhecido ou pai com fator Rh positivo, realizar exame de Coombs indireto. 
• Antecedente de hidropisia fetal ou neonatal, independentemente do Rh, 
realizar exame de Coombs indireto.
COOMBS INDIRETO
COOMBS INDIRETO
Profilaxia de Aloimunização Rh
COOMBS INDIRETO
A administração de 300μg da imunoglobulina anti-D por via intramuscular em dose única deve ser realizada nas gestantes com Rh negativo não sensibilizadas (Coombs indireto negativo), quando a classificação sanguínea do parceiro for Rh positiva ou desconhecida
Após a aplicação da imunoglobulina, o Coombs indireto pode ficar positivo por até́ quatro a oito semanas
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
• HbAA: sem doença falciforme;
• HbAS: heterozigose para hemoglobina S ou traço falciforme, sem doença falciforme.
• HbAC: heterozigose para hemoglobina C, sem doença falciforme.
• HbA com variante qualquer: sem doença falciforme;
• HbSS ou HbSC: doença falciforme.
GLICEMIA DE JEJUM
Esse exame deve ser solicitado para todas as gestantes na primeira consulta e no terceiro trimestre, independente de fatores de risco;
A hiperglicemia na gestação afeta os RNs aumentando os riscos dessas crianças desenvolverem obesidade, síndrome metabólica e diabetes na vida futura;
Na gravidez atual pode-se desenvolver: polidrâmnio, macrossomia fetal e malformações cardíacas.
TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA A GLICOSE
URINA TIPO I 
URINA TIPO I 
Hematúria: presença acima de 10.000 células por ml ou de três a cinco hemácias por campo.
Cilindrúria, hematúria sem ITU ou sangramento genital e proteinúria maciça ou dois exames seguidos com traços, passar por avaliação médica e, caso necessário, referir ao alto risco
Leucocitúria: presença acima de 10.000 células por ml ou cinco células por campo
realizar urinocultura para confirmar se há ITU. Caso não estiver disponível a urinocultura, tratar empiricamente.
• Presença de outros elementos: Não necessitam de condutas especiais.
UROCULTURA E ANTIBIOGRAMA
• Urocultura negativa: < 100.000 unidades formadoras de colônias por mL (UFC/mL).
• Urocultura positiva: > 100.000 UFC/mL.
Antibiograma: indica os antibióticos que podem ser utilizados no tratamento
TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS OU VDRL
Realizado na 1ª consulta e no 3° trimestre (28a semana)
• Teste rápido não reagente ou VDRL negativo: normal.
• Teste rápido reagente e VDRL positivo: verificar titulação para confirmar sífilis
Testes rápidos são aqueles cuja execução, leitura e interpretação dos resultados são feitas em, no máximo, 30 minutos;
Visam detectar anticorpos.
ESTÁGIOS
TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS OU VDRL
TRATAMENTO ALTERNATIVO
Ceftriaxona 1g. IV ou IM, 1x/dia, por 8 a 10 dias.
Parceiros com teste negativo, dose profilática de penicilina (2.400.000 UI) dose única.
TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS OU VDRL
Febre
Calafrios
Mialgia
Cefaléia
Hipotensão
Taquicardia
Acentuação das lesões cutâneas
Tratar com sintomáticos
REAÇÃO DE JARISCH-HERXHEIMER
Inicia-se entre 2-4h após tratamento, podendo durar 24 a 48h
SOROLOGIA HEPATITE B
Solicitado na 1ª consulta e no 3º trimestre
RESULTADOS
HBsAg não reagente
HBsAg reagente
se esquema vacinal desconhecido ou incompleto, indicar vacina após 1º trimestre.
solicitar HBeAg e transaminases (ALT/TGP e AST/TGO).
Toda gestante HBsAg não reagente deve receber a vacina para hepatite B ou ter seu calendário completado, independentemente da idade
Fazer aconselhamento pré e pós-teste.
HBsAg reagente e HBeAg reagentes:deve ser encaminhada ao serviço de referência para gestação de alto risco
SOROLOGIA HEPATITE B
TDF:
Tenofovir
TESTE RÁPIDO PARA HIV OU SOROLOGIA (ANTI HIV I E II)
É realizada a testagem no pré-natal, trazendo benefícios do diagnóstico precoce, tanto para o controle da infecção materna quanto para a prevenção da transmissão vertical;
Deve ser acompanhado de aconselhamento pré e pós-teste.
TESTE RÁPIDO PARA HIV OU SOROLOGIA (ANTI HIV I E II)
 Sorologia para HIV não reagente:
Manter acompanhamento de rotina do pré-natal;
Fazer aconselhamento pré e pós-teste;
Teste rápido não reagente:
 aconselhamento e, se houver suspeita de infecção pelo HIV, recomenda-se repetir o exame em 30 dias (JANELA IMUNOLOGICA);
Repetir sorologia (ou TR em situações especiais) no 3° trimestre;
Reforçar informações sobre a transmissão do HIV.
Sorologia para HIV Positiva:
diagnóstico reagente da infecção pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas etapas de testagem (etapas 1 e 2); Conversar sobre o significado do resultado (HIV≠AIDS);
Informar sobre medicamentos que controlam a infecção e a redução da transmissão vertical;
Oferecer apoio emocional; 
A gestante deve ser encaminhada para serviço de pré-natal de alto risco. Manter seguimento na Atenção Básica;
Toda gestante infectada pelo HIV deve receber TARV durante a gestação, com dois objetivos: profilaxia da transmissão vertical ou tratamento da infecção pelo HIV
TESTE RÁPIDO PARA HIV OU SOROLOGIA (ANTI HIV I E II)
TESTE RÁPIDO PARA HIV OU SOROLOGIA (ANTI HIV I E II)
1ª consulta e 3º trimestre
Protozoário intracelular 
Toxoplasma gondii
TOXOPLASMOSE IgG e IgM
TOXOPLASMOSE IgG e IgM
IgG e IgM reagentes:
avidez de IgG fraca ou gestação > 16 semanas: POSSIBILIDADE DE INFECÇÃO NA GESTAÇÃO – iniciar tratamento imediatamente;
avidez forte e gestação < 16 semanas: DOENÇA PRÉVIA 
 – não repetir exame.
 IgM reagente e IgG não reagente: DOENÇA RECENTE
 – iniciar tratamento imediatamente e repetir o exame após três semanas.
 IgM não reagente e IgG reagente: DOENÇA PRÉVIA 
– não repetir o exame
IgM e IgG não reagente: SUSCETÍVEL 
– orientar medidas de prevenção e repetir o exame no 3o trimestre.
TOXOPLASMOSE IgG e IgM
CONDUTA: Fornecer orientações sobre prevenção primária para as gestantes suscetíveis:
 lavar as mãos ao manipular alimentos;
 lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar;
 não ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos (salame, copa etc.); 
evitar o contato com o solo e a terra de jardim; se isso for indispensável, usar luvas e lavar bem as mãos após a atividade; 
evitar contato com fezes de gato no lixo ou no solo; 
após manusear carne crua, lavar bem as mãos, assim como também toda a superfície que entrou em contato com o alimento e todos os utensílios utilizados; 
não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados, sejam de vaca ou de cabra; 
propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e, caso isso não seja possível, tentar limpá-la e trocá-la diariamente utilizando luvas e pazinha; 
alimentar os gatos com carne cozida ou ração, não deixando que eles façam a ingestão de caça; 
lavar bem as mãos após o contato com os animais.
COLPOCITOLOGIA ONCOTICA
Não á restrição quanto a idade estacional para a coleta da citologia
Seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres; 
Não á contraindicação no uso da escova endocervical.
Quando realizar? De acordo com a necessidade, orientados pela historia e queixas da gestante.
ULTRASSONOGRAFIA (USG)
Não é obrigatório, está com a função de verificar a idade gestacional;
Realizada entre a 11 a 13 semanas (1° trimestre);
A utilização da via transvaginal é mandatória;
É o melhor indicador da idade gestacional;
Auxilia no diagnostico oportuno das gestações múltiplas;
Avalia sangramento fetal (abortamento).
REFERÊNCIAS
Mariana Cintra
maripcintra@gmail.com
Anne Caroline Gonçalves Cardoso
anne-caroline18@hotmail.com