5 1 Pancreatite

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Pancreatite (05/09) 
· Anatomia:
O pâncreas se localiza no inicio do duodeno mais exatamente na 1 curvatura, altamente confundivel com gorduras abdominais e a nível ultrassonográfico o percebemos quando esta alterado ou pela topografia de “ferradura” (coloração parecida com a do pulmão)
· Funções: Órgão misto de dupla função:
· Exócrina: 
· Enzimas digestivas, sem elas não tem decomposições de proteínas (principalmente) e absorção de nutrientes 
· Endócrina: responsável pelo controle da glicemia 
· Insulina
· Glucagon 
· Pâncreas Exócrina:
Lança suas secreções (enzimas digestivas) para luz intestinal – fora, só o pâncreas endócrino - insulina e o glucagon que lança a nível circulatório, sistêmico (dentro). 
· Amilase
· Lipase 
· Protease
· Ativação inapropriada dentro das células acinares – auto digestiva 
A inflamação acontece quando começamos a ter uma estase - algum processo anormal que produzem essas enzimas de maneiras inativas, porque se não elas iram digerir o próprio pâncreas, quando temos a ativação no local inapropriado começamos a ter digestão dele sendo muita das vezes incontrolável e levando a falência.
· Doença do pâncreas exócrino:
· Pancreatite aguda
· Pancreatite crônica 
· Fibrose do órgão, quando temos o tecido inflamado que vai ser transformado em tecido fibroso.
Um exemplo é o que acontece com o hepatócitos, os protetores hepáticos conservam sua função e a Cilimarin atua como um inibidor da fibrose hepática, impede que os hepatócitos se tornem tecido não ativo 
· Tumores 
· Abcessos
· Insuficiência hepática exócrina (IPE) ou síndrome de má absorção 
· Epidemiologia: como ocorre
· Pancreatite aguda é uma doença comum em cães, fêmeas e machos castrados tem maior risco de desenvolver a pancreatite aguda que os machos sexualmente intactos, segundo o professor os hormônios esteroides pode está um pouco relacionado a isso 
· A idade de maior ocorrência entre a meia idade a idosos, isso não significa que é exclusivo nesses indivíduos 
· Raças tipo terrier (Schnauzer miniatura, Cairn Terrier); Poodle miniatura e Lhasa Apso apresentem risco potencial de pancreatite
· Acredita-se que o estilo de vida principalmente em relação a dieta e exercícios sejam determinantes e não a raça, ou seja, animal que come muito, engorda e não faz exercícios tem muito chances de desenvolver pancreatite que os outros indivíduos
· Definição:
· Resultado de uma autodigestão secundária a uma ativação inapropriada das enzimas digestivas da glândula, o qual eram para serem lançadas a nível duodenal, porem se ativaram ainda dentro do pâncreas, o destruindo e causando inflamação, necrose... isso é um acontecimento que ocorre junto com a pancreatite
 
· Etiologia:
· Nutrição (obesidade), Hiperlipoproteinemia (pacientes com muita gordura e proteína na dieta), 
· Fatores Genéticos (raça);
· Fármacos, Toxinas, Hipercalcemia;
· Obstrução de Ducto;
Se observarmos anatomicamente o ducto colegado e o saco da vesícula, o ducto pancreático se liga ducto colegado é vai até o intestino, então cálculos biliares que tiverem obstruindo mais distalmente, vai obstruir o ducto pancreático levando a pancreatite 
· Refluxo Duodenal, Traumatismo Pancreático e Isquemia Pancreática;
· Pós-esplenectomia; ou seja, cirurgias onde fazemos a retirada do baço, e realizamos a manipulação cirúrgica excessiva daquela região acaba causando uma inflamação no pâncreas 
· Por complicações hepáticas (organomegalias, fígado aumentado podem levar a alterações)
· Causas gerais: fatores predisponentes
· Animais obsessos 
· Fêmeas (mais comum) e em machos castrados
· Dieta rica em gordura
· Raças
· Drogas 
· Furosemida em uso exagerado
· Diuréticos tiazídicos, 
· Sulfonamidas, 
· Tetraciclinas – doxiclinas usadas para combater Erlichia
Não pode ser administrada com derivados do leite, pois a tetraciclina tem afinidade com o cálcio se aderindo, passam de maneira intacta a nível intestinal sendo eliminada junto com as fezes não realizando sua ação 
· Clorpromazina, 
· Brometo de potássio, controle de convulsão associado ao fenobarbital, gadernal
· Estrogênio , 
· Quimioterápicos 
Esses medicamentos devem ser usados na dose correta, mas quando temos um paciente que faz uso desses medicamentos e apresentam sinais clínicos compatíveis de pancreatite é mais um reforço para fortalecer a suspeita clinica 
· Uremia, isquemia, infecção generalizada (ex: PIF)
· Hiperlipidoproteinemia, hipocalcemia
· Trauma abdominal
· Procedimentos cirúrgicos – excesso de manipulação e icterícia, 
· Causas específicas em gatos:
· Infecções por trematóideos
· Peritonite infecciosa (PIF) é um percursor da pancreatite, pois irrita todo o pâncreas e região abdominal 
· Toxoplasmose, porém não temos certeza se é um fator predisponente
· Sinais clínicos:
· Anorexia 
· Vômitos de brandos a extremamente severos 
· Ptialismo e lambedura dos lábios, acometendo mais os felinos 
· Depressão bastante intensa 
· Dor abdominal – localiza no quadrante cranial direito ou generalizado (abdômen inteiro), é um dos principais sintomas necessitando de um exame complementar 
· Posição de alívio (posição de prece) quando a dor é localizada.
Posição de prece: animal com as patas traseiras elevadas e as dianteiras abaixadas
· Febre
· Hipovolemia; Hipotensão
· Taquicardia 
· Desidratação muitas das vezes severa 
· Choque
· Diarréia sanguinolenta (ou não)
· Pancreatite aguda: 
· Inflamação do pâncreas de início súbito
· Pode ser: 
· Edematosa: 
Formação de edema/congestão intersticial, se tornando mais fácil visualiza-lo na US pelo aumento pancreático, pode produzir um leve exsudato inflamatório composto por neutrófilos e linfócitos, isso pode sair do pâncreas e cair na cavidade abdominal levando a peritonite
· Edema intersticial
· Leve exsudato inflamatório composto de neutrófilos e linfócitos 
· Leve fibrose intersticial (dentro do parênquima) e alguma necrose podem estar presente
· Pode recidivar e resolver sem causar maiores mudanças patológicas.
· Hemorrágica/necrosante - mais grave
· Destruição do parênquima pancreático por necrose e hemorragia.
· Infiltrados inflamatórios iniciam de maneira esparsa e se amplificam mais tarde.
· Os vasos sanguíneos ficam necrosados por extensas áreas levando ao óbito do animal, por não ocorrer circulação sanguínea no pâncreas 
· A necrose invade tecido conectivo e gorduroso e também a gordura abdominal, causando uma peritonite severa seguido de óbito por choque 
· Sinais clínicos: 
· Depressão
· Anorexia
· Vômito 
· Dor abdominal
· Hematoquezia – fezes com sangue
· Melena
· Icterícia
· Taquipnéia
· Dificuldade respiratória
· Choque
· Febre ou hipotermia
· Desidratação
· Mucosas hiperêmicas – mucosas toxemicas 
· Taquicardia 
· Efusão abdominal, principalmente se for um pancreatite inflamatória 
· Arritmia
· Glossite, pois ocorre a inflamação da língua ficam espessa
· Achados laboratoriais: 
· Leucocitose
· Neutrofilia
· Linfopenia
· Eosinopenia
· Hemoconcentração devido a desidratação
· Proteínas elevadas 
· Amilases elevadas Segundo a literatura 
· Lipases elevadas
No pâncreas exócrino o que não temos são essas enzimas aumentadas...
· Uréia N ou elevada
· Creatinina N ou elevada
· Glicose elevada
· Cálcio diminuído
· Eletrólitos variáveis
· ALT elevada
· GGT elevada
· Fosfatase alcalina elevada
· Lipídeos elevados
· Tratamento:
· Remoção da possível causa de base, começou por um trauma, uma inflamação...
Ex: Foi realizado uma cirurgia de corpo estranho estomacal, no pós-cirurgico o animal começa a sentir muita dor abdominal na parte cranial, apresentando sinais clínicos como depressão, vomito, letargia, choque nos levando a acreditar em um quadro de pancreatite edematosa, sendo necessário tratar o processo inflamatório. Qual tratamento realizar? Usar antibióticos mais como um preventivo e corticoides para controlar os processos inflamatórios, pois o antibiótico vai servir para evitar infecções secundárias já que o corticoide vai inibe a produção das células de defesa, sendo um método farmacologicamente errado, masclinicamente correto
· Restaurar e manter o volume circulatório, necessitando está na fluidoterapia para não desidratar 
· Intravascular e a perfusão pancreática 
· Reduzir a secreção pancreática, tendo uma dieta baixa em proteínas 
· Aliviar a dor com um bom analgésico 
· Administrar as complicações que podem vir acontecer como gastrite, fezes com sangue...
· Fornecer suporte nutricional a base de calorias – carboidratos e alguns aminoácidos 
· Suporte nutricional nutrição parenteral – veia (soluções de 3-4,5% de aminoácidos e misturas eletrolíticas a 10- 20%)
A alimentação enteral existe a de lipídeos e a de glicose, porém ter cuidado com o fornecimento da glicose em animal com pancreatite, sendo necessário fazer a dosagem, pois caso esteja alta não é indicado realizar tal alimentação
· Fluidoterapia 24h
· Mensurar o balanço eletrolítico: potássio, sódio, cloro, bicarbonato e cálcio 
· Analgésicos:
· Cloridrato de meperidina, morfina, 
· Tramadol ou tatarato de butorfanol (0,5 – 1 mg/kg a cada 6 h) 
· Antibióticos – cefalosporinas (cefalexina de 25mg/kg de 12/12h)
· Albumina para manter o fluxo sanguíneo 
· Administração de colóides (dextran 70 ou hetastarch 6% )
· Glicose (se indicado)
· Corticoídes (Auto-imune) -o indicado é sempre usar, ex: Dexametasona (injetável)
· Controle do vômito: ex: Cerenia 
· Ondansetrona
· Maropitam
· Omeprazol 
· Rações especiais de baixa caloria - gordura
· Low fat
· Hills I/D
· Suplementação de enzimas
Se a situação for a nível pancreático crônico, vamos ter a deficiência de enzimas, assim temos que lembrar que quando ele começar a se alimentar ele não conseguir digerir e absorver o conteúdo causando uma diarreia e como um dos tratamentos é indicado o uso de suplementação de enzimas pancreáticas sendo administrada junto a alimentação, se será continuo ou não vai depender do animal – pâncreas 
· Cirurgia – remoção de todo material necrótico, não se realizando esse procedimento no pâncreas edematoso 
· Pós-operatório importante, sendo indicado ficar na UTI
· Prognóstico:
· Surtos repentinos graves: desfavorável, pois uma hora pode necrosar é não ter mais o que fazer 
· Leves sem complicações: favorável, quando se trata de uma pancreatite inicial, sem muita manipulação, pouca inflamação 
· Recidivantes: não se recupera 			
· Eutanásia 
· Pancreatite crônica 
· É resultado da continuidade do processo inflamatório com mudanças irreversíveis e permanente perda (parcial ou total) das funções endócrinas e exócrinas da glândula. Quando conseguimos controlar o quadro, porém ficou com alguma “problema”, exemplo diabético – alteração endócrina ou ficou com IPE (insuficiência hepática exócrina) se tornando um animal dependente de enzimas...
 
· Pode ser:
· Recorrente: provas de laboratório alteradas, sintomas 
· Persistente: destruição do parênquima pancreático, dependendo de quais funções foram destruídas, endócrina ou enzimas 
· A pancreatite Crônica Recorrente leva a Síndrome de Insuficiência Pancreática Exócrina (mau digestão) e/ou Endócrina (Diabetes Mellitus) 
· Sinais clínicos: Síndrome de insuficiente pancreática exócrina – deficiente de enzimas digestivas 
· Depressão 
· Anorexia 
· Apetite depravado, come muito, mas não digere e acaba defecando muito, ficando com fome e fazendo a coprofagia 
· Transtornos digestivos brandos
· Coprofagia
· Anemia 
· fezes cinzas ou amarelas (99%),
· aumento do volume fecal (95%),
· defecação maior que três vezes por dia (90%),
· perda de peso e caquexia (90%),
· flatulências constantes (88%),
· diarreia (77%),
· coprofagia (61%),
· polidipsia (51%),
· vômitos (38%)
· e problemas cutâneos (14%)
· Diagnóstico:
· Anamnese, sinais clínicos e exames físicos 
· Métodos complementares
· Raio x não é indicado 
· Biopsia ser feita de maneira cuidadosa 
· Ultrassom é muito utilizado 
· Laparatomia exploratória – técnica meio drástica 
· Laboratoriais (lipase, amilase)
· Excreção fecal de gordura (fezes gordurosas)
· Teste de turbidez do plasma, quando o sangue decanta no tubo vemos o plasma de cor amarelada e turvo – gorduroso
· Digestão de gelatina em tubo e de filme radiográfico. 
· O teste da digestão de filme radiográfico é prático e de resultado rápido, podendo ser realizado na própria clínica veterinária. Nesse teste a atividade proteolítica fecal está diminuída devido a observação da não depuração da gelatina do filme
· Teste da tripsina fecal, pode ser realizado com filme de Raio-X ou solidificação da gelatina 
· Tripsina presente = Normal; clareamento do filme de raio-x tornando-o transparente
· Apenas o clareamento do filme = Tripsina ausente
· Teste com baixa sensibilidade e especificidade, pois pode vir a ter erros 
· Usado como triagem: rápido, fácil realização e barato
· Não ocorre solidificação da gelatina = Tripsina presente
· Há solidificação da gelatina = Tripsina ausente
Resumindo: Pega o filme do raio x (parte preta) e corta em tiras, em um tubo de ensaio colocamos fezes do paciente e outro tubo com fezes normal, misturando ambos com soro, em seguida imergimos a tira e esperamos. Caso a tira de raio x (pode ser meio gelatinosa) esteja transparente é sinal que tem enzimas digestivas presentes - normal, se clarear pouco com algumas falhas e sinal que as enzimas estão ausentes 
· Exames laboratoriais:
· Lipase
· Sensibilidade 73%; especificidade 55%
· Amilase 
· Sensibilidade 62%; especificidade 57%
· Lipase pancreática canina (cpli) – teste rápido, existindo o de felino e o de canino 
· Especificidade 83%
· Exame microscópico: testes inespecíficos 
· Pesquisa de fibras musculares
· Pesquisa direta em técnicas de flutuação 
· Pesquisa de gordura fecal (quantidade de gordura nas fezes)
· Coloração com Sudam III
· Pesquisa direta em técnicas de flutuação
· Pesquisa de amido fecal
· Coloração com Lugol (coram-se de azul escuro a preto dependendo da quantidade)
· Cuidado com talco de luvas de procedimentos que podem dar um falso positivo 
· Diagnóstico por tripsiogênio –TLI
· Teste recomendado e definitivo para insuficiência pancreática exócrina (bom, prático e fidedigno)
· Espécie – específico
· Coletar após jejum de 12 horas (gatos) 
· Resultados abaixo dos valores esperados(deficiência de enzimas)
· Cães: 5 a 35 ug/L (↓ 2,0 ug/L = IPE)
· Gatos: 12,0 a 82,0 ug/L (↓ 8,0 ug/L = IPE)
· Repetição dos testes de 2 a 3 meses, para ver como está a recuperação 
· A pancreatite normalmente aparece em cães, mas seu diagnóstico é difícil porque os pacientes com esta doença nem sempre apresentam sinais clínicos específicos, além do desempenho limitado dos testes de diagnóstico tradicionais.
· O cPLI e fPLI sérico é altamente sensível e específico para diagnosticar pancreatite em cães e gatos respectivamente. Ao contrário das atividades séricas da lipase, a concentração de cPLI sérico não é afetada pela insuficiência renal ou administração de prednisona.
· Lipase específica (lipase imunorreativa ou cPLI) :
· Específico para felinos e caninos
· Não tem influência em animais com IR
· Radioimunoensaio (Universidade do Texas, EUA)
· Kit idexx (ELISA) espécie específico
· Maior custo
· Sensibilidade 82% cães e 67% (54% brandos e 100% graves) gatos 95% cães e 91% (77% assintomáticos e 100% animais doentes) gatos.
Teste:
<200ug/l: (normal) a concentração de soro está no intervalo normal 
201 – 399ug/l: (elevado e precisa repetir) o paciente pode ter inflamação no pâncreas ou doença pancreática inflamatória e a concentração de soro no Spec cPL® deve ser reavaliada. Se há sinais clínicos, trate-os adequadamente e realize diagnósticos adicionais para investigar outros diagnósticos. Repita o Spec cPL® após 1-2 semanas. Se o cão é assintomático, refaça o teste após 3-4 semanas 
>400ug/l:(confirmação)consistente com inflamação no pâncreas ou doença pancreática inflamatória 
· Tratamento: da pancreatite crônica 
· Terapia prolongada recomendada, é evitar refeições gordurosas.
· Evitar excesso de proteína e evitar rações muito proteicas, porque não vai conseguir digeri-la, sendo indicado rações maissimples 
· Administração de enzimas pancreáticas
· Diagnóstico de Neoplasia pancreática exócrina
· Adenocarcinoma (raro)
· Sintomas clínicos: 
· Letargia, anorexia e perda de peso
· Sinais: 
· Pancreatite, obstrução do ducto biliar extra-hepático ou IPE
· Diagnóstico:
· Resultados laboratoriais inespecíficos
· Ultrassonagrafia