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FARINGOAMIGDALITE ANIBAL MESCUA CARDOSO, UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA, MEDICINA, 2020. Infecção da mucosa faríngea e das tonsilas palatinas causada por vírus e bactérias. MICROBIOLOGIA A maioria das faringoamigdalites é viral (75%), sendo o adenovírus o principal agente etiológico. Os quadros bacterianos têm o Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A) como o principal agente causal. APRESENTAÇÃO CLÍNICA ANAMNESE E EXAME FÍSICO QUADRO CLÁSSICO: Relato de febre, queda do estado geral, prostração e inapetência, queimação faríngea, faringalgia, odinofagia e otalgia reflexa. AO EXAME: Eritema faríngeo, acompanhado ou não de exsudato pultáceo em faringe e amígdalas (não aderente), adenomegalias cervicais. FORMAS CLÍNICAS ERITEMATOSAS: Congestão e hiperemia difusas da mucosa faríngea e tonsilas palatinas. Geralmente de etiologia viral; ERITEMATOPULTÁCEAS: Além de hiperemia e edema difusos da mucosa faríngea e das amígdalas, há presença de exsudato purulento na superfície das tonsilas palatinas. Geralmente causadas pelo S. pyogenes; PSEUDOMEMBRANOSAS: Presença de pseudomembranas aderentes às tonsilas palatinas, que podem invadir o pilar amigdaliano anterior, semelhante à difteria. As manifestações clínicas de faringites virais e bacterianas são muito similares e, muitas vezes, a diferença etiológica é muito difícil com base na anamnese e no exame físico. No entanto, como o objetivo principal é diferenciar a faringite estreptocócica, alguns achados falam a favor da mesma. SINAIS QUE FAVORECEM O DIAGNÓSTICO DE FARINGITE ESTREPTOCÓCICA 1. Rash escarlatiniforme 2. Petéquias em palato 3. Exsudato faríngeo 4. Vômitos 5. Linfonodos cervicais dolorosos 6. Ausência de tosse 7. 5 a 15 anos de idade SINAIS QUE FAVORECEM O DIAGNÓSTICO DE FARINGITE VIRAL 1. Sintomas respiratórios (tosse, coriza, rouquidão, congestão nasal) 2. Diarreia 3. Estomatite anterior 4. Conjuntivite SINAIS DE FARINGOAMIGDALITES ESPECÍFICAS DIFTÉRICA: Presença de placas esbranquiçadas fortemente aderidas em faringe, pilares amigdalianos e palato, com áreas hemorrágicas; HERPANGINA: Causada pelo vírus Coxsackie. Inicialmente com vesículas em pilar anterior, palato mole e úvula, que posteriormente se rompem e dão origem a úlceras rasas; MONONUCLEOSE INFECCIOSA: Presença de linfadenopatia difusa e hepatoesplenomegalia ou história de rash cutâneo após administração de amoxicilina; FUSOESPIRALAR (PLAUT-VINCENT): Odinofagia unilateral, geralmente sem febre e associada à higiene oral inadequada. Presença de úlcera amigdaliana, coberta por pseudomembrana de odor fétido; FEBRE FARINGOCONJUNTIVAL: Presença de conjuntivite + faringite/tonsilite, infecção por adenovírus; SÍNDROME DE LEMIERRE: Promboflebite da veia jugular interna, cursa com febre alta (> 39 °C), com sintomas respiratórios e faringite necrosante invasiva em loja tonsilar evoluindo para sepse, causada pelo Fusobacterium necrophorum. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA A abordagem diagnóstica visa reconhecer infecções que requerem tratamento específico para prevenir complicações e transmissão da doença. A maioria dos quadros de faringoamigdalites são virais, porém, em crianças e adolescentes de 5-15 anos, a faringite estreptocócica corresponde a 40% dos casos, sendo seu tratamento fundamental para prevenção de febre reumática; EXAME MICROBIOLÓGICO PARA STREPTOCOCCUS DO GRUPO A: Indicado em pacientes com faringite aguda com edema, eritema ou exsudato ao exame físico, na ausência de sinais ou sintomas de doença viral, e crianças sintomáticas expostas a pacientes com faringite estreptocócica ou em áreas de alta prevalência; CULTURA DE MATERIAL DE OROFARINGE: Apresenta 90-95% de sensibilidade para infecção estreptocócica, e pode identificar outros agentes etiológicos. Recomendada como primeira escolha quando o resultado está previsto em menos de 48 horas, caso contrário, procede-se ao teste rápido e, quando o mesmo é negativo, solicita-se a cultura; TESTE RÁPIDO PARA INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA: Em caso positivo, indica antibioticoterapia para profilaxia de febre reumática. Em caso de teste negativo, realiza-se a cultura de orofaringe para confirmação/exclusão do diagnóstico; DETECÇÃO DE ANTICORPOS HETERÓFILOS: Positivo após 14 dias de doença e, portanto, pouco útil para o diagnóstico de infecção por Epstein-Barr; EXAMES LABORATORIAIS: Hemograma completo, eletrólitos e função renal, PCR e lactato. Podem ser solicitados em pacientes toxêmicos ou com critérios para sepse, porém não são recomendados de rotina. CLASSIFICAÇÃO • AGUDAS: Processo infeccioso agudo; • RECORRENTES: Sete episódios em um ano, cinco episódios por ano em dois anos consecutivos, ou três episódios por ano em três anos consecutivos; • CRÔNICAS: Formas obstrutivas por hipertrofia de tecido tonsilar, ou crípticas, com formação de cáseos. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS O diagnóstico é clínico e a diferenciação da etiologia se dá por meio do ESCORE CENTOR: T°ax > 38°C: 1 ponto; Ausência de tosse: 1 ponto; Adenopatia cervical anterior dolorosa: 1 ponto; Exsudato ou edema tonsilar: 1 ponto; 3 a 14 anos: 1 ponto; 15 a 44 anos: 0 ponto; 45 anos: - 1 ponto. RESULTADO 0 ponto: 2-3% de chance de infecção estreptocócica; 1 ponto: 4-6% de chance de infecção estreptocócica; 2 pontos: 10-12% de chance de infecção estreptocócica; 3 pontos: 27-28% de chance de infecção estreptocócica; 4 pontos: 38-63% de chance de infecção estreptocócica. ACOMPANHAMENTO INTERNAÇÃO HOSPITALAR: Pacientes com complicações supurativas (abscesso retrofaríngeo ou tonsilar) ou com toxemia proeminente, em vigência de infecção bacteriana, devem ser internados para antibioticoterapia parenteral e avaliação de conduta cirúrgica. SEGUIMENTO AMBULATORIAL: Pacientes em tratamento domiciliar com resolução espontânea do quadro de faringite não necessitam, em geral, de consulta de retorno. Pacientes com diagnóstico de faringite estreptocócica, especialmente crianças, devem ter consulta de retorno após conclusão da antibioticoterapia, ou no aparecimento de novos sintomas ou qualquer sinal de piora clínica. COMPLICAÇÕES • Faringite estreptocócica; • Febre reumática; • Glomerulonefrite aguda; • Síndrome do choque tóxico; • Escarlatina. ABORDAGEM TERAPÊUTICA • As faringites virais necessitam apenas de tratamento sintomático; • As faringites estreptocócicas devem ser tratadas com antibióticos para prevenção do aparecimento de febre reumática; • Deve-se tratar com antibióticos quando o ESCORE DE CENTOR > 3 • Antibiótico de escolha: penicilina. Referências Bibliográficas Hirata CHW, Dimatos SC. Faringotonsilites. In: Ganança FF, Pontes P (coord). Manual de otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoço. Barueri: Manole, 2011;cap 73. Almeida ER, Grasel SS, Beck RMO. Faringotonsilites e hipertrofia de tonsilas.In: Neto SC, et al. Tratado de otorrinoJaringologia. 2. ed. São Paulo: Roca, 2011;4(3). Duncan BB, Schmidt MI, Giuliani ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. Gusso G, Lopes JMC. Tratado de Medicina de Família e Comunidade - 2ª edição. Porto Alegre: Editora Artmed, 2019.
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