LIVRO JANDA

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LIVRO JANDA
1 A BASE CIENTÍFICA DO DESEQUILÍBRIO MUSCULAR
Existem várias escolas de pensamento sobre o desequilíbrio muscular. Cada abordagem usa um paradigma diferente como base. O paradigma de Vladimi r Janda foi baseado em sua experiência como neurologista e fisioterapeuta. Janda foi um prolífico pesquisador e escritor, bem como clínico e educador. Bem versado na literatura atual, o humilde Janda freqüentemente citava o trabalho de outros como a base científica para uma abordagem da medicina musculoesquelética que ele desenvolveu por meio da experiência clínica. Usando sua vasta gama de conhecimentos, Janda foi capaz de criar uma mudança de paradigma de uma abordagem mais estrutural para uma abordagem mais funcional.
A Parte I estabelece a base científica para a abordagem de Janda ao desequilíbrio muscular. Ele sempre se referia ao trabalho da irmã Kinney, os Bobaths, os Kendalls, Freeman e Wyke, Vojta, Brugger e seu amigo e colega de longa data, Karel Lewit. Cada capítulo ajuda a explicar a base científica para a abordagem de Janda ao sistema neuromuscular e seu reconhecimento das síndromes de desequilíbrio muscular. O Capítulo 1 descreve as abordagens filosóficas atuais do desequilíbrio muscular e como a abordagem de Janda se relaciona com essas escolas atuais de pensamento. Janda ensinou que o desequilíbrio muscular é baseado em princípios neurofisiológicos de desenvolvimento e controle motor. Ele acreditava que o sistema sensório-motor, composto pelo sistema sensorial e pelo sistema motor, não poderia ser funcionalmente dividido, e enfatizava a importância da propriocepção adequada. O Capítulo 2 descreve o papel crítico do sistema sensório-motor no controle do movimento humano, bem como na mediação das síndromes de desequilíbrio muscular. Uma das contribuições clínicas mais importantes de Janda para a avaliação e o tratamento foi o reconhecimento das cadeias musculares e sua influência na patologia e função. O Capítulo 3 revisa o conceito de reações em cadeia no corpo humano, descrevendo cadeias articulares, musculares e neurológicas, enquanto o Capítulo 4 apresenta a classificação de Janda do desequilíbrio muscular por meio da patologia e da patomecânica. Combinando pesquisa com experiência clínica, Janda desenvolveu seu próprio sistema de classificação para síndromes de desequilíbrio muscular. Esse sistema era o único aspecto de sua abordagem pelo qual ele realmente tinha crédito, muitas vezes citando o trabalho de outros ao invés do seu próprio.
CAPITULO 1 – ABORDAGENS ESTRUTURAIS E FUNCIONAIS PARA O DESEQUILÍBRIO MUSCULAR
O falecido Dr. Vladimir Janda (1923-2002), um neurologista tcheco, observou que existem duas escolas de pensamento na medicina musculoesquelética: estrutural e funcional. A abordagem estrutural tradicional está enraizada na anatomia e na biomecânica. Os medicamentos ortopédicos são influenciados por uma abordagem estrutural à patologia, baseando-se fortemente na visualização das estruturas por meio de imagens de raios-X, imagens de ressonância magnética (MRI) ou cirurgia. Lesões estruturais são danos a estruturas físicas, como ligamentos e ossos, que podem ser diagnosticados por exames clínicos especiais, como o sinal da gaveta anterior na disfunção do ligamento cruzado anterior (LCA). Essas lesões estruturais são reparadas por meio de imobilização, cirurgia ou reabilitação. O diagnóstico e o tratamento de lesões estruturais, como rupturas de ligame, estão bem fundamentados na literatura científica. A abordagem estrutural é a base da educação e prática médica.
Em alguns pacientes, entretanto, os testes diagnósticos para lesões estruturais são inconclusivos ou a cirurgia não cura a lesão, deixando o paciente e o médico sem saber o que fazer. Mais do que provavelmente, uma lesão funcional é a causa do problema. Janda definiu patologia funcional como comprometimento da capacidade de uma estrutura ou sistema fisiológico de realizar seu trabalho; essa deficiência geralmente se manifesta no corpo por meio de alterações reflexivas. Infelizmente, esse tipo de lesão é menos fácil de diagnosticar e tratar, exigindo uma nova forma de pensar e visualizar. Lesões funcionais não podem ser observadas diretamente com ferramentas estruturais como a ressonância magnética; em vez disso, os médicos devem visualizar a disfunção virtualmente, entendendo as complexas interações de estruturas e sistemas. Esta é uma mudança de paradigma de pensar apenas em termos de estrutura e não compreender a verdadeira função. Esta abordagem funcional permite-nos melhor compreender a causa da patologia, em vez de focar na própria patologia.
A abordagem estrutural tradicional baseia-se na visualização de estruturas estáticas, com foco em sua presença anatômica, e constitui a base da maior parte da educação médica. Ao descrever a função muscular, os médicos muitas vezes olham para a função de uma origem e ponto de inserção para a vista, o que significa que um músculo funciona apenas para mover a inserção para mais perto da origem. Em contraste, a abordagem funcional reconhece a verdadeira função do músculo, que se baseia no movimento coordenado em relação a outras estruturas e leva em consideração os papéis estabilizadores do músculo. Por exemplo, a função primária do manguito rotador não é girar; ao contrário, é para aduzir a cabeça do úmero e estabilizar a articulação glenoumeral. Embora a compreensão da abordagem estrutural e funcional seja necessária para a prática clínica, a abordagem funcional é a chave para reabilitar as síndromes de disfunção.
Este capítulo primeiro diferencia as duas abordagens músculo-esqueléticas de estrutura e função e, a seguir, discute o papel do equilíbrio muscular na função e na patologia. Finalmente, dois paradigmas de desequilíbrio muscular são descritos: uma abordagem biomecânica e uma abordagem neurológica.
FUNÇÃO INTRÍNSECA VERSUS FUNÇÃO EXTRÍNSECA
O termo funcional é usado para descrever uma abordagem de prescrição de exercícios que tenta reproduzir os mesmos movimentos usados em uma atividade funcional. Por exemplo, alguns podem classificar o movimento de um exercício de elevação acima da cabeça como um movimento funcional. Este é apenas um ponto de vista extrínseco da função; é importante primeiro lembrar a função intrínseca, ou a função de estruturas e sistemas. Ao compreender a função subjacente desses processos intrínsecos, os médicos podem entender melhor a patologia das lesões funcionais. Três visões intrínsecas da função são a função fisiológica, biomecânica e neuromuscular.
• A função fisiológica é a resposta do tecido à disfunção e ao dano, bem como ao próprio processo de cura. Os médicos devem estar cientes desses processos fisiológicos para que possam compreender melhor as consequências da disfunção e o processo de reabilitação. 
• A função biomecânica engloba a osteocinemática e a artrocinemática envolvida no movimento humano e os vetores de força resultantes transmitidos aos tecidos humanos. O reconhecimento das funções biomecânicas das estruturas ajuda os médicos a entender o conceito de reações em cadeia e como toda a cadeia cinética está envolvida no movimento e na patologia. 
• A função neuromuscular está relacionada aos aspectos sensório-motores do movimento, como propriocepção e reflexos. Os médicos também devem compreender os processos de controle motor e reaprendizagem motora para uma prescrição de exercícios eficaz.
A função extrínseca é composta de movimentos específicos, intencionais e sinérgicos que integram os três sistemas intrínsecos. Portanto, as três visões da função intrínseca não são independentes uma da outra; em vez disso, eles são interdependentes em todo o movimento humano. Por exemplo, o desequilíbrio do estresse na junção biomecânica resultante do desequilíbrio muscular pode levar a danos na junta, estabelecendo um ciclo vicioso de dor e inflamação. A inflamação estrutural então afeta o sistema neuromuscular da articulação, criando mais disfunção. Eventualmente, o corpo adapta o programa motor para o movimento para compensara disfunção. A causa funcional do problema é o desequilíbrio muscular, enquanto o sintoma é a dor e a inflamação decorrentes de uma lesão estrutural. Portanto, é possível ter uma lesão tanto estrutural quanto funcional, mas para um diagnóstico e tratamento precisos, o clínico deve decidir qual lesão é a verdadeira causa da disfunção.
Os médicos devem aprender a tratar a causa da dor, e não a própria dor, como geralmente é feito em uma abordagem estrutural. Por não compreender ou reconhecer a fisiopatologia de uma lesão funcional, os médicos podem piorar a condição do paciente, criando uma espiral descendente. Talvez esta seja uma das razões pelas quais tantos pacientes passam por cirurgias malsucedidas: abordar as estruturas por meio de cirurgia não é identificar e tratar uma disfunção funcional.
EQUILÍBRIO MUSCULAR EM FUNÇÃO E PATOLOGIA
O equilíbrio muscular pode ser definido como uma igualdade relativa do comprimento do músculo em sua força entre um agonista e um antagonista; este equilíbrio é necessário para o movimento e função normais. O equilíbrio muscular também pode se referir à força dos grupos musculares contralaterais (direito versus esquerdo). Por exemplo, Jacobs e colegas (2005) relataram diferenças significativas na força do abdutor do quadril entre o lado dominante e o não dominante em adultos jovens. O equilíbrio muscular é necessário devido à natureza recíproca do movimento humano, que exige que os grupos musculares opostos sejam coordenados. O desequilíbrio muscular ocorre quando o comprimento ou a força dos músculos agonistas e antagonistas impede a função normal. Por exemplo, a tensão dos isquiotibiais pode limitar a amplitude total de movimento (ADM) e a força de extensão do joelho.
Os músculos podem ficar desequilibrados em conseqüência da adaptação ou disfunção. Esses desequilíbrios musculares podem ser funcionais ou patológicos (ver tabela 1.1). Esses tipos de desequilíbrios são mais comuns em atletas e são necessários para o funcionamento. Os desequilíbrios musculares funcionais ocorrem em resposta à adaptação para padrões de movimento complexos, incluindo desequilíbrios na força ou flexibilidade de grupos musculares antagonistas. Por exemplo, Beukeboom e colegas de trabalho (2000) relataram que atletas de pista coberta experimentam mudanças adaptativas dos inversores e eversores de tornozelo por causa da inclinação da pista. Os atletas de futebol exibem padrões diferentes de força e flexibilidade dependendo da posição que jogam (Oberg et al. 1984). Ekstrand e Gillquist (1982) descobriram que jogadores de futebol são menos flexíveis do que não jogadores de mesma idade, mas não encontraram uma relação entre rigidez e lesão. Jogadores de voleibol têm maior rotação interna, extensão de cotovelo e força extensora de punho em comparação com não jogadores (Alfredson, Pietila e Lorentzon 1998; Wang et al. 1999; Wang e Cochrane 2001). Atletas que usam muitos movimentos acima da cabeça, como nadadores (McMaster, Long e Caiozzo; Ramsi et al. 2001; Rupp, Berninger e Hopf 1995; Warner et al. 1990) e jogadores de beisebol (Cook et al. 1987; Ellenbecker e Mattalino 1997; Hinton 1988; Wilk et al. 1993), também exibem maior força de rotação interna. Jogadores de beisebol geralmente têm significativamente mais ROM de rotação externa e menos ROM de rotação interna (Borsa et al. 2005, 2006; Donatelli et al. 2000; Tyler et al. 1999). 
Como esses desequilíbrios são importantes para os esportes, eles devem ser controlados antes que se tornem patológicos. Kugler e colegas (1996) relataram que o desequilíbrio muscular que os jogadores de voleibol apresentam no ombro é mais pronunciado em atletas com dor no ombro (Kugler et al. 1996). Os médicos devem reconhecer quando tratar desequilíbrios musculares, considerando a patologia e as demandas do esporte. Quando o desequilíbrio muscular prejudica a função, é considerado patológico. O desequilíbrio muscular patológico está tipicamente associado a disfunção e dor, embora sua causa possa ou não resultar de um evento traumático inicial. O desequilíbrio patológico também pode ser insidioso; muitas pessoas têm esse desequilíbrio muscular sem dor. Em última análise, no entanto, o desequilíbrio muscular patológico leva à disfunção articular e aos padrões de movimento alterados, que por sua vez levam à dor (figura 1.1). Observe que esse contínuo de desequilíbrio muscular pode progredir em qualquer direção; o desequilíbrio muscular pode levar a padrões de movimento alterados e vice-versa.