Tutoria - 10

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CASO 10
1. Estudar SARA
A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) é uma resposta inflamatória pulmonar excessiva, devido a diferentes tipos de agressões, que leva ao aumento da permeabilidade capilar pulmonar e sistêmica e a instalação de uma insuficiência respiratória aguda.
A SARA tem um início agudo, com duração variável no período de instalação, sendo a duração de dias a semanas. É dividida em três fases:
- Fase Exudativa ou Inicial:
Entre 12 e 72 horas após a injúria precipitante, inicia-se intensa liberação de mediadores inflamatórios que aumentam a permeabilidade alvéolo-capilar, levando ao extravasamento de líquido proteico no interstício e alvéolos (consequentemente aumento da resistência das vias aéreas) e liberação de mediadores para a circulação;
A lesão do epitélio pulmonar e endotélio capilar é intensificada por diferentes mediadores inflamatórios, particularmente pelas citocinas, tais como o fator de necrose tumoral-α (TNF-α), interleucina 1 (IL-1) e interleucina 8 (IL-8), liberadas em resposta a diversas injúrias (lesão direta ou indireta). 
Essas citocinas promovem quimiotaxia e ativação de neutrófilos e macrófagos, estimulam a liberação de fibroblastos e de linfócitos e fazem vasodilatação. Neutrófilos migram para o interstício e alvéolos, promovendo agregação neutrofílica no endotélio, causando assim congestão vascular e liberação de radicais livres.
A lesão celular ativa as vias da cicloxigenases, havendo geração de prostaglandinas do grupo E (PGE) (vasodilatação), de prostaciclinas (vasodilatação e inibição da agregação plaquetária) e de tromboxanos A2 (vasoconstrição e agregação plaquetária). 
A lesão e a inflamação tecidual induzem o Sistema Complemento e a liberação de histamina levando a quimiotaxia de células de defesa, vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e edema pulmonar. O influxo de líquido com elevada concentração de proteínas para o interior dos alvéolos, altera a integridade do surfactante pulmonar, com lesão adicional ao tecido pulmonar e colapso alveolar.
A obstrução vascular e a vasoconstrição pulmonar induzida pela hipóxia diminuem o fluxo vascular e causam isquemia, aumentando a permeabilidade vascular. Há formação da membrana hialina, achado histopatológico característico na SARA, pela deposição de fibrina e seus produtos de degradação, que inativa o surfactante, aumenta permeabilidade vascular e promove vasoconstrição, agravando o edema e a isquemia.
- Fase Proliferativa 
A fase proliferativa inicia-se a partir do terceiro dia de evolução e dura, em média, duas semanas. Caracteriza-se por aumento do espaço morto alveolar, complacência pulmonar persistentemente reduzida e hipoxemia.
É o estágio que compreende a organização do exsudado intersticial e alveolar. Os pneumócitos do Tipo II proliferam junto aos septos alveolares, substituindo as células do Tipo I. Os pneumócitos Tipo I são os responsáveis pelas trocas gasosas e não possuem a capacidade de se replicar, quando lesionados, são substituídos por pneumócitos do Tipo II, que abandonam sua função normal de produção de surfactante, levando a formação de atelectasias. A troca gasosa fica ainda mais comprometida e, macroscopicamente, este pulmão fica de aspecto acinzentado e pálido.
- Fase de fibrose pulmonar ou de Reparo 
É o estágio morfológico final da injúria pulmonar na SARA antes da recuperação do paciente. Pode haver melhora progressiva dos parâmetros a partir da segunda semana de evolução ou instalação de fibrose severa, que pode durar meses. Com a progressão da fibrose pulmonar, ocorrem destruição e obstrução de partes da circulação pulmonar, que reduzem a área vascular, aumentando a resistência e a pressão vasculares.
A fibrose é evidenciada em torno do décimo dia e as anormalidades estruturais e funcionais do surfactante contribuem para o colapso alveolar, na SARA.
SINAIS E SINTOMAS
O início clínico pode se dar apenas por taquipneia e alcalose respiratória, evoluindo posteriormente para hipoxemia e infiltrados difusos (sinal radiológico). A partir da instalação do edema, das atelectasias, shunts pulmonares e aumento do espaço morto, instalam-se dispneia, cianose, agitação ou letargia. Tosse e expectoração rósea e espumosa ou purulenta, nos casos de infecção respiratória associada, podem ser observados nos casos mais graves. Na auscultação pode haver ausência de sinais ou até sibilos, estertores e crepitações (PAIXÃO, 2005). A SARA é caracterizada, principalmente, por hipoxemia persistente, refratária à terapia com oxigênio e infiltrados radiológicos difusos.
Os sinais clínicos são reflexos da hipoxemia e do edema pulmonar, e inclui taquicardia, taquipnéia com batimentos das asas do nariz e cianose. Há um desequilíbrio da relação ventilação/perfusão, onde existem áreas perfundidas e não ventiladas, denominadas de “shunt pulmonar”, o principal mecanismo gerador de hipoxemia, e suas principais causas incluem edema alveolar, trombos na microcirculação, adesividade celular e microatelectasias (ANTONIAZZI et al., 1998). Nota-se hipoxemia refratária à administração de oxigênio a 100%, com valores de PaO2 de 60 mmHg, saturação de hemoglobina arterial pelo oxigênio (SpO2) 90% e pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2) >50 mmHg.
Síndrome do desconforto respiratório agudo
 Ocorre devido a um processo inflamatório pulmonar que induz edema pulmonar não hidrostático rico em proteínas. Como consequência, temos hipoxemia profunda. 
specialistas sugerem que, para eficácia e segurança, os parâmetros de ventilação e terapêutica associados com a gestão de SDRA devem ser reavaliados, pelo menos, a cada 24 horas. 
O volume corrente de cerca de 6 mL/kg do peso corporal predito deve ser usado como abordagem inicial em pacientes com SDRA, na ausência de acidose metabólica grave, incluindo aqueles com SDRA leve, para reduzir a mortalidade. Especialistas sugerem uma abordagem semelhante para todos os pacientes ventilação mecânica e sob sedação em UTI, dada a alta taxa de SDRA não reconhecida e a importância de rápida implementação proteção pulmonar.
Após definir o volume corrente em 6 mL / kg do valor predito do peso, a pressão de platô deve ser monitorada continuamente e não deve exceder 30 cmh2o para reduzir a mortalidade.
A PEEP é um componente essencial no manejo da SDRA e os especialistas sugerem um valor acima de 5 cmH2O em todos os pacientes. PEEP alta, provavelmente, deve ser usada em pacientes com SDRA moderada ou grave, mas não em pacientes com SDRA leve.
Um agente bloqueador neuromuscular deve, provavelmente, ser considerado em pacientes com SDRA e Relação PaO2 / FiO2 <150 mmHg para reduzir a mortalidade. Deve ser iniciado precocemente (dentro de 48 horas do diagnóstico de SDRA).
A posição prona deve ser usada na SDRA em pacientes com relação PaO2 / FIO2 <150 mmHg para reduzir a mortalidade. Sessões de, pelo menos, 16 horas consecutivas devem ser realizadas.
Oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (ECMO), provavelmente, deve ser considerada em casos de SDRA grave com PaO2 / FiO2 <80 mmHg e/ou quando a ventilação mecânica se tornar perigosa devido à aumento na pressão de platô e apesar da otimização do manejo da SDRA, incluindo alta PEEP, agentes bloqueadores neuromusculares e posição prona. A decisão de usar ECMO deve ser avaliada precocemente por meio de um centro especializado.
Os especialistas sugerem que o óxido nítrico inalado pode ser usado em casos de SDRA com hipoxemia, mesmo com a implementação de uma estratégia de ventilação protetora e posição prona, antes de considerar o uso de ECMO.
Ventilação oscilatória de alta frequência não deve ser usada em pacientes com SDRA.
Manobras de recrutamento, provavelmente, não devem ser usadas de forma rotineira em pacientes com SDRA.
2. COVID
Os coronavírus são vírus de RNA de fita positiva com envelope. O sequenciamento do genoma completo e a análise filogênica indicaram que o coronavírus que causa COVID-19 é um betacoronavírus do mesmo subgênero do vírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS).
O receptor dohospedeiro para a entrada do SARS-CoV-2 na célula é o mesmo do SARS-CoV, a enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) [ 8 ]. A protease celular TMPRSS2 também parece importante para a entrada da célula SARS-CoV-2 [ 9 ].
O SARS-CoV-2 liga-se ao ACE2 por meio da região do gene de ligação ao receptor de sua proteína spike.
PATOGENIA
A COVID 19 está associada a hipercoagulabilidade, mesmo em utilização de heparina em dose profilática, desenvolvendo tromboses com epicentro nos pulmões, alguns marcadores podem sugerir tais condições A hipercoagulabilidade parece ser a causa de morbidade e mortalidade significativas em todo o mundo, estudos indicam que até 81% desses eventos foram relatados como embolia pulmonar (EP), também encontradas trombose arterial e embolia de membros inferiores[11] . 
A patogênese da hipercoagulabilidade no COVID-19 é incompletamente compreendida. 
A tríade de Virchow (lesão endotelial, estase e estado hipercoagulante ) 
●Lesão endotelial - invasão das células endoteliais pelo SARS-CoV-2, produzindo mediadores inflamatórios, como citocinas e interleucina [IL]-6. 
●Estase : imobilização previa ou devido a morbidade da COVID 19 
●Estado hipercoagulante - elevação fator VIII, Fibrinogênio, D-dímero... 
A trombo profilaxia com heparina de baixo peso deve ser prescrita, na ausência de contra indicações. No entanto cerca de 31% dos pacientes com dose profilática evoluíram com TEP. Em outro estudo 50% pacientes com TEP estavam em uso de heparina profilática e outros 50% em doses terapêuticas. 
A SRAG na COVID 19 é causada por reação inflamatória no tecido pulmonar essa desencadeia ativação da coagulação como conceito de imunotrombose. Esse processo inicia no endotélio vascular alveolar mesmo em seus estágios iniciais pode desencadear a formação de coágulos estimulando resposta extracelular de neutrófilos (FASE 2A) Essas lesões iniciais na maioria das vezes não são identificadas em tomografias computadorizadas (vidro fosco) e não estando limitadas apenas aos pulmões, podendo ocorrer em vários órgãos. 
O Dímero-D elevado parece ser o melhor marcador atualmente disponível na identificação desta resposta imunotrombótica, plaquetas, TAP, PTT são inicialmente normais, fibrinogênio pode estar aumentado nesta fase. Foi proposta classificação para orientação quanto ao diagnóstico e tratamento. 
ESTÁGIO I: sintomas leves, ambulatoriais ou internados, apresentam D-Dímero (2 a 3 x normal), fibrinogênio pode estar elevado, TAP, PTT e plaquetas normais.[17] Nesta fase os micro trombos geralmente limitado à microvasculatura pulmonar são dificilmente identificados por TC ou USG Doppler. Sendo recomendado heparina profilática, e acompanhamento diário com D-Dímero, plaquetas, fibrinogênio, TAP, PTT. 
ESTÁGIO II: sintomas graves, necessidade internação hospitalar, aporte de oxigênio, apresenta D-Dímero (3 a 6 x normal), plaquetopenia (100 – 150), Falhas de enchimento a Angio TC de Tórax devido ao trombo pulmonar ou embolia. Também podem ser encontrados trombos em membros inferiores, significando ativação extensiva de coagulação, sendo, portanto, indicada dose terapêutica com heparina. [17] 
ESTÁGIO III: Paciente crítico em terapia intensiva, ventilação mecânica, disfunção múltiplos órgãos, D-Dímero (> 6x normal), trombocitopenia, prolongamento acentuado de PT e PTT e diminuição do fibrinogênio, Nesta fase, há provavelmente trombose pulmonar extensa e trombose sistêmica, incluindo coagulação intravascular disseminada em alguns pacientes, o uso de terapia fibrinolítica em pacientes refratários deve ser considerada. 
TRANSMISSÃO
Via de transmissão pessoa a pessoa  -  A transmissão respiratória direta pessoa a pessoa é o principal meio de transmissão da síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) [ 15 ]. Acredita-se que ocorra principalmente por meio de contato próximo (isto é, dentro de aproximadamente dois metros ou seis pés) por meio de gotículas respiratórias; O vírus liberado nas secreções respiratórias quando uma pessoa com infecção tosse, espirra ou fala pode infectar outra pessoa se for inalado ou entrar em contato direto com as membranas mucosas. A infecção também pode ocorrer se as mãos de uma pessoa forem contaminadas por gotículas ou tocando em superfícies contaminadas e, em seguida, tocarem seus olhos, nariz ou boca, embora superfícies contaminadas não sejam consideradas uma das principais vias de transmissão.
O SARS-CoV-2 também pode ser transmitido por distâncias mais longas através da rota aérea (por meio da inalação de partículas menores do que as gotículas que permanecem no ar ao longo do tempo e distância), mas até que ponto este modo de transmissão contribuiu para a pandemia é controverso. Estudos usando imagens especializadas para visualizar expirações respiratórias sugeriram que as gotículas respiratórias podem ser aerossolizadas ou transportadas em uma nuvem de gás e ter trajetórias horizontais além de seis pés (dois metros) com fala, tosse ou espirro [ 23-25 ]. Outros estudos identificaram RNA viral em sistemas de ventilação e em amostras de ar de quartos de hospitais de pacientes com COVID-19, incluindo pacientes com infecção leve.
O SARS-CoV-2 foi detectado em amostras não respiratórias, incluindo fezes, sangue, secreções oculares e sêmen, mas o papel desses locais na transmissão é incerto.
Eliminação viral e período de infecção  -  O intervalo preciso durante o qual um indivíduo com infecção por SARS-CoV-2 pode transmitir a infecção a outras pessoas é incerto. O potencial de transmissão da SARS-CoV-2 começa antes do desenvolvimento dos sintomas e é maior no início do curso da doença; o risco de transmissão diminui depois disso. A transmissão após 7 a 10 dias da doença é improvável, particularmente para pacientes imunocompetentes com infecção não grave.
Período de maior infecciosidade - os indivíduos infectados têm maior probabilidade de serem contagiosos nos estágios iniciais da doença, quando os níveis de RNA viral das amostras respiratórias superiores são mais elevados.
A detecção prolongada de RNA viral não indica infecciosidade prolongada - A duração da liberação de RNA viral é variável e pode aumentar com a idade e a gravidade da doença. O RNA viral detectável, entretanto, não indica necessariamente a presença de vírus infeccioso, e parece haver um limite de nível de RNA viral abaixo do qual a infecciosidade é improvável.
Transmissão assintomática ou pré-sintomática  - A  transmissão de SARS-CoV-2 de indivíduos com infecção, mas sem sintomas (incluindo aqueles que desenvolveram sintomas posteriormente e, portanto, foram considerados pré-sintomáticos) foi bem documentada [ 69-75 ]. A base biológica para isso é apoiada por um estudo de um surto de SARS-CoV-2 em uma instituição de cuidados de longo prazo, em que o vírus infeccioso foi cultivado a partir de amostras do trato respiratório superior positivas para RT-PCR em pacientes pré-sintomáticos e assintomáticos já seis dias antes do desenvolvimento dos sintomas típicos [ 76 ]. Os níveis e a duração do RNA viral no trato respiratório superior de pacientes assintomáticos também são semelhantes aos de pacientes sintomáticos 
Contaminação ambiental  - O  vírus presente em superfícies contaminadas pode ser outra fonte de infecção se indivíduos suscetíveis tocarem essas superfícies e, em seguida, transferirem o vírus infeccioso para as membranas mucosas da boca, olhos ou nariz. A frequência e a importância relativa deste tipo de transmissão permanecem obscuras. Pode ser mais provável que seja uma fonte potencial de infecção em locais onde há contaminação viral pesada (por exemplo, na casa de um indivíduo infectado ou em locais de saúde).
A contaminação extensiva de SARS-CoV-2 por RNA de superfícies ambientais em quartos de hospitais e áreas residenciais de pacientes com COVID-19 foi descrita.
Risco incerto de contato com animais  -  acredita-se que a infecção por SARS-CoV-2 tenha sido originalmente transmitida para humanos a partir de um animal hospedeiro, mas o risco contínuo de transmissão através do contato comanimais é incerto. Não há evidências sugerindo que os animais (incluindo animais domesticados) sejam a principal fonte de infecção em humanos.
Imunidade após infecção  -  anticorpos específicos para SARS-CoV-2 e respostas mediadas por células são induzidos após infecção. Evidências preliminares sugerem que algumas dessas respostas são protetoras, mas isso ainda precisa ser estabelecido definitivamente. Além disso, não se sabe se todos os pacientes infectados desenvolvem uma resposta imune protetora e quanto tempo durará qualquer efeito protetor.
Imunidade humoral - Após a infecção com SARS-CoV-2, a maioria dos pacientes desenvolve anticorpos séricos detectáveis ​​para o domínio de ligação ao receptor da proteína do pico viral e atividade neutralizante associada [ 50,51 ]. A magnitude da resposta de anticorpos pode estar associada à gravidade da doença e que os pacientes com infecção leve podem não montar anticorpos neutralizantes detectáveis ​​[ 117,118 ]. Além disso, a durabilidade da atividade neutralizante após a infecção é incerta, pois os anticorpos neutralizantes diminuem ao longo de vários meses após a infecção. 
Em um estudo com 37 pacientes com COVID-19 sintomático, oito semanas após a alta hospitalar, a atividade neutralizante diminuiu em uma mediana de 12 por cento em 62 por cento [119 ]. Em outro estudo de 149 pacientes convalescentes, 7 por cento dos quais necessitaram de hospitalização, apenas 1 por cento tinha altos títulos de anticorpos neutralizantes em média 39 dias após o início da doença [ 120 ]. No entanto, células B específicas de domínio de ligação ao receptor foram identificadas em seis pacientes (todos aqueles estudados), e anticorpos neutralizantes potentes, independentemente do título de neutralização do soro, também foram identificados, sugerindo que vacinas altamente protetoras podem ser projetadas para estimular produção de tais anticorpos.
Imunidade mediada por células - Estudos também identificaram respostas de células T CD4 e CD8 específicas para SARS-CoV-2 em pacientes que se recuperaram de COVID-19 e em indivíduos que receberam uma vacina experimental contra SARS-CoV-2, o que sugere o potencial para uma resposta imune durável de células T [ 122.123 ].
Células T CD4 reativas a SARS-CoV-2 também foram identificadas em alguns indivíduos sem exposição conhecida a SARS-CoV-2, e algumas dessas células T CD4 parecem ter reatividade cruzada com antígenos de coronavírus do resfriado comum [ 123-125 ] Se essas respostas imunes preexistentes impactam o risco ou a gravidade do COVID-19 e se irão influenciar as respostas da vacina SARS-CoV-2 permanece desconhecido.
SINAIS E SINTOMAS
O paciente com a doença COVID-19 apresenta geralmente os seguintes sintomas e sinais [6,8]: 
• Febre (>=37,8ºC); 
• Tosse; 
• Dispneia; 
• Mialgia e fadiga; 
• Sintomas respiratórios superiores; e 
• Sintomas gastrointestinais, como diarreia (mais raros). 
O quadro clínico, típico de uma Síndrome Gripal, pode variar seus sintomas desde uma apresentação leve e assintomática (não se sabe a frequência), principalmente em jovens adultos e crianças, até uma apresentação grave, incluindo choque séptico e falência respiratória [7]. A maior parte dos casos em que ocorreu óbito foi em pacientes com alguma comorbidade pré-existente (10,5% doença cardiovascular,7,3% diabetes, 6,3% doença respiratória crônica, 6% hipertensão e 5,6% câncer (ref)) e/ou idosos (Quadro 1) [8]. 
A taxa de letalidade está em torno de 3,8% na China, porém o valor varia conforme o país. Estudos demonstram que, epidemiologicamente, homens entre 41 e 58 anos representam a grande maioria dos casos de pacientes confirmados, sendo febre e tosse os sintomas mais presentes [6,13]. 
As alterações em exames complementares mais comuns são infiltrados bilaterais nos exames de imagem de tórax, linfopenia no hemograma e aumento da proteína C-reativa. A doença apresenta fundamentalmente complicações respiratórias: pneumonia e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda – SARA.
Interromper as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e liberar da diretriz clínica para a COVID-19 da seguinte forma: 
• Para pacientes sintomáticos: dez dias após o início dos sintomas, mais pelo menos três dias sem sintomas (sem febre e sintomas respiratórios).
• Para pacientes assintomáticos: dez dias após teste positivo.
DIAGNÓSTICO
Recomendamos para todos os casos suspeitos a coleta de amostras do trato respiratório superior (TRS) (nasofaringe e orofaringe) para testagem por transcrição reversa e reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) e, onde a suspeita clínica permanecer e as amostras do TRS forem negativas, coletar amostras do trato respiratório inferior (TRI) se facilmente disponíveis (expectoração ou aspirado endotraqueal/lavado broncoalveolar em pacientes em ventilação). Além disso, a testagem para outros vírus e bactérias respiratórios deve ser considerada quando clinicamente indicado.
O quadro clínico inicial da doença é caracterizado como Síndrome Gripal. O diagnóstico sindrômico depende da investigação clínico-epidemiológica e do exame físico. Conduta uniforme é sugerida para todos os casos de SG no contexto da APS/ESF, dada a impossibilidade de atestar com 100% de segurança se a SG é causada pelo SARS-CoV-2 ou por outro vírus
RT-PCR
RT-PCR (do inglês reverse-transcriptase polymerase chain reaction), é considerado o padrão-ouro no diagnóstico da COVID-19, cuja confirmação é obtida através da detecção do RNA do SARS-CoV-2 na amostra analisada, preferencialmente obtida de raspado de nasofaringe.
Passo a passo da RT-PCR:
· Transforma RNA do vírus em DNA
· DNA é amplificado
· Se houver material genético do SARS-CoV-2 na amostra, sondas específicas detectam a sua presença e emitem um sinal, que é captado pelo equipamento em traduzido em resultado positivo.
· Em caso de resultado positivo, a suspeita de COVID-19 é confirmada
Para realizar o procedimento é necessário ter a solicitação do seu médico. A coleta pode ser feita a partir do 3º dia após o início dos sintomas e até o 10º dia, pois ao final desse período, a quantidade de RNA tende a diminuir. Ou seja, o teste RT-PCR identifica o vírus no período em que está ativo no organismo, tornando possível aplicar a conduta médica apropriada: internação, isolamento social ou outro procedimento pertinente para o caso em questão.
Sorologia 
A sorologia, diferentemente da RT-PCR, verifica a resposta imunológica do corpo em relação ao vírus. Isso é feito a partir da detecção de anticorpos IgA, IgM e IgG em pessoas que foram expostas ao SARS-CoV-2. Nesse caso, o exame é realizado a partir da amostra de sangue do paciente.
Para que o teste tenha maior sensibilidade, é recomendado que seja realizado, pelo menos, 10 dias após o início dos sintomas. Isso se deve ao fato de que produção de anticorpos no organismo só ocorre depois de um período mínimo após a exposição ao vírus.
Realizar o teste de sorologia fora do período indicado pode resultar num resultado falso negativo. Por isso, para realizar o exame é necessário o pedido médico. Em caso de resultado negativo, uma nova coleta pode ser necessária, a critério médico. É importante ressaltar, ainda, que nem todas as pessoas que têm infecção por SARS-COV-2 desenvolvem anticorpos detectáveis pelas metodologias disponíveis, principalmente aquelas que apresentam quadros com sintomas leves ou não apresentam nenhum sintoma. Desse modo, podem haver resultados negativos na sorologia mesmo em pessoas que tiveram COVID-19 confirmada por PCR.
Testes rápidos
Estão disponíveis no mercado dois tipos de testes rápidos: de antígeno (que detectam proteínas do na fase de atividade da infecção) e os de anticorpos (que identificam uma resposta imunológica do corpo em relação ao vírus). A vantagem desses testes seria a obtenção de resultados rápidos para a decisão da conduta.
No entanto, a maioria dos testes rápidos existentes possuem sensibilidade e especificidade muito reduzidas em comparação as outras metodologias. O Ministério da Saúde aponta que os testes rápidos apresentamuma taxa de erro de 75% para resultados negativos, o que pode gerar insegurança e incerteza para interpretar um resultado negativo e determinar se o paciente em questão precisa ou não manter o isolamento social.
MANEJO CLÍNICOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
O manejo clínico da Síndrome Gripal na APS/ESF difere frente a gravidade dos casos. Para casos leves, inclui medidas de suporte e conforto, isolamento domiciliar e monitoramento até alta do isolamento. Para casos graves, inclui a estabilização clínica e o encaminhamento e transporte a centros de referência ou serviço de urgência/emergência ou hospitalares.
O manejo diagnóstico e terapêutico de pessoas com suspeita de infecção respiratória caracterizada como Síndrome Gripal, causada ou não por COVID-19, no contexto da APS/ESF incluiu os passos a seguir: 
1. Identificação de caso suspeito de Síndrome Gripal e de COVID-19 
2. Medidas para evitar contágio na UBS 
3. Estratificação da gravidade da Síndrome Gripal 
4. Casos leves: manejo terapêutico e isolamento domiciliar 
5. Casos graves: estabilização e encaminhamento a serviços de urgência/emergência ou hospitalares 
6. Notificação Imediata 
7. Monitoramento clínico 
8. Medidas de prevenção comunitária e apoio à vigilância ativa
SÍNDROME GRIPAL – SG Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta ou dificuldade respiratória, na ausência de outro diagnóstico específico. Em crianças com menos de 2 anos de idade, considera-se também como caso de Síndrome Gripal: febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.
SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE – SRAG Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal (conforme definição anterior) e que apresente os seguintes sinais de gravidade: 
• Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente;
- Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com a idade;
- Piora nas condições clínicas de doença de base;
- Hipotensão.
Em crianças, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
A estratificação de gravidade dos casos suspeitos de SG deve se dar em consulta médica da seguinte forma: A. Casos leves. Aqueles que podem ser acompanhados completamente no âmbito da APS/ESF devido à menor gravidade do caso; e B. Casos graves. Aqueles que se encontram em situação de maior gravidade e, portanto, necessitam de estabilização na APS/ESF e encaminhamento a centro de referência/urgência/hospitais para avaliação ou intervenções que exijam maior densidade tecnológica.
Para pacientes com COVID-19 com doença grave ou crítica, também fazer a coleta de hemoculturas, idealmente antes do início da terapia antimicrobiana.
Recomendamos que os pacientes com COVID-19 recebam tratamento sintomático como antipiréticos para febre e dor, nutrição adequada e reidratação apropriada.
TRATAMENTO
CASOS LEVES
Casos leves devem ser manejados com medidas não-farmacológicas como repouso, hidratação, alimentação adequada, além de analgésicos e anti-térmicos e isolamento domiciliar por 14 dias a contar da data de início dos sintomas. Diante da possibilidade de síndrome gripal por outros vírus, como a Influenza, indica-se o uso de Oseltamivir nos casos de síndrome gripal e fatores de risco para complicações.
Todas as pessoas com diagnóstico de Síndrome Gripal deverão realizar isolamento domiciliar, portanto faz-se necessário o fornecimento de atestado médico até o fim do período de isolamento, isto é, 14 dias a partir do início dos sintomas.
CASO GRAVE
Casos classificados como graves devem ser estabilizados e encaminhados aos serviços de urgência ou hospitalares de acordo com a organização da Rede de Atenção à Saúde local. Procure informações junto à Secretaria de Saúde de seu município acerca dos serviços de urgência e/ou hospitalares que foram definidos como Centros de Referência para a COVID-19 em sua região.
Na fase 1 – REPLICACAO VIRAL (3 a 6 dia de sintomas) – tratamento Ambulatorial 
• (Ivermectina 200mcg/kg 1 x dia por 2 dias ou Nitazoxanida 500mg 12/12h 3 a 5 dias)1* + Azitromicina 500mg 1/dia 5dias) 
Fase 2A - INÍCIO DA FASE INFLAMATÓRIA( 6 a 9 dias de sintomas) – Tratamento Ambulatorial 
• Corticoterapia (Predinisolona 40mg 1 x dia, ou metilprednisolona 1mg/kg/dia) 5 dias 
• Heparina profilática ( ver quadro de anticoagulação) – 5 dias 
• Auto pronação 
Fase 2B - FASE INFLAMATÓRIA (após 10 dias de sintomas) internação hospitalar, 
• Oxigenioterapia (ver protocolo de oxigenioterapia) 
• Anticoagulação plena, ( ver quadro de anticoagulação) 
• Corticoide dose otimizada 
• Antibióticos a critério clínico. 
• Pronação ativa
Essa estratégia da fisioterapia consiste em posicionar o paciente em decúbito ventral (barriga para baixo), o que deve resultar em distribuição mais uniforme do estresse e da tensão pulmonar, melhora da relação ventilação/perfusão, da mecânica pulmonar e da parede torácica.
EXAMES LABORATORIAIS 
• Hemograma: Normal ou discreta leucopenia e linfopenia* 70%, plaquetas no limite inferior da normalidade. 
• PCR: elevado > 100 em 77% dos casos 
• Enzimas hepáticas: levemente elevadas em 22% dos casos 
• Função renal: alterada em 1,6%, piora também, está associada a pior prognostico 
• Dímero-D: elevado em 50% dos casos. TEP está associado a pior prognostico. 
• Tempo de Protrombina: alterado em 58% 
• LDH elevado em 39,9% - Triglicerídeos. Elevados (está associada a pior prognostico) 
• Eletrólitos: não referida alterações significativas no início da doença. 
• Ferritina / LDH: também servem de marcadores inflamatórios em casos de deterioração clínica. 
• CK, CKmb e Troponina: ↑enzimas cardíacas por miocardite, acompanhar evolução enzimática.
3. Distúrbios da coagulação do paciente grave causando CIVD
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) é uma síndrome caracterizada pela ativação sistêmica da coagulação sanguínea, com ativação e consumo dos fatores de coagulação, e consequente trombose de pequenos e médios vasos, podendo ocasionar disfunção orgânica e sangramentos. 
Na maior parte dos casos de CIVD, há inibição da fibrinólise, o que contribui para a deposição de fibrina em diferentes órgãos. A deposição de fibrina pode levar à oclusão vascular e conseqüente comprometimento do fluxo sangüíneo para diversos órgãos, o que em conjunto com alterações metabólicas e hemodinâmicas pode contribuir para a falência de múltiplos órgãos. O consumo e conseqüente depleção dos fatores da coagulação e plaquetas, resultantes da contínua ativação da coagulação, pode levar a sangramento em diversos sítios. 
As doenças infecciosas, em particular a septicemia, são as mais comumente associadas à CIVD. Apesar de virtualmente qualquer microorganismo (como vírus e parasitas) desencadear a síndrome, as infecções bacterianas são as mais freqüentemente associadas à CIVD. Cerca de 30% a 50% dos pacientes em septicemia cursam com CIVD em fase II (ativação descompensada da coagulação) ou III (CIVD plenamente manifesta) e virtualmente todos apresentam CIVD em fase I (ativação compensada da coagulação). Vale salientar que a ocorrência de CIVD em septicemia por germes Gram-positivos é tão comum quanto na septicemia por Gram-negativos. Diversos fatores, como componentes de membrana dos microorganismos (lipopolissacarídeos ou endotoxinas) e exotoxinas de bactérias (por exemplo, a-toxina estafilocócica), estão envolvidos, e resultam em resposta inflamatória generalizada com liberação sistêmica de citocinas, as quais que estão diretamente envolvidas no distúrbio hemostático que caracteriza o quadro de CIVD.
Trauma grave também é freqüentemente relacionado à CIVD e uma combinação de mecanismos que inclui liberação de gordura e fosfolipídios tissulares na circulação, hemólise e lesão endotelial contribui para a ativação sistêmica da coagulação. O padrão de liberação de citocinas em pacientes politraumatizados é semelhante àquele observado em pacientes sépticos, reforçandoas evidências do seu papel fundamental no desencadeamento e manutenção da síndrome. A incidência de CIVD em pacientes que sofreram trauma grave com síndrome da resposta inflamatória sistêmica é de 50% a 70%.
Tumores sólidos e neoplasias hematológicas podem cursar com CIVD e o mecanismo envolvido é ainda pouco compreendido, mas parece estar relacionado ao fator tissular (FT) expresso na superfície das células tumorais. Dez a 15% dos pacientes com tumores metastáticos e 15% a 20% dos pacientes com leucemia exibem evidências de ativação intravascular da coagulação. A leucemia promielocítica aguda cursa com uma forma distinta de CIVD caracterizada por hiperfibrinólise e apesar do sangramento ser a manifestação clínica mais comum nestes pacientes, trombose disseminada também ocorrer.
A CIVD é uma complicação clássica de condições obstétricas como descolamento de placenta e embolia de líquido amniótico. A liberação de material tromboplástico é o que provavelmente desencadeia a síndrome, uma vez que o grau de descolamento placentário correlaciona-se com a gravidade do quadro e o líquido amniótico é um potente ativador da coagulação in vitro. A pré-eclâmpsia e eclâmpsia ta mbém pode cursar com CIVD, no entanto a coagulopatia que faz parte da síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets) caracteriza-se melhor como secundária à anemia hemolítica microangiopática, situação distinta da CIVD e discutida abaixo. Outras causas obstétricas de CIVD são a síndrome do feto morto retido, a rutura uterina e o aborto séptico.
Doenças vasculares como hemangiomas gigantes (síndrome de Kasabach-Merritt) ou grandes aneurismas de aorta podem resultar em ativação local da coagulação e ter como conseqüência a depleção sistêmica dos fatores da coagulação e plaquetas consumidos localmente. Com freqüência menor, fatores ativados podem atingir a circulação sistêmica desencadeando a CIVD. A incidência de CIVD clinicamente detectável em pacientes com hemangioma gigante é de 25% e em aneurisma de aorta é de 0,5% a 1%.
FISIOPATOLOGIA
A reação inflamatória ativa a coagulação sangüínea por promover a expressão de fator tissular no espaço intravascular, eliciar a expressão de moléculas de adesão de leucócitos na parede vascular, diminuir a atividade fibrinolítica e a função da via anticoagulante da PC. As citocinas são importantes mediadores destas alterações e seu papel no desenvolvimento da CIVD vem se tornando cada vez mais claro. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica, secundária a infecções e lesões teciduais extensas, é mediada por diversas citocinas capazes de ativar a coagulação in vitro. Diferentes investigações demonstraram que o fator de necrose tumoral-a (TNF-a) é o primeiro cujos níveis plasmáticos aumentam, seguido da elevação de interleucina 6 (IL-6) e interleucina 1 (IL-1). Estudos envolvendo a administração destas interleucinas em voluntários saudáveis ou em modelos animais, assim como o uso de anticorpos bloqueando sua ação, sugeriram que a IL-6 é a principal responsável pela geração de trombina, possivelmente por regular a expressão de fator tissular. O papel do TNF-a na ativação da coagulação é relacionado à sua capacidade de induzir o aumento da IL-6. Adicionalmente, o TNF-a parece ser o principal mediador da depressão da atividade do sistema da PC, por induzir diminuição da expressão de trombomodulina nas células endoteliais. A IL-1 é um potente agonista da expressão de fator tissular in vitro, no entanto seu papel in vivo ainda é pouco claro e o fato de sua elevação só ocorrer depois das principais alterações procoagulantes que seguem a administração de endotoxinas torna a possibilidade de um papel direto no desenvolvimento da CIVD pouco provável.
A ativação descontrolada do sistema de coagulação não resulta apenas em trombose, mas também em inflamação e proliferação celular, mediadas principalmente pela ação da trombina. Desta forma, estabelece-se uma alça de retroalimentação positiva que se não controlada pode progredir promovendo lesão vascular, falência de múltiplos órgãos e morte. Os mecanismos controladores desse processo ainda não foram completamente elucidados, porém a PC parece ser um importante mediador deste controle o que pode ao menos em parte explicar os resultados promissores recentemente obtidos com o uso deste inibidor fisiológico da coagulação no tratamento de pacientes sépticos graves.
Para o diagnóstico de CIVD, são considerados os seguintes parâmetros:
               Presença de fator precipitante sabidamente associado com CIVD: sim, 2 pontos; não, 0 pontos.
               Contagem plaquetária: >100.000: 0 pontos; 50.000?100.000: 1 ponto; <50.000: 2 pontos.
               Aumento dos produtos de degradação da fibrina: sem aumento: 0 pontos; aumento moderado: 1 ponto; aumento severo: 2 pontos.
               TP aumentado: <3 segundos: 0 pontos; 3?6 segundos: 1 ponto; >6 segundos: 2 pontos.
               Nível de fibrinogênio <1g/L: 1 ponto.
Se o escore for =5 pontos, será considerado um caso de CIVD; se <5 pontos, mas ainda houver suspeita, devem ser repetidos os exames em 48 horas.
Tratamento: 
1. Controle / Resolução da doença de base. 
2. Se ausência de Sangramento ativo. - Manter esquema de profilaxia antitrombótica habitual, preferencialmente HBPM; - Se PLQ < 20.000: Transfusão plaquetária; 
- Se predomínio de eventos trombóticos como 
a) trombose arterial ou venosa, 
b) púrpura fulminante grave associada à isquemia acral ou infarto vascular cutâneo: iniciar a heparinização plena. 
3. Se sangramento ativo ou alto risco para sangramento 
- PLQ < 50.000: Transfusão plaquetária.
- TP (INR) > 1,5: Transfusão de plasma fresco congelado (PFC) 10 a 15 ml/kg; 
- Fibrinogênio < 150 mg/dl: considerar transfusão de Crioprecipitado se níveis de fibrinogênio se manterem baixos após transfusão de PFC.