CASO CLÍNICO DA AULA 4 - AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO

Prévia do material em texto

AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO – CASO CLÍNICO
ANAMNESE 
Paciente do sexo masculino, 7 meses de idade, levado pela mãe para consulta pediátrica. 
QPD: Há 2 dias com salivação intensa e diminuição da aceitação alimentar 
HMA: Paciente previamente hígido, em acompanhamento pediátrico de rotina, sem intercorrências prévias. Há 2 dias apresenta-se mais choroso e irritado, recusando todos os alimentos sólidos e aceitando apenas leite materno. Não apresentou náuseas ou vômitos. Mãe relata que criança leva as mãos à boca com frequência e chora. Apresenta salivação intensa durante todo o dia. Nega febre.
ISDA: Nega alterações de diurese e sintomas respiratórios. Relata algumas evacuações mais pastosas ao longo dos últimos 3 dias. 
Alimentação Pregressa e Atual: Foi amamentado com leite materno exclusivo até os 6 meses de idade, quando iniciou alimentação complementar com papas de frutas e salgada. Boa aceitação da alimentação orientada pelo pediatra até 2 dias antes da consulta atual. 
DNPM: Senta-se sem apoio, segura objetos com a mão e consegue trocar os objetos da mão; balbucia e reconhece estranhos.
Vacinas: mãe afirma que a vacinação está atualizada, mas não trouxe o cartão vacinal da criança. 
Antecedentes pessoais: Sem intercorrências na gestação, realizou pré-natal adequado. Parto normal com 39 semanas, teste de APGAR 9/10/10; recebeu alta com 3 dias de vida junto com a mãe. Sem doenças agudas nem internações prévias. 
Antecedentes familiares: Pais saudáveis. Avós paternos com hipertensão arterial, sem outras doenças conhecidas na família.
Ambiente: Mora em apartamento com os pais, dorme em berço próprio. Mãe leva a criança para passear todas as manhãs para ter exposição ao sol. Cuidados de higiene: banho uma vez ao dia ou duas vezes em dias de muito calor; higiene oral com gaze úmida uma vez ao dia. 
EXAME FÍSICO
Sinais vitais: FC 120 bpm; FR: 28 irpm, Tax: 36,2ºC
Dados antropométricos: Peso: 8.500g; estatura: 69cm; perímetro cefálico: 44cm 
Geral: BEG, ativo e reativo, corado, hidratado, anictérico e acianótico
Pele: sem lesões de pele
Cabeça e pescoço: fontanelas fechadas, sem linfonodos palpáveis em região cervical, sem massas ou abaulamentos.
Otoscopia: normal bilateral
Oroscopia: Discreta hiperemia em região gengival inferior, com aparecimento de um dente
Sistema Respiratório: Tórax simétrico, expansibilidade adequada, ausculta com murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios nem sinais de desconforto respiratório. 
Sistema Cardiovascular: Íctus não visível e não palpável, ausculta com bulhas rítmicas e normofonéticas, em dois tempos e sem sopros. Pulsos periféricos cheios e simétricos, tempo de enchimento capilar de 2 segundos 
Abdome: globoso, com ruídos hidroaéreos, flácido, percussão timpânica, sem massas palpáveis, fígado a 2 cm do rebordo costal direito e baço não palpável.
Sistema nervoso: Paciente ativo, reagindo a estímulos, com sorriso social, sem rigidez de nuca, não apresenta reflexos primitivos. 
Períneo e genitália: Sem lesões de pele, genitália masculina típica.