CA de laringe

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Cancer de Laringe 
Fonte: Oncologia para Graduação, Medcel e Medcurso
Introdução (CA de cabeça e pescoço) 
 É um tumor de mucosa, comum em países em 
desenvolvimento, homens (no entanto, a incidência 
desse tipo de neoplasia vem aumentando no sexo 
feminino nos últimos anos) e de idade entre 50-70 
anos. 
 Tumor de cavidade oral é o principal (45%), seguido 
do tumor de laringe (30%). 
 Fatores de risco: 
 Tabagismo e etilismo 
 Incidência 6x maior em fumantes 
 A exposição exagerada aos raios solares por 
indivíduos de raça branca constitui alto risco 
para câncer de lábio, e praticamente 100% dos 
portadores de xeroderma pigmentoso 
apresentam tumores nesse loca. 
 Infecção oral pelo HPV, por transmissão sexual, 
principalmente o HPV-16, está relacionado aos 
tumores de orofaringe e possui melhor 
prognóstico. 
 Infecção pelo EBV, por transmissão oral, 
principal fator de risco para câncer de 
nasofaringe. 
Patologia 
 O CEC é o tipo histológico mais comum nos 
tumores de cabeça e pescoço (90-95% dos casos). 
 Podemos subdividi-lo em bem diferenciado (> 75% 
queratinização), moderadamente diferenciado 
(entre 25- -75% de queratinização) e pouco 
diferenciado (< 25% queratinização). 
 Lesões pré-malignas são alterações teciduais que 
podem sofrer transformação neoplásica com maior 
frequência que o tecido normal, mas que podem 
permanecer estáveis e até sofrer regressão: 
leucoplasia (placa branca da mucosa que não pode 
ser removida por raspagem nem classificada como 
nenhuma outra doença), eritroplasia, quelite 
actínica, fibrose submucosa oral e líquen plano. 
 
 
Diagnóstico 
 História clínica e exame físico + fatores de risco 
 Exame físico: Rinoscopia, oroscopia, laringoscopia 
indireta, palpação cuidadosa do pescoço 
 Os linfonodos metastáticos são endurecidos, 
irregulares e possuem menor mobilidade. 
 Biópsia é o método diagnóstico definitivo e 
obrigatório antes do tratamento. 
 Em casos de tumores de cabeça e pescoço que se 
apresentem como massa cervical (linfonodo) sem 
um sítio evidente de tumor primário, a Punção 
Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) deve ser 
realizada. 
 Na ausência de conclusão diagnóstica (5-16% dos 
casos), está indicada a repetição da punção para 
nova análise citológica, antes da biópsia excisional 
dos linfonodos. 
 Uma biópsia negativa em lesões clinicamente 
suspeitas, pode ser a coleta de material 
inadequado. 
 TC e RNM para definir limites da lesão e relação com 
as estruturas adjacentes. 
 Avaliação do tórax e EDA são obrigatórios. 
 O PET-CT pode diferenciar sequelas terapêuticas e 
recorrências tumorais. 
 Todo paciente com tumor de cabeça e pescoço deve 
ser investigado em relação à presença de tumores 
sincrônicos. Essa avaliação é feita através de 
radiografia ou tomografia de tórax, endoscopia ou 
esofagografia e laringoscopia. A broncoscopia 
poderá ser feita, porém se a TC de tórax é normal, 
torna-se pouco provável sua positividade. 
Estadiamento 
 Para o corretor estadiamento pela classificação 
TNM, podem ser necessários exames de imagem. 
Os recomendados pela AJCC são a Tomografia 
Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética 
(RM).] 
 
 
Risco de metástase 
o O risco de metástase à distância depende mais do 
estadiamento dos linfonodos do que propriamente 
do tamanho do tumor primário. 
o Quanto mais próximo da linha média, maior o risco 
de propagação para linfonodos cervicais de ambos 
os lados. 
o Os sítios mais comuns de metástases à distância 
incluem os pulmões e os ossos, com o envolvimento 
hepático e cerebral ocorrendo menos 
frequentemente. 
TUMOR 
T1: Tumor ≤ 2 cm na maior dimensão 
T2: Tumor > 2 cm, porém não maior que 4 cm na maior 
dimensão 
T3: Tumor > 4 cm na maior dimensão 
T4: Cavidade oral: o tumor invade estruturas adjacentes 
 
LINFONODOS 
N1: Metástase em um único linfonodo homolateral 
com ≤ 3 cm na maior dimensão 
N2a: Metástase em um único linfonodo homolateral 
com > 3 cm; não mais que 6 cm na maior dimensão 
N2b: Metástase em vários linfonodos homolaterais, 
nenhuma com > 6 cm na maior dimensão 
N2c: Metástase em linfonodos bilaterais ou 
contralaterais, nenhuma com > 6 cm na maior 
dimensão. 
N3: Metástase em um linfonodo com > 6 cm na maior 
dimensão 
 
Tumor de laringe 
 Pode ser dividida em supraglótico, glótico e 
subglótico. 
 Na região supraglótica, o sintoma sugestivo é a 
odinofagia persistente (dor para engolir), na glótica 
há rouquidão persistente (pode haver sequela 
importante) e no subglótico há presença de 
dispneia (obstrução respiratória). 
 É um tumor lento e com metástases tardias. 
Pacientes com tumores laríngeos devem ter 
pesquisadas as mamas, os rins e a próstata, pois há 
relatos de metástases à distância de tumores 
primários nestas regiões para a laringe. 
 
 Avaliação pela laringoscopia indireta e pela 
videofaringolaringoscopia. 
 Qualquer lesão suspeita (ulcerada e infiltrativa) 
deve ser biopsiada. 
 Sua disseminação linfática é mais frequente em 
tumores supraglóticos e subglóticos. 
 Pacientes com tumor laríngeo geralmente 
apresentam segundo tumor primário no pulmão. 
 A incidência global de segundos tumores primários 
da cabeça e do pescoço é de aproximadamente 
14%, sendo que 80% são de tumores metacrônicos 
(tumor descoberto seis meses após a descoberta do 
primeiro tumor), e pelo menos a metade surgindo 
dentro de dois anos do tumor primário. 
Metástase 
o A propagação contígua dos tumores de um local 
para outro ou para regiões fora da cabeça e do 
pescoço é determinada pelo trajeto dos nervos, 
vasos sanguíneos, linfáticos e pelos planos 
aponeuróticos; estes atuam como barreiras para 
direcionar a propagação da neoplasia e 
contribuem para o padrão clássico de 
disseminação para os linfonodos regionais. 
o A invasão neural pode atuar como um conduto 
para diferentes padrões de propagação, 
apresentando pior prognóstico quanto à 
sobrevida. 
o A angioinvasão também tem significado 
prognóstico e correlaciona-se com a 
disseminação à distância do câncer da língua. 
o Os grupos de I a VI são os comumente 
acometidos nos diversos tumores da cabeça e do 
pescoço, enquanto os linfonodos do grupo VII 
(linfonodos situados abaixo da fúrcula 
supraesternal do mediastino superior) mais 
raramente são comprometidos. 
o Tumores de laringe acometem mais os 
linfonodos dos níveis II, III e IV. 
o Tumor avançado da laringe glótica com 
propagação subglótica: linfonodo pré- -traqueal 
(linfonodo de Delfos); 
o Tumores da supraglote possuem maior 
incidência de disseminação bilateral. 
o Pela pouca circulação linfática da região glótica, 
tumores dessa localização raramente 
disseminam-se para linfonodos regionais. 
o O procedimento padrão-ouro para o controle das 
metástases cervicais tem sido a Dissecção 
Radical do Pescoço padrão (DRP), que consiste 
na remoção do músculo esternocleidomastóideo, 
da veia jugular interna, do XI nervo craniano, da 
glândula submandibular e do plexo cervical, além 
dos grupos linfáticos dos níveis I, II, III, IV e V. 
o Outros procedimentos cirúrgicos também são 
utilizados para o controle das metástases 
cervicais, nos quais podemos incluir as Dissecções 
Radicais do Pescoço Modificadas (DRPM), na qual 
se preservam estruturas não linfáticas. 
o A radioterapia é outra modalidade terapêutica 
que pode ser usada no controle das metástases 
cervicais. 
o A preservação das estruturas não linfáticas tem 
a vantagem de proporcionar uma função melhor 
do ombro e a manutenção do contorno do 
pescoço. 
 
Tratamento 
 Tumores iniciais: cirurgia ou RT são semelhantes 
em relação ao seu resultado. 
 Se a lesão é em região de dobras de mucosa ou 
próximas ao osso, é preferível a cirurgia. 
 Nos tumores mais avançados, devemos indicar 
cirurgia com RT adjuvante. 
Critérios de irressecabilidade 
o Invasão da fáscia pré-vertebral 
o Invasão maciça de base do crânio 
o Envolvimentoda artéria carótida 
 
 Se a doença for ressecável, devemos fazer 
ressecção ampla com margens maiores que 1 cm e 
esvaziamento cervical e reconstrução imediata. 
 A RT adjuvante aumenta o controle locorregional. 
 Pacientes com alto risco de recidiva, faz-se RT e QT 
adjuvante. 
 Nas doenças irressecáveis, faz-se RT e QT. 
 Nas doenças localmente avançadas, devemos 
tentar preservar a laringe → QT, QT+ RT, resgate 
cirúrgico posterior. 
Indicações de RT adjuvante 
o Estadiamento III ou IV 
o Presença de margens cirúrgicas comprometidas 
ou menor que 0,5 cm 
o Presença de embolização vascular ou infiltração 
perineural 
o Presença de linfonodos comprometidos ou 
ruptura capsular 
Deve-se evitar atraso no início da RT adjuvante, 
realizando-a em intervalo de até 6 semanas após a 
cirurgia.