Oncologia - Aula 9 - Tumores neuroendócrinos

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Beatriz Machado de Almeida 
Cirurgia oncológica – Aula 9 
Epidemiologia 
A manifestação clínica é de acordo com o aumento 
da quantidade de hormônio. 
• 1-2% tumores pancreáticos, sexta-sétima 
década: Incidência baixa no pâncreas. 
• 60% não funcionantes: A maioria desses 
tumores são não funcionantes, apesar do nosso 
objeto de estudo serem os funcionantes. 
• Presente em quase todo organismo: Os tumores 
neuroendócrinos não existem só no pâncreas, 
pode haver em qualquer parte do corpo, tanto 
no trato gastrointestinal quanto pulmonares, 
que são os mais prevalentes. 
• No pâncreas, originam-se nas ilhotas de 
Langerhans e são nomeados de acordo com o 
hormônio produzido: insulinoma, gastrinoma, 
glucagonoma, somatostinoma, vipoma. 
• Contém receptores de somatostatina tipo 2 → 
diagnóstico com cintilografia com análogos da 
somatostatina (octeotide); 
Cai muito em prova: o exame que é muito específico 
para tumores neuroendócrinos funcionantes é o 
octreoscan, é um PET marcado com orteotídeo, que 
é um análogo da somatostatina, que está envolvida 
na produção da maioria desses hormônios. Tumores 
neuroendócrinos em geral, exceto insulinoma, tem o 
diagnóstico muito bem feito com esse exame. Na 
prova, quando der um tumor neuroendócrino, vai dar 
uma foto do octreoscan, e com essa foto vai dizer 
qual o exame solicitado. 
• Quando acompanhado de tumores de outro 
órgão = NEM: relacionado a uma síndrome de 
Neoplasias Endócrinas Múltiplas tipo 1(NEM). 
Tem 3 neoplasias associadas: adenomas de 
hipófise, tumores de células beta pancreáticas 
das ilhotas e hiperparatireoidismo. Quando há 
um tumor neuroendócrino de pâncreas, precisa 
descartar que ele não tem relação com o NEM 
tipo I. Exemplo: paciente com tumor 
neuroendócrino e hipocalcemia por conta do 
hiperparatireoidismo → NEM. 
Classificação 
• Funcionantes: São os que produzem hormônios. 
(insulinoma -25, gastrinoma -15, carcinoide -1). 
• Não funcionantes: não produzem hormônios. A 
histopatologia é a mesma dos funcionantes. 
Localização 
• Cauda 48%, corpo 16%, cabeça 31%. 
• Podem ser benignos ou malignos → presença de 
linfonodos +, metástase à distância, invasão 
extrapancreática e vascular. 
O insulinoma é o único que tem o comportamento 
benigno, em cerca de 90%. Ou seja, resseca e 
resolve o problema. O restante deles, a maioria são 
malignos, e isso influencia porque vai mudar a 
conduta cirúrgica. 
Histopatologicamente, não se consegue diferenciar 
benigno de maligno na maioria das vezes. 
Então, diferencia-se benigno de maligno: 
1. Temos índice de proliferação celular. 
2. Presença de lesões a distância, seja 
metastática, seja linfonodais. 
• Maioria diagnosticada já metastáticos: Quando 
ele já é diagnosticado metastático, a sobrevida 
de um tumor neuroendócrino em 5 anos chega 
no máximo de 36%, porque já diagnostica com 
metástase, e muitas vezes são irressecáveis, seja 
por quantidade de lesão, seja por invasão de 
estruturas nobres. 
❖ Funcionantes: 40-50% deles, quando abre o 
diagnóstico, ele já está metastático. 
❖ Não funcionantes: 70-85%; 
Os tumores funcionantes apresentam uma menor 
taxa de metástase em relação aos não 
funcionantes porque ele gera sintomas, o que faz com 
que o indivíduo busque assistência médica. Os não 
funcionantes só vai ter sintomas de invasão 
tumoral, seja por obstrução, seja por sangramento 
digestivo, dor abdominal, crescimento. Então, os 
não funcionantes são um pouco mais malignos porque 
diagnostica muito tarde. 
Tumores neuroendócrinos 
 
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Tumores neuroendócrinos (NETs) 
 
 
• Trato digestivo: 58%, sendo que ocorre 
predominantemente no reto, jejuno/íleo, 
pâncreas. 
• Pulmão. 
OBS fora da aula: quando falar em jejuno e íleo, 
pensar em tumor carcinoide → síndrome carcinoide 
(flushing - hiperemia em face e tronco -, dor 
abdominal e diarreia). 
Classificação 
 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA 
DIGESTIVA: Classifica o tumor em baixo grau, grau 
intermediário e alto grau, com relação a aparência 
da célula, prognóstico, quantidade de mitoses por 
campo e o índice de proliferação celular (KI-67), 
além de necrose ausente, presente ou indefinida. 
 
 
Classificação da OMS de 2017 
• Neoplasia neuroendócrina diferenciada (G1 e 
G2); 
• Neoplasia neuroendócrino pouco diferenciada: 
❖ Carcinomas neuroendrócrinos de treitz, quando 
tem KI-67 maior que 20% e o índice mitótico 
com mais de 20 mitoses por 10 campos. 
❖ De pequenas células; 
❖ De grandes células. 
Isso seria a classificação com relação ao grau de 
diferenciação: baixo, intermediário e alto grau. Com 
essas classificações conseguimos dizer se é uma 
neoplasia neuroendócrina bem diferenciada ou 
carcinoma neuroendócrino. 
NETS pancreáticos 
 
• Produtores de insulina: insulinoma → 
hipoglicemia; 
• Produtores de gastrina: gastrinoma → úlcera 
péptica; 
• Produtores peptídeo intestinal vasoativo: 
vipoma → diarreia; 
• Produtores glucagon: glucagoma → diabetes, 
rash e anemia; 
• Produtores somatostatina: somatostatinoma → 
diarreia, diabetes, colelitíase (é um pouco mais 
difícil). 
Todos eles de localização pancreática, sendo que o 
gastrinoma a principal localização é o duodeno. 
Triângulo dos gastrinomas: onde se localizam a 
maioria dos gastrinomas. 
É complicado achar a localização do tumor 
neuroendócrino, muitas vezes são menores que 1 cm 
e faz-se a suspeita através dos sintomas, que é de 
acordo com o excesso de hormônio. 
Tabela para memorizarem os NETs pancreáticos com 
seus sintomas, o índice de metástase, NEM-1 
 
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lembrando que metástase em INSULINOMA é 
muito raro. 
Os NETs pancreáticos são potencialmente malignos 
e, por isso, precisam de uma ressecção um pouco 
maior com linfonodectomia. Em tumor com baixa 
chance de malignidade, pode tirar esse tumor 
benigno e acompanhar. 
Em todos os tumores, exceto Insulinoma (único que 
pode fazer um tratamento benigno), os outros tem 
um comportamento basicamente maligno, com 
chance de metástase alta. 
Em se tratando de insulinomas e gastrinomas, tem 
que dosar o cálcio para saber se está associado à 
NEM tipo 1, pela relação com o 
hiperparatireoidismo, tumores de ilhotas beta e 
adenoma de hipófise. 
Marcadores tumorais 
Marcadores que são específicos. 
Cromogranina A 
• Grupo de proteínas presentes em grânulos das 
células neuroendócrinas; 
• Marcador tumoral de neoplasias endócrinas; 
• Pode ser dosado no sangue; 
• Presente em até 90% dos tumores carcinoides 
metastáticos; alta sensibilidade. Não 
metastáticos cai para aproximadamente 60%. 
• Pode ser negativa em tumores pouco 
diferenciados. 
A cromogranina A, quando tem tumores 
neuroendócrinos, lembrar de pedir sempre!!. 
Sipnaptofisina 
• Grupo de proteínas presentes em grânulos das 
células neuroendócrinas; 
• Marcador tumoral de neoplasias endócrinas; 
• Pode ser dosada; 
Enolase neuroespecífica 
• Aumentada em 31%: quando cromogramina A 
negativa. 
Peptídeo pancreático 
• Até 70% dos TNE; 
• Inespecífico. 
O peptídeo pancreático é muito inespecífico, pode 
estar relacionada à ingestão de cafeína, uso de 
medicações. Não é um marcador que pede sempre. 
5HIAA 
• Menos frequente aumentado no pâncreas. 
SHAA é um marcador para síndrome carcinôgena, 
tumor carcinoide. Ele tem 100% de especificidade. 
Ou seja, se tem o marcador 5HAA positivo é tumor 
neuroendócrino. 
Quando falar de tumor neuroendócrino, lembrar dos 
dois: Cromogranina e Sinaptofisina. 
Para considerar um exame bom tem que pegar mais 
da metade dos pacientes: Exemplo - enolase é de 
30% → não é um marcador bom. 
Métodos de imagem 
Octreoscan 
• Ruim para insulinoma.: 
O insulinoma é o principal representante dos 
tumores neuroendócrinos do pâncreas. Se é o 
principal representante, precisa saberse pode pedir 
o octreoscan ou não. 
Exemplo: paciente com hipoglicemia, deu glicose e 
resolveu → não pede o octreoscan. Ele só vai estar 
positivo em menos de 30% dos casos. É um exame 
caro, específico. Imaginando que é um insulinoma 
pede outro exame de imagem. 
Saindo do insulinoma, qualquer outro: octreoscan. 
TAC de abdome 
• Lesões hipervasculares pancreáticas: 
Qual o aspecto radiológico do adenocarcinoma de 
pâncreas? Anamnese: Paciente 64 anos chega com 
dor abdominal em epigástrico com irradiação para 
dorso, perda de peso. Exame físico: massa palpável 
em epigástrio. Suspeita diagnóstica: neoplasia de 
pâncreas. Exame de imagem solicitado: TC. 
Qual achado radiológico do tumor adenocarcinoma de 
pâncreas? Lesão hipovascular. 
 
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Hipercaptação de 
contraste, tem uma 
captação de contraste 
só periférica, tem 
septos, lesão complexa, 
lesão sólida. 
Paciente 64 anos com 
dor abdominal, 
flushing, diarreia. EF: 
massa em epigástrio. 
OBS: RNM → exame 
bom para partes moles. 
Quando encontrar gordura intraabdominal. Lesão 
hipervascular do pâncreas: aparece branco. Lesão 
hipovascular do pâncreas: cinza mais escuro. 
TC → A gordura fica 
mais escura, a gordura 
intraabdominal também 
fica escura e não vê boa 
diferenciação dela. 
 
Em resumo: 
• Adenocarcinoma do pâncreas: lesão 
hipovascular do pâncreas. 
• Neuroendócrino: lesão hipervascular do 
pâncreas, lesão sólida, irregular. 
Dúvida: quanto maior a taxa de malignidade mais 
angiogênese? Não necessariamente. Exemplo: 
adenocarcinoma de pâncreas tem um prognóstico 
mais reservado do que o neuroendócrino e ele é uma 
lesão hipovascular. 
RNM + ECO EDA 
• Maior sensibilidade para pâncreas. 
Existem radiologistas que preferem TC (superior na 
parte vascular) de abdome para diagnosticar tumor 
de pâncreas do que RNM. 
A avaliação de vascularização na tomografia é 
superior, tanto que, para um TEP, uma isquemia 
mesentérica, pede uma angio-tomografia. 
Então se dentro do TMN de pâncreas tem a presença 
de invasão vascular, é preferível pedir a tomografia 
do que a ressonância. 
E a ECO EDA é o ultrassom que faz com endoscopia 
e coloca o endoscópio por dentro do estômago e vai 
até o final. Então, vai ter uma sensibilidade maior 
porque está colado no pâncreas por dentro do 
estômago. 
OBS: Cisto → RNM com colangio. 
Insulinoma 
Principal tumor neuroendócrino pancreático 
produtor. 
• Produzido pelas células beta; 
• Mais frequente NET pancreático (4:1.000.000 
pessoas/ano) → A incidência é bem pouco 
frequente; 
• Geralmente pequenos (<2cm), benignos e 
solitários → Tendem a metástase <10%. 
• Associa-se a NEM-1 em 10-35% → Ou seja, 
pedir em insulinomas ou glucagonomas dosagem 
de cálcio. Se o diagnóstico é insulinoma tem que 
afastar se está relacionado à NEM-1. 
• NEM 1 inclui: hiperparatireoidismo primário 
multifocal, tumores de ilhotas pancreáticas e 
adenomas de hipófise. 
• Surgimento antecipado (20 anos). 
TRÍADE DE WHIPPLE: GLICOSE BAIXA + 
SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA (sudorese, 
tremor, fraqueza) + MELHORA COM 
ADMINISTRAÇÃO DE GLICOSE → Tríade 
característica do insulinoma. Pode cair na prova. 
É um paciente que faz esses sintomas repetidamente, 
não relacionado ao uso de insulina ou medicações 
hipoglicemiantes. 
Diagnóstico 
• TAXA ELEVADA DE INSULINA E 
PRÓINSULINA + HIPOGLICEMIA → Porque há 
um tumor que produz insulina e próinsulina. 
• Relação insulina glicose > 0,4 → mostra que tem 
quantidades cada vez maiores de insulina; 
• Peptídeo C > 1,7 → É alto. Já que é um tumor 
que vai produzir insulina em células normais; 
• TAC de abdome → RNM → ECO EDA: evolui 
nesses exames, de acordo com o grau de 
disponibilidade e complexidade crescentes. 
 
 
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Localização 
• Qualquer lugar do pâncreas; 
• 30% têm receptor para somatostatina → É por 
isso que o octreoscan é ruim, a maior parte não 
tem receptor para a somatostatina; 
• USG intraoperatório (20-60% só 
diagnosticados no intra op) → E quando não 
diagnostica no pré-operatório, lembrar de entrar 
e procurar as cegas. Por exemplo, no serviço sem 
ultrassom intraoperatório, então não tem o que 
fazer, vai colocar na sala e vai retirar. Fazer um 
pancreatectomia ou procurar no intra-operatório 
essa lesão, não é o mais adequado. 
Mas, se tiver condições de encaminhar para um 
serviço ou se no serviço tiver, vai pedir o ultrassom 
intra-operatório. Tem serviços que fazem de rotina, 
e tem serviço que fazem no intra-operatório. 
Teoricamente, a maioria dos serviços, apesar de 
achar no pré-operatório, mesmo assim pede no intra-
operatório, porque pode ter o diagnóstico de outras 
lesões. 
Tratamento 
Se estou pensando em uma lesão que pode 
metastatisar, com grande frequência, ou seja, uma 
lesão maligna, não só tira a lesão, tem que tirar a 
lesão e fazer linfonodectomia. 
Porém, no insulinoma pode enuclear o tumor. 
• Enucleação do tumor: tira a lesão e já está 
tratado, porque é uma lesão não (?) 
potencialmente maligna. 
• Pancreatectomias: reservar para tumores 
múltiplos, que não consegue enuclear, em 
pacientes muito sintomáticos. 
• NEM 1: 
❖ Tumores múltiplos: pancreatectomia parcial; 
❖ Metástase hepática: metastasectomia, com 
propósito de cura, ainda com ressecção de 
metástase hepática, porque é um tumor 
extremamente indolente. Pode ressecar e 
acreditar que ele não está em outro lugar mais. 
❖ Irressecáveis: diazóxido ou análogo de 
somatostatina – melhora dos sintomas e 
qualidade de vida. A somatostatina vai fazer uma 
redução de secreção endócrina e exócrina do 
pâncreas. 
Gastrinoma 
• Segundo mais frequente (1:1.000.000/ pessoas 
ano); 
• 75% esporádico (relacionado só a gastrinoma) / 
25% NEM 1 (multifocal); 
• 60% malignos, metástase linfonodal 40-70%: 
Quadro clínico 
• Síndrome Zollinger Ellison: produção aumentada 
de gastrina, produzindo úlceras pépticas, má 
digestão, esofagite, duodenojejunite e/ou 
diarreia. 
Imagem: Triângulos dos 
gastrinomas, representado na 
imagem: junção do cístico e do 
hepático (seria o ápice do triângulo), 
junção da segunda para a terceira 
porção do duodeno (seria o 2º 
vértice do triângulo), e junção de cabeça e corpo de 
pâncreas (seria o 3º vértice). 
Lembrando que a maior parte dos gastrinomas é 
duodenal, mas também pode ser pancreático. Se 
estamos falando de gastrinoma, estamos falando de 
cabeça de pâncreas. 
Diagnóstico 
• Gastrina basal > 200 pg/ml + pH <2,5 OU 
>1000 pg/ml isoladamente: quando ela está 
acima de 1000 isoladamente, já é diagnosticado, 
ou acima de 200 associada a um pH <2,5; 
• Teste de secretina: injeta secretina no 
paciente, isso faz com que tenha o aumento de 
gastrina. Não consegue fechar com o teste de 
gastrina basal. Ex.: uma gastrina de 200, mas o 
pH gástrico está 5 → lançar mão da secretina; 
• TAC de abdome / eco EDA / octreoscan (90%): 
exames de imagem. O osteocran chega a dar 
diagnóstico em 90% dos casos. 
Tratamento 
• Ressecção do tumor, metastasectomia, 
linfadenectomia: é um tumor maligno. 
• Associados à NEM 1: cirurgia se > 2cm, poupar 
parênquima: no caso do gastrinoma, segura um 
pouco a ressecção, porque podem ser múltiplos 
espalhados no parênquima. Se eles forem assim, 
 
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que eu não vou lançar mão de uma 
pancreatectomia total, pode tratar o paciente 
com IBP, se não for um tumor muito grande. 
Sempre poupar parênquima, porque pode voltar 
outras vezes; 
• Ressecção paliativa: quando tem um paciente 
muito sintomático, mas não tem mais propósito 
curativo. Se tirar volume de lesão, tira também 
quantidade de tumor que está produzindo aquela 
substância, consequentemente reduzindo 
sintomas; 
• Irressecável: vagotomia seletiva ou super 
seletiva + antrectomia/ gastrectomia total (não 
respondedores a IBP): 
É uma síndrome de hipersecreção ácida gástrica, 
então pode tratar com IBP. Fazendo uma analogia 
ao tratamento do refluxo gástrico, porque vai tirar 
a forma que produz esse ácido. Se não tem como 
tirar o tumor, pode melhorar o sintoma desse 
paciente para que ele tenha um fim de vida adequado, 
faz uma antrectomia, que é onde produz o ácido, e 
faz a vagotomia, que é um dos estímulos de produção 
ácida por resposta vagal. Vai tirar os dois principais 
estímulos da produção ácida. Nos gastrinomas pode 
fazer o tratamento como se estivesse pensando em 
uma doença do refluxo avançado. 
Glucagonoma 
• Incidência 1:20.000.000; 
• Em geral cauda do pâncreas; 
• 75% malignos, 50% metastático no diagnóstico; 
• Diagnóstico com dosagem de Glucagon > 
1000pg/ml + octreoscan (80%); 
• Sintomas 4D: Diabetes 
(hiperglicemia), Dermatite 
(eritema necrolítico migratório - 
imagem), trombose (Deep vein 
tromboses), Depressão, 
anorexia, glossite, anemia, 
diarreia; 
Imagem acima: eritema necrolítico relacionado ao 
glucagonoma. 
Tratamento 
• Pré-operatório: controla os sintomas com 
análogos da somatostatina. Lembrar sempre da 
heparina. A maior comorbidade relacionada a 
glucagonoma é relacionada a trombose. Pode-se 
fazer tanto o AAS quanto a heparina de baixo 
peso; 
• Cirúrgico: pancreatectomia distal + 
esplenectomia + linfadenectomia: 
Quando se fala de pancreatectomia em lesão de 
corpo de pâncreas, não necessariamente faz a 
esplenectomia. Quando se fala de cauda de 
pâncreas, como é uma parte muito pequena do 
pâncreas, ela tende a invadir hilo esplênico e fazer 
metástase linfonodal. Então, lesões de cauda de 
pâncreas lançamos mão habitualmente da 
esplenectomia, para fazer uma linfadenectomia mais 
adequada. 
No pré-operatório de um paciente com lesão de 
cauda de pâncreas imaginando que vamos ressecar o 
baço, faremos vacina para germes encapsulados 
(pneumococos, hemófilos e neisseria). No caso dos 
neuroendócrinos de pâncreas, o tratamento é só 
ressecção e tratamento de sintomas. Não tem 
quimioterapia. 
Vipoma 
Tumor produtor de VIP. 
• Raros (1:10.000.000) 
• Benigno (50%), único (80%) e grande: Como eles 
são tumores grandes, o problema não é a 
dificuldade de diagnóstico, é porque normalmente 
as lesões são grandes; 
• Cauda do pâncreas, >5cm (72%). 
Diagnóstico 
• Síndrome da diarreia aquosa (Verner-
Morrinson): tríade de diarreia aquosa, 
hipocalemia, acloridria. Pelo aumento do VIP, ele 
faz com que haja uma secreção de água, cloro e 
potássio muito grande, com isso o paciente tem 
muita diarreia, eliminando os eletrólitos. 
Diarreia extremamente volumosa; 
• VIP >200 pg/ml: dosagem do VIP; 
• TAC, RNM, octreoscan (+). 
Conduta 
• Cirurgia: pancreatectomia distal + 
esplenectomia + linfadenectomia: como ele é um 
 
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tumor de cauda de pâncreas. Não pode só tirar o 
nódulo, pois 50% de malignidade é muito. 
Somatostatinoma 
• Raros (1:40.000.000); 
• Malignos (90%). 
Sintomas 
Tudo que estaria relacionado a produção de 
somatostatina e tudo que teve nas outras. 
• Litíase vesicular, icterícia (confluência 
hepatobiliar); 
• Esteatorreia, DM e hipocloridia. 
Diagnóstico 
• Somatostatina >10ng/ml; 
• TAC, RNM, octreoscan (+). 
Conduta 
• Cirurgia: pancreatectomia + linfadenectomia. 
Não funcionantes 
A única particularidade que vai ter em relação ao 
adenocarcinoma é que vai ser uma lesão 
hipervascular. Histopatologicamente, vai ver que é 
um tumor neuroendócrino. 
• Sem síndromes de hipersecreção hormonal; 
• Geralmente malignos e grandes: para o 
diagnóstico, normalmente tem sintomas 
associados. 
• Evolução lenta: apesar de serem malignos, eles 
conferem um prognóstico melhor, porque se 
diagnostica antes, consegue controlar a doença. 
• Cromograninas elevadas: não terá insulina, 
glucagon etc., pois esses marcadores só vão ser 
positivos para tumores neuroendócrinos que 
forem produtores. Pedir a cromogranina e a 
sinaptofisina, qualquer outro marcador vai pedir 
se esses dois vierem negativos, e a suspeita 
continuar alta. Se todos os marcadores vierem 
negativos, e tem uma lesão hipervascular do 
pâncreas, não sei o que é, faz a retirada da lesão, 
biópsia excisional – enucleação da lesão. 
• Tratamento: ressecção cirúrgica.