ONCOLOGIA EM TÓPICOS

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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
01 Abordagem ao Paciente
FATORES DE RISCO
Qual o fator de risco mais significativo?
Idade
● 65% das neoplasias ocorrem em idosos acima de 65 anos.
● Outros fatores são:
○ Tabagismo; Alcoolismo
○ Antecedente Familiar
○ Exposição ao Sol
○ Exposição a vírus e bactérias
○ Síndromes hereditárias
SINAIS E SINTOMAS
● Incluem sinais e sintomas inexplicáveis por outras causas aparentes como
● Perda de peso
● Febre
● Fadiga
○ A neoplasia absorve muita glicose
● Sudorese noturna
● Sangramentos inexplicáveis.
● Dor
○ Usualmente oriunda de metástases, pois tumor primário usualmente não dói
● Alteração de pele
● Presença de massas palpáveis
● Perda de função
○ Neurológica
■ Focais ou centrais
DIAGNÓSTICO
● Somente firmado após biópsia tecidual
● Pode ocorrer quadro metastático sem sítio primário aparente
● Sempre considerar:
○ Idade
○ Sexo
○ Antecedentes pessoais e familiares
○ Topografia
○ Histologia e Marcadores
○ Excluir causas tratáveis
■ É importante analisar o quadro clínico para não informar erroneamente
um caso de CA.
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
● Exames Laboratoriais
○ Apenas quando necessário
● Exames de Imagem
○ Apenas quando suspeita clínica
● Procedimentos Diagnósticos
○ Sempre dentro de uma racionalidade para a não iatrogenia.
PRINCÍPIOS DO ESTADIAMENTO DO CÂNCER
● Tumores de histologia e sítio de origem similares compartilham padrões de crescimento
e extensão
ESTADIAMENTO
● Clínico (cTNM)
● Patológico (pTNM)
○ Estadiamento mesmo somente após exame citopatológico
OBJETIVOS DO ESTADIAMENTO
● Auxiliar no planejamento do tratamento
● Ser indicador prognóstico
● Colaborar na avaliação do resultado terapêutico
● Facilitar o intercâmbio de informações
● Contribuir para a investigação científica.
TNM - G - GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA
● Gx - Graduação histológica não avaliável
● G1 - Bem diferenciado
● G2 - Moderadamente Diferenciado
● G3 - Pouco diferenciado
● G4 - Indiferenciado
TNM - TIPO HISTOLÓGICO
● Avaliação qualitativa de acordo com o tipo celular ou tecido celular normal ao qual se
assemelha o tecido celular da neoplasia tumoral.
● Em geral utilizada a Classificação Histológica de Tumores da OMS
TNM - DESCRIÇÕES ADICIONAIS
● L - Invasão de vasos linfáticos
● V - Invasão Venosa
● R - Tumor Residual
○ R0 - Tumor visível e microscópico (patologia) foi ressecado
○ R1 - Todo tumor visível foi ressecado, sobrou resíduos microscópicos (análise
citopatológico)
○ R2 - O tumor macroscópico não foi ressecado.
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
02 Tratamentos
TRATAMENTO PRIMÁRIO
● É o tratamento sistêmico administrado inicialmente para casos nos quais não existam
tratamento alternativo
● Usualmente indução para doenças avançadas
● Possuem benefício de sobrevida e alívio de sintomas
● Com quimioterapia reduz-se massa, dor, citocinas e aumenta a qualidade de vida
○ Chamado Best Support Care (BSC)
TRATAMENTO ADJUVANTE
● Modalidade de tratamento que se segue (posterior) a uma cirurgia de caráter
curativo
● Tem objetivo de esterilizar células residuais locais ou circulantes após cirurgia
● Benefício
○ Diminuindo a incidência de metástases a distância
○ Aumento de Sobrevida Global (SG)
○ Aumento de Sobrevida Livre de Doença (SLD)
○ Reduz recidivas
○ Aumenta chance de cura dos pacientes
■ Cura micro metastáticas
● Pode ser com
○ Radioterapia
○ Hormonioterapia
○ Quimioterapia
○ Anticorpos monoclonais
○ Ou combinados
TRATAMENTO NEOADJUVANTE
● Tratamento feito antes da cirurgia para reduzir o tamanho dos tumores
● É a modalidade indicada para redução parcial do tumor visando a permitir uma
complementação terapêutica com a cirurgia
● Foi muito útil no câncer de mama que não tinham indicação cirúrgica ou que, ao invés
de mastectomia, pode-se fazer uma segmentectomia.
VANTAGENS DO TRATAMENTO NEOADJUVANTE
● Redução do volume tumoral
○ Com possibilidade de preservação de parte do órgão na cirurgia
● Melhora do controle local
● Tratamento precoce da doença micrometastática
● Melhor tolerância se comparado à quimioterapia realizada após a cirurgia
(adjuvante)
● Possibilidade de fazer análise da resposta aos tratamentos quimioterápicos antes da
cirurgia.
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
TRATAMENTO CURATIVO
● Modalidade empregada com objetivo de se conseguir o controle completo do tumor
ou da doença neoplásica, como quimioterapia nas neoplasias abaixo:
○ Linfomas
○ Leucemias
○ Seminomas
TRATAMENTO PALIATIVO
● Não tem finalidade curativa.
○ Este tratamento não aumenta o tempo de Sobrevida Global.
● É usado com a finalidade de melhorar a qualidade de vida durante o tempo de
sobrevida do paciente
ÍNDICE DE PERFORMANCE STATUS (PS)
Medida que tenta quantificar o bem estar do paciente
Protocolos de tratamentos seguem critérios baseados neste padrão descrito abaixo:
● PS 0 - Paciente assintomático ou com sintomas mínimos
● PS 1 - Paciente sintomático, mas com capacidade para atendimento ambulatório
● PS 2 - Paciente permanece no leito menos da metade do dia
● PS 3 - Paciente permanece no leito mais da metade do dia
● PS 4 - Paciente acamado, necessitando de cuidados constantes
ABORDAGEM AO TRATAMENTO
● Elaborar um Plano de Tratamento
● Intuito do Tratamento
● Considerar as Toxicidades e seus Manejos
○ Análise dos efeitos colaterais no paciente
● Manter a qualidade de vida do paciente em tratamento
● Planejar as avaliações de resposta ao tratamento
OPÇÕES CLÍNICAS
● Quimioterapia
○ Medicamentos que atuam nas fases do ciclo celular.
○ Existem protocolos definidos para o uso de combinações de fármacos
○ Conhecido como tratamento citotóxico
○ Possui grandes efeitos colaterais como cardio-citotoxicidade.
○ Utilizados nos tratamentos:
■ Adjuvante
■ Neoadjuvante
■ Paliativa
○ Formas de aplicação:
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
■ Endovenosa
● Por cateter na subclávia direita
■ Orais
■ Subcutâneas
■ Intratecais
● Direto no Líquido cefalorraquidiano
■ Intramusculares
■ Intra Arteriais
○
● Radioterapia
○ Uso de radiação ionizante para promover morte celular
○ Aplicada em regiões delimitadas e planejadas.
○ Causa lesão em órgãos que estejam no caminho do feixe colimado.
○ Telangiectasias em cólon pode ser iatrogenia da radioterapia.
■ Dano actínico
○ Aplicações:
■ Externa
■ Braquiterapia
● Utilizado em colo de útero
● Aplicação direto no órgão alvo.
■ IMRT
● Intensidade modulada
● Aplicação de doses menores e mais localizadas.
■ Radiocirurgia
■ Intra-operatório
● Hormonioterapia
● Imunoterapia
● Terapias alvo
CATEGORIA DE RESPOSTAS
● Resposta Completa - Desaparecimento de toda evidência de doença
● Resposta Parcial - Redução maior de 50% na soma dos produtos dos diâmetros
perpendiculares de todas as lesões mensuráveis
● Progressão da doença - Surgimento de qualquer lesão nova ou um aumento
superior a 25% nos diâmetros das lesões mensuráveis
● Doença estável - Redução do tumor ou crescimento que não preencha qualquer um
desses critérios.
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
03 Síndromes Paraneoplásicas
A Síndrome paraneoplásica (SPN) constitui um conjunto de sinais e sintomas que
precedem as diferentes formas de neoplasias ou cursam com elas paralelamente,
compondo um acometimento variado e sistematizado.
● Não estão diretamente relacionadas com a massa ou invasão do tumor
○ Por isso síndrome paralela a neoplasia (paraneoplásica)
● Podem ser o primeiro sinal de uma neoplasia (antecedente à neoplasia)
● 2/3 dos sinais surgem mesmo antes do diagnóstico
● Podem afetar 8 a 15% dos pacientes.
● Fundamental pois o conhecimento leva ao diagnóstico precoce
● Esses sintomas podem regredir com a exérese do tumor ou com o tratamento da
neoplasia
● A etiopatogenia das Síndromes Paraneoplásicas (SPN) ainda permanecem obscuras.
○ Secreções elaboradas pelas células indiferenciadas tumorais podem explicar
as manifestações sintomáticas.
○ ou depleções de substâncias normais
● Podem atingir os sistemas:
○ Endócrinas; Neurológicas; Gastrointestinais; Hematológicas; Osteoarticulares;Cutâneas; Caquexia; Febre
ENDÓCRINAS
HIPERCALCEMIA
○ Pulmão epidermóide; Mama; Gastrointestinal; Genitourinário
○ Ocorrem em 10 a 20% dos pacientes
MECANISMOS DA HIPERCALCEMIA
● Humoral 80%
○ Dado efeito do PTHrp nos ossos e rins
■ Peptídeo relacionado ao hormônio da paratireóide
■ Aumentam a reabsorção do cálcio dos ossos
● Metástases ósseas 20%
○ Osteólise das metástases
■ As lesões são líticas dos ossos
■ Reabsorção óssea causada pelas células tumorais.
● Calcitriol (pouco comum)
○ Ocorre na doença de Hodgkin
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
○ Ocorre a conversão de Calcidiol em Calcitriol nos rins por ação do PTH
produzido pelos linfócitos e macrófagos malignos.
○ A ação do PTH aumenta a absorção de cálcio no TGI e aumenta a reabsorção
óssea.
QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE COM HIPERCALCEMIA
● Leve: Normalmente assintomático
● Moderados
○ Poliúria e Polidipsia
■ desidratação
○ Anorexia
■ Falta de apetite
○ Náuseas
○ Constipação
● Graves
○ Fraqueza
○ Confusão mental, estupor, coma
○ Desidratados
■ Insuficiência renal
○ Arritmias cardíacas.
TRATAMENTO DO PACIENTE COM HIPERCALCEMIA
● Avaliar gravidade do quadro clínico
● Reduzir os níveis séricos do cálcio
● Controlar a neoplasia implicada
● Pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos
○ Se Ca < 14
■ Não necessitam tratamento imediato
■ Evitar:
● Diuréticos tiazídicos dado desidratação
● Ingestão de Ca.
● Inatividade.
○ Se Ca. > 14
■ Internação hospitalar
■ Tratamento imediato
■ Expansão volêmica
● de acordo com o débito urinário
■ Diurético de alça
● Sempre iniciar diurético após início da expansão volêmica
(hidratação)
■ Bifosfanados
● Ácido Zoledrônico e Pamidronato
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
● Potentes inibidores da reabsorção óssea e osteólise
■ Anticorpo monoclonal
● Denosumab
○ Inibe de forma irreversível o osteoclasto.
NEUROLÓGICAS
● Grupo de síndromes neurológicas decorrentes de mecanismos de agreão imunológicas
desencadeadas por neoplasias malígnas
● Ocorrem em 0,5 a 1% dos pacientes
● Imunopatogenia complexa.
● Sintomas neurológicos geralmente precedem a identificação da neoplasia
● Sintomas neurológicos ligados a SPN dominam o quadro clínico do paciente
● São SPN geralmente irreversível
CLÍNICA
● Clínica com ausência de alterações óbvias em exames de imagem ou outras etiologias
● O envolvimento pode ser combinado
● Podem ocorrer em todo o sistema nervoso (tanto central quanto periférico)
● Não há exames radiológicos ou eletrofisiológicos específicos que sejam diagnóstico.
● CLÁSSICAS
○ Degeneração cerebelar paraneoplásica
■ Pródromos de tontura, visão turva, diplopia
■ Disartria e ataxia de marcha
■ Nistagmo
■ Babinski
● CA de Mama, ovário e D. Hodgkin
○ Encefalite límbica
■ Confusão mental
■ Depressão
■ Agitação e ansiedade
■ Deficits intensos de memoria de curto prazo
■ Demência
● Câncer de Pulmão Pequenas Células (CPPC) e Doença de
Hodgkins (DH)
○ Opsoclonus-Mioclonus
■ Movimentos oculares curtos, rápidos, involuntários e caóticos
■ Frequentemente associado a mioclonia e ataxia
● CA de Pulmão e Mama em adultos
● Em crianças, presença de Neuroblastoma (NB) 50%
○ Eaton - Lambert
■ Fraqueza muscular proximal
● Cintura pélvica e extremidades inferiores
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
■ Xerostomia e impotência sexual
■ Anticorpo anti-canal de cálcio
● CPPC
DICAS NA ABORDAGEM AO PACIENTE
Surgimento dos sintomas usualmente se apresentam antes da neoplasia
Geralmente evoluem muito mais rapidamente que uma doença fisiológica
O controle do tumor melhora o prognóstico da Síndrome paraneoplásica
HEMATOLÓGICAS
● Eritrocitose
● Granulocitose
● Trombocitose
● Eosinofilia
● TVP/TEP
○ Síndrome de Trousseau
■ Presença de tumor visceral e TVP dado CA no Pâncreas
● Anemia
● Coagulação Intravascular Disseminada
GASTROINTESTINAIS
Síndromes de má absorção
Hipoalbuminemia
Diarreia
Constipação
NEFROLÓGICOS
Nefropatia Lipídica
Depósitos de complexos imune dentro do rim
Complicação da amiloidose
Mieloma múltiplo
Trombose Renal
CUTÂNEA
Acanthosis nigricans com instalação rápida
Hiperceratose e Hiperpigmentação
Excesso de citocinas do CA de Pulmão ou TGI.
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
04 Câncer Gástrico
● O câncer gástrico a vinte anos atrás era o segundo no mundo, passando para o quinto
lugar nos últimos anos.
● Nos EUA atualmente o CA Gástrico não se encontra entre as dez principais neoplasias.
● Está em declínio em todo o mundo.
● Possibilidades
○ Refrigeração de alimentos com redução destes alimentos a vários
cancerígenos como nitratos, nitritos, bactérias e fungos.
○ Redução do consumo dos embutidos e defumados.
EPIDEMIOLOGIA
● Altos índices no Japão, China e América do Sul, Coréia e Europa Oriental
● Incidência de 2 a 3 vezes maiores em países em desenvolvimento
● Maior prevalência em asiáticos
● Jovens podem apresentar variantes mais agressivas
FISIOPATOLOGIA
● O entendimento da drenagem linfática pode elucidar o envolvimento linfonodal
● O elevado número de linfonodos que drenam o estômago indicam maior probabilidade
de metástase.
○ Abundantes linfáticos na submucosa e subserosa permitem fácil propagação
de células neoplásicas com comprometimento linfonodal.
● Grandes cirurgias podem ser necessárias para a ressecabilidade desta doença.
VIAS DE DISSEMINAÇÃO
● Direta, Via linfática ou hematogênica
● Extensão direta ao omento, pâncreas, diafragma, cólon transverso e duodeno
● O envolvimento peritoneal é frequente.
● Laparoscopia
○ Identificação de doença avançada
○ Reduz LPT em até 25%
○ Metástase em peritônio
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
■ Taxa de sobrevida global mais curta em caso de metástases.
FATORES PREDISPONENTES PARA CA. GÁSTRICO
● Ambientais;
○ Japoneses que migraram para os EUA reduzem a probabilidade de de ter CA.
gástrico significativamente
■ Salgam e esfumam muito peixe
● Dieta;
○ Japoneses salgam e esfumam muito peixe
● Hereditariedade;
○ A maior parte dos casos são esporádicos.
● Acloridria; Gastrite atrófica;
● Úlcera Crônica;
● Pólipo adenomatoso;
● Grupo sanguíneo A;
● Presença de H. Pylori
○ Implicado como precursor
○ Identificado como um carcinógeno tipo I
○ História de gastrite prolongada tem risco 6x maior
○ Estão associados com tumores do antro, corpo e fundo
■ Não estão associados com tumores da cárdia gástrica
● Cirurgias Prévias
○ Cirurgia gástrica altera o pH do estômago
○ Estudos retrospectivos mostram que uma pequena % dos pacientes que tem
um pólipo removido apresentam evidências de carcinoma invasivo no pólipo
○ Pólipos podem ser pré malignos
HISTOLOGIAS
1º - Adenocarcinomas 90%
● 50% no Antro
● 30% no Corpo
● 20% na junção gastroesofágica (JEG).
2º - Linfomas 5%
METÁSTASES
● Possibilidade de invasão direta
● Disseminação linfonodal
● Hematogênica
● Implantes peritoneais
○ Possibilidade de Ascite.
HISTÓRIA DA DOENÇA
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
● A doença precoce é assintomática em 80% dos casos
● Sintomas abaixo descritos refletem doença avançada
○ Disfagia e dor / desconforto andar superior.
○ Náuseas, síntomas pépticos
○ Saciedade precoce
○ Anorexia
○ Emagrecimento acentuado
○ Perda ponderal 60%
EXAME FÍSICO
SINTOMAS
● Emagrecimento importante
● Massa palpável no epigástrico
● Palidez - Anemia Ferropriva
● Hipocorado
● Icterícia
● Hepatomegalia
● Ascite - Um dos primeiros sinais que o paciente traz para o ambulatório.
● Derrame Pleural
SINAIS
● Sinal de Troisier
○ Massa supraclavicular esquerda
● Massa Pélvica
○ Tumor de Krukenberg
● Nódulo Irlandês
○ Linfadenomegalia axilar esquerda
● Nódulo de Virchow
○ Linfoadenomegalia na Fossa Supraclavicular Esquerda
● Nódulo da Irmã Maria José
○ Umbilical
LABORATÓRIO
● Hemograma - Anemia Ferropriva em 30% dos pacientes
● Exame de função hepática
● Pesquisa de sangue oculto nas fezes
● Marcadores tumorais
○ CA19 indica presente em neoplasias pancreáticas
○ Não é pra sair pedindo por ai na comunidade pois pode gerar problemas
desnecessários
EXAMES COMPLEMENTARES
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA● Diagnóstico Definitivo é a Endoscopia Digestiva Alta.
● Diagnóstico Radiológico pode ser utilizado dado menor custo
○ Tomografia e Ressonância
● Alguns tumores são considerados inoperáveis com base nestes exames
● Acurácia de 66 a 77%
● Predição do status nodal difícil.
● Ultrassonografia
○ Ferramenta muito útil quando a Tomografia falha em evidenciar se é T3 ou T4
○ Possui resolução de até 0,1 mm
○ Não distingue tumor de fibrose
○ Acurácia de 75%
FATORES PROGNÓSTICOS
● Grau de invasão através da parede gástrica
● Presença ou ausência de linfonodos regionais
● Quanto maior o N (Node) no estadiamento, maior a probabilidade de recidiva local ou
sistêmica
● A visão macroscópica frequentemente subestimam a real extensão
TRATAMENTO
● Cirurgia (Gastrectomia parcial ou total)
○ O número de linfonodos é prognóstico
○ Revisão acurada pela patologia é necessário
○ Doença residual é importante
○ Nomenclatura D - Descreve a extensão da linfadenectomia
■ D1 - Remoção de todos linfonodos até 3 cm do tumor
■ D2 - Mais linfonodos hepáticos, esplênicos, celíacos e gastrico
esquerdo
■ D3 - Mais omentectomia, esplenectomia, pancreatectomia distal e
remoção dos linfonodos porta hepáticos.
● Ressecção Endoscópica
○ Apenas quando a lesão está confinada à mucosa
● Adjuvância
● Paliativo
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
05 Câncer de Esôfago
● A incidência de CA. de Esofago é muito próxima dos índices de mortalidade.
● Esta doença possui uma variabilidade de incidência de até 16 x dado fatores
ambientais.
○ Média Mundial 6 a 7 casos em cada 100k pessoas
○ Média da China, Irã e Rússia até 100 casos em cada 100k pessoas (Cinturão
do Ca Esofágico)
○ No Brasil encontra-se em 6 lugar entre os mais prevalentes em 2020.
○ O RS possui elevado índice se comparado com o restante do Brasil
● Hipótese Epidemiológica
● Ca de Esôfago fortemente associado com os hábitos como etilismo e tabagismo.
EPIDEMIOLOGIA
● Maior prevalência em países subdesenvolvidos
● Incidência é maior em homens 4 a 7 x mais
● Idade acima de 50 a 60 anos
● Maior na raça negra
● Ocidente possui maior prevalência de adenocarcinomas
EXAME FÍSICO
● Via de regra muito debilitados dado disfagia
○ Emagrecimento importante
● Roncos pulmonares
○ Refluxos e focos de pneumonia
● Disfônicos
○ Comprometimento do N. Laríngeo recorrente
● Sialorréia
○ Não consegue deglutir a própria saliva
● Linfonodos Cervicais
● Hipocorado
○ Anemia
EXAMES COMPLEMENTARES
● Diagnóstico padrão ouro é a Endoscopia Digestiva Alta
○ A biópsia já realizada durante a EDA.
● Tomografia
○ Análise de invasão direta do mediastino
● US endoscópico
○ Útil para análise de tamanho, forma e características dos linfonodos
● PET/CT - Útil em recidivas
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
DISSEMINAÇÃO AGRESSIVA
● A doença apresenta uma biologia agressiva
○ Pois o esôfago não possui a camada serosa, atingindo facilmente o
sistema linfático.
○ Metástases hepáticas e pulmonares são frequentes.
● Extensão Extra-esofágica da neoplasia é presente em até 70% dos casos
○ Sobrevida Global de 5 anos em 3% dos pacientes
○ Se Linfonodos negativos, sobrevida de até 5 anos em até 42% dos pacientes
TRATAMENTOS
CIRURGIA
● Objetivo de ressecção R0
● De difícil seleção de candidatos para modalidade cirúrgica pois
○ M1 já é contra indicado para cirurgia.
PALIATIVO
● Dilatações para alívio da disfagia
● Gastrostomia cirúrgica para nutrição
● Próteses
○ Não impedem quimioterapia ou radioterapia
○ Flexíveis e auto expansivas
○ Úteis para tratamento de fístulas
○ Aumentam o conforto do paciente
● Radioterapia
○ Reduz disfagia
○ Quimio somado a radio é tratamento superior do que radio isolado
● Quimioterapia
○ Pouco eficiente e baixa resposta
CONCLUSÕES
● Larga e importante variação global
● Associação com fatores ambientais
● Aumento da incidência de adenocarcinomas em países desenvolvidos
● Altos índices no RS
● Prognóstico desfavorável para o paciente dado elevada agressividade
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
06 Câncer Colorretal
EPIDEMIOLOGIA
● 3º lugar em incidência mundial e 2º em mortalidade
● A doença possui maior prevalência em países desenvolvidos
● Igual prevalência entre homens e mulheres
● Usualmente em pacientes com mais de 50 anos
FATORES DE RISCO PARA NEOPLASIA COLORRETAL
● Idade
○ Acima dos 50 anos
○ Aumento progressivo e contínuo após essa idade
■ Até 65 anos 18/100k
■ Acima de 65 anos 273/100k
● Afroamericanos
● História Familiar e Pessoal
● Doença Inflamatória Intestinal
○ Retocolite Ulcerativa
■ Risco aumente em 1% por ano de doença
■ Em caso de displasia é indicado colectomia
○ Doença de Crohn
■ Incidência de 7% ao fim de 20 anos
● Dieta
○ Elevado aporte calórico, independente da fonte
○ Carne vermelha - gordura saturada e carcinógenos
○ Aves e peixes tiveram efeito protetor
○ Obesidade
○ Importância da atividade física.
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
● Diabetes Mellitus
○ Risco estimado em 30% superior do que não diabéticos
○ Insulina é um fator de crescimento para células da mucosa
● Álcool e Tabagismo
○ Hidrocarbonetos são carcinógenos
● Fatores Genéticos
○ 95% dos casos de neoplasias são esporádicas
○ Apenas 5% das neoplasias são genéticas
“Tratamentos acima da deflexao peritoneal no reto recebem mesmo tratamento que o cólon.”
HISTOLOGIAS
Adenocarcinoma - 95% dos casos
Linfomas 1%
SINAIS E SINTOMAS
● Alteração do hábito intestinal
○ Diarréia
○ Constipação que durem mais que alguns dias
● Tenesmo
● Enterorragia
● Dor Abdominal (cólicas)
● Astenia
● Emagrecimento
● Palidez.
CÓLON PROXIMAL
● Tumores Volumosos com massa exofítica
● Produção de muco - Diarréia
● Hemorragias e melena
● Anemia severa
○ Dado Sangramentos
● Massa palpável no flanco direito
CÓLON DISTAL
● Tumores estenosantes constritivos
● Dor típica de cólica
● Alteração de hábito intestinal
● Obstrução e enterorragias
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
EXAME FÌSICO
● Emagrecimento importante
● Distensão abdominal com possibilidade de peritonite
● Massa palpável
● Ascite
● Hepatomegalia
● Palidez, Hipocorado, Ictérico
● Massa retal ao toque
● Derrame pleural.
LABORATÓRIO
● Hemograma: anemia ferropriva dado sangramento
● Exames de função hepática e bioquímica
● Marcadores CEA
○ Antígeno Carcino Embriônico
○ É importante coletar antes da cirurgia para comparar posteriormente em caso
de recidiva.
● Pesquisa de sangue oculto nas fezes
○ Grandes Vantagens
■ Baixo Custo
■ Viabilidade
■ Conveniência
○ Limitações
■ Baixa especificidade e sensibilidade
■ Aderência e pré requisitos
■ Inabilidade em detectar adenomas
● Sigmoidoscopia Flexível
○ Baixo custo
○ Sem sedação
○ Seguro
○ Alcança até 60 cm (até o ângulo esplênico)
● Raio X com enema de duplo contraste
● Padrão ouro é a Colonoscopia
○ Biópsia
○ Histologia
○ Polipectomia
○ Detecção de lesões
○ Perfuração em 0,1% com mortalidade de 0,01%
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
FATORES PROGNÓSTICOS
● Idade
● Estadio
● CEA
○ Acima de 10 é doença mais agressiva
● Oclusão intestinal
● Perfuração
○ Possibilidade de Contaminação
● Grau de diferenciação
● Margem comprometida na cirurgia
● Invasão vásculo-linfática
● Micrometástases
○ Pode ser encontrada por lavado da cavidade peritoneal
TRATAMENTOS
CURATIVA
Somente a ressecção cirúrgica tem característica curativa
PALIATIVA
Ressecção cirúrgica para melhora de vida do paciente
Derivação Internas
Algum tipo de ostomia (colostomia)
CIRURGIA DE RETO
● Polipectomia e Excisão local
● Ressecção anterior baixa
● Amputação abdomino-perineal
● Exenteração pélvia
● Tratamento inicial do reto não é cirúrgico
○ Como é epidermóide, o tratamento é químio e radioterapia
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
07 Câncer de Pulmão
EPIDEMIOLOGIA
● O Ca. de Pulmão encontra-se em primeiro lugar dentre as neoplasias no mundo.
● O pulmão possui uma taxa de mortalidade muito alta.
O QUE É O CA DE PULMÃO?
● Carcinomas Broncogênicos
● Em resposta à exposição repetida ao carcinógeno● Proliferação: Hiperplasia, displasia, ca in situ
● Evidências predisposição genética
● Mutação do gene p53
FATORES DE RISCO
● Tabagismo 90%
● Idade mais frequente entre 50 e 69 anos
● Exposição ao gás radônio (EUA)
● Ambiental / ocupacional (Minério, Asbestose)
● Tabagismo é mais danosos no Sexo feminino
● HIV
● Tratamento de outras neoplasias
DIAGNÓSTICO
● Anamnese - História
● Exame Físico
○ Baqueteamento
○ Emagrecimento
○ Ausculta pulmonar pode gerar hipótese diagnóstico
● Raio X ou Tomografia
● Biópsia
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
○ Fibrobroncoscopia
○ Biópsia percutânea
■ Pode gerar pneumotórax
○ Mediastinoscopia
○ Metástase
● Exames de Estadiamento
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Tosse 75%
● Dor 49%
○ Por invasão de pleura
● Emagrecimento 68%
○ Grande número de pacientes possuem este sintoma
○ Independente do tamanho do tumor mas sim com a agressividade da
neoplasia.
● Dispnéia 60%
○ Quando há um grau de obstrução grande
● Hemoptise 35%
○ Não se vê tanto assim na prática
● Rouquidão
● Febre 20%
● Disfagia 2%
● Infecção recorrente
○ Acúmulo de secreção acaba contaminando causando falta de ar
○ Solicitar tomografia para análise superior
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS
○ Ca. de Pulmão é o carro chefe das
● Disfagia dado compressão esofágica
● Disfonia dado paralisia do n. laríngeo recorrente
● Paralisia facial dado compressão do tronco simpático (Horner)
● Dor cervical e no membro superior dado invasão e compressão do plexo braquial
(Pancoast)
● Derrame Pleural
● Síndrome da Veia Cava Superior
● Tamponamento Cardíaco
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
HISTOPATOLOGIA
TIPOS NÃO PEQUENAS CÉLULAS 80%
● Adenocarcinomas 50%
● Carcinoma Epidermóide
● Carcinoma de Grandes Células
● Carcinoma Bronquíolo-alveolar
ADENOCARCINOMA
● Correspondem a cerca de 50% das neoplasias
● Caracterizado por metástases sistêmicas precoces
● São tumores usualmente periféricos (foto)
● É o tipo mais comum em não fumantes
CARCINOMA EPIDERMÓIDE
● Correspondem a 30% dos casos de neoplasias de pulmão
● Apresentam precocemente metástases linfonodais
● Usualmente é Central
● É o tipo mais comum em fumantes
TRATAMENTO DE NÃO PEQUENAS CÉLULAS
● ESTÁDIO I
○ Câncer é encontrado somente no pulmão
■ Recomendação Cirúrgica
■ Quimioterapia pode ser utilizada
● ESTÁDIO II
○ Câncer com extensão aos linfonodos pulmonares
■ Recomendação Cirúrgico para remoção de tumor e linfonodos.
■ Quimioterapia adjuvantes standard
● Redução do risco de recidiva e metástase
● Aumento de Sobrevida Global
○ Usa-se Cisplatina em 4 doses.
■ Radioterapia para comprometimento pleural
● ESTÁDIO III
○ Câncer com extensão aos linfonodos no centro do tórax, fora do pulmão
■ Indicado Cirurgia ou Quimioterapia + Radioterapia
● ESTÁDIO IV
○ Câncer com extensão aos diferentes lobos pulmonares ou em outros órgãos
■ Candidatos para Quimioterapia Paliativa
● Diminui dor e aumenta apetite (melhora qualidade de vida)
● Melhor suporte que se pode dar (BSC)
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
● TERAPIAS ALVO - FATORES ANTIANGIOGÊNICOS
● Fator de Crescimento Endotelial vascular
○ Atuam nos fatores antiangiogênicos
○ Bevacizumab
■ Reduz a formação de novos vasos sanguíneos, reduzindo o
crescimento e proliferação do tumor.
● Drogas anti - EGFR
○ Receptores do fator de crescimento epidérmico
■ Mutações que podem promover o aumento de receptores de
tirosino kinase
■ Utilizado apenas em pacientes que possuem receptores do
fator de crescimento epidérmico
● Erlotinib
● Gefitinib
TIPOS PEQUENAS CÉLULAS 15%
● Oat Cell 15%
● Neoplasias que mais possuem síndromes paraneoplásicas
○ Síndromes paraneoplásicas são frequentes
● Ocorrem disseminação metastática precoce
● Neoplasia muito agressiva de crescimento rápido (um ano)
● Como o crescimento é muito rápido, a resposta à quimioterapia é ampliada.
○ Após quimioterapia pode ocorrer redução quase completa do tumor
○ Há possibilidade de metástase com progressão rápida posterior a
quimioterapia
● Praticamente inexistente em não fumantes
● Sobrevida média de 5 anos
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
08 Câncer de Mama
EPIDEMIOLOGIA
● No sexo feminino o câncer de mama é a primeira causa de incidência e de mortalidade
no mundo.
● A taxa de mortalidade no câncer de mama reduziu em 29% desde 1990 principalmente
dado
○ maior número de screening com mamografia,
○ quimioterapia adjuvante
○ Hormônio Terapia com Tamoxifeno
● Maior prevalência em mulheres com mais de 40 anos e em países desenvolvidos
TIPOS DE NEOPLASIAS DE MAMA
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
● Tipo mais comum de câncer não invasivo
● À doença está localizada somente nos ductos
● Não há invasão através da parede ductal aos tecidos
adjacentes
● Elevada chance de cura (100%)
● A melhor forma de detecção é por mamografia, pois não é
palpável.
CARCINOMA LOBULAR IN SITU
● Inicia na glândula mamária.
● Mesmo não sendo um Ca, ela aumenta o risco de
desenvolver Ca invasivo posteriormente
● Pacientes com Carcinoma Lobular in situ (LCIS) devem fazer
mamografias periódicas
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO
● Tipo mais comum de Ca de mama
● Representa cerca de 80% das neoplasias mamárias
● Há invasão através do ducto aos tecidos adjacentes
● Pode invadir nódulos linfáticos e disseminar
CARCINOMA LOBULAR INVASIVO
● Há invasão através do lóbulo aos tecidos adjacentes
● Representam cerca de 10% das neoplasias mamárias
● Pode invadir nódulo linfático e disseminar
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
CARCINOMA INFLAMATÓRIO DE MAMA
● Pouco frequente
● Forma mais agressiva dentre as neoplasias mamárias
● Caracterizado por eritema difuso na mama e pele com
característica de casca de laranja erisipelóide
● Frequentemente sem massa palpável.
FATORES DE RISCO
GÊNERO E IDADE
● Índice 100 vezes maiores em mulheres
● Aumento da probabilidade não é diretamente proporcional com a idade
● A idade média de diagnóstico nos EUA é de 61 anos
● Idade média no Brasil é menor
SOCIOECONÔMICOS
● Índices maiores em classes econômicas e educacionais melhores
● Mortalidade elevada em classes menos privilegiadas
HISTÓRIA FAMILIAR
● 11 a 30% das mulheres têm um ou mais familiares em primeiro grau com câncer de
mama.
● O risco aumenta em até 3 vezes tendo mãe ou irmã com câncer de mama.
● Apenas 9% das neoplasias podem ser consideradas hereditárias.
BRCA1 E BRCA2
● Mutações em BRCA1 e BRCA2 são dois genes autossômicos dominantes associados
com o câncer de mama familiar.
ENDÓCRINOS E REPRODUTIVOS
● “Quanto maior o tempo de contato com os hormônios maior a chance de câncer de
mama”
● Forte associação entre hormônios (estrógeno e progesterona) e câncer de mama.
● A Ablação ovariana tem efeito protetor.
● A menarca precoce em menores de 12 anos possuem risco 2 vezes maior.
● Gravidez cedo é fator protetivo
● Nuliparidade é fator negativo
FATOR DE CRESCIMENTO INSULINA-LIKE TIPO 1 (IGF 1)
● É um peptídeo ligado a proliferação celular
● Estudos apontaram correlação positiva entre o IGF 1 circulante e o risco de câncer em
pacientes antes da menopausa.
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
FATORES AMBIENTAIS
● É uma neoplasia com larga variação mundial
● Dieta rica em gorduras sabidamente pode estar associada ao cancer de mama
● Ingestão de vegetais podem ter efeito protetor moderado
● Obesidade IMC>31 pós menopausa está associada com risco 2,5 vezes maior.
○ Estrogênio maior circulante em obesas.
● Álcool é fator de risco
● Radiação
● Partículas virasi
○ Há possível associação com viroses oncogênicas
● Cigarro
○ Não há correlação definitiva entre cigarro e ca. de mama.
● Doença benigna da mama
○ É fator de risco para nova neoplasia.
■ Se hiperplasia ductal, x 2
■ Se displasias com presença de atipia x 5
SINAIS E SINTOMAS
● Indolor
● Duro
● Bordos irregulares
● Edema
● Alteração na pele
● Dor no mamilo ou retração mamilar
● Descarga mamária
● Nódulo axilar
● Câncer de mama pode se disseminar para qualquer sítio
DIAGNÓSTICO
● Rastreio apresenta redução de mortalidade de 26% em pacientes entre 50 e 74 anos e
de 17% em pacientescom idade entre 40 e 49 anos.
● A mamografia em mamas densas (mama não lipossubstituição) possui menor
sensibilidade
○ Faz-se uso de ultrassom nos casos de falha diagnóstica por mamografia ou
para diferenciar sistos de nódulos sólidos.
● Ocorre falha em até 20% dos rastreios por mamografia, neoplasias que se tornam
palpáveis dentro de um ano.
● Pesquisa de linfonodo sentinela por radioisótopo injetado direto no nódulo.
○ Guia para linfadenectomia em cirurgia posterior.
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
FATOR PROGNÓSTICO
METÁSTASE PARA LINFONODOS
● Fator mais importante para prognóstico de cura ou de sobrevida global do paciente
● Taxa de sobrevida em 10 anos
○ 80% de sobrevida se N0
○ 40% se 3 linfonodos
○ 10% se mais de 10 linfonodos
TAMANHO DO TUMOR
● Sobrevida global em 5 anos de 98% se tumor menor que 1 cm
GRAU DE DIFERENCIAÇÃO
● Atribuído pelo patologista
● Importante fator preditivo prognóstico
● Neoplasia bem diferenciadas (grau 1) infere neoplasia de crescimento lento e
com baixa taxa de metástase.
● Neoplasia pouco diferenciada (grau 3) implica em tumor de crescimento rápido e mais
agressivo.
RECEPTORES HORMONAIS
● Moléculas protéicas de superfície celular
● O estrogênio ativa os receptores, com regulação do crescimento, proliferação e
diferenciação celular no epitélio normal da mama
● Estes receptores também estão presentes na neoplasia da mama
○ Sem estrogênio, a célula tumoral perde estímulo induzindo apoptose
RE POSITIVO
● Bom prognóstico
● Elevados em pacientes idosos
● Maior taxa de sobrevida
● Maior resposta ao tratamento hormonal (70%)
RE NEGATIVO
● Baixa taxa de diferenciação tumoral
● Alta taxa de proliferação celular
● Sobrevida menor
● Maior benefício com quimioterapia.
FATOR DE CRESCIMENTO EPIDÉRMICO HUMANO TIPO 2 (HER2)
● Fator de crescimento epidérmico humano 2
● É vinculado a um mau prognóstico e menor sobrevida
● Ocorre em 20 a 25% dos casos
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TÓPICOS EM ONCOLOGIA
● As células possuem excesso de proteína
● Há aumento da atividade metastática das células que expressam
● Recidivas precoces e tendências a metástases
● São pacientes com maior resistência aos tratamentos convencionais.
RECOMENDAÇÃO TERAPÊUTICA
● Responsividade RE
● Hiperexpressão de HER2
● Risco de Recidivas.
TRATAMENTOS
● Tratamento curativo apenas cirúrgico
○ Mastectomia total ou parcial
● HIPEREXPRESSÃO DE HER2
○ Trastuzumabe (Herceptin)
■ Tratamento biológico com anticorpo monoclonal
■ Anticorpo monoclonal contra a proteína HER2
■ Ataca os receptores HER2 das células neoplásicas bloqueando os
sinais de crescimento
■ Reduz crescimento celular e recidivas.
■ Inibem a Angiogênese
■ Potencializam a quimioterapia
● ANTI-VEGF-A
○ Bevacizumab (Avastin)
■ Nova classe de drogas
■ Bloqueiam a formação de vasos que nutrem o tumor
● Antiangiogênicos
■ É um anticorpo monoclonal dirigido ao VEGF-A
● RE +
○ Tamoxifeno
■ Tamoxifeno é usado para RE +
■ Liga-se aos receptores celulares, mantendo sem atividade o hormônio
real
● Compete pelo receptor hormonal na célula neoplásica.
○ Inibidores da Aromatase
■ São pouco superiores ao tamoxifeno.
■ Reduzem os níveis de estrogênio
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