CIR TGI - ACALÁSIA

Prévia do material em texto

1 
CIRURGIA TGI 1 
Marina Prietto 
ACALÁSIA 
 
DEFINIÇÃO: 
 
É um distúrbio de motilidade esofágica caracterizado por peristaltismo esofágico defeituoso e falta de relaxamento do esfíncter esofágico 
inferior durante a deglutição. 
 
Caracterizada pela perda de células ganglionares – corpos celulares – do plexo mioentérico (degeneração do plexo de Auerbach); 
 
A obstrução à passagem do bolo alimentar faz com que o esôfago retenha o material não digerido, podendo sobrevir graus variados de 
dilatação em seu corpo; 
 
Muitos pacientes podem não vir com uma clínica clássica de acalasia e serem diagnosticados como outros distúrbios do TGI. Porém, em um 
paciente que não responde a IBP com tais queixas, é fundamental excluir acalasia. 
 
A acalásia deve ser diferenciada em: 
- Primária (idiopática) – (há lesão do plexo de Auerbach); 
- Secundário – Ex: doença de Chagas (há lesão dos plexos de Auerbach e Meissner); 
 
 
Manifestações clínicas: 
 
1. Disfagia de condução (ocasionado pela disfunção do EEI obstrui a passagem do bolo alimentar) 
2. Regurgitação de alimentos não digerido; 
3. Dor retroesternal 
4. Perda ponderal 
5. Tosse crônica –principalmente à noite – e broncoespasmo (podem ocorrer devido a regurgitação) 
 
 
A principal diferenciação para um quadro de câncer é a queixa de regurgitação intensa (o que não ocorre em um quadro neoplásico); 
 
 
 
Diagnóstico: 
 
A investigação diagnóstica nesses casos ocorre por 3 exames principais: 
 
Endoscopia 
 
- A principal razão é afastar a presença de câncer no esôfago, ou o desenvolvimento de lesões pré-malignas ou malignas em 
decorrência da estase crônica. 
 
 
 
Esofagograma contrastado 
 
- Visualiza a dilatação do esôfago; 
- Imagem de um afilamento distal em “bico de pássaro” na região do EE (raioX também); 
- Atraso no esvaziamento esofagiano 
- Presença de contrações não peristálticas. 
 
 
 
Manometria 
 
- É o exame padrão-ouro para o diagnóstico de acalásia. 
- Os principais achados da esofagomanometria na acalasia são: 
 
 
2 
CIRURGIA TGI 1 
Marina Prietto 
 
▪ Falha no relaxamento do esfíncter esofagiano inferior durante a deglutição. 
▪ Graus variados de hipertonia de EEI 
▪ Aperistalse; 
 
 
O exame do RAIO X pode apresentar alguns achados que elevem a suspeita de acalasia, como: 
 
▪ A ausência de bolha gástrica e 
▪ Nível hidroaéreo no mediastino na posição ereta, representando material estagnado no esôfago. 
▪ Alargamento intenso do mediastino (normalmente para direita) – casos mais graves; 
 
 
 
A tríade clássica da acalasia consiste em 
 disfagia de condução + regurgitação + perda de peso 
 
 
Classificação de Rezende: 
 
A esofagografia consiste classificar a doença em vários estágios (e a conduta específica para cada uma); 
 
 
GRAU I Até 4 cm Calibre normal – retardo do 
esvaziamento e retenção do 
contraste. 
Cardiomiotomia ou dilatação 
GRAU II 4 a 7 cm Esôfago discinético – início de 
sinais de hipotonia e ondas 
terciárias (ME leve) 
Cardiomiotomia 
GRAU III 7 a 10 cm Francamente dilatado – 
Afilamento distal, hipotonia ou 
atonia (megaesôfago clássico) 
Cardiomiotomia 
GRAU IV Maior que 10 cm 
 
Dolicomegaesôfago (ultrapassa os 
limites do mediastino); 
Cardiomiotomia ou 
Esofagectomia 
 
 
 
Tratamento: 
 
Cardiomiotomia – miotomia de Heller Pinotti 
 
- Indicado normalmente para casos refratários ou redicivantes 
- É realizada através da secção de camadas longitudinais e circulares da musculatura lisa do esôfago distal; 
- Na cardiomiotomia ocorre uma extensão de 1/2 cm abaixo da cardia (porém, tem aumentado o índice de refluxo) 
 
Aceita-se atualmente a cardiomiotomia com algum tipo de fundoplicatura parcial como a operação mais indicada para os casos não avançados 
de megaesôfago. Na esofagocardiomiotomia deve-se associar fundoplicatura parcial para evitar DRGE no pós-operatório; 
 
 
OBS: o acesso tradicional para a miotomia de Heller é a toracotomia esquerda (porém atualmente tem se utilizado por via laparoscópica como 
método de escolha); 
 
 
 
 
 
Dilatação pneumática 
 
- É feita uma dilatação por balão do esfíncter (tem resultados satisfatórios em relação aos sintomas); 
- O risco maior dessa conduta é a perfuração esofágica e recidiva dos sintomas longo prazo; 
- Gestantes, idosos e pacientes sem condição cirúrgica; 
 
 
3 
CIRURGIA TGI 1 
Marina Prietto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esofagectomia 
 
- É o procedimento de escolha para casos refratários à miotomia, megaesôfago grau IV e alterações estruturais do órgão; 
- A esofagectomia evita o surgimento de câncer de esôfago; 
 
 
 
Outras terapias: 
 
POEM – um tipo de miotomia endoscópica; 
 
▪ Ressecção das fibras musculares via EDA (menos invasivo e com elevada taxa de sucesso); 
 
 
Toxina botulínica 
 
▪ A toxina atua pela inibição dos neurônios excitatórios parassimpáticos (colinérgicos) – via EDA; 
▪ A duração de seus efeitos é apenas de 3 a 6 meses (reservado para casos de alto risco cirúrgico); 
 
 
Medicamentos: 
 
▪ Utilizados para reduzem a pressão do EEI e podem ser usados pacientes com sintomas leves e moderados 
▪ Nitratos (via sublingual) e os antagonistas de cálcio (10 mg ninfedipina VO 6/6h); 
 
 
 
 
4 
CIRURGIA TGI 1 
Marina Prietto 
OUTRAS DISFAGIAS BENIGNAS: 
 
 
Divertículo de Zenker 
 
- O divertículo de Zenker é um pseudodivertículo (contém somente camadas mucosa e submucosa) cervical faringoesofágico; 
- Ele ocorre devido a disfunção de um músculo: o cricofaríngeo 
- Essa disfunção gera um divertículo de pulsão no trígono de Killian; 
- O triângulo de Killian está localizado entre o músculo constritor inferior da faringe e as fibras superiores do músculo cricofaríngeo 
 
O diagnóstico é feito: esofagograma e EDA (necessário para fechar o diagnóstico e afastar câncer) 
Conduta: miotomia do musculo cricofaríngeo; 
- Cirurgia = padrão; 
- Via EDA = em casos de divertículos menores (>3 cm) 
 
 
 
 
 
Síndrome de Plummer Vinson 
 
- É um anel cervical alto, oriundo de uma doença de base (anemia ferropriva) 
- O diagnóstico é feito: esofagograma e EDA 
- Conduta: dilatação pneumática (via EDA) + controlando quadro de base (repondo ferro) 
 
 
 
Anel de Schatzki: 
 
- É um anel também, só que de apresentação distal e a doença de base é a DRGE e Hérnia hiatal; 
- O diagnóstico é feito: esofagograma e EDA 
- Conduta: dilatação pneumática (via EDA) + controlando quadro de base;