DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL
É uma condição na maioria das vezes assintomática, sendo um achado muitas vezes acidental. 
Ao exame físico, é caracterizada como uma síndrome negativa de base: macicez, diminuição de MV e FTV e ecofonia
Exames de imagem são os mais importantes para o diagnóstico – RX de tórax (PA, perfil e Laurel). Importante característica da imagem é a parábola velando o seio costo frênico, em qualquer incidência pode ser observada.
· Derrame septado não muda o aspecto quando feito em laurel.
· Opacificação de todo HT: neoplasia, traumas.
· Em alguns casos pode haver desvio mediastinal contralateralmente, indicando um derrame mais volumoso. Se houver atelectasia associada, esse mediastino pode estar normal porque a atelectasia vai “equilibrar” com o derrame.
É na janela de mediastino (TC) que vemos volumétricamente o DP e vemos linfonodomegalia. 
A USG também é utilizada para método diagnóstico (não é primeira escolha) e orienta procedimentos invasivos. Pode mostrar o derrame livre ou com septações. A USG ajuda a definir pontos que podem ficar confusos no raio X, como: determinar se é de fato um derrame pleural ou espessamento pleural, definir volumétricamente o derrame e se ele está ou não septado (septação indica a segunda fase evolutiva do empiema pleural, a fase fibrinopurulenta).
CARACTERÍSTICA DO DERRAME PLEURAL
Transudato – DP bilateral
· DCV: ICC
· Hepatopatias: cirrose
· Nefropatias: DRC e IRA
· Condições que causam hipo albuminemia: TCE, poli trauma, sepse, sd nefrótica, grandes queimados. 
Exsudato – DP unilateral
· Doenças infecciosas
· Neoplasias
· Colagenoses (LES, AR, PAN – poliarterite nodosa, ESP – esclerose sistêmica progressiva)
· TEP + Infarto pulmonar (complicação da tep) 
· Outras condições: patologias intra abdominais (pancreatite, abcessos), trauma, asbestose, uremia, mixedema, pneumonia por hipersensibilidade 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
A abordagem precisa ser mais invasiva na grande parte dos casos para determinar a causa rapidamente e definir a melhor conduta. Os métodos utilizados são: 
Toracocentese (paracentese no tórax) – retira uma parte do líquido por punção para análise por pleurograma. Ângulo de 90º, apoiado sobre travesseiros, com anestesia local, realizada entre os arcos costais tangenciando a borda superior da costela inferior. 
Biópsia percutânea por agulha fina (de coope) – retira amostras de líquido pleural e fragmentos da pleura. Diagnóstico mais específico. Geralmente é feita após a toracocentese, só muda a agulha que é realizada, mas não necessariamente toda toracocentese é sucedida de biópsia. Assim como a biópsia pode ser feita juntamente com a vídeo toracoscopia. Guiada sempre por método de imagem, podendo ser USG ou TC. 
Vídeo toracoscopia ou vídeo pleuroscopia – visualização direta. Tem sido muito mais indicada que a biópsia com agulha de coope porque além de ser um procedimento as cegas (o que pode fazer com que o médico biopsie locais não acometidos, inviabilizando o resultado fidedigno), a amostra pode ser insuficiente e por isso o resultado ser inconclusivo. A vídeo toracoscopia diminui esse risco, promove um diagnóstico mais rápido, fácil e certeiro. Também pode ser utilizada para tratamento, como nos derrames neoplásicos, quando é feita pleurodese química ao mesmo tempo. 
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL – PLEUROGRAMA
Determina se é transudato ou exsudato. O líquido é fracionado e direcionado para obter o máximo de informações sobre o líquido. (Puncionado – por agulha)
I. Análise macroscópica: amarelo citrino, hemorrágico, quiloso, purulento?
II. pH : O pH do líquido normal é entre 7,35-7,45. < 7,2 – sugestivo de empiema pleural ou derrame pleural parapneumônico que tende a evoluir para um empiema. 
III. Glicose: menor ou igual a glicose sérica. Ex.: AR consome glicose (mas não é pelo pleurograma que se faz o diagnóstico).
IV. Proteína
V. Desidrogenase láctica (LDH): marcador inflamatório 
VI. Amilase: importante dosar para ver se não é proveniente de pancreatite ou trauma abdominal alto. 
VII. Adenosina deaminase (ADA): > ou = a 50 u/L são altamente sugestivas de TB pleural. 
VIII. Exame bacteriológico: GRAM, BAAR e cultura antibiograma. 
IX. Citologia: linfocitose? (tuberculose pleural) neutrofilia? (processo infeccioso agudo). 
X. Citopatológico: investigação de neoplasias. 
XI. Outros (não de rotina): interferon gama, imunofenotipagem, biomarcadores tumorais.
Aspectos possíveis do líquido pleural
· Amarelo citrino: primeira possibilidade é de TB pleural.
· Hemorrágico: pensar em neoplasias, trauma, TB, tep + infarto pulmonar, ruptura de aneurisma dissecante de aorta, colagenoses. 
· Quiloso/leitoso (quilotórax) – presença de muitos quilomícrons: neoplasia, trauma que envolvam o ducto torácico, infecção (tuberculose, fúngicas)
Empiema pleural
É a presença de pus no espaço pleural, com três fases evolutivas definidas e características peculiares. A contaminação do espaço pleural pode ocorrer pela passagem direta de bactérias através da pleura visceral, ou seja, decorrente da ruptura de abscessos pulmonares periféricos para a cavidade pleural. Menos frequentemente, o empiema pode resultar da contaminação do espaço pleural, por infecções de outros órgãos que estejam contíguos à pleura: ruptura de esôfago, parede torácica, linfonodos mediastinais. Também pode decorrer de procedimentos cirúrgicos torácicos. 
Com relação as infecções bacterianas o pneumococo e o estafilococo permanecem como os principais patógenos em muitas séries, as bactérias aeróbicas gram-negativas (Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas ) e os germes anaeróbios vêm emergindo como importantes microorganismos envolvidos na etiologia dos empiemas.
As manifestações clínicas do empiema estão relacionadas com o seu fator causal (pneumonias em 60% dos casos), estágio evolutivo da doença, quantidade de pus no espaço pleural, competência imunológica do paciente e poder de virulência do micro organismo infectante. Febre, dor torácica e dispneia estão presentes na maioria dos casos, sendo febre o sintoma mais frequente. Prostração, diminuição do murmúrio vesicular, macicez à percussão do hemitórax afetado e escoliose, em alguns casos, compõem o restante do quadro clínico. No hemograma, o número de leucócitos costuma elevar-se a 15.000 ou 20.000 mm, com desvio para a esquerda, na contagem diferencial.
O derrame parapneumônico complicado tem aspecto amarelo citrino, sem a presença de germes, mas que evoluíam, na maioria das vezes, para as fases mais avançadas da doença com pus e necessidade de drenagem pleural. É indicada a drenagem quando: pH < 7,00 (é o mais sensível, o parâmetro que altera primeiro); glicose < 60 mg/dl; desidrogenase láctica (LDH) > 1000 UI/L.
Critérios de Light: define se é um exsudato ou um transudato de acordo com a quantificação de ptns e LDH no líquido pleural e no soro. 
Exsudato
· Ptn líquido/ ptn sérica > 0,5
· LDH líquido / LDH sérica > 0,6
Transudato 
· Ptn líquido / ptn sérica < 0,5 
· LDH líquido / LDH sérica < 0,6 
TRATAMENTO
I. Diagnóstico da doença principal 
II. Drenagem torácica – empiemas, derrames volumosos. São feitos com objetivo de evitar a evolução para sepse e ventilação invasiva. Muitas das vezes deve-se optar por essa abordagem mais invasiva mesmo antes do diagnóstico estabelecido a fim de evitar complicações e o desconforto do paciente.
III. Drenagem seguida de pleurodese química – instilação de talco estéril para promover reação inflamatória que vai gerar aderência da pleura visceral a parietal. Ex: em caso de derrames neoplásicos, que são volumosos e se refazem rapidamente após a drenagem, causam dificuldade ventilatória ao paciente. 
COMPLICAÇÕES
Empiema (líquido turvo, de odor fétido, característico de pós infecções bacterianas complicadas como staphylo aureus – atb terapia + drenagem torácica), abcessos pulmonares, fístula cutânea e broncopleural e septação.