DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

Prévia do material em texto

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO – DRGE
ANATOMIA ESOFÁGICA
Possui dois esfíncters: 1. Esfíncter esofagiano superior (EES)
 2. Esfíncter esofagiano inferior (EEI)
Qualquer fragilidade no EEI pode resultar em regurgitação gástrica. 
INTRODUÇÃO
É uma afecção crônica secundária ao refluxo patológico de parte do conteúdo gástrico para o esôfago. 
O refluxo casual, durante as refeições e de curta duração é fisiológico. 
O refluxo patológico é decorrente, contínuo, havendo retorno de grande volume. Isso pode prejudicar a mucosa esofágica levando a sintomas próprios ou complicações. 
EPIDEMIOLOGIA
Prevalência em torno de 12-20% da população. 
FATORES DE RISCO
- Idade
- Sexo feminino 
- Hérnia hiatal
- Fatores genéticos
- Obesidade
- Gestação 
FISIOPATOLOGIA
Refluxo patológico pode ser causado por: 
· Relaxamento transitório do EEI
· Hipotensão do EEI
· Condições anatômicas (como hérnia de hiato). 
O que pode reduzir a pressão de EEI: 
· Agonistas beta-adrenérgicos (inalantes)
· Bloqueadores do canal de cálcio
· Diazepam
· Estrógeno e Progesterona
· Narcóticos
· Antidepressivos tricíclicos
· Alimentos (cafeína, chocolate, menta, álcool, coca cola, sucos cítricos, produtos a base de tomate, vinagre). 
· Hábitos – aumento de peso, tabagismo e alimentar-se antes de deitar. 
O que causa injuria direto na mucosa:
· AAS
· Ferro
· AINES
· Cloreto de potássio
· Tetraciclina (e antibióticos no geral). 
Fatores críticos do esôfago: 	
· Tônus do EEI
· Frequência e duração do relaxamento transitório do EEI (comandado pelo córtex cerebral, por ocorrer várias vezes ao dia pode implicar em DRGE).
· Acidez do conteúdo gástrico – pH menor do que 4 resulta em maior severidade da doença. 
· Tempo de permanência do ácido gástrico no esôfago.
· Presença de hérnia hiatal. 
Consequências do refluxo gastroesofágico p/ mucosa esofágica:
· Erosões na mucosa esofagiana – 30% dos pacientes cursam com a forma erosiva do DRGE. Sendo assim, a forma não erosiva é mais comum. 
· Dilatação do espaço intercelular - alteração do epitélio esofagiano
· Alterações celulares. 
CLASSIFICAÇÃO DRGE 
Classificado em DRGE erosiva e não erosiva.
DRGE EROSIVA:
Essa classificação (erosiva) só pode ser diagnosticada mediante endoscopia digestiva alta (EDA).
DRGE NÃO EROSIVA: 
Mais prevalente (70% dos pacientes). Paciente apresenta sintomas de DRGE, mas sem erosões mediante realização da EDA. 
QUADRO CLÍNICO
Paciente pode apresentar sintomas típicos e atípicos.
Sintomas típicos:
· Pirose
· Regurgitação 
· Frequência >2x na semana com duração de 4 a 8 semanas. 
Sintomas atípicos:
· Dor torácica retroesternal não cardíaca
· Tosse crônica seca
· Disfonia/Rouquidão
· Otites
· Sinusites de repetição
· Globus
· Apneia do sono
· Pneumonias aspirativas
· Pigarro
· Alteração do esmalte dentário
· Laringite crônica
· Halitose
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico é clinico, associado ao teste terapêutico.
Diagnóstico clínico: 
· Pirose (+ comum) ou outro sintoma (típico ou atípico) presente por duas ou mais vezes por semana, em um período mínimo de 4 a 8 semanas. 
Teste terapêutico: 
· Importante medida diagnóstica. 
· Realizar administração de Inibidor de Bomba de Próton (IBP) em dose plena (40MG AO DIA) por 4 a 8 semanas. 
Caso teste terapêutico não seja resolutivo, conduzir com EDA.
Exames complementares:
EDA – possível identificar complicações como esofagite, estenose péptica, esôfago de Barret, adenocarcinoma e ulcerações. 
Deve ser solicitada quando: 
· Presença de sinais de alarme (melena, hematêmese, emagrecimento, disfagia, odinofagia, anemia). 
· Sintomas refratários ao tratamento instituído 
· Teste terapêutico não resolutivo
· Historia prolongada de pirose >5 anos
· Idade >40 anos 
· Histórico familiar de neoplasia gástrica. 
P/ avaliar grau de esofagite na EDA CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES.
FLUXOGRAMA DE PEDIDO DE EDA:
	RX CONTRASTADO DO ESOFAGO – indicado para avaliação anatômica do esôfago, além de permitir analisar o funcionamento esofágico como o tempo de trânsito do contraste e motricidade do órgão. 
Possui baixa sensibilidade no diagnóstico da DRGE. 
Indicação para realização: presença de disfagia, odinofagia, suspeita de estenose. Pacientes chagásicos, podem ser acometidos com megaesôfago chagásico (acalasia). 
	CINTILOGRAFIA – pouco disponível, em razão do preço (muito caro). Capaz de identificar refluxo do conteúdo gástrico. 
Util na DRGE com manifestações atípicas. 
MANOMETRIA CONVENCIONAL 
MANOMETRIA DE ALTA RESOLUÇÃO – não apresenta grande vantagem p/ ser utilizado no diagnóstico de DRGE. 
PHMETRIA DE 24H – PADRÃO OURO DIAGNÓSTICO Positivo para DRGE quando pH esofágico < 4,0 por mais de 7% do tempo do exame. 
Indicado p/ pacientes portadores da forma não erosiva da DRGE, candidatos à tratamento cirúrgico, sintomas refratários ao tratamento clínico e em qualquer situação em que o diagnostico é questionado. 
COMPLICAÇÕES DA DRGE
· Estenose péptica do esôfago (5%)
· Úlceras esofágicas
· Asma
· Esôfago de Barret
· Adenocarcinoma
ESOFAGO DE BARRET
Ocorre metaplasia intestinal (substituição do tecido natural esofágico por um semelhante à aquele que reveste o intestino). 
O intuito do tratamento do Esôfago de Barret é evitar que a mucosa continue sofrendo mutações e evolua para adenocarcinoma de esôfago. 
Logo, Esôfago de Barret fator de risco p/ câncer de esôfago. 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DRGE
· Elevação da cabeceira de 15 a 20cm 
· Reduzir e evitar alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoolicas e gaseificadas. 
· Evitar deitar após as refeições. 
· Evitar refeições copiosas
· Fracionar a dieta
· Cessar tabagismo
· Evitar líquidos durante as refeições
· Perda ponderal
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DRGE
Bloqueadores do receptor H2 de histamina CIMETIDINA
· Indicado em casos leves da doença. 
Antiácidos hidróxido de alumínio ou magnésio, sal de frutas, sonrisal...
· Auxiliam a neutralizar a secreção ácida, com efeito curto.
· Deve ser utilizado para alivio momentâneo dos sintomas. 
· Não conseguem reduzir a quantidade produzida de ácido clorídrico. 
Procinéticos domperidona, metoclopramida, bromoprida. 
· Indicado para pacientes que apresentam sinais de gastroparesia (náuseas, saciedade precoce, plenitude pós-prandial, enfaixamento, empanzinamento...). 
· Esses fármacos promovem um esvaziamento gástrico mais rápido e efetivo, de maneira que evita e dificulta o refluxo. 
· Administrar antes das refeições. 
· Como possível efeito colateral galactorreia. 
Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) omeprazol (disponível no SUS), pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol. 
· São os mais eficazes em reduzir a produção de ácido (em até 98%). 
· Utilizar dose plena (40mg) durante 4-8 semanas no tto inicial da DRGE não complicada. 
· Dose dobrada/máxima (80mg) em pacientes com a forma complicada da doença (Barret, estenose, esofagite severa, úlceras). E também em pacientes com manifestações atípicas da DRGE, por período prolongada (>6 meses). 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Fundoplicatura parcial ou total reestabelece a competência do EEI. Geralmente é feita por via laparoscópica, mas também pode ser realizada a cirurgia aberta. 
Indicada em casos de refratariedade ao tratamento clínico, principalmente se houver persistência da regurgitação e/ou hérnia de hiato associada. Indicada também para pacientes impossibilidade de utilizar IBP a longo prazo (por problemas financeiros, alergia medicamentosa ou opção pessoal).