Fluxograma e diagnóstico de diarreia

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Objetivo 4- Construir fluxograma de investigação de diarreia
Investigação clínica
Para facilitar a investigação, recomenda-se, inicialmente, a divisão das diarreias crônicas em três grupos:
a) Esteatorreia.
b) Diarreia inflamatória
c) Diarreia aquosa, que, por sua vez, é subdividida em: secretora e osmótica.
Esta divisão é baseada na história clínica, em exames laboratoriais e, principalmente, nos exames qualitativo e quantitativo das fezes. 
OBS: Essa divisão é pouco prática, uma vez que a sensibilidade e a especificidade dos exames de fezes são baixas e pacientes com diarreia osmótica pura poderão apresentar perda significativa de gordura nas fezes, exclusivamente pela aceleração do trânsito intestinal, e direcionar erroneamente a investigação do caso. 
Deve-se realizar a história clínica, o exame físico e os exames do Quadro 3, 
· Com esses resultados, prosseguir a investigação conforme a Figura 2,
· Os exames dos Quadros 4 e 5 são para situações especiais.
 
ATENÇÃO: Um importante exame na prática clínica é a colonoscopia, que permite a elucidação de diferentes patologias.
A colonoscopia deve ser solicitada na suspeita de diarreia inflamatória ou em casos sem diagnóstico definido. Nesses, a realização de biópsias seriadas é fundamental para o diagnóstico de colite microscópica. 
· O achado de pseudomelanose colônica é um sinal indicativo de abuso de laxativos, podendo ser útil na suspeita de diarreia factícia.
Recentemente introduzido na prática clínica, a calprotectina fecal é o mais promissor dos biomarcadores de inflamação intestinal. 
O QUE É? A calprotectina fecal é uma proteína citoplasmática dos polimorfonucleares, com atividade antibacteriana, liberada em situação de inflamação e infecção, e em tais situações pode aumentar sua concentração em até 40 vezes. Por conta de sua longa estabilidade nas fezes, até sete dias, e resistência às ações enzimáticas e bacterianas, pode ser dosada nas fezes.
Atualmente a calprotcctina fecal é usada na avaliação de atividade e recorrência nas doenças inflamatórias intestinais, mas apresenta grande utilidade na diarreia crônica.
IMPORTANTE: A realização da calprotectina fecal pode diferenciar doenças funcionais de orgânicas e evitar a realização de colonoscopia e exames desnecessários em pacientes com baixo risco.
REF: CHAGAS, A. L., et al. Clínica Médica: Dor abdominal. Medicina USP. Volume 4, 2. ed, - Barueri, SP: Manole, 2016. 
DIAGNÓSTICO DE DIARREIA CRÔNICA
· História clínica
A definição diagnóstica exclusivamente pelo quadro clínico é mais difícil na diarreia crônica devido a suas possíveis etiologias
de grande complexidade. Entretanto, a avaliação clínica acurada pode direcionar a investigação complementar, minimizando
custos e exposição do paciente.
A caracterização da diarreia como alta (intestino delgado) ou baixa (cólon), conforme discriminada no Quadro 3.1, é uma das formas de classificar e guiar a sequência de propedêutica complementar.
ATENÇÃO: Na qualificação da diarreia, devemos ter atenção para portadores de incontinência anal. Esses indivíduos apresentam
o que denominamos pseudodiarreia. Existe aumento na frequência das evacuações por incapacidade de conter as fezes na
ampola retal. Nesta condição, não há aumento da quantidade de água nas fezes nem de seu volume global; portanto, não há
diarreia.
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL: Ausência de perda ponderal e de sinais de desnutrição, presença de sintomas predominantemente diurnos, alternância do hábito intestinal com períodos de constipação intestinal, além de crise de dor associada à distensão abdominal e aliviada pela evacuação são sugestivas de síndrome do intestino irritável (SII). 
O início dos sintomas, habitualmente, ocorre em períodos de instabilidade emocional e predomina em adultos jovens.
Nestas condições, deve-se evitar investigação invasiva.
[CORRELACIONA COM A MOÇA DO CASO]
· Alguns fatores de risco para doenças específicas podem ser encontrados na história.
O médico deve pesquisar:
· Viagens a áreas endêmicas para parasitoses;
· Sintomas precipitados ou agravados por uso de determinado alimento, como a lactose (intolerância à lactose) ou o glúten (doença celíaca);
· Comorbidades como o diabetes de longa data e hipertiroidismo que podem cursar com diarreia;
· História familiar de doença inflamatória intestinal (DII) ou doença celíaca que apresentam risco de herança genética; 
· Exposição a fatores de risco para contaminação pelo HIV;
· Uso de álcool em doses potencialmente lesivas ao pâncreas; abuso de produtos dietéticos com sacarídios não absorvíveis;
· História medicamentosa.
Ao exame físico, podemos encontrar sinais extraintestinais de determinadas doenças. Na DII, além de massas inflamatórias
abdominais, podem ocorrer lesões perianais, lesões cutâneas, aftas orais, olho vermelho e artropatias. Nas síndromes de má absorção e no câncer de cólon, devemos procurar sinais de desnutrição, como edema e anemia.
Quando necessária, a solicitação de exames complementares deve guiar-se inicialmente pelas características do quadro diarreico, se diarreia alta ou baixa, conforme Figura 3.1
· Exames laboratoriais
Exames laboratoriais gerais são muito úteis na avaliação inicial da diarreia crônica, especialmente para avaliar presença de atividade inflamatória e/ou comprometimento nutricional.
· Hemograma
Todas as séries hematológicas podem fornecer informações valiosas na pesquisa de diarreia crônica. Na série vermelha, presença de anemia pode estar relacionada com disabsorção ou com perdas. 
· Em enfermidades que promovem perda sanguínea, encontraremos sinais de deficiência de ferro com microcitose e hipocromia. 
· Nas síndromes de má absorção, o local do trato gastrintestinal (TGI) acometido determina a deficiência de nutrientes específicos. 
· Assim, doenças que acometem o delgado proximal causam dificuldade de absorção de ferro e ácido fólico com formação de hemácias disfórmicas (poiquilocitose) com micro e macrocitose concomitantes. 
· Doenças que lesam o íleo ou que causam insuficiência pancreática dificultam a absorção de vitamina B12 com consequente macrocitose.
· Alterações da série branca sugerem diarreia de origem inflamatória.
· Quando há predomínio de eosinofilia, parasitose intestinal é o diagnóstico mais provável. 
· A plaquetose é marcador inespecífico de processo inflamatório crônico e pode ser encontrada em portadores de DII.
· Provas de atividade inflamatória
Proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS) e a -1 glicoproteína ácida são bons marcadores de atividade inflamatória. Apesar de inespecíficos, no contexto de diarreia crônica são importantes preditores de DII.
· Perfil nutricional/metabólico
A albumina é nutriente nobre e de meia-vida longa: sua deficiência está associada a condições com perda nutricional significativa. 
O perfil lipídico também se altera na desnutrição e na disabsorção. Em diarreias mais intensas, alterações hidreletrolíticas e disfunção renal são frequentes e devem ser pesquisadas.
· Marcadores específicos
O anticorpo antiendomísio IgA e o antitransglutaminase tecidual IgA têm alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico e doença celíaca. 
O antitransglutaminase, apesar de discretamente superior ao antiendomísio, é menos disponível e mais caro. O antiendomísio tem especificidade e sensibilidade em torno de 95% e é útil na triagem de suspeitos de doença celíaca antes da realização de endoscopia para biopsia de delgado proximal.
Anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) e anticorpo anticitoplasma de neutrófilo perinuclear (pANCA) podem auxiliar no diagnóstico diferencial de retocolite ulcerativa (RCUI) e doença de Crohn. 
Os hormônios tireoideanos (T3, T4 e T4livre) e o tireoestimulante (TSH) nos casos de suspeita de diarreia secundária ao hipertiroidismo definem o diagnóstico.
· Estudo das fezes
A coleta de fezes para análise encontra frequente resistência por parte dos pacientes. Muitos consideram desagradável o ato de manipular as fezes para a amostra e alguns se sentem envergonhados aoimaginar a possibilidade do diagnóstico de parasitose intestinal. 
Por isso, muitos médicos deixam de solicitar essa avaliação. Entretanto, a análise das fezes pode traduzir vários problemas do TGI e é valiosa ferramenta diagnóstica.
· Pesquisa de agentes infecciosos
A maioria das parasitoses intestinais é assintomática nos adultos. A Entamoeba hystolitica e a Giardia lamblia são os agentes infecciosos mais frequentes como causadores de diarreia crônica. O exame parasitológico das fezes tem baixa sensibilidade para estas infecções. A coleta de múltiplas amostras e a análise rápida ao microscópio aumentam a sensibilidade, mas esta não ultrapassa 60%. 
· Sangue oculto
A expressiva frequência de exames falso-positivos e falsonegativos coloca em dúvida sua segurança no sentido de indicar a presença de lesão orgânica como causa da diarreia.
Entretanto, os achados conjuntos de sangue oculto e de leucócitos fecais reforçam o diagnóstico de diarreia inflamatória.
· Leucócitos
O método-padrão para sua pesquisa nas fezes (coloração pelo Wright e microscopia) tem sua acurácia dependente da experiência do examinador. 
A pesquisa de leucócitos fecais é considerada positiva quando há três ou mais polimorfonucleares por campo. A lactoferrina fecal é marcador para os leucócitos fecais, é altamente sensível e específica para as diarreias agudas infecciosas e para a enterocolite pseudomembranosa por C. difficile, mas para as diarreias crônicas sua utilidade não está bem definida.
· Gordura
A análise qualitativa se baseia na pesquisa microscópica de gordura corada pelo Sudan III. Uma alternativa é o método semiquantitativo, o esteatócrito, usado principalmente em pediatria, com resultados que se correlacionam melhor com o método quantitativo de Van de Kamer.
Na análise quantitativa, o paciente deve receber orientação e recursos técnicos que permitam a coleta das fezes em segurança e sem contaminação por urina. Deve ingerir de 70 a 100 g de gordura por dia durante o período de coleta das fezes, de 2 a 3 dias. A excreção normal corresponde a cerca de 9% da gordura ingerida, ficando em torno de 7 g/dia. 
· Valores superiores a esse são considerados anormais e significam esteatorreia. 
· Entretanto, valores entre 7 e 14 g/dia de gordura fecal têm baixa especificidade para diagnosticar defeito primário de digestão ou absorção. 
· Valores acima de 14 g/dia são mais específicos para comprovar má absorção.
· Eletrólitos e osmolaridade
· pH fecal
· Teste para pesquisa de carboidratos fecais
· Endoscopia:
· Endoscopia digestiva alta
Nos quadros clínicos compatíveis com diarreia alta, a endoscopia digestiva alta pode auxiliar no diagnóstico através da visualização da mucosa do intestino delgado proximal ou de sua análise por biopsia. Entre essas etiologias, estão doença celíaca, parasitoses, doença de Whipple, entre outras.
· Colonoscopia
Exame de grande importância no diagnóstico de diarreias crônicas baixas. Além do cólon, o exame se completa com avaliação adicional do íleo distai, região também associada a diarreias inflamatórias baixas. Por ser procedimento mais invasivo, deve ser realizado após triagem clínica e laboratorial adequada que indique forte suspeita de acometimento ileocolônico. 
A avaliação endoscópica da mucosa é característica nas DII e em outras colites, assim como nas neoplasias, também associadas a fezes diarreicas. Em algumas etiologias, a mucosa está normal à macroscopia, e a biopsia é essencial para o diagnóstico, como na colite colágena e colite linfocítica. Colites infecciosas também podem ter o diagnóstico confirmado pela colonoscopia, como colite pseudomembranosa pelo C. difficile, colite amebiana e tuberculose intestinal.
· Cápsula endoscópica
É ferramenta de grande valia na investigação de doenças de grande parte do delgado, inacessível aos métodos endoscópicos habituais. A visualização da mucosa pode definir diagnóstico de enterites em geral. Como desvantagem em relação aos demais métodos endoscópicos, a impossibilidade de coleta de material para análise restringe sua acurácia em determinadas situações.
· Enteroscopia com duplo balão
· Imagem
· Trânsito de intestino delgado
· Tomografia computadorizada
REF: DANI R. Gastroenterologia essencial. 2. ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2001.
MANEJO DO PACIENTE COM DIARREIA
 
 
REF: www.bvsms.saude.gov.br
REF: BRASIL.Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica, 2011