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DESCRIÇÃO As contribuições da prática de atividades físicas na prevenção e/ou reabilitação de câncer, acidente vascular encefálico, doenças neurológicas e saúde mental em geral. PROPÓSITO Compreender como a prática de atividades físicas pode contribuir para a prevenção e/ou recuperação de neoplasias e doenças neurológicas é importante na formação do profissional da área de saúde, uma vez que esse tipo de situação se apresenta frequentemente em sua atuação. OBJETIVOS MÓDULO 1 Reconhecer os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o tratamento do câncer MÓDULO 2 Reconhecer os benefícios e as características de programas de exercícios no tratamento após acidente vascular encefálico MÓDULO 3 Reconhecer os benefícios e as características de programas de exercícios no tratamento de doenças neurológicas e da saúde mental em geral Fonte: rawpixel / Freepik INTRODUÇÃO De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2019), as principais causas de morte em ambos os sexos no Brasil, em 2018, foram as doenças cardíacas isquêmicas, seguidas pelos acidentes cerebrovasculares. No entanto, as doenças neurológicas apareceram com destaque. EXEMPLO Por exemplo, “doença de Alzheimer e outras demências” posicionam-se no terceiro lugar no sexo feminino e sétimo no masculino, com incremento em ambos os sexos nos últimos anos. Em faixas etárias acima dos 70 anos, essa categoria está em segundo lugar como causa de morte. A partir dos 30 anos de idade, destacam- se, igualmente, as neoplasias. Nestes casos, paralelamente ao incremento em sua prevalência, também ocorre o aumento da quantidade de pacientes sobreviventes, acarretando maior demanda por programas de reabilitação que os reinsiram na vida social. Entre outros aspectos, isso significa retomar as atividades cotidianas, seja no trabalho, em família ou no lazer. São muitas as dimensões contempladas por esses programas. Na verdade, as limitações físicas, deficiências e incapacidades que devem ser compensadas sempre correspondem a comprometimentos psicológicos e sociais. Assim, as estratégias de recuperação desses pacientes devem ser multifatoriais. A prática de atividades físicas ajuda a prevenir doenças cardiovasculares, neoplasias e aquelas de fundo neurológico tipicamente encontradas em pessoas idosas. Nas últimas décadas, a discussão acerca do papel dos exercícios físicos ultrapassou a perspectiva preventiva. Programas de treinamento físico vêm sendo valorizados como estratégias complementares ao tratamento de doenças incapacitantes, como câncer, acidentes cerebrovasculares e doenças neurológicas, como Parkinson e Alzheimer. Fonte: CGN089 / Shutterstock.com Assim, ampliam-se as oportunidades de intervenção de profissionais que atuam com a prescrição de exercícios físicos. E aumentam também as responsabilidades no que tange ao preparo técnico para atender esses pacientes. Aqui discutiremos os benefícios e as características de programas de atividades físicas para pacientes acometidos de câncer, acidente vascular encefálico e doenças de Parkinson e Alzheimer. Esse conteúdo deve ajudar, e muito, a formação dos profissionais da área de saúde. MÓDULO 1 Reconhecer os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o tratamento do câncer ATIVIDADE FÍSICA E CÂNCER Nos últimos anos, diversos grupos vêm investigando o papel das atividades físicas na melhoria do prognóstico e na qualidade de vida dos pacientes com câncer, antes, durante e após o tratamento. De forma geral, as evidências vão no sentido de que a prática de atividades físicas por pacientes com câncer é segura, viável e eficaz para incrementar a aptidão física, atenuar a fadiga e melhorar a qualidade de vida de maneira geral. Fonte: prostooleh / Freepik LLee e Paffenbarger (1994) publicaram um dos primeiros estudos demonstrando uma associação inversa entre níveis de atividade física e a incidência de cânceres de cólon e pulmões em mais de 17 mil homens com idades entre 30 e 79 anos. Steindorf (2013) mencionou mais de 200 estudos epidemiológicos que demonstravam que o risco para determinados tipos de câncer, como de mama e cólon, seria menor em indivíduos fisicamente ativos. O efeito protetor da atividade física se estenderia a outras neoplasias, como a de endométrio, próstata, gástrica e nos ovários. NEOPLASIAS Formação anormal de tecido pela proliferação desordenada das células. A neoplasia pode ser maligna ou benigna. Talvez o mais importante estudo até aqui publicado tenha sido o de Moore e colaboradores (2016), investigando a associação de atividades físicas de lazer com a incidência de diversos tipos comuns de câncer. O estudo foi realizado com uma expressiva população de 1,44 milhões de participantes com idades entre 19 e 98 anos — 186.932 pacientes de câncer foram incluídos no levantamento. Níveis altos de atividade física de lazer relacionaram-se a riscos menores de desenvolvimento de 14 tipos de câncer: esôfago, fígado, pulmão, rim, estômago, endométrio, leucemia mieloide, mieloma, cólon, cabeça, pescoço, reto, bexiga, mama, independentemente do estado nutricional (normal, sobrepeso ou obesidade) e do tabagismo, que modificou apenas a associação com o câncer de pulmão. Em suma, a atividade física de lazer associou-se a um menor risco de desenvolvimento de câncer e a simples participação já foi fator primário. Isso significa que, em termos preventivos, a intensidade das atividades realizadas não deveria ser uma preocupação central. Fonte: SEVENNINE_79/ Shutterstock.com Um dos tipos de câncer para os quais os efeitos benéficos da atividade física, tanto em termos preventivos quanto no tratamento, são mais reconhecidos é o câncer de mama (IBRAHIM e AL- HOMAIDH, 2011). javascript:void(0) Fonte: nensuria / Freepik No que tange à prevenção, haveria uma redução de 20% a 40% no risco em mulheres ativas vs. sedentárias. Em mulheres pós-menopáusicas com altos níveis de atividades físicas, estudos indicaram que a redução do risco pode chegar a 80%. Ou seja, para cada hora de atividade física semanal, o risco diminuiria 6%. Após o tratamento, os dados demonstram uma relação inversa consistente entre níveis de atividade física e mortalidade, apoiando a premissa de que programas de exercícios deveriam ser incluídos na rotina pós-tratamento (IBRAHIM & AL-HOMAIDH, 2011). Além disso, a recidiva seria menor em mulheres fisicamente ativas. Esses resultados são encorajadores, uma vez que se trata de uma intervenção acessível com grandes chances de modificar o desfecho da doença em longo prazo. Outro tipo de câncer frequentemente mencionado na literatura é o de cólon. Há amplas evidências de que sua incidência é menor entre indivíduos fisicamente ativos. Fonte: EnsineMe Em termos gerais, os números sugerem uma redução de 20% a 30% no risco de desenvolvimento da doença, quando se comparam indivíduos muito ativos com muito inativos. Evidências também sugerem benefícios da atividade física, principalmente quando realizada com intensidade elevada, em desfechos do câncer de próstata (NEWTON et al., 2018). Além do efeito preventivo, deve-se notar que pacientes sobreviventes ao câncer, os quais concluíram com sucesso seu tratamento primário, geralmente têm a expectativa de retomar suas atividades cotidianas, no trabalho, na família e no lazer. Como se sabe, mesmo eficazes para prolongar a vida, muitos tratamentos são intensivos e muito invasivos, podendo levar à fadiga crônica e à redução das atividades físicas, o que tende a comprometer a qualidade de vida dos pacientes. Esses efeitos indesejáveis podem se prolongar dificultando o retorno à vida normal. A atividade física pode aliviar sequelas relacionadas ao câncer e auxiliar os pacientes a retomar a vida que tinham antes do tratamento. As evidências indicam que a prática de atividades físicas durante e após o tratamento do câncer é capaz de melhorar muitos indicadores dodesempenho físico, além de ser viável e bem aceita pelos pacientes. Vários ensaios clínicos avaliaram a eficácia da atividade física em indicadores de saúde física e mental em pacientes após o tratamento do câncer, todos eles relataram melhora significativa após a atividade física (FONG et al., 2012). Fonte: Ann Rodchua/ Shutterstock.com Programas de atividades físicas são aconselháveis após o tratamento do câncer e, se possível, antes do seu início, com efeitos positivos nas dimensões física, psicológica e social. Fonte: Brian A Jackson/ Shutterstock.com Além disso, a eficiência de tratamentos medicamentosos, como a quimioterapia, parece ser otimizada pela prática de exercício físico. Fonte: senivpetro / Freepik Por outro lado, os mecanismos subjacentes ao efeito protetor das atividades físicas em relação aos muitos tipos de câncer ainda são indefinidos e controversos. Fonte: marymarkevich / Freepik A elucidação desses mecanismos é importante, para que se possam implementar rotinas de treinamento que otimizem os efeitos desejados. Fonte: rawpixel / Freepik O EFEITO PROTETOR DAS ATIVIDADES FÍSICAS PARA O CÂNCER. Duas hipóteses vêm sendo discutidas quanto ao efeito das atividades físicas para o câncer: Primeira hipótese A primeira considera os efeitos do exercício na redução dos fatores de risco para a doença. Muitas vias biológicas são sugeridas, incluindo redução do estado inflamatório, menor tempo de trânsito intestinal, diminuição do nível circulante de fatores insulínicos de crescimento, controle da hiperinsulinemia, melhor tolerância à glicose, secreção mais equilibrada de diversos hormônios e efeitos favoráveis na função imune. Segunda hipótese A segunda hipótese investiga fatores produzidos durante o exercício agudo, incluindo catecolaminas e miocinas (produzidas pelo próprio músculo) , que teriam potencial efeito anticancerígeno. Em relação às adaptações em longo prazo, nota-se que uma das possíveis contribuições das atividades físicas na prevenção do câncer decorre dos efeitos favoráveis no controle do peso e percentual de gordura. Há uma associação entre sobrepeso e risco de cânceres relacionados a hormônios, mama, próstata, cólon ou intestino grosso. Durante muito tempo, acreditou-se que o efeito protetor das atividades físicas recreativas contra esses tipos de câncer devia-se, direta ou indiretamente, ao fato de indivíduos ativos exibirem melhor estado nutricional, como menos sobrepeso ou obesidade. Independentemente disso, o fato é que níveis aumentados de atividades físicas previnem o desenvolvimento de muitos tipos de câncer. Assim, deve-se estimular o engajamento em rotinas que aumentem o dispêndio calórico, senão pelo controle do peso, pelo menos em virtude dos benefícios à saúde – a prevenção de neoplasias é contada entre esses efeitos favoráveis. Outro benefício crônico do exercício é a atenuação da perda de massa muscular induzida pelos tumores, o que é conhecido como caquexia do câncer. CAQUEXIA DO CÂNCER Essa síndrome é definida por perda de peso, astenia e anorexia do paciente. javascript:void(0) Fonte: EnsineMe De forma geral, relaciona-se caquexia a uma expressiva perda muscular, acompanhada de redução do apetite, inflamação e resistência à insulina. Até hoje, nenhuma intervenção específica provou-se eficaz na prevenção ou reversão do problema. No entanto, terapias farmacológicas e nutricionais, complementadas por exercícios resistidos podem minorar o problema, ajudando a preservar a massa muscular e a controlar o ambiente pro-inflamatório que contribui para agravar o problema. Uma vez que o impacto sobre marcadores inflamatórios tende a ser maior no exercício aeróbio, uma associação entre treinamento resistido e atividades aeróbicas poderia ser considerada como ideal. Fonte: EnsineMe Mecanismos da caquexia do câncer. O efeito anti-inflamatório dos exercícios físicos é importante na prevenção do risco e contribuição ao tratamento do câncer. Níveis elevados de fatores pró-inflamatórios e reduzidos de fatores anti- inflamatórios associam-se a maior risco de desenvolvimento da doença. A prática regular de atividades físicas tem influência favorável nesses marcadores, tanto aguda quanto cronicamente. Entre as citocinas influenciadas pelo exercício, destaca-se na defesa contra o câncer o fator inibitório de migração de macrófagos (MIF). Essa citocina inibe as células natural killer (NK) do sistema imune e estimula a invasão de células tumorais. Uma única sessão de exercícios moderados a intensos parece regular a ação do MIF no sentido contrário, tendendo a agir para retardar a evolução do tumor. Fonte: wavebreakmedia / Shutterstock.com Os exercícios físicos provocam adaptações no sistema imune. Em linhas gerais, especula-se que haveria mudanças no perfil de liberação de citocinas, distribuição das células do sistema imune e invasões de células cancerosas que são importantes para combater a evolução de tumores. Aceita-se que o sistema imunológico tenha papel relevante não apenas na redução do risco de câncer, mas no combate a tumores existentes. Há evidências de que o sistema imune é capaz de reconhecer e eliminar células cancerosas. O papel dos componentes imunológicos inatos ou adquiridos na defesa contra células tumorais foi há tempos estabelecido. Com base nisso, estratégias terapêuticas para estimular o potencial tumoricida do sistema imune continuam sendo desenvolvidas — conhecidas sob a denominação genérica de imunoterapia. Essa modalidade de tratamento é aplicada com sucesso em uma grande variedade de tumores, como melanoma, carcinoma renal ou câncer de ovário. Aceita-se que volumes moderados de exercício têm efeito positivo sobre o sistema imune e que sua prática pode ajudar a preservá-lo mesmo quando o paciente recebe altas doses de quimioterapia. Então, uma questão é o quanto intervenções com exercícios físicos podem influenciar o sistema imunológico em termos de prevenção do câncer, atenuação de disfunção imunológica relacionada a tratamentos quimio e radioterápicos, prevenção de doenças inflamatórias e incremento da eficácia da imunoterapia. Fonte: Freepik / Freepik A hipótese de efeito anticancerígeno agudo do exercício também se justificaria por meio de alterações na função imune. Parece haver uma ligação entre exercício, câncer e sistema imune inato, particularmente as células NK. Essas células representam a primeira linha de defesa contra o crescimento de tumores malignos. Além disso, o exercício associa-se com a liberação de miocinas pela própria contração dos músculos esqueléticos. Uma miocina importante é a interleucina-6 (IL-6), cujos níveis plasmáticos elevam-se rapidamente durante o exercício em proporção à intensidade. Isso parece acelerar a mobilização das células NK do sistema imune, particularmente na presença de catecolaminas. Pedersen e colaboradores (2016) demonstraram que: Fonte: EnsineMe Esses dados foram posteriormente confirmados por Idorn e Straten (2017), demonstrando que a infiltração de células NK nos tumores era diretamente influenciada pelas catecolaminas produzidas durante o exercício físico. A adrenalina, emerge como elemento central na regulação da melhoria do controle tumoral por células do sistema imune em resposta ao exercício físico. Dethlefsen e colaboradores (2017a) testaram esse modelo em mulheres operadas de câncer de mama e sob quimioterapia. As pacientes realizaram duas horas de exercício aeróbio em cicloergômetro, com intensidade de 55% VO2pico (cerca de 70% da FCmáx) . Os mesmos mecanismos observados nos ratos reproduziram-se nas voluntárias: a supressão das células cancerosas pela ação das células NK dependeu diretamente da secreção de catecolaminas durante o exercício. Apesar do reconhecimento de que programas de atividades físicas deveriam ser integrados no tratamento multidisciplinar de pacientes com câncer, a natureza dessa intervenção ainda é incerta. As recomendaçõesespecíficas quanto à quantidade e às características das atividades físicas para pacientes oncológicos ainda precisam ser definidas. Fonte: Gorodenkoff / Shutterstock.com O problema é que a maior parte dos dados disponíveis advém de estudos transversais desenvolvidos em populações de características diversas. Fonte: Pavel L Photo and Video / Shutterstock.com A carência de estudos experimentais testando relações dose-resposta entre volume/intensidade dos exercícios e os desfechos desejados na prevenção e tratamento da doença dificulta a apresentação de indicações mais objetivas para o delineamento de programas para pacientes com câncer. No atual estágio das pesquisas, acredita-se na influência positiva de programas variados de treinamento físico em vários tipos de câncer. Talvez o primeiro estudo a investigar a influência da atividade física durante tratamento quimioterápico tenha sido publicado por Winningham e colaboradores (1989), incluindo mulheres com câncer de mama. As pacientes participaram de um programa de treinamento aeróbio em cicloergômetro, sem queixas de desconforto ou complicações e melhorando a capacidade de desempenho físico. Desde então, outros estudos vêm confirmando esses resultados, inclusive com outros tipos de tratamento, como radioterapia ou intervenção hormonal. Assim, agências normativas e painéis de especialistas na América do Norte e Europa concordam que a atividade física em pacientes oncológicos é viável, durante e após tratamento médico. Programas de exercícios podem melhorar a aptidão física e atenuar a fadiga crônica em pacientes com câncer de mama, próstata e doenças hemato-oncológicas e melhoram indicadores psicológicos e sociais, ajudando a controlar a ansiedade e aumentando a oportunidade de atividades em grupo. Programas de exercícios físicos na área da oncologia têm objetivos que diferem daqueles propostos na reabilitação de outras condições patológicas. Os efeitos colaterais dos tratamentos são uma preocupação comum das intervenções. EXEMPLO Um programa de exercícios resistidos pode ser direcionado para ajudar na redução da incontinência urinária, efeito colateral comum do tratamento do câncer de próstata. Tanto os tratamentos convencionais quanto o advento de novas terapias associam-se com uma gama de efeitos colaterais debilitantes, sejam eles fisiológicos (redução da capacidade física, fadiga, ganho de peso, disfunção cardíaca e pulmonar) ou psicossociais (náuseas, depressão, ansiedade etc.) . Esses sintomas podem ter implicações profundas na qualidade de vida. No caso de cirurgias, há que se considerar impactos que dependem da localização do tumor e extensão de possíveis ressecções. Logo, são desejáveis intervenções que possam atenuar esses efeitos colaterais, que aumentam a segurança das atividades cotidianas e potencializam o efeito dos tratamentos aplicados. A fadiga relacionada ao câncer é um problema vivido pela maior parte dos pacientes, estima-se que de 25% a 99% sofram com esse problema, durante ou após o tratamento medicamentoso (BLOCH et al., 2013). Trata-se de uma síndrome, que envolve cansaço físico e psicológico persistente, não necessariamente ligada a esforços realizados e que não é aliviada pelo descanso ou sono. Isso leva a uma diminuição das atividades diárias, com impacto negativo na motivação, capacidade física e qualidade de vida. Fonte: Rido / Shutterstock.com Apesar de ter etiologia mal compreendida, entre os mecanismos sugeridos para explicar essa síndrome, incluem-se alterações no: metabolismo muscular; disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; perturbação do ritmo circadiano; desregulação na produção de citocinas; maior estresse oxidativo relacionado à doença e ao tratamento. Esses dois últimos fatores, ajudam a explicar a perda de massa muscular progressiva em muitos pacientes. Fonte: Unai Huizi Photography/ Shutterstock.com A prática de exercícios contribui com a atenuação de todos esses fatores, tanto durante a atividade quanto em virtude de adaptações em longo prazo. Isso depende de fatores como o tipo de câncer, o estágio da doença e a duração da intervenção. Fonte: Nutnutchar NAV / Shutterstock.com As evidências indicam que exercícios aeróbios e resistidos podem ser eficazes para atenuar esses problemas. A escolha da modalidade do treinamento dependerá do que se deseja em termos da melhoria da qualidade de vida do paciente e das preferências individuais. Fonte: Iryna Inshyna/ Shutterstock.com Há exemplos bem-sucedidos de rotinas da prática de Pilates para pacientes com câncer de mama após tratamento medicamentoso ou mesmo mastectomia, com impacto físicos e psicológicos positivos, como a capacidade funcional, fadiga, depressão e qualidade de vida. Fonte: rawpixel / Freepik Exercícios resistidos terão influência maior sobre a massa e força muscular, enquanto os aeróbios influenciarão a capacidade cardiorrespiratória e a resistência a esforços prolongados. Em ambos os casos, haverá efeitos sobre a fadiga crônica, bem como a prevenção da perda muscular observada em vários tipos de câncer. No caso de as condições do paciente permitirem, os exercícios deveriam ser ministrados durante e após o tratamento. Nem sempre isso é possível, pois os efeitos colaterais de determinadas intervenções medicamentosas podem ser incapacitantes. De todo modo, programas de treinamento conduzidos no pós-tratamento parecem ser mais eficazes do que aqueles realizados durante as intervenções, sejam elas quimio-, hormono- ou radioterápicas. ATENÇÃO As contraindicações para a prática de exercícios por parte de pacientes com câncer decorrem do seu estado clínico. Logo, cada caso deve ser discutido com o médico. É importante observar fatores associados ao processo neoplásico e ao tratamento, que podem ser agravados pelo exercício físico. Fraturas patológicas, limitações cardiovasculares ou pulmonares induzidas pela quimioterapia ou radioterapia, anemia, desidratação e infecções são alguns exemplos de condições que podem contraindicar a prática de exercícios por pacientes oncológicos. Fonte: Freepik / Freepik PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS Quanto à prescrição em si, recomendam-se de 30 a 60 minutos de atividades vigorosas diárias, buscando-se um mínimo de 150 minutos semanais A associação inversa entre atividades físicas e mortalidade por câncer se manifesta com volumes reduzidos de lazer ativo, mas um maior envolvimento, com maiores intensidades, parece proporcionar benefícios adicionais. Logo, alguma atividade parece ser melhor do que nenhuma, mas quanto mais melhor. Respeitando-se as condições clínicas dos pacientes, esse tipo de intervenção revela-se viável e segura. Pedisic e colaboradores (2020) demonstraram que qualquer tempo dedicado à corrida, mesmo uma vez por semana, reduziria o risco de mortalidade por diversos tipos de câncer. Fonte: EnsineMe A intensidade ideal dos exercícios para pacientes oncológicos é objeto de debates. A influência da atividade física como mediadora do estresse oxidativo não foi suficientemente estudada em pacientes com câncer. Sabe-se que atividades intensas tendem a aumentar a produção de radicais livres de oxigênio, ao passo que atividades moderadas e mais prolongadas aumentariam a capacidade antioxidativa, inclusive em pacientes oncológicos. Menor estresse oxidativo ajudaria a preservar a musculatura esquelética, reduzindo a fadiga crônica relacionada à doença. Estudos recentes demonstram outra visão. Como dito, as respostas agudas e crônicas do sistema imune ao exercício, particularmente as células NK, decorrem da liberação de miocinas como a IL-6 em resposta à secreção de catecolaminas, em proporção direta à intensidade da atividade realizada. Na prática, a identificação da adrenalina e noradrenalina como fatores centrais na modulação das respostas do sistema imune ao exercício, relacionadas à defesa contra a formação das células malignas, sugere queintensidades moderadas a vigorosas consistam na opção ideal em rotinas para pacientes com câncer. Experimentos iniciais de Dethlefsen e colaboradores (2017b) apontam para dois caminhos que explicam o papel protetor do exercício nas neoplasias. Em primeiro lugar, as adaptações ao treinamento, com redução de fatores de risco sistêmicos para a doença. Dentre estes, podemos mencionar os hormônios sexuais, insulina, marcadores inflamatórios ou estresse oxidativo, muitos deles relacionados com o sobrepeso, especialmente o acúmulo de gordura central. Fonte: Africa Studio / Shutterstock.com No entanto, as evidências atuais vão se reforçando no sentido de valorizar a regularidade da prática dos exercícios, ou seja, os efeitos de cada sessão parecem ser importantes para melhorar o prognóstico da doença. Essa resposta sistêmica aguda decorreria do aumento da secreção de catecolaminas e miocinas, levando a um efeito anticancerígeno cumulativo diretamente mediado pelo exercício. Com base nessas evidências, pode-se afirmar que programas de exercício para a prevenção e tratamento do câncer deveriam envolver a maior intensidade e volume (frequência semanal) possíveis, avaliadas as condições individuais dos pacientes. Nesse sentido, é interessante mencionar um estudo recente de Schlüter e colaboradores (2019). Eles aplicaram protocolos de high-intensity interval training (HIIT) em pacientes em fase pós-tratamento de câncer de próstata e mama. ATENÇÃO Além de revelarem-se seguros, os protocolos de high-intensity interval training tiveram boa aceitação por parte dos pacientes, que declararam ver-se praticante a modalidade de forma habitual. Por essas razões, compreende-se o resultado de meta-análises, sugerindo que exercícios aeróbios e resistidos seriam benéficos antes, durante e após o tratamento de todos os tipos de câncer, bem como de suas possíveis sequelas. Programas terapêuticos de exercícios são seguros e viáveis, com impacto favorável em desfechos clínicos e funcionais. Além disso, atenuam efeitos colaterais dos tratamentos, tornando-os mais toleráveis por parte dos pacientes. No vídeo a seguir, o professor Paulo de Tarso Veras Farinatti nos apresentará conceitos que demonstram o efeito de exercícios aeróbicos e de força no tratamento de diferentes tipos de câncer. Vamos assistir! VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. NO TOCANTE ÀS RELAÇÕES ENTRE ATIVIDADE FÍSICA E CÂNCER, ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA: A) A prática regular de atividades físicas parece estar relacionada a um menor risco de desenvolvimento de uma quantidade restrita de tipos de câncer. Por isso, essa estratégia não é muito valorizada em termos de políticas públicas de saúde. B) Os efeitos colaterais não são importantes para o planejamento das sessões de treinamento, devendo ficar subordinados aos objetivos em termos de aptidão funcional e melhoria clínica do paciente. C) O treinamento resistido é contraindicado para pacientes após tratamento do câncer, pois pode atenuar um efeito benéfico da quimio e radioterapia, denominado caquexia. D) Os benefícios da prática de exercícios por pacientes com câncer ocorrem de forma aguda e crônica, incluindo efeitos no estado pró-inflamatório e sistema imunológico que podem ajudar na defesa contra a evolução dos tumores. E) O treinamento resistido se demonstrou mais eficiente que o treinamento aeróbico na prevenção de diversos tipos de câncer. 2. QUANTO AO DELINEAMENTO DE PROGRAMAS DE TREINAMENTO FÍSICO PARA PACIENTES COM CÂNCER, PODE-SE AFIRMAR: A) Deve-se incluir atividades leves e fáceis de executar, pois esses pacientes são muito frágeis. B) A combinação ótima deveria contemplar o maior volume e intensidade que o paciente tolerar, em virtude dos efeitos crônicos e agudos sobre o sistema imune e marcadores inflamatórios. C) Apenas exercícios aeróbios são indicados, pois exercícios resistidos aumentam a produção de IL-6, com ação pró-inflamatória prejudicial ao paciente. D) Deve-se evitar aplicar exercícios durante o tratamento com quimio e radioterapia, pois o efeito concorrente e pró-inflamatório da contração muscular esquelética se contrapõe à ação anticancerígena desses tratamentos. E) Somente atividades moderadas são recomendadas e no máximo três vezes por semana. GABARITO 1. No tocante às relações entre atividade física e câncer, assinale a alternativa correta: A alternativa "D " está correta. As evidências acumuladas indicam que o exercício acarreta adaptações crônicas benéficas ao paciente com câncer, mas também a produção de miocinas e a aceleração da atividade das células NK durante o exercício agudo, as quais agem para retardar a evolução de tumores malignos. 2. Quanto ao delineamento de programas de treinamento físico para pacientes com câncer, pode- se afirmar: A alternativa "B " está correta. Rotinas de treinamento devem respeitar os limites impostos pelas condições clínicas e funcionais dos pacientes. Contudo, dentro desses limites, os melhores efeitos sobre fatores como sistema imune, estado inflamatório, resistência à insulina e sobrepeso (todos relacionados com fatores de risco para o câncer) são obtidos com o maior volume e intensidade possíveis de exercícios físicos. MÓDULO 2 Reconhecer os benefícios e as características de programas de exercícios no tratamento após acidente vascular encefálico Fonte: gpointstudio / Freepik ATIVIDADE FÍSICA E ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO O acidente vascular encefálico (AVE) é uma das doenças neurológicas com maior incidência no mundo, especialmente entre idosos. Trata-se de uma síndrome clínica de origem cerebrovascular, podendo provocar disfunções sensitivas, cognitivas e motoras ou até levar à morte. A ocorrência da doença cerebrovascular (DCV) é cada vez mais frequente, principalmente devido ao agravamento ou aumento da presença de fatores de risco na população, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, obesidade e sedentarismo.. No Brasil, os dados epidemiológicos são alarmantes, colocando o AVE nos primeiros lugares na lista de causa de mortalidade (BRASIL, 2019). No entanto, grande parte da população acometida por AVE sobrevive, apresentando sequelas, entre as quais se destacam as disfunções neuromusculares. Sobreviventes de AVE frequentemente manifestam sequelas físicas significativas em um dos domínios (direito ou esquerdo) , em decorrência de prejuízos no controle voluntário motor no lado afetado. Essa condição é definida como hemiparesia, considerada uma das principais sequelas de lesões cerebrovasculares em decorrência da diminuição da atividade de vias corticoespinais descendentes que controlam a atividade de neurônios motores. Essas alterações decorrentes do AVE repercutem negativamente sobre a capacidade de realização de tarefas cotidianas, comprometendo a capacidade funcional e independência dos pacientes. Indivíduos hemiparéticos por AVE perdem sua competência motora, sobretudo a capacidade de locomoção. Em virtude dessas alterações, o nível de atividade diária de pacientes pós-AVE pode diminuir de 40% a 50% em comparação com indivíduos saudáveis (ALZAHRANI et al., 2011). Fonte: Anatta_Tan/ Shutterstock.com COMENTÁRIO Isso justifica os baixos níveis de aptidão cardiorrespiratória encontrados nessa população, com influência negativa sobre o seu nível de atividades físicas, risco cardiovascular e qualidade de vida, bem como no risco de recorrência do AVE. Esse tipo de sequela limita a realização de esforços físicos e tarefas motoras de forma geral. A aptidão física do paciente pós-AVC é um assunto que merece atenção, pois está no cerne das questões relacionadas a programas de reabilitação física para essa população. O paciente com sequela motora por AVE apresenta impedimentos motores que restringem sua capacidade de locomoção, com consequências drásticas sobre sua capacidade física. Assim, diversos estudos demonstram que as sequelas neurológicas do AVE acarretam limitações na capacidade funcional, comprometendoa qualidade de vida e independência funcional dos pacientes (ACSM, 2010). Em geral, a capacidade cardiorrespiratória de pacientes pós-AVE torna-se comprometida, com aumento do gasto energético para a realização de tarefas motoras. Isso leva, progressivamente, a um estilo de vida mais sedentário, favorecendo o desenvolvimento de comorbidades como: insuficiência pulmonar; hipertensão; diabetes; obesidade; doenças cardiovasculares; doença vascular periférica. Desse modo, o exercício físico tem assumido posição central em programas de reabilitação desses pacientes. Em geral, objetiva-se aprimorar a aptidão física, o que acarreta impactos positivos nas esferas clínica e funcional. Para isso, as intervenções têm foco central na recuperação da função dos pacientes, de maneira a reintegrá-los à sua rotina diária com menor sobrecarga fisiológica sistêmica e mais eficiência e segurança. Por outro lado, para que pacientes com sequela motora pós-AVE sejam capazes de aprimorar sua capacidade física e funcional, é necessário um mínimo de competência motora para que realizem os exercícios propostos com volume e intensidade adequados. ATENÇÃO Para tanto, programas de reabilitação devem ser implementados com vistas a estimular o reaprendizado motor. Programas de treinamento físico para pacientes pós-AVE revestem-se de caraterísticas únicas, pois os efeitos fisiológicos almejados dependem de adaptações motoras prévias para compensar deficiências graves no controle motor. Fonte: Daisy Daisy / Shutterstock.com Programas de exercícios físicos podem acarretar influências favoráveis sobre aspectos físicos e psicossociais dos pacientes pós-AVE. As evidências acumuladas apontam que esse tipo de intervenção pode melhorar a capacidade cardiorrespiratória, deambulação (andar, caminhar despretensiosamente) e força muscular, principalmente de membros superiores. Fonte: jcomb / Freepik Isso contribui com aspectos importantes da independência funcional, como menos fadiga e maior proficiência na realização de tarefas cotidianas e prevenção de quedas. Na esfera psicossocial, é bem aceito que pacientes pós-AVE que participam de programas de exercícios tendem a apresentar menos sintomas depressivos e melhor função cognitiva executiva. Fonte: Robert Kneschke / Shutterstock.com PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS FÍSICOS PARA PACIENTES PÓS-AVE Apesar dos benefícios dos exercícios físicos, poucos profissionais que atuam na área são capacitados para delinear prescrição adequada a esses pacientes. Portanto, traremos informações de cunho teórico- prático com vistas a sumarizar o conhecimento disponível e justificar recomendações que poderão ser aplicadas em pacientes pós-AVE. A maior parte dos pacientes pós-AVE apresenta sequelas motoras, como hemiparesia, espasticidade, afasia e limitações cognitivas. No plano funcional, em geral, até seis meses depois do evento costumam subsistir dificuldades importantes para atividades básicas, como vestir-se ou banhar- se. ESPASTICIDADE Aumento do tônus muscular por condição neural anormal. AFASIA javascript:void(0) javascript:void(0) Distúrbio de linguagem comumente observado em pacientes de AVE. De acordo com a Associação Americana do Coração, mais de 30% dos pacientes relatam participação social limitada, com limitações na autonomia, até quatro anos depois do AVE (BILLINGER et al., 2014). No que diz respeito à função muscular, o lado afetado sofre perda de massa muscular, com produção de citocinas inflamatórias que aceleram a atrofia das fibras, menor vascularização e maior fadiga localizada. Fonte: pressfoto / Freepik A maioria dos pacientes com sequela de AVE apresenta uma qualidade de marcha prejudicada, com baixa velocidade e eficiência mecânica; muitos dependem de meios auxiliares para locomoção, como órteses e muletas. Fonte: Frank Middendorf / Shutterstock.com Deve-se ainda considerar que pacientes acometidos de AVE podem exibir comorbidades paralelas, como obesidade, diabetes ou hipertensão. Fonte: BaanTaksinStudio/ Shutterstock.com Uma das maiores consequências desse quadro é uma vida cada vez mais sedentária, o que piora o problema, que combina intolerância aos esforços físicos, menor participação em atividades físicas e retração social. Tudo isso leva a reduções adicionais na capacidade física funcional e assim por diante. Os objetivos primários da reabilitação de pacientes pós-AVE incluem: Atenuar os déficits funcionais decorrentes das sequelas, minimizando seu impacto. Controlar comorbidades que constituem fatores de risco para a recidiva. Maximizar a independência para as atividades cotidianas. Contribuir para a reinserção social do paciente na família e na comunidade de forma geral. Melhorar a qualidade de vida, atenuando quadros depressivos ou de ansiedade. Programas de atividades físicas são capazes de provocar adaptações positivas relacionadas a todos esses objetivos. Portanto, a inclusão de programas de treinamento físico é recomendada como estratégia terapêutica para pacientes pós-AVE. Os propósitos da intervenção com exercícios dependerão dos estágios de reabilitação do paciente. Logo após o evento, ocorrerão duas fases: PRIMEIRA FASE A primeira fase da reabilitação se preocupa com a redução dos riscos em razão da imobilidade prolongada, buscando-se recuperar a movimentação voluntária e as atividades básicas de cuidado pessoal. Os exercícios são personalizados de acordo com a tolerância do paciente, suas limitações e deficiências, bem como a estrutura disponível e as preferências de atividades físicas. Nessa fase, minimizar o tempo em que o paciente permanece deitado é crucial – a simples mobilização, fazendo-o suportar o próprio peso (sentar e levantar), ajuda a minorar impactos negativos sobre o débito cardíaco, capacidade cardiorrespiratória, massa e força muscular e risco de tromboembolismo. Intervenções precoces nesse sentido, a partir das primeiras 24h-48h após o evento, aumentam decisivamente a tolerância ao esforço e contribuem para reduzir o tempo para que o paciente volte a caminhar. SEGUNDA FASE Uma vez que o paciente se encontre estável, tem início a segunda etapa da reabilitação, cujo propósito é retomar os níveis de atividade física. Os exercícios devem ser supervisionados, sendo comumente realizados em centros de reabilitação. Em geral, são exercícios funcionais para a recuperação da proficiência motora, como marcha, equilíbrio, força muscular e habilidade motora de membros superiores. Aos poucos, introduzem-se tarefas funcionais próximas do cotidiano do paciente, relacionadas aos cuidados pessoais, mas também ao trabalho e lazer. A ênfase é colocada na repetição dos movimentos com dificuldade progressivamente maior. Esse trabalho deve ser complementado com exercícios que representem sobrecarga para o sistema cardiorrespiratório e muscular, visando incremento na capacidade aeróbia e força. O objetivo primário é aumentar a capacidade física e funcional, diminuindo o estresse fisiológico que as atividades cotidianas passarão a representar. Recomenda-se que pacientes pós-AVE realizem exercícios aeróbios não apenas para melhorar a capacidade cardiorrespiratória, mas também o padrão e eficiência de marcha, reduzindo o risco de quedas e aumentando sua independência. ATENÇÃO O uso de esteiras, portanto, é preferencial a outros ergômetros. O treinamento resistido, por sua vez, tem clara relação com a independência para realizar atividades do dia a dia, bem como com o equilíbrio e a coordenação em tarefas com diferentes exigências de força. A melhoria da capacidade cardiorrespiratória e da força aumenta a tolerância a esforços submáximos e à fadiga, diminuindo o custo de habilidades fundamentais como a caminhada e, desse modo, aumentando as possibilidades de retomada da vida cotidiana. Quanto mais precocemente se aplicarem esses estímulos, melhor. Programas de treinamento iniciados em até seis dias a seis meses após o AVE são capazesde provocar melhoras significativas na capacidade cardiorrespiratória, força muscular, velocidade e resistência à caminhada nos pacientes. Um aspecto importante nessa fase é desenvolver níveis de confiança e conhecimento que permitam aos pacientes praticar atividades físicas por si mesmos após liberação. TERCEIRA FASE Na terceira etapa da reabilitação, há estratégias para facilitar que os pacientes mantenham um estilo de vida ativo que se coadune com as recomendações existentes para a manutenção da capacidade funcional e prevenir eventos cardiovasculares de forma geral. Não há regra, uma vez que muitos fatores podem influenciar a prática de atividades físicas, como o nível de incapacidade permanente, comorbidades, recursos físicos (ambiente, equipamentos etc.), suporte social e preferências individuais. Os programas podem incluir desde exercícios em casa até rotinas mais sofisticadas em academias ou centros desportivos. Entre as barreiras enfrentadas pelos pacientes para engajarem-se regularmente em atividades físicas, destacam-se: depressão, fadiga, falta de interesse ou motivação, crenças negativas em relação ao exercício, medo (quedas, recidiva de AVE e outros eventos), falta de suporte social, carência de recursos, transporte, disponibilidade de locais e equipamentos e o custo de atividades físicas oferecidas por instituições privadas. ATENÇÃO Em relação às variáveis do treinamento em si (frequência, intensidade, duração e tipo de atividade), combinações ideais para a otimização dos efeitos desejados para pacientes pós-AVE não foram definidas. No entanto, a prescrição do exercício para esse grupo não se distancia do que é feito para outros tipos de doenças crônicas não transmissíveis – ao mesmo tempo que se busca uma dose efetiva para que se incremente a capacidade física e funcional, evitam-se exageros que exponham o paciente a riscos. Por exemplo, pacientes com risco cardiovascular devem fazer exames sintoma-limitados para que limites de esforço sejam estabelecidos, como em qualquer outro caso. Em geral, os pacientes na segunda fase de reabilitação migram de esforços leves (em torno de 40% da frequência cardíaca de reserva (FCR) ou 20 bpm acima da FC de repouso) para intensidades maiores, à medida que suas condições o permitam (SAUNDERS et al., 2014). A frequência dos exercícios, deveria ser ≥ 3 vezes/semana, em sessões de 20 a 60 minutos de duração dependendo da capacidade do paciente. No caso de pacientes mais graves com baixa tolerância a esforços prolongados, aplicar ao longo do dia sessões mais curtas (de 10 a 15 minutos) com intensidade de moderada a elevada. DICA As modalidades podem combinar ergômetros de braço, esteira, ou ambos, dependendo das condições do paciente, porém, exercícios aeróbios em esteira deveriam predominar sobre os de braço, em virtude do impacto sobre a capacidade de deambulação. Outra vantagem dos exercícios na esteira é o apoio nas barras laterais, o que ajuda a aliviar o peso durante a caminhada. Dependendo do nível de comprometimento da marcha, é possível aumentar a carga através da velocidade, inclinação ou ambos. Além disso, exercícios formais e supervisionados deveriam ser complementados por um aumento das atividades físicas em geral (jardinagem, caminhadas curtas etc.) . Atualmente, debate-se a eficácia de programas de exercícios modificados para pacientes que não conseguem andar ou têm problemas de comunicação. Opções como jogos de vídeo e aplicativos interativos de computador estão sendo investigadas (BILLINGER et al., 2014). Ainda que estudos adicionais sejam necessários para definir os efeitos dessas modalidades sobre desfechos funcionais de pacientes pós-AVE, alguns desses jogos e aplicativos envolvem movimentos de braços e pernas, proporcionando níveis de intensidade moderados a vigorosos, o que abre possibilidades interessantes para o tratamento desses pacientes. No que diz respeito à função muscular, exercícios resistidos e de flexibilidade são recomendados. O treinamento resistido é defendido como alternativa para maximizar o impacto funcional das intervenções, principalmente quando os pacientes se encontram clinicamente estabilizados. Sabe-se que as respostas hemodinâmicas aos exercícios resistidos são diretamente influenciadas pela intensidade da contração muscular, em termos de percentual da força máxima. Melhorar os níveis de força significa diminuir a carga relativa das atividades cotidianas, resultando em menor pressão arterial e frequência cardíaca. Portanto, o treinamento resistido revela-se importante não somente por incrementar a capacidade de realização das tarefas diárias, mas por reduzir as demandas cardíacas ao levantar e transportar cargas, como sacolas com compras etc. Logo, além da capacidade funcional melhorada, a combinação de exercícios aeróbios e resistidos contribui para dar maior segurança durante as atividades cotidianas. ATENÇÃO As recomendações de treinamento resistido para pacientes pós-AVE sugerem frequência de 2 a 3 vezes/semana, evoluindo de séries simples a múltiplas de 8 a 10 exercícios para os principais grupamentos musculares (tronco e membros superiores/inferiores), com 10 a 15 repetições. Enfim, exercícios complementares de flexibilidade para pacientes pós-AVE para aumentar a amplitude de movimentos e mobilidade, bem como evitar deformidades relacionadas às contrações espásticas e hemiparesia. Movimentos compensatórios nesse sentido devem ser planejados de acordo com as condições específicas exibidas pelos pacientes. O quadro a seguir sumariza as recomendações gerais de prescrição de exercícios para pacientes pós- AVE. Recomendações para programas de exercício em pacientes pós-AVE Fase/Tipo Frequência/Intensidade/Tempo Hospital e convalescência inicial (1ª fase): - Caminhada leve, atividades de cuidado pessoal - Sentar e levantar de forma intermitente - Atividades na posição sentada - Atividades desafiadoras em termos motores - 10-20 bpm > FC repouso ou Borg ≤ 11 (Escala 6–20) - Frequência e duração toleradas (estímulos intervalados) Treinamento aeróbio (2ª fase): - Atividades com grandes grupamentos musculares (caminhada na esteira, cicloergômetro, ergômetro de braço, isolados ou combinados) - Exercícios funcionais, casos apropriados - 40-70% VO2max/FCR; 55- 80% FCmax; Borg 11-14 (Escala 6–20) - 3-5 dias/semana - 20-60 min/sessão (ou múltiplas de 10-15 min) - 5-10 min aquecimento e volta à calma - Complemento com aumento de atividades diárias - Estratégias complementares (jogos de vídeo e aplicativos ativos) Treinamento da função muscular (2ª fase) - Exercícios resistidos para tronco, membros inferiores e superiores - Uso de pesos livres, máquinas, elásticos etc. - Circuitos funcionais - 1-3 séries de 10-15 reps com carga de 50-80% de 1 RM - 8-10 exercícios para os principais grupamentos musculares - 2-3 dias/semana - Progressão gradual de cargas compatível com tolerância - Exercícios de coordenação e equilíbrio Treinamento da flexibilidade (2ª fase) - Alongamento de tronco, membros inferiores e superiores - Foco na amplitude de movimentos e deformidades - Alongamentos estáticos (sustentação por 10-30 s) - 2-3 dias/semana - Antes ou após treinamento aeróbio ou resistido No vídeo a seguir, o professor Paulo de Tarso Veras Farinatti analisará o efeito de exercícios aeróbicos e de força nas diferentes fases de tratamento do AVE. Confira! VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. OS OBJETIVOS PRINCIPAIS DE PROGRAMAS DE EXERCÍCIOS PARA PACIENTES PÓS-AVE SÃO: A) Melhorar a mobilidade articular e a afasia, pois esses pacientes têm flexibilidade muito reduzida. A afasia piora a perda de massa muscular e deve ser objeto de preocupação: B) Minimizar o impacto das sequelas motoras sobre a incapacidade funcional, facilitando a reinserção social do paciente. C) Controlar o peso do paciente, pois as sequelas motoras combinadas com sobrepeso e obesidade aumentamo risco de novos eventos cerebrovasculares. D) Reverter a perda de massa muscular no membro hemiparético, pois a dramática atrofia é a principal responsável pela dependência funcional. E) Melhorar o nível de massa muscular e reduzir o percentual de gordura. 2. QUANTO ÀS FASES DA REABILITAÇÃO DO PACIENTE ACOMETIDO DE AVE, É CORRETO AFIRMAR: A) A primeira fase ocorre no hospital, sendo eminentemente medicamentosa e para a qual pouco contribuem os exercícios físicos; B) Na segunda fase, a preocupação principal é com a força dos indivíduos, deixando-se o desenvolvimento da aptidão cardiorrespiratória para a terceira fase. C) Exercícios físicos já podem ser aplicados nas primeiras 24 ou 48 horas após o evento, evitando-se com isso os efeitos deletérios da imobilidade prolongada no leito. D) Ex-atletas acometidos de AVE não precisam realizar exercícios físicos tão precocemente quanto os indivíduos que foram sedentários a vida inteira, pois sua condição física e função muscular parecem ser mais preservadas após eventos cerebrovasculares. E) A quarta fase ocorre somente em hospitais e tem por objetivo a hipertrofia muscular. GABARITO 1. Os objetivos principais de programas de exercícios para pacientes pós-AVE são: A alternativa "B " está correta. Os exercícios para pacientes pós-AVE visam compensar déficits funcionais diversos que limitam a capacidade de realização das atividades cotidianas e, portanto, a participação nas atividades sociais que tinham antes do evento. Não é possível reverter a atrofia muscular nos membros hemiparéticos, uma vez que a sua origem é neurológica. 2. Quanto às fases da reabilitação do paciente acometido de AVE, é correto afirmar: A alternativa "C " está correta. Os efeitos do exercício físico são mais expressivos quanto mais cedo se iniciar a estimulação do paciente. A imobilidade prolongada exacerba as perdas musculares e de condição cardiorrespiratória, dificultando a reabilitação posterior. O passado atlético não influencia nos efeitos do AVE, apesar de contribuir para a sua prevenção. MÓDULO 3 Reconhecer os benefícios e as características de programas de exercícios no tratamento de doenças neurológicas e da saúde mental em geral EPIDEMIOLOGIA E CARACTERIZAÇÃO DAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS Com o envelhecimento populacional, aumenta a incidência de doenças degenerativas tipicamente encontradas na idade avançada. Entre elas, incluem-se as condições patológicas de natureza neurológica como Parkinson e Alzheimer, ambas mais comuns em pessoas com mais de 60 anos de idade. Fonte: EnsineMe Fonte: Marian Weyo / Shutterstock.com Homem idoso com Parkinson tentando controlar os movimentos das mãos para se alimentar. A doença de Parkinson acarreta prejuízos neurológicos progressivos, associando-se a disfunções que incluem tremores em repouso, rigidez muscular, bradicinesia (lentidão de movimentos) , instabilidade postural, déficit cognitivo e demência, entre outros. Sua fisiopatologia relaciona-se com o declínio na secreção de um neurotransmissor chamado dopamina, em regiões do cérebro conhecidas como “substantia nigra” e “ganglia basal”. Os efeitos da doença levam a restrições na mobilidade e habilidade para realizar as atividades diárias, comprometendo a independência funcional e impactando na qualidade de vida do paciente e sua família. Como resultado, observam-se alterações desfavoráveis no padrão de marcha, com piora na deambulação, aumento no risco de quedas, dificuldades de mudar de posição (sentar-se e levantar, sair da cama etc.) . Fonte: corbac40 / Shutterstock.com Alguns sintomas da doença de Parkinson. A doença de Alzheimer também consiste em processo neurodegenerativo crônico, que se inicia na região temporo-parietal e avança para as demais áreas do cérebro. As alterações clínicas da doença comprometem o metabolismo de neurotransmissores como a acetilcolina, responsáveis pela mediação da atividade cognitiva. Como resultado, ocorre uma deterioração cognitiva progressiva e persistente, grave o suficiente para provocar mudanças de comportamento, comprometer as funções sociais, levando à perda da autonomia do paciente. Fonte: Freepik / Freepik O nível da limitação cognitiva e a gravidade dos sintomas de comportamento, como agitação, depressão e agressividade, dependem da atrofia cerebral provocada pela formação de placas amiloides e emaranhados neurofibrilares decorrentes da redução na disponibilidade de neurotransmissores. A sobrevida dos pacientes é, em média, de 8 a 12 anos após o diagnóstico, podendo em alguns casos estender-se a mais de 20 anos. Em diferentes níveis de gravidade, para além das deficiências cognitivas, observa-se um declínio da capacidade de realizar funções executivas, com impacto no desempenho motor, equilíbrio ou locomoção. Apesar de incuráveis, os efeitos das doenças de Parkinson e Alzheimer podem ser atenuados com tratamento farmacológico. Essas drogas, contudo, apenas aliviam sintomas, tendo pouco efeito na progressão e geram efeitos colaterais que podem acarretar prejuízos à qualidade de vida dos pacientes. Por isso, alternativas não medicamentosas para ajudá-los vêm sendo propostas. Nesse contexto, muito se tem investigado sobre o papel do exercício físico, o qual emergiu como estratégia que pode trazer benefícios, principalmente no que tange à funcionalidade dos pacientes. Entre os fatores presentes em ambas as doenças, que poderiam se beneficiar de intervenções com exercícios, podem ser mencionados: o desempenho motor; o equilíbrio e risco de quedas; a deambulação; as funções executivas de forma geral; o padrão de sono ou os distúrbios neuropsicológicos (depressão, ansiedade, mudanças de humor) . Fonte: Freepik / Freepik ATIVIDADE FÍSICA E DOENÇA DE PARKINSON A doença de Parkinson leva a um progressivo déficit motor, com impacto desfavorável na marcha, postura e equilíbrio. Isso contribui para a perda de independência funcional, quedas e inatividade, com abdicação das atividades sociais e risco de desenvolvimento de outras doenças não transmissíveis, como a sarcopenia (Perda de massa muscular) , osteoporose, hipertensão ou diabetes. O tratamento medicamentoso é a primeira opção, mas tende a perder eficácia à medida que a doença avança e pode contribuir com o agravamento dos problemas motores. Considerando que os sintomas da doença de Parkinson relacionam-se estreitamente com déficits motores como bradicinesia, comprometimento da marcha, perda de equilíbrio e dificuldades posturais, exercícios físicos são defendidos como estratégia para estimular o controle do movimento e retardar a progressão da doença. Em contrapartida, a inatividade física é um fator importante para a deterioração dos sintomas e avanço da doença. Pacientes fisicamente ativos tendem a exibir menos incapacidades que aqueles com altos níveis de inatividade. Quando os pacientes sucumbem ao ciclo vicioso da inatividade física, em que o isolamento social provocado pela doença leva a mais sedentarismo, aceleram-se as perdas de massa e força muscular, capacidade aeróbia e piora-se o desempenho físico. O declínio da força muscular compromete o equilíbrio e a habilidade para realizar atividades básicas, como caminhar ou levantar-se de uma cadeira. A redução da capacidade cardiorrespiratória acarreta fadiga precoce, restringindo as possibilidades de esforços mais intensos ou prolongados. A prática de exercícios teria efeitos favoráveis nas disfunções motoras e não motoras do paciente parkinsoniano. A síntese e a expressão de neurotransmissores específicos ajudam a explicar o efeito neuroprotetor do exercício. O exercício físico é capaz de promover adaptações neuroquímicas benéficas ao paciente, como aumento da atividade cortical, densidade de receptores dopaminérgicos e melhor regulação de fatores neurotróficos relacionados com a preservação, a diferenciação e a plasticidade neuronal. Por outro lado, há benefícios em sistemas não dopaminérgicos(serotonina, catecolaminas etc.) que são relevantes para o padrão de sono, a depressão e a ansiedade, além dos conhecidos efeitos psicossociais da prática de atividades físicas, com influência na disposição geral, cognição e atenuação do isolamento social. Rotinas de treinamento visando o fortalecimento muscular e/ou o condicionamento cardiorrespiratório parecem acarretar melhoras no desempenho motor dos portadores de doença de Parkinson, com impacto favorável em sua qualidade de vida, principalmente nos estágios iniciais de doença. A melhora em aspectos de sua mobilidade, capacidade física e socialização, somada a um potencial efeito neuroprotetor, justificaria o uso de programas de atividade física como estratégia de reabilitação nessa população. Fonte: Iryna Inshyna / Shutterstock.com Programas de exercícios no contexto da reabilitação na doença de Parkinson investem-se de grande variedade de objetivos e métodos, visando promover melhorias na mobilidade, na postura e no equilíbrio. É possível encontrar na literatura diferentes abordagens, incluindo caminhadas, corridas, exercícios resistidos, vibração do corpo inteiro, Pilates, ioga, tai-chi, dança, treinamento funcional ou jogos ativos de vídeo (exergames) (ACSM, 2011; GOBBI et al., 2013a; CARVALHO et al., 2018; MAK e WONG-YU, 2019). ATENÇÃO Os resultados positivos ocorrem em diferentes dimensões: menor risco de quedas; atenuação de sintomas motores; aumento da força, massa muscular e densidade mineral óssea; melhora no equilíbrio; mobilidade; desempenho motor e padrão de marcha; incrementos cognitivos (atenção e controle inibitório). Isso tem repercussões positivas nas funções executivas, principalmente em tarefas mais complexas e percepção da qualidade de vida. É possível afirmar que paciente parkinsoniano se beneficia de estratégias variadas de intervenção com exercícios físicos. Não há modalidades ou combinações ideais de intensidade e volume. As atividades devem ser prescritas a partir da avaliação clínica, funcional, mental e cardiorrespiratória. Com isso, será possível estabelecer as necessidades do paciente e os limites que deverão ser respeitados. De posse dessas informações, o profissional que atua na prescrição de exercícios físicos poderá, em parceria com o médico, definir aspectos como modalidades de exercícios, duração, intensidade, frequência do treinamento. Há alguns anos, o Colégio Americano de Medicina do Esporte publicou recomendações gerais para a prescrição de exercícios para pacientes com doença de Parkinson (ACSM, 2011), que vamos aqui resumir. RECOMENDAÇÕES PARA TREINAMENTO FÍSICO NA DOENÇA DE PARKINSON Em primeiro lugar, nota-se que as recomendações quanto ao volume e intensidade dos exercícios correspondem ao que é geralmente prescrito para a população de jovens ou idosos. Essas recomendações podem ser aplicadas, conquanto se levem em conta as condições clínicas e limitações impostas pelo grau de severidade da doença. A título de ilustração, é fácil compreender que um paciente com comprometimento severo da marcha e equilíbrio terá objetivos diferentes no treinamento em relação àquele que tem condições de caminhar numa esteira rolante. Fonte: Freepik / Freepik A maior parte das recomendações do ACSM aplica-se a pacientes nos estágios iniciais a moderados da doença. Nesses casos, os efeitos do treinamento parecem ser similares aos observados em adultos assintomáticos, com influência direta em seu desempenho funcional, incluindo melhoras na força muscular, capacidade aeróbia, equilíbrio e flexibilidade. Em pacientes nos últimos estágios da doença, essa abordagem é mais difícil, uma vez que dependem frequentemente de equipamentos auxiliares para se equilibrarem ou para andarem (bengalas, andadores, muletas etc.) ; exercícios adaptados são necessários. Em sua fase final, quando o paciente se encontra preso ao leito, fisioterapia é a opção mais frequente. Algumas precauções devem ser tomadas quando se lida com a prescrição de exercícios para o paciente com doença de Parkinson. Um fenômeno comumente observado em estágios mais avançados da doença, quando há comprometimentos evidentes na marcha e rigidez muscular, é o “congelamento” ou a “não frenagem” na caminhada. CONGELAMENTO No congelamento, o paciente exibe uma incapacidade de iniciar ou continuar o movimento durante a caminhada – é como se não fosse possível elevar os pés do chão. NÃO FRENAGEM Na não frenagem, a deambulação é feita com passos rápidos e curta amplitude e pode haver dificuldade de parar. Evidentemente, isso deve ser observado e o profissional deve tomar muito cuidado para evitar acidentes. Outra fonte de risco são as disfunções respiratórias decorrentes da rigidez e fraqueza dos músculos respiratórios, com maior risco de dispneia (dificuldade em respirar) , disfagia (dificuldade em engolir) e tosse. Exercícios mais intensos podem levar a esse quadro e devem ser aplicados com critério. Problemas de natureza cardiovascular advêm de uma progressiva disfunção autonômica, com aumento da ocorrência de hipotensão ortostática, sudorese excessiva ou insuficiente, disfunção urinária, sensação de fraqueza e síncope. Esses fatores são precipitados pela intensidade e duração do exercício, principalmente em climas quentes e úmidos. Devem ser evitadas mudanças bruscas de posição (levantado, sentado, em pé) , sobretudo em estágios mais avançados da doença, para prevenir vertigens e quedas durante as sessões. O quadro a seguir sumariza as recomendações do American College of Sports Medicine (ACSM) para a prescrição de exercícios no contexto da reabilitação na doença de Parkinson. Treinamento aeróbico Frequência 3-5 dias por semana Duração 20-60 minutos ou múltiplos estímulos de 10 minutos, dependendo da intensidade Intensidade Leve (40% FCR); Moderada (40-60% FCR); Vigorosa (60% FCR) Tipo Caminhada transportando o próprio peso ou forçada (30% velocidade habitual), cicloergômetro Precauções Quedas, baixa atenção devido à depressão, ansiedade ou déficit cognitivo Treinamento aeróbico Treinamento resistido Frequência 2-3 dias por semana Duração 2-4 séries de 8-15 repetições. Séries simples para idosos ou pacientes graves Intensidade Leve (40-50% RM (repetição máxima) , idosos); Moderada (60-80% RM (repetição máxima) , iniciantes); Vigorosa (80% RM (repetição máxima) , avançados) Tipo Exercícios multiarticulares e funcionais para os principais grupos musculares Precauções Quedas, hipotensão postural, adaptações a limitações motoras e comorbidades Treinamento da flexibilidade Frequência 2-3 vezes por semana; diariamente é possível Duração 10-30 segundos (ponto de desconforto); 30-60 segundos (idosos) Intensidade Estático: máxima amplitude de movimentos; FNP (facilitação neuromuscular proprioceptiva) : 3-6 segundos de contração + 30 segundos de alongamento assistido Tipo Principais grupos articulares, principalmente tronco Precauções Mais efetivo em estágios iniciais da doença; adaptações a limitações motoras e comorbidades Treinamento aeróbico Treinamento neuromotor Frequência 2-3 dias por semana Duração 10-15 minutos; 30-60 minutos em pacientes com risco elevado de quedas Intensidade Tolerada pelo paciente Tipo Exercícios de equilíbrio, agilidade, coordenação, funcionais e multifacetados (tai- chi, dança etc.) Precauções Quedas, déficit de atenção, adaptações a limitações motoras e comorbidades Fonte: pressfoto / Freepik ATIVIDADE FÍSICA E DOENÇA DE ALZHEIMER A doença de Alzheimer consiste em uma condição patológica degenerativa que se caracteriza pelo acúmulo de placas amiloides extraneuronais e emaranhados neurofibrilares intraneuronais principalmente no lobo temporal, o que leva a um declínio cognitivo progressivo. Além disso, são comuns sintomas neuropsiquiátricos como delírios, agitação, agressividade, depressão, disforia, ansiedade, apatia, indiferença, irritação, comportamento motor disfuncional, alteraçõesdo sono e apetite. ATENÇÃO Alzheimer não tem cura e não há possibilidades de reversão da degeneração cognitiva e comportamental a ela associada. Os tratamentos farmacológicos mais usuais buscam atenuar os distúrbios de comportamento e desacelerar o declínio cognitivo. Estimulação adicional visa dar apoio à terapia farmacológica, incluindo intervenções sensoriais, ambientais, terapia comportamental e exercícios físicos, com resultados positivos. Apesar dos resultados promissores relatados quanto à eficácia de programas de atividades físicas para a estimulação cognitiva e a redução de sintomas neuropsiquiátricos, há muitas dúvidas acerca dos métodos a serem aplicados, bem como os mecanismos envolvidos. Os principais benefícios da prática de atividades físicas por pacientes com Alzheimer são manter a independência, retardar o declínio funcional e reduzir o risco de hospitalização e atenuar sintomas neuropsiquiátricos como agressividade ou depressão. De forma geral, reconhece-se que a prática regular de atividades físicas previne doenças neurodegenerativas, prevenindo ou retardando déficits cognitivos. A incidência do mal de Alzheimer, efetivamente, parece ser menor em indivíduos fisicamente ativos. Nos estágios iniciais da doença, os efeitos do exercício são similares àqueles observados em idosos de maneira geral e há evidências de que o tempo para realizar atividades funcionais diminui substancialmente em pacientes que se exercitam. Uma possível explicação para os efeitos positivos do exercício nesses pacientes decorre de um aumento da circulação cerebral, com estímulo à produção de fatores que favorecem a regeneração neuronal e a preservação da transmissão de estímulos através das sinapses e a neuroplasticidade como um todo. Fonte: Microswitch /Wikimedia commons/licença(CC BY 3.0.) Proteina BDNF. Entre esses efeitos, destacam-se o aumento na produção do BDNF e a redução do estresse oxidativo, com menor produção de espécies reativas de oxigênio prejudiciais ao tecido nervoso. A capacidade de auto-organização dos pacientes melhora, em resposta a programas de exercícios com ressurgimento de comportamentos atrofiados ou inibidos. Mais recentemente, debateu-se a possibilidade de que o hormônio irisina, liberado pelo tecido muscular durante o exercício físico, possa ajudar a prevenir a perda de memória relacionada ao Alzheimer. BDNF brain-derived neurotrophic fator, uma proteína da família dos fatores de crescimento da neurotrofina javascript:void(0) Fonte: prostooleh / Freepik A avaliação pré-participação em programas de exercícios deve ser, eminentemente, médica. Com isso, não apenas se estratifica o risco, mas também se definem as deficiências capazes de comprometer a realização das atividades propostas e os objetivos. A aplicação de testes físicos, principalmente os laboratoriais, torna-se difícil por conta dos déficits cognitivos e distúrbios de comportamento, sobretudo nos pacientes em estágio avançado. Assim, é comum que os pacientes não compreendam os testes e exibam níveis de agitação incompatíveis com a realização. Alguns autores sugerem que várias sessões de familiarização seriam necessárias antes de se aplicarem testes físico-motores, mas isso pode consistir em fonte de estresse adicional, então se questiona a necessidade e eficácia desses procedimentos. Em geral, utilizam-se as próprias sessões de treinamento como fonte de informação para uma avaliação física e motora dos pacientes (GOBBI et al., 2013b). Fonte: CGN089 / Shutterstock.com RECOMENDAÇÕES PARA TREINAMENTO FÍSICO NA DOENÇA DE ALZHEIMER Quanto às características das sessões de treinamento, as evidências não permitem indicar combinações ótimas de volume e intensidade para a melhoria na capacidade cognitiva e dos sintomas comportamentais na doença. No entanto, benefícios vêm sendo relatados em resposta a programas que combinam exercícios aeróbios e resistidos de intensidade moderada ou mesmo baixa, com frequência de 3 a 5 dias por semana, com pelo menos 30 minutos em cada sessão. Esses exercícios podem ser complementados por atividades com ênfase na coordenação motora, flexibilidade, equilíbrio e agilidade, por meio de tarefas que estimulem atenção, memória, linguagem e funções executivas. Pacientes em estágios iniciais e intermediários têm amplas condições de participarem de rotinas de exercício. No entanto, problemas decorrentes da falta de memória devem ser enfrentados com calma, uma vez que frequentemente se esquecem dos exercícios. O profissional deve estar pronto para repetir permanentemente os ensinamentos, buscando simplificar ao máximo as instruções. EXEMPLO Exercícios calistênicos e caminhadas em percursos conhecidos são exemplos de atividades recomendadas, evitando-se tarefas funcionais mais complexas. Diante das características dessa população, as atividades devem ser supervisionadas em pequenos grupos, o que pode evoluir para atenção individual nos pacientes em estágios mais avançados. Rotinas de treinamento para doentes com Alzheimer têm características similares em termos de intensidade e volume ao usualmente recomendado para indivíduos idosos. Contudo, sua aplicação exige consistência e similaridade nos exercícios propostos a cada sessão e paciência por parte de quem as supervisiona. Muitas vezes, o paciente percebe as reações negativas aos seus erros e esquecimentos, o que o desmotiva e precipita episódios de depressão. Fonte: Photographee.eu/ Shutterstock.com Outros cuidados decorrem dos efeitos colaterais da terapia farmacológica. Algumas drogas podem aumentar o risco de perda do equilíbrio e de hipotensão ortostática, com impacto na incidência de quedas. Fonte: master1305 / Freepik Alguns pacientes exibem quadros de sonolência diurna, lentidão nos gestos motores ou rigidez muscular. Isso sublinha ainda mais a necessidade de acompanhamento clínico, em parceria com o supervisor das sessões de exercícios — recomenda-se que o profissional de saúde seja treinado para identificar e prevenir a ocorrência de efeitos adversos dos medicamentos. Apesar dos muitos benefícios do exercício, pode ser difícil para pessoas com Alzheimer se engajarem em programas. Para além da carência de locais especializados no atendimento, problemas relacionados à falta de motivação para fazê-lo são frequentes. A pessoa idosa com demência não tem confiança em si, acredita-se incapaz de melhorar ou participar de atividades mais desafiadoras. Esse sentimento estende-se ao seu entorno social, constituindo barreira importante à prática de atividades físicas. Ao contrário, pessoas com Alzheimer que acreditam beneficiar-se dos exercícios físicos e que se sentem confiantes em realizá-los são mais propensas a aderir aos programas propostos. O profissional interessado nesse campo de atuação precisa ampliar seu leque de ações, combinar o planejamento e a condução das sessões de exercícios com estratégias que atinjam a família do paciente em termos informativos e que contribuam para uma participação conjunta durante as atividades propostas. No vídeo a seguir, o professor Paulo de Tarso Veras Farinatti explicitará sobre o efeito de exercícios aeróbicos e de força nas diferentes fases de tratamento das doenças de Parkinson e Alzheimer. Assista! VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. EM RELAÇÃO À DOENÇA DE PARKINSON, ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA: A) A sarcopenia é um problema importante, ligado ao fenômeno do “congelamento” durante a caminhada. B) Em pacientes mais graves, disfunções respiratórias podem aumentar o risco de tosse e engasgamento durante o exercício. Intensidades muito elevadas, portanto, devem ser evitadas. C) Indivíduos parkinsonianos deveriam evitar exercícios de força, pois é doloroso quando há comprometimento na deambulação e postura. D) O foco dos programas de exercício é aumentar a produção de dopamina e isso só é atingido através de volumes e intensidades elevados de treinamento. E) Os pacientesde Parkinson não devem fazer exercícios de alongamento. 2. PACIENTES COM DOENÇA DE ALZHEIMER PODEM BENEFICIAR-SE DE PROGRAMAS DE EXERCÍCIOS FÍSICOS PORQUE: A) Os exercícios têm potencial para reverter a degeneração dos neurônios cerebrais. B) A apoptose neuronal é um fenômeno que se dá eminentemente em indivíduos fisicamente inativos. C) Um programa adequado de exercícios pode substituir a terapia medicamentosa que causa muitos efeitos colaterais indesejáveis. D) Contribuem com a preservação da independência funcional, reduzindo o risco de hospitalização e, provavelmente, agindo para retardar o declínio cognitivo típico da doença. E) Aumentam a progressão da redução cognitiva. GABARITO 1. Em relação à doença de Parkinson, assinale a alternativa correta: A alternativa "B " está correta. Disfunções respiratórias podem decorrer da rigidez e fraqueza dos músculos respiratórios, com maior risco de dispneia, disfagia (dificuldade em engolir) e tosse. Exercícios mais intensos têm maior risco de levar a esse quadro. 2. Pacientes com doença de Alzheimer podem beneficiar-se de programas de exercícios físicos porque: A alternativa "D " está correta. Os benefícios da prática de atividades físicas na doença de Alzheimer relacionam-se com a manutenção da independência funcional, retardando-se o declínio no desempenho motor e reduzindo risco de hospitalização, além da atenuação de sintomas neuropsiquiátricos como agressividade ou depressão. Além disso, aceita-se que podem prevenir ou retardar déficits cognitivos típicos do envelhecimento. CONCLUSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS Neste tema, discutimos aspectos relacionados aos benefícios e às características de programas de exercícios físicos voltados para pacientes com câncer, acidente vascular encefálico e as doenças de Parkinson e Alzheimer. Inicialmente, fornecemos informações concernentes à fisiopatologia dessas doenças, buscando estabelecer pontes com os efeitos provocados por diferentes tipos de exercícios físicos. Em seguida, foram descritos aspectos que dão subsídio à inserção de programas de exercício físico como parte importante do tratamento global desses pacientes. Para tanto, detalhamos os benefícios específicos a cada condição nas dimensões física, funcional, mental e social, esclarecendo de que forma o exercício físico pode complementar o tratamento farmacológico. Apresentamos, enfim, recomendações quanto à intensidade, frequência, duração e ao tipo de treinamento adequados a essas condições patológicas, bem como precauções a serem tomadas de acordo com as suas peculiaridades. Agora com a palavra o professor Paulo de Tarso Veras Farinatti, relembrando alguns tópicos tratados no tema. Vamos ouvir! AVALIAÇÃO DO TEMA: REFERÊNCIAS ALZAHRANI, M.A.; ADA, L.; DEAN, C.M. Duration of physical activity is normal but frequency is reduced after stroke: an observational study. J Physiother, v. 57, 2011, p. 47-51. AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE — ACSM’s. 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