Abordagem de vias aéreas

Prévia do material em texto

Clínica Cirúrgica 
Maísa M. Leal 
 
 
 
Via aérea e ventilação 
 
O que mais mata rapidamente o 
politraumatizado? 
- Oferta inadequada de sangue oxigenado ao 
cérebro e a outras estruturas vitais → a hipoxia 
é o fator mais decisivo entre vida e morte desse 
paciente 
 
Como prevenir a hipoxemia? 
- Via aérea protegida e desobstruída e uma 
ventilação adequada são os pontos 
fundamentais nesse processo 
- Para isso é necessário assegurar via aérea 
permeável, administrar 02 e suporte ventilatório! 
 
Comprometimento da via aérea – Mortes 
evitáveis precoces 
 
o Falha em identificar necessidade de 
restabelecer a permeabilidade da via 
aérea 
o Incapacidade de restabelecer a 
permeabilidade da via aérea 
o Falha no reconhecimento do 
posicionamento incorreto dos 
dispositivos de permeabilização da via 
aérea 
o Deslocamento dos dispositivos de 
permeabilização de via aérea → por isso 
é importante ficar vigiando sempre 
o Falha em reconhecer a necessidade de 
ventilação 
o Aspiração de conteúdo gástrico → 
como por exemplo em um caso em que o 
paciente estava ingerindo bebida 
alcóolica e sofre um trauma, é importante 
imaginar que esse indivíduo estando com 
um rebaixamento do nível de consciência 
perde o controle/mecanismo de 
proteção da via aérea, afrouxa os 
esfíncteres e pode, ao vomitar algum 
conteúdo gástrico, fazer aspiração do 
conteúdo 
 
Reconhecimento do problema 
 
a. Súbito e completo → essa falta de 
permeabilidade da via aérea pode ser algo 
 
 
 
 
 
que ocorreu de forma súbita e completa, ou 
seja, você está olhando para o paciente e 
ele simplesmente para de respirar, e isso pode 
acontecer por exemplo em uma 
broncoaspiração 
b. Insidioso e parcial, sendo aquele paciente 
que vai rebaixando o nível de consciência e 
perdendo aos poucos o controle do 
movimento respiratório ou da própria 
proteção da via aérea 
c. Progressivo e recorrente 
 
- Taquipneia: sinal sutil e precoce 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Importante avaliar via aérea e eficiência da 
ventilação 
 
- Pacientes inconscientes por TCE, torporosos 
por álcool e/ou drogas e portadores de lesões 
torácicas (que são os pacientes que podem 
possuir uma lesão medular torácica, por 
exemplo) - CUIDADO → pensar em IOT 
 
Intubação Orotraqueal 
 
- Proporcionar via aérea definitiva 
- Permitir oferta de O2 suplementar ao do ar 
ambiente 
- Garantir ventilação adequada 
- Evitar (bronco)aspiração 
Abordagem de vias aéreas 
Obs.: Na intubação seletiva o tubo fica em 
apenas no brônquio, sendo por exemplo no 
brônquio do pulmão que havia sido atingido 
por uma perfuração de arma de fogo que 
destruiu parte do pulmão. Nesse caso, o 
pulmão que não está acometido está 
excluído da comunicação endotraqueal, 
sendo assim, se consegue estabelecer a 
perviedade da via aérea do paciente, mas a 
ventilação não vai ser efetiva → importância 
de auscultar na IOT 
 
 
Clínica Cirúrgica 
Maísa M. Leal 
 
- Indispensável manter oxigenação e impedir 
hipercapnia (acúmulo de CO2) 
 
Trauma maxilofacial 
 
- Abordagem agressiva da via aérea 
- Fraturas-luxações: com o deslocamento ósseo 
se pode ter comprometimento da naso-faringe e 
oro-faringe 
- Hemorragia, aumento de secreções e avulsões 
dentárias → o sangue, as secreções e o próprio 
dente pode cair e preencher a entrada da via 
aérea 
- Perda do suporte osteo-muscular da face 
- Doente recusar permanecer deitado pode 
evidenciar dificuldade na manutenção da via 
aérea ou na eliminação de secreções → a 
posição prejudica a permeabilidade da via 
 
Trauma cervical 
 
- Lesões com obstrução parcial por ruptura da 
laringe ou da traqueia ou compressão por 
hemorragia → avaliar esses pacientes com muito 
cuidado para ter certeza de que não se tem 
uma lesão estrutural tanto no segmento de 
laringe quanto de traqueia ou, por exemplo, um 
paciente que fez um trauma vascular lesando a 
carótida por exemplo e está fazendo um 
hematoma rápido que comprime a via aérea → 
Lembrar dessas possibilidades e tratar de forma 
adequada pois essas situações têm tto diferente 
 
- IOT cuidadosa: evitar ampliar lesão pré-
existente → às vezes essa intubação é feita 
guiada por broncoscopio onde o médico 
consegue ir vendo se existe alguma lesão 
através do aparelho 
 
- Ferimentos penetrantes do pescoço podem 
causar hemorragia significativa e 
deslocamento/obstrução da via aérea 
 
- Trauma fechado ou penetrante podem causar 
ruptura da laringe ou traqueia 
 
- Impossibilidade de IOT (devido a uma lesão 
de laringe identificada por exemplo, onde a 
intubação vai ampliar e prejudicar a lesao)? 
o Via aérea cirúrgica – traqueostomia, por 
exemplo 
 
Trauma da laringe 
 
- Pode levar à obstrução da via aérea 
 
 
 
 
 
- Insuficiência respiratória? Tentar IOT 
- IOT guiada por endoscopia flexível 
(broncoscopia) 
- Sem êxito: pensar em traqueostomia (se faz 
entre os anéis traqueais) de urgência + correção 
da lesão 
- Cricotireoidostomia (se faz na membrana 
cricotireóidea → fica entre as cartilagens 
cricóide e tireoide): medida salvadora – é um 
espaço menor, mas de mais fácil acesso do que 
a traqueostomia 
- Costumam estar associados à lesão do 
esôfago, carótida, jugular ou partes moles → 
como a laringe é a estrutura mais interna de 
todas essas, normalmente quando ela é lesada 
ocorreu lesão de alguma outra estrutura antes 
- Obstrução parcial: respiração ruidosa (pode 
ser a única evidência em casos de rebaixamento 
do nível de consciência) – pode converter em 
obstrução total (se for um hematoma, por 
exemplo, e continuar se expandindo) 
- TC cervical: idêntica lesão (exame 
diagnóstico), mas não é parte dos exames 
primários, pois primeiro se resolve a via aérea e 
depois, na parte de exames secundários, se 
pensa em fazer uma tomografia 
- Falar com o doente → sinal de via aérea 
pérvia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sinais objetivos de obstrução de via 
aérea: 
 
o AGITAÇÃO: hipóxia 
o TORPOR: hipercapnia 
o CIANOSE: hipoxemia – leitos ungueais e 
região perioral – sinal tardio de hipóxia 
o TIRAGEM INTERCOSTAL E USO DE 
MUSCULATURA ACESSÓRIA – geralmente 
para tentar compensar uma hipóxia 
o RESPIRAÇÃO RUIDOSA (roncos, estridor, 
rouquidão, disfonia) → obstrução 
o PALPAR TRAQUEIA: em posição mediana 
- analisar integridade 
 
TRÍADE: rouquidão, enfisema subcutâneo, 
fratura palpável (se sente o deslocamento da 
estrutura laríngea) 
 
 
Clínica Cirúrgica 
Maísa M. Leal 
 
Ventilação 
 
- Comprometimento: obstrução da via aérea; 
alterações da mecânica ventilatória ; depressão 
do SNC 
- Melhora após desobstrução da via aérea? Se 
não → pensar em outras causas: 
 
✓ Trauma tórax 
✓ Doenças pulmonares pré-existentes 
✓ Lesão intracraniana 
✓ Lesão na medula cervical 
 
(Condições que possam prejudicar a dinâmica 
ventilatória do tórax → LETRA B) 
 
Sinais objetivos de ventilação inadequada 
 
- INSPEÇÃO: movimentos assimétricos de 
inspiração e expiração 
 
- AUSCULTA: murmúrio vesicular reduzido ou 
ausente uni ou bilateral 
 
- FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA: taquipneia pode 
indicar insuficiência respiratória 
 
- OXÍMETRO DE PULSO: saturação de O2 no 
sangue e perfusão periférica (não garante que 
ventilação está adequada, pois indica que por 
enquanto a oxigenação se encontra ideal, mas 
não significa que a ventilação está) 
 
Tratamento da via aérea 
 
- Avaliar permeabilidade da via aérea e 
eficiência ventilatória (LETRA A) 
- Oximetria de pulso e capnometria (medir nível 
de CO2) 
- Melhorar oxigenação e reduzir risco de 
comprometimento respiratório 
- Técnicas para manutenção da via aérea; 
medidas para instalação de via aérea definitiva 
(inclusive cirúrgica); métodos para fornecer 
suporte ventilatório 
- Proteção da coluna cervical (também está 
incluso no A) 
 
Técnicasde manutenção da via aérea 
 
- Língua pode cair para trás e obstruir 
hipofaringe, principalmente em doentes com 
redução do nível de consciência 
 
1) Elevação do mento (“Chin-Lift”) 
 
 
 
- Dedos de uma das mãos são colocados sob 
a mandíbula que é gentilmente tracionada para 
cima de modo a anteriorizar o queixo 
- Dedo polegar da mesma mão afasta levemente 
o lábio inferior para abrir a boca 
- Polegar também pode ser colocado atrás dos 
dentes incisivos inferiores 
- Não deve provocar hiperextensão do 
pescoço!!! 
 
2) Tração da mandíbula (“Jaw-Thrust”) 
 
- Colocar uma mão em cada ângulo da 
mandíbula deslocando-a para frente 
- Facilita o ajuste entre a máscara facial e o 
rosto, reduzindo escape de ar e permitindo 
ventilação adequada 
- Evitar hiperextensão do pescoço 
 
 
3) Tubo orofaríngeo 
 
- Introduzido pela boca por trás da língua 
- Abaixa a língua com abaixador e introduzir o 
tubo 
- Tubo não deve empurrar a língua para trás 
para ela não ocluir a hipofaringe 
- Não deve ser realizada em pacientes 
conscientes: induz engasgo, vômitos e 
aspiração 
 
 
 
 
 
 
 
 
Clínica Cirúrgica 
Maísa M. Leal 
 
Alternativa: 
- Introduzir tubo orofaríngeo em posição 
invertida com a concavidade voltada para 
cima até encostar no palato mole 
- Faz-se rotação 180° 
- Voltando-se a concavidade para baixo 
- Introduzir o tubo 
- Não deve ser utilizado em crianças (risco de 
lesão da boca e da faringe → mais sensíveis) 
 
 
4) Tubo nasofaríngeo 
 
- É uma alternativa ao tubo orofaríngeo 
- Introduzido em uma das narinas e empurrado 
com cuidado, para a orofaringe posterior 
- Bem lubrificado e introduzido em narina não 
obstruída 
- Presença de obstáculo: interromper 
procedimento 
 
 
5) Máscara laríngea 
 
 
 
- Doentes com via aérea difícil 
- Falha da IOT e ventilação com máscara 
- Não fornece via aérea definitiva 
- Aplicação exige treinamento apropriado 
- Deve ser providenciada via aérea definitiva, 
então, se não for possível intubar, deixa a 
máscara enquanto prepara uma traqueostomia 
 
6) Tubo duplo lúmen 
 
- Situação pré-hospitalar 
- Via aérea definitiva não é viável 
- Tubo para esôfago e traqueia 
- No hospital trocar por via aérea definitiva 
 
7) Tubo laríngeo 
 
 
 
- Dispositivo de via aérea extra-glótica com 
capacidade de ventilação similar à máscara 
laríngea (pois ele é mais curto) 
- Não é via aérea definitiva 
- Colocado sem visualização da glote → ajuda 
quando se tem via aérea difícil 
- Posicionamento não exige manipulação 
significativa da cabeça e pescoço 
 
8) Guia introdutor de intubação (Bougie) 
 
 
 
Clínica Cirúrgica 
Maísa M. Leal 
 
- Fio guia de intubação (geralmente vem junto 
com o tubo) 
- 60 cm de comprimento 
- 15 Fr de diâmetro 
- Poliéster coberto por resina 
- Extremidade 3,5 cm angulada a 40° 
- Utilizado quando as cordas vocais não são 
visualizadas através da laringoscopia direta 
- Introduzido às cegas além da epiglote com 
ponta angulada anteriormente (para direcionar 
para via aérea e evitar passar o tubo no 
esôfago) 
 
 
 
 
- Tubo endotraqueal com balão insuflado 
- Fixado com fita adesiva para evitar 
deslocamento 
- Conectado à sistema de ventilação assistida 
com mistura enriquecida de O2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Indicações: 
 
- Apneia 
- Movimentos respiratórios inadequados 
(taquipneia, hipóxia, hipercapnia, cianose) 
- Impossibilidade de manter via aérea pérvia por 
outros métodos 
- Necessidade de proteger via aérea inferior 
contra aspiração de sangue ou vômitos 
- Grande perda sanguínea e necessidade de 
reposição volêmica → os pacientes chocados 
vão precisar dessa reposição de forma rápida 
e às vezes necessitam de drogas vasoativas 
- Comprometimento, iminente ou potencial da via 
aérea, como por exemplo, em lesões por 
inalação, fraturas faciais, hematoma 
retrofaríngeo ou convulsões persistentes 
- Presença de TCE necessitando ventilação 
(ECG < 8) 
- Incapacidade de manter ventilação 
adequada com uso de máscara de O2 (onde 
muitos pacientes de Covid-19 estão inclusos) 
 
Intubação Endotraqueal 
 
Naso x Oro? 
o Experiência do médico → ambas seguras 
e efetivas 
 
- Oclusão do esôfago pela compressão da 
cricóide → manobra que evita aspiração 
- Manipulação da laringe através de pressão 
para trás, para cima e para o lado direito 
auxilia visualização das cordas vocais 
- Orotraqueal: mais usada → técnica com 2 
pessoas – imobilização e alinhamento da coluna 
cervical 
- Apneia → orotraqueal 
 
Tubo está no local correto? 
- Ausculta do MV em ambos os pulmões sem 
borborigmo epigástrico 
- Presença de ruídos no epigastro durante 
inspiração: intubação esofágica → troca de 
tubo 
- Detector de CO2 (capnógrafo ou detector 
colorimétrico) – se houver ausência de CO2: 
intubação esofágica → mas não confirma 
posição exata 
- RX tórax → confirma posição 
- Fixar tubo: sempre confirmar posição durante e 
após transporte 
 
Intubação Nasotraqueal 
 
- Exige respiração espontânea (paciente não 
pode estar em apneia) 
 
- Contraindicação: APNEIA 
1. Tubo orotraqueal 
2. Tubo nasotraqueal 
3. Via aérea cirúrgica (traqueostomia ou 
cricotireoidostomia) 
 
Via aérea definitiva 
 
 
Clínica Cirúrgica 
Maísa M. Leal 
 
- Fraturas de face, seios frontais, base do crânio 
e placa crivosa 
 
- Se houver evidências de fraturas nasais, olhos 
de guaxinim (indicação de fratura de base de 
crânio – hematoma perorbital), sinal de Battle 
(hematoma retroauricular), perda de LCR 
(rinorreia ou otorreia – mostram que está 
havendo uma comunicação entre a cavidade 
craniana e a via aérea) → esses sinais 
contraindicam a intubação nasotraqueal pois o 
tubo vai ser passado pelo nariz podendo 
chegar no crânio pela existência da fratura – 
solução de continuidade 
 
- Cuidados com coluna cervical 
 
 
(Sinal do Guaxinim) 
 
(Sinal de Battle) 
 
Via aérea potencialmente difícil? 
 
- Dificuldades com manobras? 
- Lesão de coluna cervical 
- Artrose avançada da coluna → atrapalha a 
permeabilidade da via aérea 
- Trauma mandibular ou maxilo-facial 
significativo 
- Limitação da abertura da boca (como 
esclerodermia avançada possuem restrição do 
diâmetro de abertura da boca) 
- Variações anatômicas (micrognatismo, 
prognatismo, pescoço curto e musculoso) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Via aérea cirúrgica 
 
- Indicação: impossibilidade de intubação da 
traqueia 
- Pacientes com edema de glote, fratura de 
laringe ou hemorragia orofaríngea grave 
(geralmente o paciente têm muito sangue na 
boca e não dá para se visualizar a epiglote, 
não sendo possível posicionar o tubo entre as 
cordas vocais pois perde-se a referência 
anatômica) 
- Não conseguir posicionar tubo entre cordas 
vocais → abordagem cirúrgica 
- Crico → mais fácil de fazer, sangra menos e é 
mais rápida: pode ser feita por punção ou de 
forma cirúrgica 
 
Mnemônico: LEMON 
 
L - Look externally: características de 
intubação ou ventilação difíceis 
E – Evalute: distância entre os incisivos (3 
dedos); distância entre o osso hióide e 
mandíbula (3 dedos); distância entre 
proeminência tireóidea e assoalho da boca 
(2 dedos) 
M – Mallampati: grau de visibilidade da 
hipofaringe com auxílio de lanterna 
O – Obstruction: epiglotites, abscessos 
tonsilares e trauma 
N – Neck mobility: flexão e extensão do 
pescoço → colar cervical mais difícil 
 
Clínica Cirúrgica 
Maísa M. Leal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Traqueostomia 
 
- Entre os anéis traqueais 
- Cirúrgica versus percutânea 
- Exige habilidade cirúrgica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esquema para abordagem da via aérea 
 
- Prioridade: manter oxigenação continuada, 
mantendo imobilizaçãoda coluna cervical 
-Inicialmente: elevação do mento; tração da 
mandíbula; técnicas preliminares de abordagem 
da via aérea (via aérea naso ou orofaríngea) 
- Tubo endotraqueal com 2ª pessoa 
(imobilização alinhada) → quando se entende 
que precisa de via aérea definitiva 
- Não é possível isso tudo? Ventilação em 
perigo? Máscara laríngea ou outro dispositivo 
Cricotireoidostomia por punção 
 
- Inserção de agulha através da membrana 
cricotireóidea 
- Oferece O2 por curto período (30 a 45 min) 
até conseguir acesso definitivo 
- Cateter plástico de grosso calibre (12 ou 
14 em adultos; 16 ou 18 em crianças) 
- Abaixo do nível da obstrução para tentar 
comunicar com o campo pulmonar 
- Transformar uma emergência numa urgência 
(redução de dano!!!) 
 
 
 
Cricotireoidostomia cirúrgica 
 
- Incisão na pele através da membrana 
cricotireóidea 
- Pinça hemostática curva para dilatar a 
abertura 
- Introdução de sonda endotraqueal ou tubo 
de traqueostomia de pequeno calibre 
- Evitar lesão da cartilagem cricóide 
(especialmente em crianças): pois a 
cartilagem cricóide é o único suporte 
circunferencial para parte superior da 
traqueia → por isso é necessário ser na 
membrana 
- Não é recomendado para crianças < 12 
anos → imaturidade anatômica 
 
 
Percutânea: fio guia calibroso e dilatador → 
antes punciona 
Cirúrgica: dissecção cirúrgica 2 cm acima 
da fúrcula esternal (mais comum) 
 
Clínica Cirúrgica 
Maísa M. Leal 
 
extraglótico de via aérea → transição para via 
aérea definitiva 
- Falhou? Cricotireoidostomia 
- Ventilação e oxigenação: antes, durante e 
depois da inserção do tubo endotraqueal 
(para identificar se está bem-posicionado) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Questões