Ciclo Celular e Neoplasias

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Tutoria
M01-P01
1) Compreender o Ciclo Celular e como ocorre sua regulação;
O ciclo celular pode ser definido como o conjunto de processos moleculares que uma célula eucariótica passa para crescer, duplicar seu material genético e se dividir. O feito mais importante desse ciclo é fazer com que todo o material genético da célula-mãe seja duplicado sem erros e, em seguida, igualmente dividido entre as células filhas. Para este feito, o ciclo celular dispõe de mecanismos de vigilância que incluem alguns dos genes relacionados com a oncogênese.
De um modo geral, o ciclo celular pode ser dividido basicamente em duas partes: a intérfase e a mitose.
· Interfase: período em que ocorre toda a preparação da célula para a divisão incluindo-se a duplicação do DNA. Ela pode ser subdividida em três fases: G1, S(Duplicação) e G2 e cada uma delas é muito bem regulada por enzimas denominadas quinases. 
· Mitose (Fase M): consiste na divisão celular propriamente dita, que por sua vez também é dividida em prófase, metáfase, anáfase e telófase.
Estágios do ciclo celular
Para se dividir, uma célula deve completar várias tarefas importantes: ela precisa crescer, copiar seu material genético (DNA), e dividir-se fisicamente em duas células-filhas. As células realizam estas tarefas em uma série de etapas previsíveis e organizadas que constituem o ciclo celular. O ciclo celular é um ciclo e não um caminho linear, porque ao final de cada um, as duas células-filhas podem começar novamente mesmo processo, a partir do início.
Em células eucarióticas, ou células com núcleo, os estágios do ciclo celular são divididos em duas fases principais: interfase e a fase mitótica (M).
Interfase
Vamos entrar no ciclo celular assim que uma célula se forma, pela divisão de sua célula-mãe. O que esta célula recém-nascida deve fazer, em seguida, para crescer e se dividir? A preparação para a divisão acontece em três etapas:
· Fase G1: Durante a fase G1, também chamada de primeira fase de intervalo, a célula cresce e torna-se fisicamente maior, copia organelas, e fabrica os componentes moleculares que precisará nas etapas posteriores.
 
· Fase S: Na fase S, a célula sintetiza uma cópia completa (replicação semiconservativa) do DNA em seu núcleo. Ela também duplica uma estrutura organizadora de microtúbulos chamada de centrossomo. Os centrossomos ajudam a separar o DNA durante a fase M. (46 cromossomos e 92 moléculas de DNA)
· Fase G2: Durante a segunda fase de intervalo, ou fase G2, a célula cresce mais, produz proteínas e organelas, e começa a reorganizar seu conteúdo em preparação para a mitose. A fase G2 termina com o início da mitose.
As fases G1 e G2 juntas são chamadas de interfase. O prefixo inter significa entre, refletindo que a interfase ocorre entre uma fase mitótica (M) e a próxima.
Imagem do ciclo celular. A interfase é composta da fase G1 (crescimento da célula), seguida pela fase S (síntese de DNA), seguida pela fase G2 (crescimento da célula). Ao final da interfase, vem a fase mitótica, que é composta de mitose e citocinese e leva à formação de duas células-filhas. A mitose precede a citocinese, apesar de que os dois processos normalmente se sobrepõem um pouco.
Fase M
Durante a fase mitótica (M), a célula divide seu DNA duplicado e o citoplasma para formar duas novas células. A fase M envolve dois processos distintos relacionados à divisão: mitose e citocinesis.
Na mitose, o DNA nuclear da célula se condensa em cromossomos visíveis e é separado pelo fuso mitótico, uma estrutura especializada formada por microtúbulos. A mitose acontece em quatro etapas: prófase (algumas vezes dividida em prófase inicial e prometafase), metáfase, anáfase, e telófase. 
Na citocinese, o citoplasma da célula é dividido em dois, formando duas novas células. A citocinese normalmente começa assim que a mitose termina, com alguma sobreposição. É importante notar que a citocinese ocorre de formas diferentes em células animais e vegetais.
Citocinese em células animais e vegetais.
Em uma célula animal, um anel contrátil de fibras de citoesqueleto se forma no meio da célula e se contrai, produzindo uma invaginação chamada sulco de clivagem. Ao final, o anel contrátil divide a célula-mãe, produzindo duas células-filhas.
Em uma célula vegetal, vesículas oriundas do complexo de Golgi se movem para o meio da célula, onde elas se fundem para formar uma estrutura chamada placa celular. A placa celular se expande para fora e se conecta com as paredes laterais da célula, criando uma nova parede celular que divide a célula-mãe para formar duas células-filhas.
· Em animais, a divisão da célula ocorre quando um conjunto de fibras citoesqueléticas chamado anel contrátil contrai-se em direção ao interior da célula e parte a célula em duas, um processo chamado de citocinese contrátil. A indentação produzida à medida que o anel se contrai para o interior da célula é chamada de sulco de clivagem. Células animais podem ser clivadas em duas, por compressão, porque são relativamente macias e moles.
Saída do ciclo celular e G0
O que acontece às duas células-filhas produzidas numa rodada do ciclo celular? Isto depende de que tipo de células elas são. Alguns tipos de células dividem-se rapidamente, e nestes casos, as células-filhas podem entrar imediatamente em um novo ciclo de divisão celular. Por exemplo, muitos tipos de células em um embrião jovem dividem-se rapidamente, como as células em um tumor.
Outros tipos de células dividem-se lentamente ou não se dividem. Estas células podem deixar a fase G1 e entrar em um estado de repouso chamado Fase G0. Em G0, a célula não está ativamente se preparando para dividir, está apenas desempenhando suas funções. Por exemplo, pode conduzir sinais como um neurônio (como aquele no desenho abaixo) ou armazenar carboidratos como uma célula do fígado. G0 é um estado permanente para algumas células, enquanto outras podem reiniciar a divisão caso recebam os sinais corretos.
Pontos de Verificação
O ciclo celular é marcado por específicos pontos de verificação cuja função é avaliar se determinados requisitos moleculares atendem a demanda necessária, tais como tamanho da célula, bateria enzimática, fatores de crescimento, DNA duplicado, etc. 
Os principais pontos de verificação estão localizados nas seguintes etapas:
· G1: mecanismos ativos nesta etapa verifica danos no próprio DNA e seu bloqueio é mediado por um gene conhecido por p53 (o principal “guardião do genoma”), o qual codifica proteínas em resposta ao DNA danificado, estimulando a expressão do gene p21 que passa a inibir o ciclo celular e a replicação do DNA.  
Gene p53: 
O gene p53 localiza-se no braço curto do cromossomo 17. 
· G2: nesta etapa, ocorre a prevenção da iniciação da mitose antes que o DNA seja completamente replicado. Sua operação, portanto, previne o inicio da fase M antes que a fase S esteja devidamente completa, de modo que a celular permaneça em G2 ate que o genoma seja replicado totalmente.
· Mitose: o ponto de verificação na fase M monitora o alinhamento dos cromossomos no fuso mitótico, assegurando que um conjunto completo de cromossomos seja distribuído com exatidão para as células filhas.
De maneira geral, o desenvolvimento e a progressão do câncer envolvem processos que evitam a diferenciação e previnem a quiescência celular, bem como aqueles que promovem a proliferação, permitindo assim a imortalização celular. Pelo menos uma das vias que restrigem a resposta proliferativa em células normais está alterada na maioria dos tumores.
OBS1: Alguns quimioterápicos antitumorais e até mesmo alguns tratamento radioterápicos são capazes de agir em pontos específicos do ciclo celular. Daí a importância de conhecer as fases do ciclo celular bem como as drogas que agem nesses pontos específicos. No entanto, também há drogas que são “ciclo-inespecíficas” e que agem em qualquer fase do ciclo celular.
Reguladores do Ciclo Celular
Estes reguladores do ciclo celular podem fazer que eventos chave, tais comoa replicação de DNA ou a separação cromossômica, aconteçam. Eles também certificam-se que eventos de ciclo celular ocorram na ordem certa e que uma fase (por exemplo, G1) desencadeie o início da próxima fase (tal como a S).
Ciclinas 
As Ciclinas estão entre os mais importantes reguladores do ciclo celular. Ciclinas são um grupo de proteínas relacionadas e existem quatro tipos básicos encontrados em seres humanos e na maior parte dos outros eucariontes: ciclinas G1, ciclinas G1/S, ciclinas S, e ciclinas M.
Como os nomes sugerem, cada ciclina está associada a uma determinada fase, transição, ou conjunto de fases no ciclo celular e ajuda a conduzir os eventos dessa fase ou período. Por exemplo, a ciclina M promove os eventos da fase M, tais como a quebra do envelope nuclear e a condensação cromossômica.
Os níveis das diferentes ciclinas variam consideravelmente em todo o ciclo celular, como mostrado no diagrama à direita. Uma ciclina típica está presente em níveis baixos na maior parte do ciclo, mas aumenta acentuadamente no estágio onde for necessária. Ciclina M, por exemplo, atinge um pico de forma acentuada na transição entre as fases G2 e M. As ciclinas G1 são incomuns pelo fato de serem necessárias na maior parte do ciclo celular.
Quinases dependentes de ciclinas (CDKs)
Para fazer com que o ciclo celular avance, uma ciclina deve ativar ou desativar muitas proteínas alvo dentro da célula. As ciclinas desencadeiam os eventos do ciclo celular associando-se a uma família de enzimas chamada quinases dependentes de ciclinas (Cdks). Uma Cdk sozinha fica inativa, mas a ligação com uma ciclina a ativa, tornando-a uma enzima funcional e permitindo que ela modifique proteínas alvo dentro da célula.
Como isso funciona? Cdks são quinases, enzimas que fosforilam (ligam grupos fosfato a) proteínas alvo específicas. O grupo fosfato ligado age como um interruptor, tornando a proteína alvo mais ou menos ativa. Quando uma ciclina se liga a uma Cdk, isto tem dois efeitos importantes: ativa a Cdk como uma quinase, mas também direciona a Cdk para um conjunto específico de proteínas alvo, adequadas para o período do ciclo celular controlado pela ciclina. Por exemplo, Ciclinas G1/S enviam Cdks para alvos da fase S (promovendo, por ex., a replicação do DNA ), enquanto ciclinas M enviam Cdks para alvos da fase M (fazendo a membrana nuclear se romper).
 
Em geral, os níveis de Cdk permanecem relativamente constantes por todo o ciclo celular, mas a atividade das Cdk e as proteínas-alvo mudam à medida que os níveis das várias ciclinas aumentam e diminuem. Além de precisar de uma parceira ciclina, as Cdks também devem ser fosforiladas em um local específico para serem ativadas (isto não é apresentado nos diagramas deste artigo), e também podem ser reguladas negativamente pela fosforilação de outros locais.
As ciclinas e as Cdks são muito conservadas em termos evolutivos, o que significa que elas são encontradas em muitos tipos de espécies, da levedura a sapos e a seres humanos. Os detalhes do sistema variam um pouco: por exemplo, a levedura possui apenas uma Cdk, enquanto os seres humanos e outros mamíferos têm várias Cdks que são usadas em diferentes estágios do ciclo celular. (Sim, isso é meio que uma exceção à regra "Cdks não mudam de nível"!) Mas os princípios básicos são bastante semelhantes, de forma que as Cdks e os diferentes tipos de ciclinas podem ser encontrados em cada espécie.
Fator de promoção de maturação (MPF)
Um exemplo famoso de como ciclinas e Cdks trabalham juntas para controlar as transições do ciclo celular é o fator de promoção da maturação (MPF). O nome data da década de 1970, quando pesquisadores descobriram que células na fase M continham um fator desconhecido que podia forçar óvulos de rã (presos na fase G2) a entrar na fase M. Nos anos 80 descobriu-se que esta molécula misteriosa, chamada MPF, é uma Cdk ligada a sua parceira ciclina M.
A MPF é um bom exemplo de como ciclinas e Cdks podem trabalhar juntas para conduzir uma transição no ciclo celular. Como uma ciclina típica, a ciclina M mantém-se em níveis baixos durante a maior parte do ciclo celular, porém acumula-se assim que a célula se aproxima da transição G2/ M. Conforme a ciclina M se acumula, ela se liga a Cdks já presentes na célula, formando complexos que estão preparados para ativar a fase M. Assim que esses complexos recebem um sinal adicional (essencialmente, um tudo-ok confirmando que o DNA da célula está intacto), eles se tornam ativos e iniciam a fase M.
Os complexos MPF adicionam marcações de fosfato a várias proteínas diferentes no envelope nuclear, resultando em seu rompimento (um evento chave do inicio da fase M) e também ativam alvos que promovem a condensação cromossômica e outros eventos da fase M. O papel de MPF no rompimento do envelope nuclear é mostrado de forma simplificada no diagrama abaixo.
O complexo promotor da anáfase/ciclossomo (CPA/C)
Além de dirigir os eventos da fase M, o MPF também aciona sua própria destruição ao ativar o complexo promotor de anáfase/ciclossomo(APC/C), um complexo proteico que causa a destruição das ciclinas M a partir da anáfase. A destruição das ciclinas M força a célula a sair da mitose, permitindo que as novas células filhas entrem em G1. O APC/C também causa a destruição das proteínas que seguram as cromátides irmãs juntas (centrômero), permitindo que se separem na anáfase e se movam para os polos opostos da célula.
Como o APC/C funciona? Assim como uma Cdk, o APC/C é uma enzima, mas seu tipo de função é diferente da Cdk. Em vez de ligar um grupo fosfato a seus alvos, ele adiciona uma pequena proteína de marcação chamada ubiquitina (Ub). Quando um alvo é marcado com ubiquitina, ele é enviado ao proteassomo, que pode ser considerado a lixeira de coleta reciclável da célula, e é destruído. Por exemplo, o APC/C liga um marcador ubiquitina à ciclinas M, fazendo com que elas sejam trituradas pelo proteassomo e permitindo que as recém formadas células filhas entrem na fase G1.
O APC/C também usa marcação com ubiquitina para provocar a separação de cromátides irmãs durante a mitose. Se o APC/C recebe os sinais certos durante a metáfase ele inicia uma cadeia de eventos que destrói a coesina, a proteína cola que mantém as cromátides irmãs juntas.
· O APC/C primeiro adiciona uma marcação de ubiquitina a uma proteína chamada securina, mandando-a para a reciclagem. A securina normalmente se liga a uma proteína chamada separase, inativando-a.
· Quando a securina é enviada para a reciclagem, a separase torna-se ativa e pode realizar sua função.
· A separase corta a coesina que mantém as cromátides irmãs juntas, permitindo que se separem.
Pontos de checagem e reguladores
Cdks, ciclinas e o APC/C são reguladores diretos das transições do ciclo celular, mas não estão sempre no assento do motorista. Em vez disso, eles respondem a pistas que vêm de dentro e de fora da célula. Essas pistas influenciam a atividade dos principais reguladores para determinar se a célula avança ou não no ciclo celular. Pistas positivas, como fatores de crescimento, normalmente aumentam a atividade de Cdks e ciclinas, enquanto as negativas, como danos ao DNA, normalmente diminuem ou bloqueiam a atividade.
Como exemplo, vamos examinar como um dano ao DNA interrompe o ciclo celular em G1. Danos ao DNA podem acontecer, e acontecem em várias células do corpo durante a vida de uma pessoa (por exemplo devido aos raios UV emitidos pelo sol). As células devem ser capazes de lidar com esse dano, corrigindo-o, se possível, e impedindo a divisão celular se não for possível corrigir. A chave para a resposta ao dano ao DNA é uma proteína chamada p53, um famoso supressor tumoral comumente descrito como "o guardião do genoma”.
A p53 trabalha em vários níveis para garantir que as células não transmitam seu DNA danificado através da divisão celular. Primeiro, ela para o ciclo celular no ponto de checagem G1 desencadeando a produção de proteínas inibidoras de Cdk (CKI). As proteínas CKI se ligam aos complexos Cdk-ciclinase bloqueiam sua atividade ganhando tempo para o reparo do DNA. A segunda função da p53 é ativar as enzimas de reparo do DNA. Se o dano ao DNA não é reparável, a p53 vai desempenhar sua terceira e última função: ativar a morte celular programada para que o DNA danificado não seja transmitido. (Apoptose).
O p53 é promove a apoptose ou interrrompe o ciclo celular antes da duplicação da célula. Existe uma variedade de estímulos que ativa o gene p53, incluindo hipóxia celular, dano do DNA e anormalidades do ciclo celular. A proteína estabilizadora MDM2 normalmente está ligada ao p53, inativando-o e transportando a p53 do núcleo celular para o citosol, onde ele é degradado. Após o estímulo inicial, a proteína p53 é fosforilada e rompe-se sua ligação com o MDM2. A proteína p53 pode, então, ligar-se ao DNA da célula, causando de genes que causam a interrupção do ciclo celular, apoptose e inibição da angiogênese. O gene p21 é um dos genes ativados pelo p53. Sua proteína p21, por sua vez, interage com a proteína estimuladora da divisão celular (cdk2), interrompendo o ciclo celular. 
A Síndrome de Li-Fraumeni é caracterizada pelo surgimento de diversas neoplasias no início da idade adulta. Ela se deve à inativação de uma das cópias do gene p53.
Ao garantir que as células não se dividam quando há dano em seu DNA, a proteína p53 previne que mutações (mudanças no DNA) sejam passadas às células filhas. Quando a p53 está defeituosa ou faltando, as mutações podem se acumular rapidamente, potencialmente levando ao câncer. Na verdade, de todo o genoma humano, p53 é o gene mutado com maior frequência em cânceres e a regulação do ciclo celular são tópicos de estudo essenciais para pesquisadores buscando novos tratamentos para o câncer.
2) Elucidar como os Vírus modificam o Ciclo Celular;
Vírus RNA Oncogênicos 
O estudo dos retrovírus oncogênicos em animais proporcionou descobertas espetaculares sobre a base genética do câncer. Entretanto, somente um retrovírus, o vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV-1), demonstrou causar o câncer em seres humanos. O HTLV-1 está associado à forma de leucemia/linfoma de células T que é endêmica em certas partes do Japão e da bacia do Caribe, mas é encontrada esporadicamente em outras partes, incluindo os Estados Unidos.
Semelhante ao vírus da imunodeficiência humana (HIV), o HTLV-1 possui tropismo para células T CD4+, e esse subgrupo de células T é o principal alvo para a transformação neoplásica. A infecção humana requer a transmissão de células T infectadas por relação sexual, produtos sanguíneos ou amamentação. A leucemia se desenvolve apenas em cerca de 3-5% das pessoas infectadas após um longo período de latência de 20-50 anos.
Há poucas dúvidas de que a infecção por HTLV-1 dos linfócitos T seja necessária para a leucemogênese, mas os mecanismos moleculares de transformação não são claros. O genoma do HTLV-1 não contém um oncogene viral e, ao contrário de certos retrovírus de animais, não se descobriu nenhum sítio consistente de infecção próximo a um oncogene celular. De fato, o longo período de latência entre a infecção inicial e o desenvolvimento da doença sugere um processo de múltiplas etapas, durante o qual muitas mutações oncogênicas se acumulam.
O genoma do HTLV-1 contém, além dos genes retrovirais usuais, uma região única chamada pX. Essa região contém vários genes, incluindo um chamado TAX. A proteína TAX demonstrou ser necessária e suficiente para a transformação celular. Pela interação com vários fatores de transcrição, como NF-kB, a proteína TAX pode transativar a expressão dos genes que codificam citocinas, receptores de citocinas e moléculas coestimuladoras. Essa expressão genética inadequada leva a circuitos de sinalização autócrinos e a maior ativação das cascatas de sinalização pró-mitogênicas. Além disso, a TAX pode impulsionar a progressão através do ciclo celular, ligando-se diretamente às ciclinas e ativando-as. Além disso, a TAX pode reprimir a função de vários genes supressores de tumor que controlam o ciclo celular, incluindo CDKN2A/p16 e TP53. Por essas e outras observações, o seguinte cenário está emergindo (Fig. 5-31): o gene TAX liga vários genes de citocinas e seus receptores (p. ex., as interleucinas: IL-2, IL-2R, IL-15 e IL-15R), estabelecendo um sistema autócrino que impulsiona a proliferação de células T. Dessas citocinas, a IL-15 parece ser mais importante, mas resta grande parte a ser definida. Além disso, uma via parácrina paralela é ativada por aumento da produção do fator estimulador de colônia de granulócito-macrófago, que estimula os macrófagos circunvizinhos a produzir outros mitógenos de célula T. Inicialmente, a proliferação de célula T é policlonal porque o vírus infecta muitas células, mas devido à inativação baseada em TAX do gene supressor de tumor, como o TP53, as células T proliferantes estão em risco maior de eventos transformadores secundários (mutações), que acabam por levar ao crescimento de uma população de células T neoplásicas.
 
Vírus DNA Oncogênicos
Como ocorre com os vírus RNA, foram identificados vários vírus DNA oncogênicos que causam tumores em animais. Quatro vírus DNA — HPV, Epstein-Barr (EBV), herpesvírus do sarcoma de Kaposi (KSHV), também chamado de herpesvírus 8 humano [HHV-8]), e o vírus da hepatite B (HBV) — são de especial interesse por estarem fortemente associados ao câncer humano. O KSHV e o sarcoma de Kaposi são discutidos no Capítulo 4. Os outros são apresentados aqui.
Papilomavírus Humano
Foram identificadas as pontuações dos tipos geneticamente distintos de HPV. Alguns tipos (p. ex., 1, 2, 4 e 7) causam papilomas escamosos benignos (verrugas) em humanos (Capítulos 18 e 21). As verrugas genitais têm baixo potencial maligno e também estão associadas a HPVs de baixo risco, predominantemente HPV-6 e HPV-11. Em contrapartida, os HPVs de alto risco (p. ex., tipos 16 e 18) causam vários cânceres, particularmente o carcinoma de células escamosas da cérvice e região anogenital. Além disso, pelo menos 20% dos cânceres orofaríngeos, particularmente aqueles que surgem nas tonsilas, estão associados ao HPV.
Em síntese, a infecção por tipos de HPV de alto risco simula a perda dos genes supressores de tumor, ativa as ciclinas, inibe a apoptose e combate a senescência celular. Assim, é evidente que muitas características do câncer discutidas anteriormente são impulsionadas pelas proteínas do HPV. Contudo, a infecção por HPV por si só não é suficiente para a carcinogênese. Por exemplo, quando queratinócitos humanos são transfectados com DNA de HPV-16, 18 ou 31 in vitro, eles são imortalizados, mas não formam tumores em animais experimentais. A cotransfecção por gene RAS mutado resulta em transformação maligna total. Esses dados sugerem fortemente que o HPV, com grande probabilidade, age em conjunto com outros fatores ambientais (Capítulo 18). Mas a primazia da infecção por HPV na causalidade do câncer cervical é atestada pela proteção quase completa contra esse câncer pelas vacinas contra HPV.
Vírus Epstein-Barr
O EBV foi o primeiro vírus ligado a um tumor humano, o linfoma de Burkitt. Nos últimos 40 anos, porém, o EBV foi descoberto com as células de uma lista surpreendentemente diversa de tumores, incluindo os linfomas de células B em pacientes com imunidade de células T defeituosa (p. ex., naqueles infectados por HIV), um subgrupo de linfomas de células T, carcinomas gástricos, linfomas de células NK e, em casos raros, até sarcomas, principalmente em imunossuprimidos.
A base molecular para as proliferações de células B induzidas por EBV é complexa. O EBV usa o receptor de complemento CD21 para se fixar às células B e infectá-las. In vitro, tal infecção leva à proliferação de células B policlonais e à geração de linhagens celulares linfoblastoides B. Um dos genes codificados por EBV, chamado LMP1 (proteína 1 latente na membrana) age como um oncogene e sua expressão em camundongos transgênicos induz a linfomas de células B. LMP1 promove a proliferação de células B pela ativação das vias desinalização pela molécula de superfície da célula B CD40. 
Concomitantemente, o vírus “toma emprestada” uma via de ativação normal das células B para promover a própria replicação pela expansão do pool de células suscetíveis a infecção. Outra proteína codificadora de EBV, EBNA2, transativa vários genes hospedeiros, incluindo a ciclina D e a família scr de proto-oncogenes. Além disso, o genoma de EBV contém uma citocina vitral, vIL-10, que foi “pirateada” do genoma hospedeiro. Essa citocina viral pode impedir os macrófagos e os monócitos de ativarem as células T e matar as células com infecção viral
Vírus das Hepatites B e C
A evidência epidemiológica que liga a infecção crônica HBV e a infecção por vírus da hepatite C (HCV) ao carcinoma hepatocelular é forte (Capítulo 15). Estima-se que 70-85% dos carcinomas hepatocelulares em todo o mundo se devam a infecção por HBV ou HCV. Entretanto, o modo de ação desses vírus na tumorigênese não está totalmente elucidado. Os genomas do HBV e HCV não codificam quaisquer oncoproteínas virais e, embora o DNA do HBV seja integrado ao genoma humano, não há um padrão consistente de integração nas células hepáticas. De fato, os efeitos oncogênicos do HBV e do HCV são multifatoriais, mas o efeito dominante parece ser a inflamação crônica imunologicamente mediada com morte de hepatócitos levando a regeneração e dano genômico. Embora geralmente se acredite que o sistema imune seja protetor, estudo recente demonstrou que, em um quadro de inflamação crônica não resolvida, como ocorre na hepatite viral ou gastrite crônica causada por H. pylori, a resposta imune pode se tornar mal adaptativa, promovendo tumorigênese.
Como em qualquer causa de lesão hepatocelular, a infecção viral crônica leva à proliferação compensatória de hepatócitos. Esse processo regenerativo é auxiliado e favorecido por muitos fatores de crescimento, citocinas, quimiocinas e outras substâncias bioativas produzidas por células imunes ativadas que promovem a sobrevivência celular, remodelamento tecidual e angiogênese. As células imunes ativadas também produzem outros mediadores, como as espécies reativas de oxigênio que são genotóxicas e mutagênicas. Uma etapa molecular-chave parece ser a ativação da via do fator nuclear kB (NF-kB) nos hepatócitos causada por mediadores derivados das células imunes ativadas. A ativação da via NF-kB dentro dos hepatócitos bloqueia a apoptose, permitindo que os hepatócitos em divisão incorram em estresse genotóxico e acumulem mutações. Embora esse pareça ser o mecanismo dominante na patogenia do carcinoma hepatocelular induzido por vírus, tanto o HBV como o HCV também contêm proteínas dentro de seus genomas que podem de maneira mais direta promover o desenvolvimento de câncer. O genoma do HBV contém um gene conhecido como HBx, e os cânceres hepatocelulares se desenvolvem em camundongos transgênicos por esse gene. HBx pode ativar direta ou indiretamente uma variedade de fatores de transcrição e várias vias de transdução de sinal. Além disso, a integração viral pode causar rearranjos secundários de cromossomos, incluindo múltiplas deleções que podem abrigar genes supressores de tumor desconhecidos.
3) Descrever as consequências das modificações do Ciclo Celular (Neoplasia, Metaplasia e Displasia);
Neoplasias
Neoplasia literalmente significa “novo crescimento”. Diz-se que células neoplásicas são transformadas porque continuam a se replicar, aparentemente “desatentas” às influências regulatórias que controlam o crescimento celular normal. As neoplasias, portanto, desfrutam de certo grau de autonomia e tendem a aumentar de tamanho independentemente de seu ambiente local. Sua autonomia, porém, não é absolutamente completa. Algumas neoplasias requerem suporte endócrino, e tais dependências algumas vezes podem ser exploradas terapeuticamente. Todas as neoplasias dependem do hospedeiro para sua nutrição e suprimento sanguíneo.
No uso médico comum, geralmente uma neoplasia é referida como tumor, e o estudo dos tumores é chamado de oncologia (de oncos, “tumor”, e logos, “estudo de”). Entre os tumores, a divisão de neoplasias em categorias benigna e maligna baseia-se no julgamento do comportamento clínico potencial de um tumor.
• Diz-se que um tumor é benigno quando suas características micro e macroscópicas são consideradas relativamente inocentes, indicando que permanecerá localizado, e é tratável com a remoção cirúrgica; geralmente o paciente sobrevive. Note-se, porém, que os tumores benignos podem produzir mais do que massas localizadas e, algumas vezes, são responsáveis por doença grave. Em geral, a designação dos tumores benignos é feita acrescentando-se o sufixo -oma ao tipo celular do qual eles surgem. Um tumor benigno que surge em tecido fibroso é um fibroma; um tumor benigno cartilaginoso é um condroma. A nomenclatura dos tumores epiteliais benignos é mais complexa. Eles são classificados, algumas vezes, com base em seu padrão microscópico e, em outras ocasiões, com base em seu padrão macroscópico. Outros são classificados por suas células de origem.
 
• Os tumores malignos são coletivamente referidos como cânceres, termo derivado da palavra em latim “caranguejo” — ou seja, eles aderem a qualquer parte onde se agarram e de maneira obstinada, semelhante ao comportamento do caranguejo. O termo maligno aplica-se a uma neoplasia indicando que a lesão pode invadir e destruir estruturas adjacentes e disseminar-se para locais distantes (metástases) para causar morte. Nem todos os cânceres prosseguem em um curso tão mortal. Os mais agressivos também são alguns dos mais curáveis, mas a designação maligno constitui uma bandeira vermelha. Embora os epitélios do corpo derivem das três camadas germinativas, as neoplasias malignas das células epiteliais são chamadas de carcinomas, independentemente do tecido de origem. Assim, uma neoplasia maligna que surge no epitélio tubular renal (mesoderma) é um carcinoma, como o são os cânceres que surgem na pele (ectoderma) e no epitélio do revestimento intestinal (endoderma). Além disso, o mesoderma pode dar origem a carcinomas (epiteliais), sarcomas (mesenquimais) e tumores hematolinfoides (leucemias e linfomas).
Metaplasia
Metaplasia é uma alteração reversível na qual um tipo celular diferenciado (epitelial ou mesenquimal), é substituído por outro tipo celular de mesma linhagem (Robbins & Cotran, 2015).
O tipo mais comum de metaplasia é a de epitélio colunar para epitélio escamoso (ocorre no trato respiratório em resposta a irritantes crônicos). As influências que desencadeiam a metaplasia, se persistentes, podem iniciar transformação maligna no epitélio metaplásico.
Esôfago de Barrett: é a substituição do epitélio escamoso esofágico por epitélio glandular de tipo intestinal.
A metaplasia é o resultado da reprogramação de células precursoras que se diferenciam ao longo de uma nova via.
METAPLASIA ESCAMOSA DO COLO UTERINO
Substituição do epitélio glandular endocervical por células de reserva subcolunares, que se diferenciam em epitélio escamoso (maduro ou imaturo).
É uma resposta comum a irritantes, que está presente em quase todos colos uterinos e se localiza na zona de transformação.
Não é considerada uma condição pré-maligna.
O epitélio escamoso recobre as glândulas endocervicais.
Displasia
A displasia ocorre quando um órgão sofre alterações morfológicas ou estruturais, sendo considerada como uma anomalia.
Nesse caso, há uma proliferação de células, que resultam em forma, tamanho e características alteradas. A isso também é chamado de alteração de crescimento celular.
Displasia mamária
Ocorre quando há um desenvolvimento exagerado das mamas, que pode estar associado a fatores genéticos ou hormonais.
Suas principais características são apresentadas com dores e inchaço na região dos seios. No período menstrual a mulher pode sofrer de displasia mamária, já que os hormônios possuem grande influência nesse período.
Mulheres que tomam anticoncepcionais podem sofrer menos com a displasia mamária, já que estes, promovem maior controledos hormônios.
Nesse período do ciclo menstrual, a mulher pode achar que está com caroços nas mamas, sendo que são apenas as glândulas mamárias que estão inchadas.
Para amenizar as dores provenientes da displasia da mama, são receitados anti-inflamatórios e analgésicos.
O termo conhecido como displasia da mama foi substituído pela AFBM que significa – alterações funcionais benignas.
Quando as mulheres estão na faixa etária de 15 a 25 anos, podem apresentar uma fibroadenoma da mama, que é um nódulo de origem benigna, na maioria das vezes ele é pequeno, medindo entre 1 a 2 cm e pode ser rígido, bem delimitado ou móvel. Não causa dores no paciente.
Displasia fibrosa
Já a displasia fibrosa consiste na substituição gradual do tecido do osso normal e da medula óssea por meio de um tecido fibroso.
Essa condição pode levar o indivíduo a ter fraturas e deformidade na região afetada. Faz parte de uma desordem congênita, que não é hereditária e é benigna.
As consequências da displasia fibróticas pode levar a lesões esqueléticas isoladas ou até atingir diversos ossos.
Displasia do quadril
Essa displasia sempre é congênita e ocorre quando, durante o desenvolvimento do quadril infantil, a criança tem a estabilidade das articulações associadas comprometidas na parte do coxofemoral.
O osso da bacia então, sofre algumas alterações, que acaba dificultando o encaixe do fêmur, o que leva há uma frouxidão das articulações da parte do quadril, o que costuma resultar em uma subluxação ou até luxação dessa articulação.
Em alguns casos mais raros, a articulação dessa região é tão instável, que a luxação ocorre ainda no nascimento da criança.
4) Relacionar neoplasia com processo inflamatório e fatores genéticos;
Nesta revisão, ficou demonstrado que da mesma maneira que as células imunológicas agem para reparar os tecidos afetados, as células cancerígenas produzem desordenadamente os fatores da inflamação para manter o crescimento e desenvolvimento da lesão tumoral. Elas produzem exageradamente as mesmas substâncias inflamatórias como citocinas, prostaglandinas e leucotrienos, as quais normalmente desempenham a reparação natural dos tecidos. O câncer vai se servir dessas substâncias para induzir sua própria proliferação e tornar permeáveis as barreiras que o cercam. Assim, o processo que permite ao sistema imunológico reparar lesões e destruir os agentes agressores em todos os recônditos do organismo é desviado em favor das células cancerosas. E graças à inflamação, elas vão se infiltrar nos tecidos vizinhos, penetrar no fluxo sanguíneo e linfático para originar as metástases. O excesso dessas substâncias inflamatórias nos tecidos contíguos acarreta o bloqueio de um processo natural que se chama apoptose, ou seja, o suicídio celular geneticamente programado, contribuindo assim para a proliferação anárquica dos tecidos. As células cancerosas se veem assim protegidas da destruição celular, e o tumor vai cada vez mais, ganhando tamanho e corpo.
Diante do exposto, é sabido que as lesões cancerígenas aproveitam da deficiência desses mecanismos de reparação para invadir e disseminar pelo organismo levando-o à morte. Esta dupla face da inflamação prevista para garantir a reparação tecidual visando a cura, pode sofrer mudanças na sua orientação, e passar a colaborar com o crescimento da lesão cancerígena.
Revendo o mecanismo da inflamação e o aparecimento das lesões tumorais HUANG et al., (1998), MANTOVANI et al., (1993), descreveram que as formações tumorais provocam um efeito grave sobre o organismo, desarmando e enfraquecendo as células imunológicas presentes nas proximidades da lesão. Em suma, pode-se dizer que ocorre uma super produção de fatores inflamatórios que tem como finalidade desorientar as células de defesa. Os glóbulos brancos e as células Natural Killer Cell (NK) são neutralizados, parando de lutar contra o tumor, que se desenvolve, aumentando gradativamente.
BAXEVANIS et al., (1993), relatam que quanto mais o tumor cresce, mais ele induz a inflamação, que por sua vez estimula o seu crescimento. Segundo MARX, (2004), isto significa dizer que quanto mais os cânceres conseguem induzir e aumentar a reação local inflamatória, maior é a agressão do tumor, e maior a sua capacidade de se propagar por longas distâncias, alcançando os vasos sanguíneos e gânglios linfáticos, semeando as metástases. O processo é tão crucial e violento que o nível da produção de fatores de inflamação pelos tumores permite antever a duração da sobrevida do paciente nos numerosos tipos de cânceres (cólon, seio, próstata, útero, estômago, e cérebro). WALLACE, (2002).
Oncologistas escoceses (Glasgow), fizeram uma avaliação e passaram a medir os indicadores de inflamação no sangue de pacientes que sofriam de diversos tipos de cânceres. Eles mostraram que os pacientes cujo nível de inflamação era mais baixo tinham duas vezes mais chances do que os outros de estarem ainda vivos mesmo após vários anos. Estabeleceram um cálculo muito simples para avaliar o risco pessoal em função de dois testes sanguíneos do nível de inflamação:
proteína C-reativa – PCR < 10 mg/L e albumina > 35 g/L
= risco mínimo
– PCR > 10 mg/L ou albumina < 35 g/
L = risco médio
– PCR > 10 mg/L e albumina < 35 mg/
L = risco elevado.
Estudos realizados por HARRIS et al., (1999), THUN (1996) chegaram a concluir que as pessoas que tomam regularmente medicamentos antiinflamatórios (Advil, Brufen, Ibuprofen, Indocid, Nifluril, Upfen, Voltaren) são menos vulneráveis ao câncer do que as que não tomam, visto que, estes medicamentos irão impedir a síntese de prostagladinas e consequente inibir a produção dos mediadores químicos da inflamação (quimiocinas, leucotrienos e tromboxanos) contribuindo de forma negativa para o desenvolvimento e propagação das células tumorais. Infelizmente, esses medicamentos apresentam efeitos secundários assim como risco de úlcera no estômago e de gastrite. O surgimento dos novos antiinflamatórios, como o Vioxx, Celebrex, apresenta menos efeito irritante sobre a mucosa gástrica, e são potentes inibidores da nefástica Cox-2, a enzima produzida pelos tumores que funciona como aceleradora da produção de substâncias pró-inflamatórias que contribuem diretamente para o desenvolvimento do tumor.
Universidade de San Diego, em colaboração com uma grande fundação alemã, (A Deutsch Forschungsgemeinschaft), mostraram que, bastava bloquear a fabricação de uma das principais citocinas pró-inflamatórias, chamada NF-kappaB, para destruir a maior parte das células cancerosas e impedi-las de produzir metástases. O NF-kappaB é uma espécie de mensageiro do câncer. Seu papel central é hoje tão bem conhecido que BALDWIN, (2001) chegou a declarar que “Quase todos os agentes anticancerígenos são inibidores de NF-kappaB”.
Numerosos estudos indicam que a ativação do NF-kappaB pode bloquear as vias de sinalização da morte celular. Sua ativação protege as células da cascata apoptótica induzida pelo TNF alfa e outros estímulos. Ele ativa a TRAF 1 e 2 as quais bloqueiam a capacidade do TNF induzir a ativação da caspase 8 (cascata apoptótica) e também ativa vários genes antiapoptóticos, como por ex. o Bcl-2. Ele ainda antagoniza a função do gene p53 (gene apoptótico), possivelmente por competição cruzada pelos co-ativadores transcripcionais. O fator de transcrição nuclear da família NFkappaB, está implicado na ativação de genes associados à proliferação celular, angiogênese, metástase e supressão da apoptose, isto é, este fator promove a oncogênese e a resistência do câncer à terapia anti neoplásica.
KARIN (2002) considera o NF-kappaB como o principal culpado do câncer. Os fatores nucleares da família kappaB, permanecem inativos no citoplasma até acontecer a sua ativação por um dos fatores descritos acima. O ativador transcripcional NF-kappaB é um heterodímero de p65 - p50 e foi o primeiro fator transcripcional latente descoberto por SEN, BALTIMORE, (1986).
Conclusão
Existe uma íntima relação entre a inflamação crônica e o câncer, fato sugerido por Galeno desde (180.D.C)e confirmado por Wirchow o pai da patologia moderna; 
· As lesões cancerígenas aproveitam do desequilíbrio do mecanismo natural de defesa, para invadir o organismo e levá-lo à morte; 
· Os mediadores químicos da inflamação, fazem jogo duplo, desempenhando papel nocivo no aparecimento e desenvolvimento das lesões cancerígenas; 
· O excesso da produção de mediadores da inflamação produzido pelas células cancerígenas, acarretam o bloqueio do suicídio celular (apoptose) genéticamente programado; 
· As pessoas que tomam regularmente medicamentos antiinflamatórios são menos vulneráveis ao câncer do que as que não tomam; 
· A maioria dos cânceres são causados por anomalias no material genético de células transformadas; 
· São necessárias várias ocorrências de mutação genética para haver desregulação do ciclo celular, e mais outras, para que haja invasão dos orgãos adjacentes constituindo as metástases.
· Quando diagnosticado precocemente são totalmente curáveis.
Hereditariedade
A evidência indica agora que, para muitos tipos de câncer, incluindo as formas mais comuns, existem não apenas influências ambientais, mas também predisposições hereditárias. As formas hereditárias de câncer podem ser divididas em três categorias baseadas em seu padrão de herança.
 
Síndromes de Câncer Autossômicas Dominantes
As síndromes de câncer autossômicas dominantes incluem vários cânceres bem definidos, nos quais a herança de um só gene mutante aumenta muito o risco de desenvolver um tumor. A predisposição para esses tumores mostra um padrão de herança autossômico dominante. O retinoblastoma da infância é o exemplo mais surpreendente dessa categoria. Aproximadamente 40% dos retinoblastomas são familiares. Conforme se discutirá adiante, mutações incapacitantes herdadas em um gene supressor de tumor são responsáveis pelo desenvolvimento desse tumor em famílias. Seus portadores têm um risco 10.000 vezes maior de desenvolver retinoblastoma. Ao contrário daqueles com retinoblastoma esporádico, os pacientes com retinoblastoma familiar desenvolvem tumores bilaterais e também têm risco bastante aumentado de desenvolver um segundo câncer, particularmente osteossarcomas.
Os tumores dentro desse grupo com frequência estão associados a um fenótipo marcador específico. Pode haver múltiplos tumores benignos no tecido afetado, como ocorre na polipose familiar do cólon e em neoplasias endócrinas múltiplas (Tabela 5-3). Algumas vezes, há anormalidades no tecido que não são o alvo da transformação (p. ex., nódulos de Lisch e manchas café com leite na neurofibromatose tipo 1.
Síndromes Autossômicas Recessivas do Reparo do DNA Defeituoso
Um grupo de raras desordens autossômicas recessivas caracteriza-se coletivamente por instabilidade cromossômica ou de DNA e altas taxas de certos cânceres. Um dos mais bem estudados é o xeroderma pigmentoso, no qual o reparo do DNA é defeituoso. Essa e outras desordens familiares de instabilidade de DNA são descritas posteriormente.
Cânceres Familiares de Herança Incerta
Relata-se que praticamente todos os tipos comuns de cânceres que ocorrem esporadicamente ocorrem nas formas familiares, nas quais o padrão de herança não é claro. Os exemplos são os carcinomas de cólon, mama, ovário e cérebro. As características dos cânceres familiares incluem idade de início precoce, tumores que surgem em dois ou mais parentes próximos do caso-índice e, algumas vezes, tumores múltiplos ou bilaterais. Os cânceres familiares não estão associados a fenótipos marcadores específicos. Por exemplo, ao contrário da síndrome de polipose adenomatosa familiar, os cânceres colônicos familiares não surgem em pólipos benignos preexistentes. Em geral, irmãos têm risco relativo entre 2 e 3. 
A análise de segregação de grandes famílias normalmente revela que a predisposição aos tumores é dominante, mas não se pode descartar facilmente a penetrância incompleta ou a herança multifatorial.
Em síntese, até 5-10% de todos os cânceres humanos se enquadram em uma das três categorias anteriormente mencionadas. O que se pode dizer sobre a influência da hereditariedade na grande preponderância dos tumores malignos? Há evidência emergente que a influência de fatores hereditários é sutil e algumas vezes indireta. O genótipo pode influenciar a probabilidade de desenvolvimento de cânceres induzidos pelo ambiente. Por exemplo, polimorfismos em enzimas metabolizadoras de droga conferem predisposição genética ao câncer de pulmão em tabagistas. Mais surpreendente é que estudos de associação genômica ampla (GWAS) no câncer de pulmão, que procuraram identificar variantes genéticas comuns que aumentam o risco de desenvolver câncer, identificaram variantes em um receptor de ácido nicotínico como estando associadas ao desenvolvimento de câncer de pulmão. É interessante que essas variantes estavam fortemente associadas ao número de cigarros fumados, sugerindo que eles aumentam indiretamente o risco de câncer de pulmão por aumentarem a condição de vício dos cigarros. 
5) Arrolar os fatores de risco para o câncer de mama;
No Brasil, devido à ausência de padronização dos cálculos, não existem dados definitivos sobre sua incidência. Sabe-se, entretanto, que corresponde a 16,5% dos casos de câncer na mulher, sendo predominante na região sul e sudeste do país. É importante destacar ainda que o câncer de mama é a principal causa de morte, com relação a neoplasias, da mulher brasileira, desde a década de 80.
Deve-se ressaltar também a prevalência do câncer de mama no sexo masculino. O câncer de mama ocorre mais no sexo feminino, na proporção de um caso no homem para 100 casos na mulher. A relação mortalidade/incidência é em torno de 1/5, ou seja, a cada cinco mulheres que contraíram câncer, uma morre. 
Em geral, assim como ocorre com a maioria dos tipos de neoplasias, o risco de câncer de mama aumenta com a idade. Era muito incomum o desenvolvimento de câncer de mama em mulheres abaixo de 30 anos, regra que vem sendo contrariada ultimamente. 
Atividades físicas e alimentação apresentam pouca relação com o aumento da incidência de câncer de mama. Já o consumo de álcool é, sabidamente, um fator de risco importante: 30 a 70g/dia de álcool (isto é, duas doses de uísque por dia) aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de mama. Nas décadas anteriores, o uso indiscriminado de hormônios para reposição hormonal durante o advento da menopausa provavelmente aumentou a incidência do câncer de mama nos dias atuais.
Principais Fatores de Risco
 A história familiar é um fator importante: mulheres que têm parentes de primeiro grau (mãe, irmãs e tias) com esta neoplasia, apresentam 3 vezes mais chances de desenvolver este câncer.
 
 A rotina de vida cotidiana da mulher moderna pode ter aumentado o risco e a incidência de câncer de mama: estresse diário, má alimentação, gravidezes mal planejadas, etc. Além do mais, mulheres, hoje em dia, fumam, bebem e fazem uso de terapia anticoncepcional prolongada mais do que fariam mulheres no passado. 
 As multíparas têm duas vezes mais risco. O mesmo ocorre com as mulheres que têm filho após os 35 anos de idade e com as que não amamentam. 
 A menarca precoce (antes dos 12 anos de idade) e a menopausa tardia (após os 55 anos) também estão relacionadas ao citado aumento do risco. O estímulo estrogênico na ausência de progesterona – o que ocorre comumente em ciclos anovulatórios durante a época da menarca e da menopausa – favorece a indução do câncer de mama. 
 A incidência é notavelmente maior nas mulheres de raça branca. 
 Os anticoncepcionais combinados podem significar fator de risco se utilizados em idade precoce e durante mais de quatros anos antes da primeira gravidez. Contudo, ainda é um assunto controverso. 
 O aumento do risco também é fato no uso indiscriminado de terapia de reposição hormonal com estrógenos e progestágenos na menopausa, se utilizada por longos períodos.
 
 A alimentação rica em gordura e a obesidade também estão relacionadas como fatores de risco: nas pacientes obesas, estariam aumentadasa conversão de andrógenos em estrógenos – que ocorre no tecido adiposo – e a transformação de colesterol em estrógenos por bactérias do intestino grosso.
 
 O alto consumo de álcool é citado como fator de risco por alguns autores: 30 a 70g de álcool/dia aumentam, de maneira importante, a incidência. Contudo, esses resultados são contestados por outros autores. 
 A adenose esclerosante e o papiloma intraductal apresentam risco aumentado em duas vezes para o aparecimento do câncer de mama, enquanto que na hiperplasia atípica – ductal e lobular – o aumento passa a ser cinco vezes.
 
 Trabalhos recentes associam um aumento de risco em mulheres expostas a campos eletromagnéticos de baixa frequência. 
 Radiações ionizantes podem ser cancerígenas, efeito diretamente proporcional à dose e inversamente proporcional à idade.
 Radioterapia prévia na mama ou no tórax. 
 Densidade mamária aumentada em mamografia de mulheres mais velhas. 
 Alguns casos de câncer de mama estão associados à transmissão de um gene dominante autossômico: o gene BRCA-1 e/ou BCRA-2 do cromossomo 17 que, mutante, estaria relacionada ao aparecimento do tumor na mama (ver OBS1). 
 O aleitamento materno reduz a incidência.
6) Conhecer os exames diagnósticos de câncer de mama.
Enquanto que a prevenção primária consiste na tentativa de eliminar as chances de manifestar a doença, a prevenção secundária consiste no diagnóstico precoce, sendo necessária, para isso, a realização de exames específicos. Devido aos poucos sinais e a nenhum sintoma do câncer inicial da mama, à constatação de que os melhores resultados terapêuticos ocorrem nos casos mais precoces e à inexistência de tratamento totalmente eficaz para o câncer avançado, o diagnóstico precoce adquire importância vital. 
Nos países desenvolvidos, os denominados screenings compreendem a associação do exame mamário mensal para mulher, exame clínico anual e mamografia. No Brasil, contudo, é impossível a realização de mamografias por toda a população feminina acima dos 35 anos de idade, mesmo bianualmente, devido ao seu custo. Os principais exames que servem para a realização de diagnóstico precoce são:
· Autoexame das mamas: serviu mais como uma campanha para suprir a dificuldade do sistema de saúde no Brasil. De fato, é quase impossível diagnosticar precocemente um câncer mamário por meio deste exame, tornando-se, assim, um tipo de exame insuficiente e não adequado para ser implantado no sistema de saúde pública no Brasil. Isso se deve ao fato de que as mulheres que realizam este exame não são capazes de encontrar lesões com menos de 1 cm de diâmetro. Contudo, este exame deve ser realizado mensalmente, após o término da menstruação (período em que as mamas se encontram menos túrgidas) ou, nas pacientes que atingiram a menopausa (amenorreicas), em um dia predeterminado do mês. Este exame consta de quatro etapas:
· Em frente ao espelho, com os braços inicialmente abaixados e posteriormente com as mãos na cabeça e nos quadris, observar alguma alteração na simetria das mamas, aréolas e mamilos, ou alterações na pele.
· Deitada, colocar a mão direita atrás da cabeça e, com os dedos indicador e médio da mão esquerda esticados, pressionar suavemente a mama direita no sentido vertical, dos quadrantes externos e região areolar aos quadrantes internos. A seguir, proceder da mesma maneira com a mama esquerda. 
· Apertar suavemente os mamilos com os dedos polegar e indicador. O aparecimento de secreção sanguinolenta deverá ser imediatamente relatado ao médico. 
· No banho, com a pele molhada e ensaboada, os dedos deslizam mais facilmente: com os dedos esticados, pressionar suavemente a mama oposta.
· Mamografia (MMG): a mamografia como método de detecção precoce deve ser realizada (conforme orientação da Sociedade Brasileira de Mastologia), primeiramente, aos 35 anos (mamografia de base), bianualmente dos 40 aos 49 e anualmente a partir dos 50 anos. A radiação na realização da denominada mamografia de alta resolução é mínima (0,1 rad por incidência), o que não constitui risco para a paciente. Este tipo de mamografia permite analisar pequenas estruturas de até 0,2mm, como as microcalcificações. Está indicada para as pacientes com idade acima dos 35 anos, porque nas pacientes mais jovens o parênquima mamário é muito mais denso e radiopaco, o que dificulta sua interpretação. Quando há suspeita de neoplasia maligna, a mamografia poderá ser realizada em pacientes com limiar abaixo do citado. Os principais sinais radiológicos da malignidade são as microcalcificações (sinal mais precoce, mas que representam alterações benignas em 80% dos casos), nódulos de contornos especulados, estrelados ou lobulados, com densidade aumentada e com forma irregular; alterações do padrão arquitetural da mama, espessamento cutâneo e retração da pele e do complexo aréolo-papilar. Para um melhor entendimento da mamografia, criou-se a classificação BI-RADS, que padroniza os resultados e determina condutas a partir das chances de malignidade.
· Ultrassonografia: é um bom método propedêutico que pode ser utilizado por pacientes com idade abaixo de 35 anos, pois, diferentemente da mamografia, permite uma melhor avaliação do parênquima mamário jovem, detectando nódulos em mamas mais densas, sendo importante também para o diagnóstico diferencial entre nódulos sólidos e cistos. Este método não detecta nódulos menores do que 0,5 cm e nem microcalcificações.
· Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética: são exames menos vantajosos do que a mamografia em termos de diagnósticos do tumor mamário. Contudo, podem ser complementares no estadiamento, permitindo um estudo mais detalhado dos linfonodos da axila, fossa supraclavicular e mediastino.
· Biópsia: o diagnóstico definitivo é feito pela biópsia e exame citológico ou histológico. A biópsia de lesões suspeitas de malignidade, porém impalpáveis, detectadas pela mamografia, necessita ser realizada com a participação do radiologista. É realizada então uma biópsia excisional, sob anestesia local e incisão periareolar, sempre que possível, com retirada da área de tecido mamário ao redor do gancho (para identificação do tipo do tumor); o material é imediatamente radiografado e, no caso de ausência de lesão suspeita, uma nova ressecção deve ser realizada, mais ampla, ao redor da área anteriormente retirada. Confirmado pela radiologia, o material é então encaminhado para exame histopatológico. 
A biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é um procedimento simples, realizada em consultório ou ambulatório, com seringa descartável de 10 ml e agulha 25x7 (22G). O material colhido de nódulos líquidos devem ser colocados em um frasco contendo álcool absoluto na mesma quantidade do material aspirado. Este exame, porém, não fornece dados necessários ao patologista para o diagnóstico do tipo do carcinoma. No caso de nódulos sólidos ou espessamentos, após a introdução da agulha até o seu centro, o material recolhido é posto sobre uma lâmina de vidro para avaliação citológica. Outro procedimento diagnóstico é a punção com agulha grossa, com retirada de fragmento histológico (core-biopsy), indicada para lesões impalpável da mama. Nos casos em que ocorre saída de secreção pelo mamilo, a citologia poderá detectar – principalmente nas descargas sanguinolentas – a presença de um carcinoma intraductal. A secreção deve ser colhida colocando-se uma lâmina de vidro sobre a gota do derrame, evitando-se tocar na superfície do mamilo. Realiza-se então um esfregaço e a lâmina é imediatamente fixada em álcool e encaminhada para exame.
OBS 3 : O diagnóstico das metástases por via sanguínea pode ser feito com a realização de radiografias de tórax, cintilografias ósseas e cerebral, ultrassonografia abdominal e pélvica, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. É realizada também a dosagem dos marcadores CA 15.3 e antígeno cárcino-embrionário (CEA).
A avaliação prognóstica do tumor é feita através da dosagem dos receptores de estrógeno e progesterona(presentes nos casos de melhor prognóstico), da citometria de fluxo para avaliaçcão do grau de ploidia celular e porcentagem das células tumorais na fase S do ciclo celular (mau prognóstico nos tumores aneuploides e com altos índices de DNA na fase S), dosagem da Catepsina D (mau prognóstico quando elevada) e detecção dos oncogenes HER-2/neu e erb-B-2 (a superexpressão desses genes indica tumores mais agressivos).
 
Estadiamento
O estadiamento do câncer de mama é de fundamental importância para o planejamento terapêutico e o prognóstico. A mais atual e utilizada classificação é a do Sistema TNM (Tumor – linfonodos – metástases a distância), correlacionada ao estádio clínico e preconizadas pela AJCC (American Joint Committee of Cancer Staging) e UICC (Union Internationale Contre le Cancer).
Se não houver acometimento dos linfonodos axilares (axila negativa), não são necessários exames mais específicos ou complexos para avaliar outras lesões associadas. Caso contrário, deve-se realizar investigação de acometimento de órgãos vizinhos.