Resumo - Osteomielite

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ortopedia – osteomielite
É uma infecção óssea que pode ser causada por vários microrganismos que chegam até o osso por meio de diferentes vias. São as infecções mais difíceis de serem tratadas, pois os ossos são pouco vascularizados.
Osteomielite hematogênica espontânea: pode ocorrer em indivíduos saudáveis
Disseminação microbiana local: indivíduos que já possuem doenças adjacentes (ex: insuficiência vascular) ou que possuem comprometimento da pele ou outras barreiras teciduais (trauma)
Em crianças, os microrganismos circulantes afetam principalmente ossos longos, enquanto em adultos a coluna vertebral é o local mais afetado.
Staphilococcus aureus é a principal etiologia de osteomielite, independente da faixa etária ou classificação! tratar com oxacilina ou vancomicina!
fisiopatologia
A partir de um inóculo bacteriano, o microorganismo atinge o tecido ósseo. Quanto maior o inoculo e quanto mais virulento e adaptado o microorganismo, maior a chance da osteomielite acontecer.
O processo infeccioso gera um edema e aumento de volume tecidual. No entanto, o osso é um tecido inelástico e, portanto, não consegue se expandir. Isso faz com que a infecção cause destruição e necroses ósseas progressivas (com início na cortical óssea). sequestro ósseo 
Para tentar conter essa destruição, o organismo realiza neoformação (invólucro, tecido pouco vascularizado). O invólucro isola o tecido necrosado e impede a inoculação de microrganismos. 
Invólucro + sequestro ósseo (cápsula de tecido necrótico) = osteomielite!Em vermelho, área de sequestro ósseo.
Como o invólucro é pouco vascularizado, os antibióticos não chegam no local da lesão. Assim, é necessário abrir o paciente para limpar essas áreas de sequestro ósseo para que a vascularização chegue e assim seja possível tratar a infecção.
classificações
WALDVOGUEL: leva em conta o mecanismo e o tempo da infecção.
É a classificação mais conhecida
Mecanismo de infecção:
· Hematogênica: mais comum na pediatria
· Por contiguidade de tecidos adjacentes: inoculação direta por trauma ou cirurgias
· Associado a insuficiência vascular ou neuropatia concomitante: pé diabético
Tempo de infecção:
· Aguda (episódio inicial)
· Crônica (recorrência)
CIERNY E MADER: é mais complexa e mais completa, pois também leva em consideração a condição anatômica e o estado do indivíduo. Isso é importante pois vai implicar nas possibilidades de tratamento.
osteomielite hematogênica
DOENÇA PEDIÁTRICA
· Monomicrobiana
· Compromete a epífise de ossos longos (tíbia e fêmur)
· Ocorre a partir de bacteremia de origem em cateter venoso, onfalite (infecção umbilical do RN), infecções de pele, amigdalites, otites ou traumas
· Acomete ossos longos
· Possui apresentação aguda ou crônica
Etiologia:
· Staphilococcus aureus: maior incidência em todas as faixas etárias
· Streptococcus agalactie / E. coli: primeiros meses de vida
· Streptococcus pyogenes / Haemophilus influenzae: demais infantes
· Salmonella: anemia falciforme
Fisiopatologia
Na criança, a partir dos 18 meses de idade, a placa de crescimento ósseo é avascular, consistindo em uma barreira à infecção. No entanto, antes dos 18 meses essa placa é vascularizada.
Assim, nas crianças < 18 meses, a infecção pode cruzar a placa de crescimento, comprometendo a cavidade articular e assim gerando uma complicação denominada artrite séptica.
Manifestações clínicas
· Febre entre 38 e 39ºC
· RN/crianças debilitadas: normotermia e atitude antálgica (perna dobrada, por conta da dor)
· Dor e incapacidade funcional
· Sensibilidade local
· Sinais inflamatórios na pele
· Posição antálgica
· Fístula
Diagnóstico
TODO indivíduo deve ser submetido a uma investigação etiológica antes do início do tratamento. O
exame de escolha para essa investigação é o aspirado ósseo.
É preciso pesquisar gram e cultura
1. Aspirado ósseo por punção do local de maior sensibilidade e edema (em geral é a metáfise dos ossos longos).
2. Hemocultura 
Tratamento
· Se houver abscesso sub periostal: drenagem!!
· Tratamento com antibióticos EV por 6-8 semanas: Oxacilina (betalactâmico) ou Vancomicina (hospitalar) os dois são para gram positivas
OSTEOMIELITE VERTEBRAL (DOENÇA ADULTA)
· 3 a 5% dos casos de osteomielite em adultos No Brasil é mais comum do que em outros países, pois está relacionada à tuberculose!
Fisiopatologia:
A inoculação se dá de maneira retrógrada através do plexo de Batson (plexo que irriga a base da coluna). Também podem acontecer por inoculação direta: após laminectomia, inoculação direta por FAF ou arma branca, após punção ou mielograma.
Em geral, sempre são atingidas duas vértebras contíguas (devido ao padrão de irrigação das vértebras).
Pode haver desabamento das vertebras e comprometimento do disco intervertebral.
Fatores de risco:
· ITU
· Instrumentação do trato urinário
· Prostatite
· Infecções ginecológicas
· Uso de drogas EV
· Estafilococías
· Idosos
Etilogia:
· Staphilococcus aureus
· Brucella spp
· Micobacterium tuberculosis
Manifestações clínicas
· O indivíduo possui uma dor cervical ou lombar não responsiva às medidas conservadoras.
· É comum a presença de espasmo muscular associado.
· Febre e novos sintomas neurológicos, especialmente na vigência de quadro infeccioso (endocardite)
Por mimetizar outras causas (ex: lombalgia), a osteomielite vertebral costuma ter um diagnóstico mais tardio.
Diagnóstico
· Aspiração intraóssea guiada por imagem (espaço discal): pesquisar fluido e tecido
· Biópsia do disco ou vértebra
· Iniciar antibióticos apenas após coleta de material: tratar com o antibiótico errado pode ser muito prejudicial para o paciente! Exceção: sepsis clínica
· Pesquisa direta de fungos, micobactéria e Brucella: sempre pesquisar se o indivíduo tem antecedente de contato com rebanhos e animais de produção (Brucella); a TB gosta das últimas vertebras torácicas e muitas vezes há também imagem pulmonar sugestiva de TB.
· Anatomopatológico
· PPD e PCR em amostras de tecido: pesquisa de TB
Obs: TB de corpo vertebral = doença de Pott
Achados radiográficos suspeitos para Doença de Pott:
· Destruição de 2 vertebras contíguas
· Disseminação pelo ligamento longitudinal anterior
· Infecção de disco com massa paraespinhal ou coleção de partes moles
· Espondilite
· Envolvimento torácico
· Psoíte (infecção do M. Psoas – é um musculo profundo, então quando está infeccionado, deve-se procurar uma osteomielite adjacente)
· Focos de calcificação no abcesso
Tratamento
· 4-6 semanas baseado na identificação do agente
· Se Brucella: tratamento por 3 meses
· Se Pott (TB): tratamento por 12 meses (associar corticoide!)
· Se sintomas compressivos: indicação cirúrgica direta
· Ceftriaxona (para cobrir também gram negativos) e oxacilina ou vancomicina
· Pode ser necessário desbridamento cirúrgico ou estabilização da coluna
osteomielites PÓS-TRAUMÁTICAS
· Implante no momento do trauma: fraturas expostas
· Pós-operatórias (ex: cirurgia por fratura fechada)
· Por contiguidade de infecções em partes moles
OSTEOMIELITE AGUDA PÓS-CIRURGICA
Complicação de procedimento ortopédico que ocorre em até 12 semanas de pós-operatório.
· Coletar cultura de bactérias gram negativas (intra hospitalares) Acinetobacter baumanii
Tratamento empírico com glicopeptídeos + cefalosporina de 4ª geração ou aminoglicosídeos ou carbapenêmico + retirada da síntese (prótese, placa etc.)
OSTEOMIELITE CRÔNICA
· Mais de 6 semanas de sintomas
· Baixa mortalidade, mas alta morbidade (costuma evoluir para necessidade de amputação)
O aumento do número de traumas de alto impacto (ex: acidentes automobilísticos) levou a fraturas complexas e lesões de tecidos moles com fatores de risco para infecções com resolução difícil em fase aguda. evolui para crônica.
Materiais cirúrgicos (fios cirúrgicos, próteses, placas etc.) tendem a formar um cálice glicoproteico, denominado biofilme. Como esses materiais são avascularizados e envoltos pelo biofilme, os antibióticos não conseguem penetrar ali. Dessa forma, bactérias se alojam nesses materiais e colonizam o biofilme. A partir de então, torna-sepraticamente impossível erradicar essa bactéria.
Diagnóstico de osteomielite de ossos longos
Sinais e sintomas clínicos (fístula) + testes laboratoriais + exames de imagem + anatomopatológico e cultura.
· Hemograma
· VHS e PCR: para acompanhamento (espera-se que seus valores caiam com o tratamento)
· Hemoculturas
· Anátomo patológico
· Cultura de tecido
· Pequenos fragmentos ósseos
· Sonicação de implantes-biofilmes (há baixa disponibilidade no Brasil)
· Testes moleculares
Etiologia
· Staphilococcus aureus
· Staphilococcus coagulase negativos
· Bacilos gram negativos (intra hospitalares)
· Mycobacterium tuberculosis
· Fungos
Identificação do agente
Swab e cultura de fístula não são eficazes!
Amostras adequadas: osso, secreção do canal medular e partes moles profundas (ex: periósteo) coletadas no centro cirúrgico, com técnica asséptica e após desbridamento do tecido desvitalizado.
· Mínimo 3 e máximo 10 amostras trocando o material entre as coletas
· Diâmetro 0,5x0,5x0,5
· Fragmentos separados para cultura de fungos e BK
· Em caso de abscesso: coletar material e semear tudo de hemocultura para anaeróbios
· Em caso de líquidos: drenar
· Se em uso de quinolonas e rifampicina: parar 30 dias antes da coleta
· Se demais antibióticos: parar 15 dias antes da coleta
Exames de imagem
Raio X: só é útil para a crônica (não detecta alterações na osteomielite aguda)
· Lise óssea, reação periostal, abscesso etc
RNM: é o melhor exame de imagem para diagnóstico de osteomielite
· Detecta alterações precocemente
· Edema de medula óssea e abscessos com realce periférico
TC: investigação da extensão do sequestro em formas crônicas
Todos os exames de imagem tem pouca utilidade no seguimento do paciente!
Para seguimento: métodos de medicina nuclear!
Cintilografia óssea: consegue detectar alterações no metabolismo ósseo, mas não consegue separar a fratura (remodelação óssea) da infecção
PET-TC: boa sensibilidade e especificidade, mas é de alto custo.
Tratamento
· O osso é pouco vascularizado e possui pouco tecido “vivo”. Por isso, é preciso selecionar drogas que tenham boa penetração óssea quinolonas, macrolídeos e betalactâmicos, rifampicina e glicopeptídeos
· Requer desbridamento amplo, particularmente se associado a implantes
· Antibioticoterapia EV em altas doses e por período prolongado (6 meses a 1 ano)
· Não iniciar antibióticos antes da indução anestésica!
· Osteomielite aguda pós-traumática: abordagem precoce e lavagem ampla do campo, correção do espaço morto com cimento
· Reabilitar osso
Quinolonas e rifampicina: adjuvantes com boa penetração nos biofilmes
Quinolonas: proscritas em tratamentos prolongados
Sempre manter cobertura para Staphilococcus
Tratamento empírico:
Se portador de infecção comunitária, sem imunossupressão e sem implante: cefalosporina + clindamicina ou oxacilina + aminoglicosídeo
Se relacionada ao serviço de saúde: glicopeptídeos + cefalosporina de 4ª geração + aminoglicosídeo ou carbapenêmico