Neutropenia febril - Oncologia

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neutropenia febril
Fontes: medicina de emergência (13 ed.), sanarflix
Definição
É uma condição habitualmente associada a quimioterapia citotóxica, definida pela ocorrência de febre em pacientes com contagem absoluta de neutrófilos menor que 500 cél./mm3 ou com expectativa de decréscimo abaixo de 500 células/mm3 nas próximas 48h. OBS.: Neutropenia é uma baixa contagem de neutrófilos, ou seja, quando eles estão abaixo de 1.500. cél./mm3
Febre = temperatura oral ≥ 38,3ºC ou ≥ 38 ºC sustentada por ao menos 1h ou temperatura axilar ≥ 37,8ºC
· Neutropenia funcional – há defeitos qualitativos nos neutrófilos, como prejuízo à fagocitose ou ao combate a microrganismos, sem alteração na contagem absoluta.
· Neutropenia profunda/grave - ≤ 100 cél./mm3, confirmada por contagem manual. Sendo considerada grave, devido a grande possibilidade do paciente adquirir uma infecção.
Neutropenia induzida por quimioterapia – sua redução é temporária, como consequência do tratamento quimioterápico. Por ter essa origem, possui um maior risco de desenvolver infecções e elas costumam possuir maior severidade. 
 Essa infecções podem surgir de doenças transmitidas de pessoa para pessoa, porém é muito mais comum surgir de microrganismos endógenos, visto que com a imunidade baixa a flora do organismo fica desequilibrada.
Os patógenos mais comuns são:
· S. Epidermidis (mais comum).
· S. Aureus.
· Estreptococos.
· Enterococos.
· P. Aeruginosa.
· Candida spp.
· Aspergillus spp.
fisiopatologia
Se a origem da patologia for devido a quimioterapia realizada, é necessário saber que os quimioterápicos não são seletivos, eles não agem apenas nas células do tumor e sim em todas as células que estão se multiplicando, como o bulbo capilar, células da medula (hemácias, plaquetas e os leucócitos – neutrófilos estão inseridos nos leucócitos) e a mucosa da boca/intestino, podendo gerar mucosite.
Devido as células da medula estarem em produção baixa, ocorre queda de imunidade. Associado a isso, acontece a quebra da barreira mucosa, favorecendo a infecção. Ou seja, a flora pode atuar de maneira oportunista no contexto de imunossupressão. 
Além disso, existem alterações na imunidade do paciente relacionadas a neoplasia de base, principalmente em tumores hematológicos como as leucemias, visto que podem alterar a produção de anticorpos, ter defeito na célula ou até devido ao uso de altas doses de corticoide.
Resumindo, os quimioterápicos e o próprio tumor predispõem o corpo a infecção de diversas maneiras, sendo elas listadas abaixo:
· A neutropenia compromete sensivelmente a resposta imune inata, uma vez que prejudica a fagocitose e a produção de mediadores inflamatórios.
· Lesiona a barreira da mucosa gastrointestinal, gerando dano as células epiteliais, em que a sua função é levar a produção de peptídeos antimicrobianos que regulam a flora local, comprometem o tecido linfoide associado a mucosa e alteram a composição da flora, que contribui para processos inflamatórios e consequente vantagem evolutiva de determinados patógenos. Além de causar o comprometimento da integridade da barreira da mucosa por apoptose.
· Quebra a barreira cutânea secundária, devido a frequente necessidade de cateteres de longa permanência.
OBS.: O uso de antimicrobianos profiláticos ou terapêuticos pode facilitar o supercrescimento de bactérias patogênicas devido à pressão seletiva.
história clínica e exame físico
A história clínica deve ter dados como: 
· Tipo quimioterapia.
· Tempo transcorrido desde a última sessão – normalmente há menos de 6 semanas.
· Associação de outras drogas imunossupressoras.
· Expectativa do nadir da contagem de neutrófilos.
Além disso, deve ocorrer uma busca por sintomas localizatórios, bem como pela historia de infecções passiveis de reativação (ex.: tuberculose). Investigar sobre o uso recente de antimicrobiano e a exposição a doentes, animais ou viagens.
Já com relação ao exame físico, a busca é por sinais que auxiliem na identificação do foco da infecção (ex.: locais de inserção de cateter, pulmões, abdome, etc), mas principalmente em marcadores de gravidade que identifiquem disfunções orgânicas (infarto, sepse, etc). Entretanto, é importante saber que os pacientes podem ou não apresentar sintomas infecciosos, pois a resposta inflamatória está diminuída por os leucócitos estarem baixos.Exemplos de sinais da disfunção orgânica:
· Piora do estado geral.
· Alteração do nível de consciência.
· Taquicardia.
· Taquipneia.
O abdome pode se apresentar com distensão e dor no quadrante inferior direito (sugestiva de enterocolite neutropênica). 
exames complementares e diagnóstico
Os exames complementares iniciais em pacientes com neutropenia febril e câncer incluem:
· Hemograma – basta olhar leucócitos e neutrófilos para definir o diagnostico, além da presença da febre.
· Ureia e creatinina.
· Eletrólitos, transaminases, bilirrubina total e frações.
· Hemoculturas (mínimo duas amostras simultâneas em sítios diferentes, periféricas e/ou de cada via de cateter venoso central se presente).
· Urocultura ou cultura de outros sítios, se indicado clinicamente.
· Raio-X de tórax. Se não for conclusivo, solicitar TC de tórax.
· Indicado para pacientes com sintomas respiratórios.
· Pesquisa individualizada de marcadores de infecção fúngica, como galactomanana (detecção de aspergilose - Aspergillus) e 1,3-beta-D-glucana (biomarcador inespecífico de infecção fúngica – Candida, Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Trichosporon e Pneumocytis Jiroveci).
estratificação de risco
Essa avaliação de risco de complicações é importante para definir a via de administração do antimicrobiano (oral ou intravenoso), o local de tratamento (internado ou domiciliar) e a sua duração, além do prognóstico.
· Pacientes de alto risco:
· Critérios clínicos:
· Neutropenia prolongada predita ( > 7d de duração) e profunda (neutrófilos ≤ 100 cél./mm3) após quimioterapia citotóxica.
· Condições clínicas exuberantes, como hipotensão, pneumonia, dor abdominal nova ou alterações neurológicas. Além de alterações hepáticas ou disfunção renal.
· Escore MASCC < 21 pontos
· Pacientes de baixo risco:
· Critérios clínicos:
· Neutropenia breve predita ( ≤ 7d).
· Sem alterações clinicas importantes.
· Escore MASCC ≥ 21 pontos
São usados ambos na decisão clinica de tratamento.
tratamento
antibioticoterapia – infecção por bactérias
· Pacientes de alto risco requerem internação para antibioticoterapia parenteral.
· Monoterapia com betalactâmico antipseudomonas:
· Cefepime 2g IV 8/8h.
· Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 8/8h.
· Imipenem-cilastina 500 mg 8/8h.
· Meropenem 1g IV 8/8h.
· Vancomicina – indicada em casos específicos, como instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção relacionada ao cateter, infecção de pele ou partes moles e pneumonia.
· Pacientes de baixo risco.
Não é definido o local (ambulatorial ou internação), nem o tipo de tratamento (oral ou endovenoso), essa decisão irá depender do caso.
· Terapia por via oral:
· Ciprofloxacino 750 mg 12/12h + Amoxicilina-clavulanato 500/125mg 8/8h.
A antibioticoterapia adequada deve ser continuada ao menos até a contagem absoluta de neutrófilos está ≥ 500 cél./mm3 ou o tempo necessário para melhora clínica e ausência de infecção garantidas.
OBS.: Recomenda-se que o intervalo máximo entre a admissão e o início da antibioticoterapia empírica seja de 31 minutos.
antifúngicos – infecção por fungos
A terapia antifúngica só é recomendada no manejo inicial em condições especificas, como instabilidade hemodinâmica após doses iniciais da terapia adequada, persistente de febre por 4-7 dias de terapia adequada e duração de neutropenia além de 7 dias, indicadores sugestivos de infecção fúngica e cultura ou biomarcadores para fungos positiva.
· Pacientes de alto risco:
· Esquemas possíveis:
· Voriconazol 6 mg/kg IV 12/12h por 24h, seguido de 4 mg/kg IV 12/12h.
· Anfotericina B lipossomal 3-5 mg/kg/dia.
· Equinocandinas:
· Micafungina 100-150 mg IV 24/24h.
· Caspofungina 70 mg IV por 24h, seguido de 50 mg/dia.
· Baixo risco: uso rotineirode terapia empírica antifúngica não é recomendado devido baixa probabilidade de infecção invasiva.
fluxograma
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