Estudo de caso - Clínica social

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ESTUDO DE CASO:
CLÍNICA SOCIAL
Mélane Lago
Orientadora: Prof. Cátia Storck
Santa Maria, RS
2018
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE NUTRIÇÃO
ESTÁGIO EM CLÍNICA SOCIAL
1. Apresentação do caso
✓ Paciente M. F. Z. C., sexo masculino, 66 anos de idade;
✓ Estudante de direito da UFN;
✓ Procurou o LPNCS dia 31/08/2018 para modificar seus hábitos
alimentares;
✓ Possui diagnóstico de HAS e DM2;
✓ Não pratica atividade física;
✓ Medicamentos que usa: Anlodipina, Metformina, Enalapril.
2
2. Introdução/Organograma
3
Hipertensão Arterial 
Sistêmica Diabetes Mellitus II
(SBC, 2016; SBD, 2018)
Síndrome de etiologia
múltipla, decorrente da falta
de insulina e/ou da
incapacidade de a insulina
exercer adequadamente
seus efeitos.
Persistência da pressão
arterial sistólica acima de
135 mmHg e a diastólica
acima de 85 mmHg.
4
Hipertensão 
Arterial Sistêmica
Diabetes 
Mellitus II
Fatores 
genéticos
(CUPPARI, 2009; SBC, 2016; SBD, 2018)
Obesidade
Sedentarismo
Ingestão de calorias
Hiperglicemia
Sede excessiva
Poliúria
Polifagia
5
3. Avaliação nutricional
3.1 Antropometria
6* Plicômetro científico **Plicômetro clínico
31/08/18 28/09/18 19/10/18
Altura 1,53m 1,53m 1,53m
PA 75Kg 75,2Kg 71,5Kg
IMC 32,05Kg/m2 32,05Kg/m2 30,5Kg/m2
CA 106cm 104cm 104cm
CC 103cm 102cm 102cm
CQ 102cm 97cm 97cm
RC/Q 1 1,05 1,05
CB 32cm 32cm 33cm
CMB 24,7cm 27,29cm
PCT 23mm* 15mm** -
Classificação:
Sobrepeso
(LIPSCHITZ,1994)
3.1 Antropometria
7* Plicômetro científico **Plicômetro clínico
31/08/18 28/09/18 19/10/18
Altura 1,53m 1,53m 1,53m
PA 75Kg 75,2Kg 71,5Kg
IMC 32,05Kg/m2 32,05Kg/m2 30,5Kg/m2
CA 106cm 104cm 104cm
CC 103cm 102cm 102cm
CQ 102cm 97cm 97cm
RC/Q 1 1,05 1,05
CB 32cm 32cm 33cm
CMB 24,7cm 27,29cm
PCT 23mm* 15mm** -
RC/Q ≥ 1
Com risco CV
(MUSSOI,1994)
3.1 Antropometria
8* Plicômetro científico **Plicômetro clínico
31/08/18 28/09/18 19/10/18
Altura 1,53m 1,53m 1,53m
PA 75Kg 75,2Kg 71,5Kg
IMC 32,05Kg/m2 32,05Kg/m2 30,5Kg/m2
CA 106cm 104cm 104cm
CC 103cm 102cm 102cm
CQ 102cm 97cm 97cm
RC/Q 1 1,05 1,05
CB 32cm 32cm 33cm
CMB 24,7cm 27,29cm -
PCT 23mm* 15mm** -
Adeq. da CMB = 
101,8%
Eutrofia
(BLACKBURN e THORNTON, 
1979)
3.2 Exames bioquímicos
Exames VR 25/02/17 12/09/17 29/09/17 23/02/18 02/10/18 15/10/18
CT <200mg/dL 203 208 173 181
HDL >45mg/dL 35 30 27 30
LDL <100mg/dL 119,4 80,2 65,4 73
TG <150mg/dL 243 489 403 390
Ác. Úrico 2,5 a 7,0 mg/dL 7,11 5,99 7,56 7,0
TSH 0,25 a 3,89mcUI/mL 1,346 1,323 1,246
Glicose <100mg/dL 114 122 122
Hb A1c <5,6% 6,1 7,0 6,3
Uréia 15 a 45mg/dL 33 48 40 36
Creatinina 0,7 a 1,3mg/dL 1,22 1,17 1,20 1,20
9
(CALIXTO-LIMA; REIS, 2012)
10
3.3 Exames clínicos
Achado clínico
Capacidade física Deambulando
Cabelo Com brilho
Olhos Pupilas isocóricas e foto reagentes
Mucosas Normocoradas
Pele Normocorada
Dentição Completa
MMSS/MMII Sem depleção de massa muscular
PA 140/80mmHg
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3.2 Avaliação dietética – Rec24h
Refeição Alimento Medida caseira
Desjejum
(06:00h)
Café passado
Pão francês
Queijo
Manteiga
Adoçante
1 xíc. (250ml)
1 unid.
1 fatia
1 ponta de faca
10 gotas
Almoço
(12:00h)
Carne suína
Arroz branco
Couve flor
Suco de laranja natural 
Adoçante
2 fatias
3 col. de sopa
5 ramos
1 copo
4 a 5 gotas
Lanche 1
(16:30h)
Café passado
Adoçante
Pão francês
1 xíc. (250ml)
10 gotas
1 unid.
12
Refeição Alimento Medida caseira
Lanche 2
(19:00h)
Café passado
Pão francês
Manteiga
Mortadela
1 xíc. (250ml)
1 unid.
1 fatia
1 ponta de faca
Ceia
(21:00h)
Pera 1 unid.
3.2 Avaliação dietética – Rec24h
13
3.2 Avaliação dietética
4 4
2 2
1 1
Arroz Café Óleo vegetal,
banha
Pão e bolacha Balas e
chiclete
Frutas
Ingestão diária
Questionário 
de frequência 
alimentar
14
3.2 Avaliação dietética
3 3 3 3
2
Massa Leite, queijo Embutidos Refrigerante Verduras
Ingestão semanal
Questionário 
de frequência 
alimentar
3.5 Diagnóstico nutricional (ADA)
15
Domínio IN Diagnóstico
Ingestão
nutricional
IN-3.1 Ingestão insuficiente de líquidos
IN-4.1 Ingestão insuficiente de substâncias bioativas
IN-53.2 Ingestão excessiva de carboidratos
IN-53.5 Ingestão insuficiente de fibras
IN-54.1 Ingestão insuficiente de vitaminas
IN-55.1 Ingestão insuficiente de minerais
Nutrição clínica NC-3.3 Sobrepeso/obesidade
Comportamento
nutricional
CN-1.7 Escolhas alimentares indesejáveis
CN-2.1 Inatividade física
(adaptado de MARTINS, 2008 in MUSSOI, 2016)
3.6 Necessidades nutricionais (NED)
16
Fórmula de Bolso
24Kcal X P.A = 1804 Kcal
MACRO %
Carboidratos 45-60
Lipídeos 25-35
Proteínas 15-20
MICRO
Sódio 2g
Potássio 4,7g
Magnésio 420mg
Vit. C 90mg
Vit. E 15mg
Vit. D 15µg
Fibras 30-50
Ingestão 
Hídrica:
30ml x Peso = 
2,250ml
4. Prescrição dietoterápica
17
MACRO % Kcal gramas
Carboidratos 50 917,5 229,3
Lipídeos 29 532,1 59,01
Proteínas 20 367 91,7
Plano 
Alimentar
1.835 Kcal
Micro Prescrição
Fibras 30g
Sódio 2g
Potássio 4,7
Cálcio 1200mg
Magnésio 420mg
Vit. C 90mg
Vit. E 15mg
Vit. D 15µg
18
Via oral
6 refeições/dia
Consistência normal
2,3 Litros de água
Normolipídica, normoglicídica e normoproteica
4.1 Prescrição dietoterápica
5. Interação droga x nutriente
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Anlodipina Anti-hipertensivo
Não há 
interação com 
a alimentação
Pode tomar 
durante a 
refeição
Enalaparil Anti-hipertensivo
Precaução 
em diabetes
Diminuição da 
glicose
Metformina Hipoglicemiante
Potencializa o 
efeito da 
insulina
Diminuição da 
absorção da 
glicose
(MARTINS; SAEKI 2013)
6. Cardápio
20
REFEIÇAO ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA
LANCHE DA MANHÃ
10:00
Castanha do Brasil 2 unidades
Maçã 1 unidade média
REFEIÇÃO ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA
CAFÉ DA MANHÃ
6:00h
Leite Integral 1 xícara
Café solúvel 1 colher de café
Pão integral 1 fatia fina
Queijo 1 fatia
Mamão 1 pedaço médio 
picado
21
REFEIÇÃO ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA
ALMOÇO
12:00h
Arroz Branco 2 colheres de sopa
Feijão preto 1 concha média
Peito de frango 1 pedaço médio
Alface 5 folhas
Tomate 2 rodelas médias
Cenoura ralada 2 colheres de sopa
Laranja 1 unidade média
REFEIÇÃO ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA
LANCHE DA 
TARDE
15:30h
Batida de banana:
-Leite Integral 1 copo
-Banana 1 unidade
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REFEIÇÃO ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA
JANTAR
19:00h
Batata doce 1 unidade média
Carne moída 2 colheres de sopa
Alface 4 folhas
Brócolis 2 ramos
Tomate 3 rodelas
Beterraba 1 colher de sopa
REFEIÇÃO ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA
CEIA
22:00h
Iogurte natural 1 unidade comercial
Morangos 7 unidades
23
7. Justificativa da dietoterapia
• Valor Calórico: baseado na fórmula de bolso para perda de peso
devido ao quadro de sobrepeso, visando uma perda de peso lenta e
gradativa. A diminuição do peso promove uma melhora tanto no
quadro de diabetes quanto de hipertensão.
• A dieta via oral de consistência normal, é indicada para pacientes
em que não há problema na mastigação e deglutição, e que também
possuem as funções do trato gastrointestinal normais.
• Fracionamento aumentado e volume diminuído, visando a
reeducação alimentar e também para promover uma maior saciedade
ao longo do dia.
(SBD, 2017; WAITZBERG, 2017; MAHAN; ESCOTT-STUMP; RAYMOND, 2018)
24
• Carboidrato: normoglicídica para suprir as necessidades energéticas
do quadro, porém dando preferência para alimentos de baixo índice
glicêmico, quando consumidos de maneira isolada.
• Lipídio: normolipídica para suprir as necessidades. É importante
oferecer gorduras de boa qualidade, como as mono e poli-insaturadas.
• Proteínas: normoproteica, visando suprir as necessidades nutricionais,
crescimento e fortalecimento de tecidos e síntese das células do
Sistema Imunológico.
(SBD, 2017)
7. Justificativa da dietoterapia
• Fibras: As solúveis apresentam efeitos benéficos na glicemia e no
metabolismo dos lipídios, enquanto as insolúveis agem contribuindo para a
saciedade e controle de peso.
• O alto consumo de magnésio está relacionado com a pressão arterial mais
baixa. É um potente inibidor da contração do músculo liso vascular, atua
como vasodilatador na regulação da pressão arterial.
• As vitaminas C e E são antioxidantes e ajudam na modulaçãodo estresse
oxidativo decorrente da DM2.
• Os efeitos positivos da vitamina D seriam a sensibilidade à insulina e a sua 
secreção, bem como a diminuição do estado inflamatório. 
25
(SBD, 2017)
7. Justificativa da dietoterapia
7. Justificativa da dietoterapia
26
Volemia
Débito Cardíaco Sódio
Volemia
Débito Cardíaco 
Aumento da secreção de prostaglandinas; 
Aumento da natriurese;
Diminuição da secreção de renina. 
(SBC, 2016)
+ sai da 
célula
Potássio
Consumo 
Potássio
Diminuição da PA
+ entra 
na célula
27
7. Justificativa da dietoterapia
Cálcio
consumo
(WILLIAMS et al., 2005 ; MAHAN; ESCOTT-STUMP; RAYMOND, 2018)
 Está relacionado a um aumento na incidência de hipertensão.
Recomenda-se uma ingestão de 
modo a satisfazer a ingestão 
dietética de referência (DRI).
Leite, iogurte, feijão, brócolis, cenoura.
8. Conduta
28
Foram solicitados os exames:
• Colesterol total
• Colesterol HDL e LDL
• Triglicerídeos
• Ureia
• Creatinina
• Glicose em jejum 
9. Evolução em prontuário (SOAP)
29
• S: Paciente M. F. Z. C., sexo masculino, 66 anos, casado,
residente no Município de Santa Maria. Procurou atendimento
no LPNC no dia 31/08/2018 buscando mudança de hábitos
alimentares. Relata apresentar Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus.
• O: Apresenta IMC 30,5Kg/m². Dados antropométricos: PA:
71,5Kg, A: 1,53m, CB: 32cm, CC:102cm, CQ: 97cm, CA:
104cm, RCQ: 1,05. Consumo alimentar: Rec 24h VCT: 1.593
Kcal, normoproteica 20% (75,25g), normoglicídica 42%
(159,04g), hiperlipídica 38% (64,41g).
30
9. Evolução em prontuário (SOAP)
• A: Segundo IMC, paciente encontra-se com sobrepeso. De
acordo com o Rec 24h apresenta baixo consumo frutas,
verduras, fibras e leite e seus derivados, e alto consumo de
adoçantes.
• P: Dieta via oral, com consistência normal, volume normal e
densidade calórica normal. VCT: 1.835Kcal, dieta
normolipídica 29% (59,01g), normoglicídica 50% (229,3g) e
normoproteica 20% (91,7g). Fracionamento de 6
refeições/dia, consumo hídrico: 2,3 litros/dia.
10. Orientações nutricionais
31
■ Aumentar fracionamento das refeições (6 a 7 refeições por
dia);
■ Ingerir mais frutas, legumes e verduras;
■ Aumentar consumo hídrico;
■ Incluir janta nas refeições;
■ Diminuir uso de adoçante;
■ Procurar educador físico;
■ Optar por carboidratos integrais, como arroz integral, aveia,
batata doce;
■ Evitar alimentos gordurosos, industrializados e carboidratos
refinados.
Referências bibliográficas
32
 BLACKBURN, G. L.; THORNTON, P. A. Nutritional assessment of the hospitalized patients. Medical
Clinics North America, n. 63, p. 1103-1115, 1979.
 CALIXTO-LIMA, L.; REIS, N. T. Interpretação de exames laboratoriais aplicados à nutrição. Rio
de Janeiro: Ed. Rubio, 2012.
 CUPPARI, L. Nutrição nas doenças crônicas não transmissíveis. Barueri, SP: Ed. Manole, 2009.
 LIPSCHITZ, D. A. Screening for nutritional status in the elderly. Primary Care, 1: 55-67, 1994.
 MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J. L. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia.
13ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
 MARTINS, C.; SAEKI ,S. L. Interações Fármaco X Nutrientes. Instituto Cristina Martins. 3º ed.
Curitiba, 2013.
 MUSSOI, T. D. Avaliação nutricional na prática clínica: da gestação ao envelhecimento. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia, vol. 107, nº 3, supl. 3, set. 2016.
 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Diretrizes da SBD 2017-2018. São Paulo: Ed.
Clannad, 2017.
 WILLIAMS, I. L. et al. Endothelial function and weight loss in obese humans. Obes. Surg., Vol. 15,
n. 7, p. 1055-60, aug. 2005.
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