Pancreatite Crônica

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Pancreatite Crônica
➽ Definição
A pancreatite crônica, como o próprio nome indica, é uma inflamação crônica do
pâncreas, que resulta em atrofia e fibrose deste órgão. Isso causa um dano tanto em suas
funções endócrinas, quanto exócrinas. A definição mais adequada para esta doença
atualmente afirma que:
“A pancreatite crônica é uma síndrome patológica fibroinflamatória do pâncreas, em
indivíduos com fatores genéticos, ambientais e/ou outros fatores de risco que desenvolvem
resposta patológica para estresse ou lesão parenquimatosa persistente.”
Já o quadro de pancreatite crônica em estágio final seria descrito por atrofia pancreática,
fibrose, síndromes álgicas, distorção e estenose dos ductos, calcificações, displasia e
disfunção endócrina e exócrina.
➽ Diagnóstico
Para ser realizado o diagnóstico de pancreatite crônica, deve-se levar em consideração
alguns fatores:
● Exposição ao risco: histórico de etilismo
● Histórico familiar: parentes com história de pancreatite crônica ou aguda
● Episódios prévios de pancreatite aguda
● Características da dor: em abdome superior, em faixa, que irradia para o dorso
● Esteatorreia
● Sintomas de deficiência vitamínica (lipossolúveis)
Diante de uma suspeição clínica, o diagnóstico é realizado a partir de exames de
imagem. O primeiro exame a ser realizado é a TC ou RNM de abdome superior, que irá
demonstrar sinais sugestivos de pancreatite, como as microcalcificações do ducto
pancreático.
Pode-se lançar mão de ecoendoscopia digestiva alta nos casos em que há suspeita de de
pancreatite crônica e há pouca definição pelo exame de imagem (em casos de
pancreatites mais leves). A professora menciona ainda sobre a CPRM, que é utilizada
quando a dúvida acerca da imagem permanece. Nesse exame, é estimulada a liberação
de secretina, que provoca a liberação de bicarbonato, gerando boa visualização do
ducto.
Há ainda a CPRE, que é utilizada quando há contraindicação para a realização da TC ou
RNM e quando será realizada uma cirurgia. Neste exame, é possível visualizar um ducto
pancreático tortuoso, graças às calcificações.
O teste padrão ouro para o diagnóstico de pancreatite crônica é histológico (ECO EDA
com punção por agulha fina), mas raramente é utilizado porque o pâncreas não é um
órgão fácil de se puncionar por conta de sua localização. Esse teste só é feito quando a
dúvida diagnóstica permanece (história clínica forte, exames inconclusivos).
Existem também os testes de função pancreática, que são úteis para identificar
insuficiência pancreática exócrina. Não serve para o diagnóstico da pancreatite crônica
em si, e sim para complementar o diagnóstico. Isso se deve ao fato de que paciente só
perdem função pancreática exócrina em estágios avançados da doença (> 90% de
perda do pâncreas).
Dentre estes testes, o mais utilizado é o teste da elastase fecal. O ponto de corte para esse
teste varia muito e estudos mostram que quantidade < 200 mcg por grama nas fezes
causam altas taxas de falso positivo. Valores < 100 mcg por grama nas fezes apresentam
mais especificidade.
➽ Etiologia
A causa mais comum para o desenvolvimento da pancreatite crônica é tóxico-
-metabólica (etilismo), atingindo cerca de 70-80% dos casos. Há ainda a etiologia
genética, especialmente associada ao quadro de pancreatite em pacientes jovens
(alterações nos genes PRSS1, SPINK1 e CFTR).
Há ainda a pancreatite autoimune, representada por dois tipos: tipo I e tipo II. A tipo I é de
diagnóstico e tratamento mais simples do que a tipo II. O paciente pode desenvolver
pancreatite crônica após inúmeras pancreatites agudas, ou após uma pancreatite aguda
severa
➽ Quadro Clínico
Do ponto de vista clínico, existe uma tríade clássica, composta por:
● Calcificação pancreática
● Perda de função endócrina: diabetes
● Perda de função exócrina: esteatorreia
Outros achados da pancreatite crônica são dor abdominal (com o mesmo padrão já
conhecido, geralmente após alimentação gordurosa) e emagrecimento. O
emagrecimento está associado à esteatorréia e à síndrome disabsortiva, mas também ao
medo de comer, pois o paciente tem receio de sentir dor após a alimentação.
➽ Tratamento
O tratamento clínico inclui a interrupção do etilismo e do tabagismo (é um fator de
evolução da doença e aumenta as chances de câncer de pâncreas), a realização de
dietas pobres em gordura e o uso de analgesia escalonada (iniciar com analgésico mais
simples e ir adicionando outros conforme for alcançada a dose máxima do analgésico já
utilizado):
1. AINE
2. Amitriptilina
3. Opioide
Além disso, devem ser utilizadas enzimas pancreáticas (Creon, 2 cap, durante as refeições)
para a esteatorreia, com adição de IBP para tornar o pH menos ácido e proporcionar o
funcionamento das enzimas. Caso seja um pâncreas já muito castigado pela pancreatite,
talvez seja necessário iniciar a administração de insulina (pancreatite avançada cursa
com diabetes).
Avaliações nutricionais devem ser realizadas periodicamente, assim como testes para
osteoporose e dosagem de vitaminas lipossolúveis. Exames de rastreio para malignidade
ainda não são embasados por evidências científicas.
O tratamento cirúrgico da pancreatite crônica é
indicado em casos de dor clinicamente
intratável. Como já dito anteriormente, a CPRE
deve ser realizada antes de qualquer
procedimento cirúrgico deste tipo. Uma das
opções cirúrgicas é a pancreatojejunostomia
látero-lateral em Y de Roux, utilizada em
pacientes que têm o ducto pancreático
dilatado (> 7 mm) . Nesta cirurgia, é realizada
uma incisão no pâncreas, na região do ducto
pancreático principal, seguida de uma
anastomose intestinal, ligando o pâncreas diretamente ao intestino.
Caso o ducto pancreático não esteja dilatado, a cirurgia supracitada não pode ser
realizada. A opção, então, é realizar uma cirurgia que remova a região com mais
calcificações. Se essa região for a cabeça do pâncreas, é feita um
duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple), tendo em vista que, como compartilham
a mesma vascularização, ao remover a cabeça do pâncreas, é preciso remover o
duodeno (no caso da Whipple modificada, é preservado o piloro). Caso a área com mais
calcificação seja o corpo ou a cauda, é feita a CHILD (pancreatectomia subtotal distal).
Abaixo temos a Whipple modificada.
A complicação associada à pancreatite crônica é a hipertensão portal segmentar, com
varizes de fundo gástrico e esplenomegalia, sem varizes esofágicas. A conduta nesses
casos é a esplenectomia.