Sepse: Diagnóstico e Tratamento

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SEPSE
Sepse é uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta inadequada a uma infecção;
Rastreio da sepse pode ser feito a partir de:
· qSOFA
· SOFA
· Medir lactato sanguíneo
O qSOFA é útil como critério de triagem clínica para se pensar em sepse, já o SOFA é últil como critério clínico para diagnóstico de sepse.
SEPSE =
Suspeita/Documentação de Infecção
+
2 qSOFA
OU
Aumento de 2 ou mais no SOFA
SOFA que varia de 0 a 4. Pontuações ≥ 2 estão associadas com mortalidade acima de 10% em pacientes internados.
São avaliados os seguintes sistemas: 
· respiratório (PaO2/FiO2 – mmHg)
· coagulação (plaquetas x 103 µL) 
· hepático (bilirrubinas mg/dL)
· cardiovascular (PAM – Pressão Arterial Média)
· neurológico (Escala de Glasgow)
· renal (creatinina mg/dL, débito urinário). 
qSOFA - se 2 desses positivos = SEPSE:
· escore de coma de Glasgow <15
· frequênciarespiratória ≥ 22 incursões respiratórias / min 
· pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg.
Choque Séptico é uma sepse acompanhada por profundas anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas capazes aumentar a mortalidade substancialmente. Os pacientes em choque séptico podem ser clinicamente identificados por SEPSE +: 
· necessidade de drogas vasopressoras para manutenção da PAM ≥ 65 mmHg
· lactato sérico ≥ 2,0 mmol/L (> 18 mg/dL), na ausência de hipovolemia. 
CHOQUE SÉPTICO:
Sepse
+
Necessidade de vasopressores para manter PAM > 65
E
Lactato > 2 mmol/L após reanimação volêmica adequada
A definição de sepse grave foi exclúida na última edicação do JAMA!
Entendendo melhor…
Infecção é a invasão microbiana que desencadeia uma resposta local de céls. da imunidade inata → são os macrófagos → interação dos microrganismos invasores + receptores específicos → essa interação induz as céls. da imunidade inata a secretar citocinas pró-inflamatórias: TNF-alfa, IL-1, IL-6 → citocinas agindo → vasodilatação e aumento da permeabilidade vasc. → recrutação de leucócitos → form. da memória imunológica → resposta bem sucedida = elim. dos microrganismo inasores
SECREÇÃO EXAGERADA DE CITOCINAS PRÓ-INFL.→ ULTRAPASSANDO OS LIMITES DE RESPOSTA LOCAL,TORNANDO-A SISTÊMICA→ DISFUNÇÃO ORGÂNICA → SEPSE 
Assim. passam a ser observador sos fenômenos vasc. e leucocitáriosem órgãos e tecidos a distância mesmo na aus. de infecção desses !
Essa transição de resposta local para sistêmica pode estar rel. a:
· superantígenos - como toxinas específicas por uma cepa muito virulenta
· carga muito alta de antígenos invasores → aumento da prod. de cetonas pela alta quant. que ai acaba “vazando”
· polimorfismos genéticos que tornam pessoas mais propensas a sepse
· junto com as prod. de citocinas pró-infl. ocorre a form. de cetonas anti-infl. também, e se essa segundo também for muito intensa o hospedeiro acaba ficando mais propenso 
Disfunção orgânica por:
· hipóxia celular
· efeito citopátoco direto das citocinas pró-infl. e/ou antpigenso invasores
· disfunção das mitocôndrias
· aumento da taxa de apoptose
Os órgãos e sist. mais afetados pela sepse são:
1. Circulação
2. Pulmões
3. Tubo digestivo
4. Rins 
5. SNC
Fatores de risoc para sepse:
1. internação em UTI
2. infecção nosocomial
3. bacteremia
4. idade avançada
5. imunodepressão
6. hist. de prévia - principalmente se por causa de infecção
7. pneumonia
Para pacientes com hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico, sugerimos que pelo menos 30 ml/kg de fluido cristalóide intravenoso (IV) devem ser administrados nas primeiras 3 horas de ressuscitação.
· Se atentar ao TEC
· META: PAM = 65mmHg
Para adultos com possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse, recomendamos a administração de antimicrobianos imediatamente, de preferência dentro de uma hora após o reconhecimento.
Para adultos com possível sepse sem choque, sugerimos um curso de investigação rápida por tempo limitado e, se a preocupação de infecção persistir, a administração de antimicrobianos dentro de 3 horas a partir do momento em que a sepse foi reconhecida pela primeira vez.
Para adultos com sepse ou choque séptico e alto risco de organismos resistentes a múltiplas medicações (MDR), sugerimos o uso de dois antimicrobianos com cobertura para
Gram-negativos para tratamento empírico, ao invés de um agente para Gram-negativos.
· Fatores para orientar MDR: 
· infecção comprovada ou colonização com organismos resistentes a antibióticos no ano anterior, 
· prevalência local de organismos resistentes a antibióticos, 
· infecção hospitalar/ associada a cuidados de saúde (versus infecção adquirida na
· comunidade)
· uso de antibióticos de amplo espectro nos 90 dias anteriores, 
· uso concomitante de descontaminação seletiva do trato digestivo 
· viajar para um país altamente endêmico nos 90 dias anteriores 
Para adultos com choque séptico, recomendamos o uso de norepinefrina como agente de primeira linha ao invés de outros vasopressores.
· Se PAM<65 apesar da norepinefrina e vasopressina, sugerimos adicionar epinefrina.
· Se paciente com disfunção cardíaca e hipoperfusão persistente apesar de status volêmico e pressão arterial adequados, sugerimos adicionar dobutamina ànorepinefrina ou usar epinefrina isoladamente.
· Noradrenalina = 64mcg/ml – bomba 4ml/h 🡪 4x64 = 256÷60 ( referindo a 60 minutos) = 4,26 ÷60 ( supondo um peso de 60kg)= 0,07mcg/kg/min
· Dobutamina= 4000mcg/ml – bomba 3ml/h – 4000x3= 12000 ÷60 =200 ÷70 (supondo um peso de 70kg)= 2,35mcg/kg/min
Para adultos com choque séptico e necessidade contínua de terapia vasopressora, sugerimos o uso de corticosteróides IV.
Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) para profilaxia de TEV - como a enoxa.
A PAM é um determinante chave da pressão de enchimento sistêmica média que, por sua vez, é o principal impulsionador do retorno venoso e do DC. Portanto, o aumento da PAM
geralmente resulta em aumento do fluxo sanguíneo do tecido e melhora a fração da perfusão tecidual que depende de suprimento. Embora alguns tecidos, como o cérebro e os rins, tenham a capacidade de autorregular o fluxo sanguíneo, as PAM abaixo de um limite, estão associadas à diminuição da perfusão do órgão.
A admissão oportuna de pacientes gravemente enfermos em um ambiente de UTI pode resultar em melhores resultados para os pacientes = diminuição da mortalidade quanto amis rápido esses paciente forem admitidos na UTI;
Recomenda-se que culturas microbiológicas de rotina apropriadas (incluindo sangue) devem ser obtidas antes de iniciar a terapia antimicrobiana em pacientes com suspeita de sepse e choque séptico se não resultar em nenhum atraso substancial no início dos antimicrobianos (ou seja, < 45 min).
Para adultos com possível sepse sem choque, sugerimos um curso de investigação rápida (hist., exame clínico e exames) por tempo limitado e, se a preocupação com a infecção persistir, a administração de antimicrobianos dentro de 3 horas a partir do momento em que a sepse foi reconhecida pela primeira vez.
Para adultos com baixa probabilidade de infecção e sem choque, sugerimos adiar os antimicrobianos enquanto continuamos a monitorar de perto o paciente.
· administrar antimicrobianos imediatamente, e dentro de 1 h, em todos os pacientes com choque séptico potencial. 
· Além disso, para pacientes com sepse confirmada / muito provável, recomendamos que os antimicrobianos sejam administrados imediatamente
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