MARC 16 DPOC

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A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
●é uma Doença comum, prevenível e
tratável que é caracterizada por sintomas
respiratórios persistentes e limitação ao
fluxo aéreo. Há anormalidade entre as
vias aéreas e alvéolos, em geral devido a
exposição repetida de partículas e gases
nocivos.
●sendo frequentemente progressiva e
associada a
uma resposta inflamatória anormal dos
pulmões à inalação de partículas ou
gases nocivos.
O enfisema: a destruição gradual dos
alvéolos pulmonares (pequenas
bolsas de ar nos pulmões) e a perda
de elasticidade pulmonar, o que
dificulta a expiração do ar.
A bronquite crônica envolve a
inflamação e irritação dos
brônquios (as vias aéreas principais
dos pulmões), levando à produção
excessiva de muco e tosse
persistente.
A DPOC afeta homens e mulheres, mas a
prevalência tende a ser maior em homens
FATORES DE RISCO
● tabagismo > 20 maços/dia
● prematuridades
● infecções: pseudomonas,hiv,tb
● desnutrição
● trabalhadores de metalurgicas:
Outros fatores de risco como a
exposição à combustão de
biomassa, poeiras ocupacionais,
gases e poluição do ar têm sido
associados à patogênese da
doença.
● bronquite cronica
● mulheres e idosos
● infecções respiratórias na infância
● baixo nivel socioeconômico
● genético: deficiência de alfa-1
antitripsina
FISIOPATOLOGIA
Inflamação da Vias Aéreas>
recrutamento imunologico> por
Infiltrado Neutrofílico + Macrofágico +
CD8> desequilíbrio entre Proteases
(aumento) e Antiproteases>Dano
Morfofuncional Alveolar>
Hiperinsuflação> efisema> no
aumento da hiperinsuflação> aumento
do esforço
respiratório>Hiperproliferação de
Células Caliciais/Hipersintese de Muco
+Hipertrofia de Glândulas
Submucosas/Estreitamento das
Pequenas Vias Aéreas +Espasmo
Brônquico+Fibrose
Peribrônquica/Remodelação
Anatômica
DPOC Instalado>Hipertensão
Pulmonar>Refluxo Sanguíneo>Retorno
ao VD>Estase em Câmara
Direta>Sobrecarga Volumétrica>Ativação
Hipertrófica Compensatória>Instalação
Cor Pulmonale
DIAGNOSTICO
Avaliação diagnóstica
complementar
• Radiografia de tórax (PA e perfil)
• Hemograma completo
• Oximetria em repouso
• Eletrocardiograma em repouso e
ecocardiograma
• Dosagem de alfa-1-antitripsina
• Outras avaliações: sintomas
psiquiátricos; estado nutricional; risco
cardiovascular.
ESPIROMETRIA
•Para o diagnóstico da doença é
essencial a realização da
espirometria, a qual permitirá con
rmar a obstrução ao fluxo de ar
através do resultado da relação entre
•o volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1) e a
capacidade vital forçada (CVF)
inferior a 0,70, após a realização da
prova broncodilatadora (VEF1
/CVF<0,70 pós-BD) 》 confirma
presença de limitação ao fluxo aéreo
• Todo indivíduo com mais de 40 anos
de idade e com história de exposição
a fatores de risco para a DPOC ainda
que assintomático, deve ser
acompanhado com espirometria
•A gravidade da obstrução brônquica
combinada com o grau de dispneia e
com o número de exacerbações da
doença veri cada no ano anterior de
nem a gravidade da DPOC
• VEFI isoladamente é utilizado para
determinação do estágio da doença
NO RAIO X:
Casos mais Avançados com
Enfisema:
● Retificação das Cúpulas
Diafragmáticas
● Aumento do Diâmetro AP
● Aumento dos Espaços Intercostais
● Redução da Vasculatura Pulmonar
●O eletrocardiograma e o
ecocardiograma estão indicados um
casos em que houver suspeita de
hipertensão pulmonar, que é a
principal complicação cardiovascular
da doença,e cor pulmonale em geral,
se desenvolvem tardiamente e pioram
prognóstico.
》Onda P apiculada - resultado de cor
pulmonale (ONDÅ P PULMONALE),
》Variação de amplitude do QRS entre VI e
V2=sobrecarga astrid direita (SAD),
》Índice de Morris em VI - sobrecarga atrial
esquerda (SAE),
》Onda S > onda R em V6 - denota
sobrecarga ventricular direita (SVD).
Peptídeo natriurético cerebral sérico é
cada vez mais utilizado em pacientes com
dispneia para avaliar insuficiência
cardíaca congestiva.
O BNP (Brain natriuretic peptide) é um
neuro-hormônio secretado pelos
ventrículos mediante a expansão de
volume e sobrecarga de pressão em suas
cavidades.
Os níveis estão correlacionados com
medidas hemodinâmicas, como: pressão
átrio direito, pressão capilar pulmonar e a
pressão diastólica final do ventrículo
esquerdo. Tem grande valor diagnóstico
no contexto de investigação de dispneia
de origem cardíaca e pulmonar, além de
auxiliar a terapêutica e a estratificação
prognóstica.
A TC de tórax tende a ser o método
preferido nas seguintes situações: quando
uma mudança nos sintomas sugere uma
complicação da DPOC (bolhas gigantes,
por exemplo) e radiografia de tórax é
inconclusiva, quando se suspeita de um
diagnóstico alternativo (por exemplo,
doença tromboembólica), ou para a
investigação de suspeita de câncer de
pulmão. A presença de sinais de enfisema
na TC está associada ao declínio mais
rápido do FEV1, ao aumento da
mortalidade e ao aumento do risco do
desenvolvimento de câncer de pulmão.
Por outro lado, a presença de
bronquiectasias (visível na TC de cerca de
30% dos pacientes com DPOC) está
relacionada ao aumento da frequência
das exacerbações e da mortalidade
Avaliando sintomas pela Ferramenta
de Avaliação do DPOC – CAT (COPD
Assessment Test):
QUADRO CLINICO
● INICIAL: Tosse + Expectoração
Crônica> EVOLUI PARA
Dispneia de caráter
progressivo: grande,médio e
pequeno esforços
● Roncos – Sibilos – Fase
Expiratória Prolongada
● Hiperinsuflação Pulmonar >
Atenuação dos Sons Cardíacos
e Pulmonares + Aumento do
Diâmetro Antero-Posterior
● Sinais de Esforço Respiratório>
Lábios Cerrados + Uso da
Musculatura Acessória +
Tiragem Intercostal
● Retração Paradoxal dos
Espaços Intercostais= sinal de
hoover
● cianose
● Cor Pulmonale= Turgência
Jugular + Desdobramento de 2ª
Bulha + Sopro de Insuficiência
Tricúspide + Edema Periférico
● Hipercapnia (grande retenção
de dióxido de carbono)
● Policitemia (aumento da
quantidade de
hemácias/glóbulos
vermelhos/eritrócitos).
TRATAMENTO
Para classificação do paciente
combina-se os dados do MRC com
histórico de exacerbações do paciente
no último ano
É sempre importante ressaltar que o
tratamento farmacológico da DPOC
deve ser complementado por medidas
como a cessação do tabagismo,
incentivo à atividade física,
reabilitação pulmonar e vacinação
para prevenção de infecções virais e
pneumonia, assim como medidas para
a doença avançada, como
oxigenoterapia, tratamento cirúrgico,
endoscópico e transplante pulmonar.
Oxigenoterapia Domiciliar
-Hipoxemia Crônica – Gasometria
Arterial com PaO2 < 55 mmHg ou
SatO2 < 88%
-PaO2 entre 56 – 59 mmHg + Cor
Pulmonale ou Policitemia
-uso diário Mínimo – 15h
- Oxigenoterapia + Cessação do
Tabagismo – Medidas de maior
eficácia para aumento da Sobrevida
do Paciente com DPOC
O pilar do tratamento dos pacientes com
DPOC são os broncodilatadores de longa
duração
Os broncodilatadores de curta duração
devem ser usados apenas como resgate
Grupo A: Paciente Grau 0 ou 1, de
acordo com a Escala Modificada de
Dispneia (mMRC; Quadro 1), pouco
sintomático tratar em monoterapia
com LAMA, broncodilatadores
anticolinérgicos de longa duração,
como o aclidínio , o glicopirrónio , o
tiotrópio e o umeclidínio.
-Os efeitos adversos mais frequentes
com os LAMA são xerostomia,
uropatia obstrutiva e glaucoma de
ângulo fechado.
Grupo B: Paciente GRAU 2 ou +, na
escala mMRC,, com doença moderada
ou grave e sintomas persistentes,
devem ser tratados, para tratamento
de manutenção com LABA
(β2-agonistas de longa duração de
ação), como salmeterol, formoterol,
vilanterol, olodaterol, em associação
com os LAMA, com objetivo de
melhorar o controle dos sintomas,
favorecer a adesão ao tratamento e
melhorar a qualidade de vida dos
pacientes. A Associação de LAMA e
LABA num único veículo farmacêutico
facilita o tratamento e atualmente é
recomendada por ser mais efetiva do
que a monoterapia, com efeitos
colaterais similares. Os efeitos
colaterais dos LABA são ansiedade,
tremor, palpitações e hipocaliemia.
Grupo E: Paciente GRAU 2 ou +, na
escala mMRC, com asma associada,
eosinofilia acima de 300 eosinófilos
por mm cúbicono sangue periférico e
pacientes com exacerbações
frequentes e/ou graves, apesar do
tratamento com LAMA+LABA,
considerar associação dos
broncodilatadores com o corticoide
inalado (ICS). Não é recomendado a
associação com corticoide com o
nível de eosinófilos abaixo de 100
eosinófilos por mm cúbico, pois o uso
desta associação, apresenta risco
acrescido de pneumonia. Está
documentado um maior benefício na
utilização de ICS nos ex-fumantes.
Quadro 1. Escala Modificada de
Dispneia – Medical Research Council
(mMRC)
VACINAS
• Vacina anti-influenza (anual): todos
os pacientes com DPOC; e
• Vacinas pneumocócicas 13 -
conjugada e polissacarídica
(23-valente): pacientes com DPOC
sintomáticos e exacerbadores;
pacientes de qualquer grupo de risco
da doença com comorbidades
associadas a maior risco de doença
pneumocóccica grave (diabete melito,
insuficiência renal, insuficiência
cardíaca.
Aplicar as duas vacinas com intervalo
de seis meses, iniciando pela 13
conjugada. Recomendado o reforço
para a vacina 23-valente em cinco
anos ou, se iniciada após os 65 anos,
em dose única.
DPOC EXACERBADO?
•E-DPOC a presença de pelo menos
duas das seguintes alterações:
aumento da dispneia, aumento da
expectoração e aumento da purulência
do escarro nos ultimos 14dias
•caracterizada por sustentada piora
dos sintomas respiratórios habituais
do paciente além das variações
normais do dia a dia
• resulta na necessidade de alterar a
medicação regular do paciente
•podem ser causadas por vários
fatores, mas a maioria está associada
a infecções virais ou bacterianas.
•aumentam o processo inflamatório,
aceleram a progressão da doença,
pioram a qualidade de vida e
aumentam o risco de E-DPOC
recorrentes e de hospitalizações que
podem ocasionar a morte dos
pacientes.
•também são associadas ao maior
risco de eventos cardiovasculares,
principalmente infarto agudo do
miocárdio.
Na exacerbação encaminhar a emergência:
• FR > 30ipm ou SatO2 <88% ou cianose;
• uso da musculatura respiratória acessória;
• movimentos torácicos paradoxais; • edema
periférico;
• instabilidade hemodinâmica ou deterioração
do estado mental;
• exacerbações frequentes; • presença de
outras comorbidades cardiorrespiratórias
graves;
• resposta inadequada ao manejo inicial da
exacerbação; • idade avançada; ou • apoio
domiciliar insuficiente.
O tratamento das exacerbações: • aumento
das doses de broncodilatadores adrenérgicos
(SABA e/ou LABA) e/ou acréscimo de
anticolinérgicos (SAMA e/ou LAMA); • cursos
de curta duração de corticosteroides
sistêmicos nas exacerbações moderadas e
graves: prednisona 20 mg, 2 comprimidos,
1x/dia ou 1 comprimido, 2x/dia por 5 dias, por
exemplo; e • antibióticos, caso haja infecção
respiratória bacteriana presumida, por 5 a 7
dias, conforme
DISPNEIA
•“Dispneia é um termo usado para
caracterizar uma experiência subjetiva
de desconforto respiratório que é
composta por sensações
qualitativamente distintas que variam
em intensidade. A experiência deriva
de interações entre vários fatores
fisiológicos, psicológicos, sociais e
ambientais".
•Pode se apresentar em doenças
extrapulmonares, entre as quais:
isquemia ou disfunção miocárdica,
anemia, distúrbios neuromusculares,
obesidade, doenças psiquiátricas etc.
》Origem respiratória está
relacionada a alterações no centro
respiratório, na bomba ventilatória ou
no sistema de troca de gases.
●Mecanismos como hipóxia,
hipercapnia, inflamação intersticial ou
edema pulmonar estimulam o centro
respiratório no tronco cerebral a
aumentar a frequência respiratória,
alterando os padrões de
ventilação,logo, gerando desconforto
respiratório.
●A bomba ventilatória está
relacionada aos nervos periféricos,
aos músculos ventilatórios, à pleura,
às vias aéreas que conduzem o ar.
Distúrbios em quaisquer desses
mecanismos podem levar a
desconforto respiratório.
●A troca gasosa engloba capilares
pulmonares e alvéolos. Distúrbios
como destruição da membrana
difusora (enfisema pulmonar; fibrose
pulmonar) e presença de material
inflamatório nos pulmões alteram as
trocas gasosas e, em consequência,
alteram o padrão ventilatório.
》A origem cardiovascular está
relacionada a doenças cardíacas,
anemia e baixo condicionamento
físico.
●A insuficiência cardíaca é uma
síndrome clínica caracterizada pela
alteração da função cardíaca,
resultando em sintomas e sinais de
baixo débito cardíaco e/ou congestão
pulmonar ou sistêmica, em repouso ou
aos esforços. Existem dois
mecanismos que podem causar
desconforto respiratório:
1. Redução do débito cardíaco
2. Aumento da pressão venosa
pulmonar ou sistêmica e acúmulo de
fluido.
●A anemia é caracterizada pela
redução dos níveis de hemoglobina,
que tem a
função de transporte de oxigênio; logo,
pode prejudicar o fornecimento de
oxigênio ao corpo, levando a uma
série de adaptações sistêmicas, por
exemplo, o aumento do débito
cardíaco exigindo aumento do volume
ventricular e da pressão vascular
pulmonar.
Escala de dispneia modificada (mMRC).
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS NA
DISPNEIA :
doença cardiovascular,doença
pulmonar,refluxo gastroesofágico,falta de
condicionamento físico, quadros
psicogênicos.
》Distúrbios relacionados ao sistema
respiratório que causam dispneia:
doenças das vias aéreas (asma, Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica), doenças do
parênquima (doenças pulmonares
intersticiais, pneumonite por
hipersensibilidade); doenças que afetam a
parede torácica (cifoescoliose); doenças
que causam fraqueza neuromuscular
(esclerose lateral amiotrófica, miastenia
gravis); hipertensão pulmonar.
》Doenças que afetam o sistema
cardiovascular e causam desconforto
respiratório estão relacionadas a
processos que alteram a função
cardíaca esquerda: Miocardiopatias,
Pericardite constritiva, Tamponamento
cardíaco e Doença arterial coronariana.
Respiração de Cheyne Stokes
●Causas: insuficiência cardiaca grave,
hipertensão intracraniana, acidentes
cerebrais vasculares, traumatismos
craneoencefálicos
● Tal ritmo caracteriza-se por uma fase de
apneia 》incursões inspiratórias cada vez
mais profundas 》atinge o máximo》
decrescendo 》 nova pausa.
Respiração de Biot
Respiração de Cheyne- Stokes
●respiração apresenta-se com duas
fases, mas com características próprias
1. Apneia de movimentos
2. Movimentos inspiratórios e
expiratórios anárquicos quanto ao
ritmo e a amplitude;
Respiraçåo de Kussmaul
•acidose diabética,
•compõe-se de quatro fases :
1.inspirações ruidosas, gradativamente
mais amplas
alternadas com inspirações rápidas e de
pequena amplitude,
2. apneia em inspiração,
3.expirações ruidosas profundas
alternadas com inspirações rápidas e de
pequena amplitude,
4. apneia em expiração
Respiração suspirosa
• o paciente executa uma série de
movimentos inspiratórios de amplitude
crescente seguidos de expiração breve e
rápida Outras vezes, os movimentos
respiratórios normais são interrompidos
por 'suspiros" isolados ou agrupados
•Traduz tensão emocional e ansiedade