ALEITAMENTO MATERNO

Prévia do material em texto

<p>ALEITAMENTO MATERNO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• O MS recomenda a amamentação até os 2 anos de idade ou mais, e que nos primeiros 6 meses de vida, o bebê receba somente leite materno</p><p>(aleitamento materno exclusivo). Depois dos 6 meses, a amamentação deve ser complementada com outros alimentos saudáveis e de</p><p>hábitos da família, mas não deve parar. (PROVA)</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>• Aleitamento materno exclusivo (AME): criança recebe leite</p><p>materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra</p><p>fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou</p><p>xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral,</p><p>suplementos minerais ou medicamentos.</p><p>• Aleitamento materno predominante: criança recebe, além do</p><p>leite materno, água ou bebidas à base de água (chás, infusões),</p><p>suco de frutas e fluidos rituais.</p><p>• Aleitamento materno: criança recebe leite materno (direto da</p><p>mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não</p><p>outros alimentos.</p><p>• Aleitamento materno complementado: criança recebe, além do</p><p>leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a</p><p>finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo.</p><p>• Aleitamento materno misto ou parcial: criança recebe leite</p><p>materno e outros tipos de leite.</p><p>VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO PARA A CRIANÇA</p><p>• Redução na mortalidade e morbidade infantil: o leite materno possui uma série de fatores em sua composição que protegem a criança</p><p>contra diversas infecções. O aleitamento materno é a estratégia de maior impacto na redução de mortes nos menores de 5 anos. Este</p><p>impacto é especialmente importante nas crianças de menor nível socioeconômico. Esta proteção é maior quanto menor for a criança. O</p><p>aleitamento materno oferece proteção contra as doenças diarreicas e infecções respiratórias.</p><p>• Redução no risco de alergias: o AME nos primeiros meses de vida é capaz de reduzir o risco de aparecimento de algumas doenças</p><p>alérgicas, como asma e dermatite atópica. A exposição a pequenas doses de leite de vaca logo nos primeiros dias de vida aumenta o risco</p><p>de alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e, por isso, recomenda-se evitar o uso de fórmulas infantis desnecessariamente nas</p><p>maternidades.</p><p>• Redução no risco de doenças crônicas: os indivíduos que foram amamentados possui redução de risco de hipertensão, dislipidemias,</p><p>obesidade e diabetes. Alguns estudos também mostram uma redução na incidência de doenças autoimunes e neoplasias hematológicas</p><p>nessa população. A exposição precoce ao leite de vaca aumenta o risco de aparecimento de diabetes mellitus tipo 1.</p><p>• Outros benefícios: o leite materno oferece uma melhor nutrição. Ainda não há um consenso, mas parece haver um efeito positivo na</p><p>inteligência. Além disso, o exercício que a criança faz para retirar o leite da mama permite um melhor desenvolvimento da cavidade bucal.</p><p>Melhoria da qualidade de vida: crianças amamentadas adoecem menos.</p><p>VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO PARA A MÃE</p><p>• Redução no risco de câncer de mama e neoplasias ovarianas.</p><p>• Efeito anticoncepcional: mulheres que amamentam prolongam a amenorreia, a anovulação e a infecundidade após o nascimento de uma</p><p>criança. A amamentação é um bom método anticoncepcional nos primeiros 6 meses após o parto, desde que a amamentação seja exclusiva</p><p>e que a mulher ainda não tenha menstruado.</p><p>• Redução no risco de diabetes mellitus tipo 2: estima-se uma redução de 15% na incidência de DM tipo 2 para cada ano de amamentação.</p><p>• Custo financeiro: a amamentação tem como grande vantagem um menor custo financeiro, visto que as fórmulas infantis para a</p><p>alimentação de um criança no primeiro ano de vida pode onerar o orçamento de uma família de baixa renda.</p><p>• Impacto psicológico: a amamentação tem impactos psicológicos para a mãe e para a criança.</p><p>COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO X LEITE DE VACA</p><p>• Parte dos benefícios associados à amamentação está relacionada à composição única do leite humano.</p><p>• Perfil proteico: o leite humano tem menos proteína do que o leite de vaca. O excesso de proteínas no leite de vaca é um dos motivos que</p><p>faz dele inapropriado para um lactente jovem, que ainda apresenta uma função renal imatura, facilmente sobrecarregável pelo excesso de</p><p>produtos nitrogenados. As proteínas do leite se dividem em duas frações: caseína e proteínas do soro. A caseína é uma proteína de difícil</p><p>digestão e o leite de vaca tem uma concentração maior. Já o leite humano, a principal fração é das proteínas do soro, as quais possuem</p><p>digestão fácil e associam-se com um esvaziamento gástrico mais rápido. A principal proteína do soro do leite humano é a alfalactoalbumina.</p><p>Já o leite de vaca possui a betalactoglobulina, relacionada com quadros de alergia ao leite de vaca.</p><p>• Perfil lipídico: os componentes lipídicos incluem triglicerídeos, fosfolipídios, colesterol e os ácidos graxos livres. O leite humano possui</p><p>uma concentração de gordura discretamente superior à do leite de vaca, mas é uma gordura de qualidade superior. O leite humano possui</p><p>uma quantidade de ácidos graxos essenciais e ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (LC-PUFA), como o ácido docosaexaenoico</p><p>(DHA) e o ácido araquidônico (ARA), enquanto o leite de vaca é deficiente nesses componentes. Os LC-PUFA têm impacto no</p><p>desenvolvimento cerebral, visual e para a melhora da resposta inflamatória. O leite humano possui quantidade suficiente de colesterol. Há</p><p>indícios que a maior concentração de colesterol nessa fase da vida é benéfica para a formação do cérebro e para a manutenção de níveis</p><p>mais baixos de colesterol na vida adulta. O leite humano possui a lipase que é ativada ao entrar em contato com os sais biliares no intestino</p><p>do lactente e, deste modo, a gordura do leite humano tem sua digestão facilitada.</p><p>• Perfil de carboidratos: principal carboidrato encontrado no leite é a lactose. O leite humano possui maior quantidade dessa substância,</p><p>quando comparado ao leite de vaca. A lactose age com conjunto com o fator bífido e promove o crescimento de Lactobacillus bifidus, com</p><p>queda do pH local, tornando o ambiente intestinal inadequado para o crescimento de bactérias patogênicas. Além disso, este excesso de</p><p>lactose do leite humano facilita a absorção de cálcio.</p><p>• Conteúdo mineral e de eletrólitos: o leite humano possui menos sódio, potássio e menos cálcio que o leite de vaca. Porém, mesmo em</p><p>uma concentração inferior, o cálcio no leite humano é mais absorvido. Essa quantidade de eletrólitos e minerais no leite de vaca origina</p><p>uma maior carga de solutos para o rim imaturo.</p><p>• Conteúdo de ferro: possuem teor de ferro semelhante. Porém, o ferro do leite humano tem maior biodisponibilidade, sendo mais</p><p>absorvido.</p><p>• Outros fatores: o leite humano possui fatores de crescimento para o epitélio intestinal, que aceleram a maturação dos enterócitos. Além</p><p>disso, o leite humano possui maior teor de vitaminas A, D, E e C do que o leite de vaca. O leite de vaca possui maior quantidade de B12.</p><p>• Fatores protetores: o leite humano possui uma série de fatores imunológicos específicos e não específicos. Alguns desses fatores, podem</p><p>ser inativados parcialmente ou completamente pelo calor. Por isso, o leite cru tem mais valor biológico do que o pasteurizado.</p><p>o IgA: protege o tubo digestivo contra diversos agentes infecciosos. A especificidade da IgA presente no leite da mãe é reflexo da</p><p>exposição aos antígenos ambientais pelo trato respiratório e intestinal, proporcionando à criança proteção para os agentes mais</p><p>prevalentes. Outras imunoglobulinas estão presentes em menor quantidade: IgG e IgM. A concentração diminui ao longo do primeiro</p><p>mês, mantendo-se constante ao longo do resto da lactação.</p><p>o Fator bífido: glicoproteína que acidifica as fezes e dificulta a reprodução de enteropatógenos como a Shigella, Salmonella e</p><p>Escherichia coli.</p><p>o Lactoferrina: proteína bacteriostática. Inibe a adesão da Escherichia coli às células e indisponibiliza o ferro necessário para a</p><p>sobrevida de patógenos intestinais, especialmente</p><p>E.coli e Candida albicans.</p><p>o Lisozima: proteína com ação bactericida e anti-inflamatória, tem maior atividade a partir dos 6 meses. Destrói E.coli e algumas cepas</p><p>de Salmonella.</p><p>o Lactoperoxidase: efetiva contra Streptococcus.</p><p>o Oligossacarídeos: bloqueiam a adesão de alguns agentes ao epitélio intestinal.</p><p>o Lipase: efetiva contra vários parasitas (Giardia, Entamoeba, Trichomonas vaginalis).</p><p>o Células: macrófagos, neutrófilos, linfócitos T e B → essas células secretam imunoglobulinas, complemento, lactoferrina e lisozima</p><p>e atuam em processos inflamatórios na mama.</p><p>MODIFICAÇÕES NA COMPOSIÇÃO DO LEITE</p><p>• A composição do leite costuma ser bastante homogênea em todas as mulheres. O leite é um produto dinâmico e passa por modificações</p><p>ao longo das fases de lactação, ao longo de uma mesma mamada e também ao longo do dia.</p><p>• Nos primeiros dias após o parto, o leite secretado recebe o nome de colostro. Entre o 10° e 15° de vida da criança, inicia-se a secreção do</p><p>leite maduro. Entre esses dois momentos, ocorre a secreção do leite de transição. O colostro possui mais proteínas, vitamina A,</p><p>imunoglobulinas e outras proteínas com atividade anti-infecciosas que o leite maduro. Além disso, o colostro possui maior teor de sódio,</p><p>cloro e magnésio. Já o leite maduro, possui maior teor de lactose, gordura, cálcio e potássio, apresentando maior densidade calórica. Outra</p><p>propriedade do colostro é seu discreto efeito laxativo, que auxilia na eliminação do mecônio após o nascimento.</p><p>• O leite secretado após o início de uma mamada é chamado de leite anterior, enquanto o leite secretado no fim da mamada é chamado de</p><p>leite posterior. A principal variação que ocorre é a concentração de gordura, que vai aumentando progressivamente. O leite anterior consiste</p><p>em uma solução de aspecto mais ralo ou aguado, sendo rico em proteínas do soro e lactose. Já o posterior consiste em uma emulsão de</p><p>aspecto branco e mais espesso, sendo rico em gordura. Esta gordura é que provê o maior aporte energético do leite e, por este motivo, é</p><p>tão importante permitir que a criança mame cada mama pelo tempo necessário.</p><p>• Ao longo do dia a composição do leite também varia, sendo a concentração de gordura menor de manhã.</p><p>• O leite de mães de prematuros apresenta maior teor de proteínas, gorduras e maior densidade energética, e um menor teor de lactose. Além</p><p>disso, tem maiores teores de sódio, cloro, cálcio, fósforo, vitamina A e E, IgA e lactoferrina. Os teores de potássio são menores.</p><p>FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO</p><p>• As mamas são constituídas por tecido glandular e tecido</p><p>fibroadiposo, além de pele, vasos e nervos. As mamas das</p><p>mulheres adultas possuem 15 a 25 lobos mamários (glândulas</p><p>tubuloalveolares), sendo que cada um desses lobos é constituído</p><p>por 20 a 40 lóbulos que, por sua vez, são formados por 10 a 100</p><p>alvéolos. Cada um dos alvéolos é envolvido por células</p><p>mioepiteliais. O leite, produzido no interior dos alvéolos, é</p><p>conduzido até os seios lactíferos por uma rede de ductos. Os seios</p><p>lactíferos correspondem a pequenas dilatações nesses ductos,</p><p>próximas à região do mamilo. Há 1 seio lactífero para cada um</p><p>dos lobos mamários.</p><p>• O processo de desenvolvimento da mama é progressivo. Durante a puberdade ocorre o início da maturação glandular, mas é apenas durante</p><p>a gestação e a lactação que o término da diferenciação ocorre.</p><p>• Durante a gestação, a mama é “preparada” para a lactação: os níveis aumentados de estrogênio e progesterona estimulam uma acentuada</p><p>hiperplasia do tecido mamário. O estrogênio é responsável pela proliferação dos ductos lactíferos e a progesterona tem sua ação mais</p><p>voltada ao aumento da parte secretória da glândula (alvéolos e túbulos). Além disso, o estrogênio estimula os lactotrófos da adeno-hipófise</p><p>a se hipertrofiarem e produzirem a prolactina, um hormônio fundamental na lactogênese. O pico máximo de prolactina é encontrado no</p><p>terceiro trimestre da gestação e os níveis permanecem altos nos primeiros dias do puerpério. Apesar dos altos níveis de prolactina, não</p><p>ocorre produção láctea exuberante durante a gestação graças à ação inibitória de progesterona e hormônio lactogênico placentário. Na</p><p>metade final da gestação, ocorre a lactogênese fase I, com a secreção de pequenas quantidades de leite contendo lactose e caseína.</p><p>• Após o nascimento, há uma queda nos níveis maternos de progestogênios e tem início a lactogênese fase II, que é marcada pela secreção</p><p>de leite.</p><p>• O início da sucção estimula a liberação de ocitocina pela hipófise posterior, que atua promovendo a contração das células mioepiteliais</p><p>que envolvem os alvéolos, expulsando o leite em direção aos seios lactíferos.</p><p>• A “descida do leite” (apojadura), irá ocorrer, em geral, até o 3° ou 5° dia após o parto e independe da sucção, mesmo que a mulher não</p><p>amamente, devido a queda do efeito inibitório placentário. Mulheres que realizaram parto cesárea podem ter a apojadura retardada. No</p><p>primeiro dia, a mulher produz cerca de 100ml de leite, chegando a 600ml no quarto dia.</p><p>• Após esses primeiros dias, para que a lactação prossiga, torna-se necessária a estimulação e o esvaziamento regular da mama. Inicia-se a</p><p>fase III da lactação ou galactopoiese. Nesta fase, estabelece-se um mecanismo autócrino para a produção de leite. A estimulação do mamilo</p><p>leva à secreção de prolactina pela hipófise anterior e de ocitocina pela hipófise posterior. Porém, se não ocorrer o esvaziamento adequado</p><p>da mama, aumenta a pressão intramamária, acumulando fatores que inibem a lactação, reduzindo a produção láctea. A dor, o desconforto,</p><p>o estresse e outros eventos semelhantes podem inibir o reflexo de ejeção do leite mediado pela ocitocina, prejudicando a lactação.</p><p>• A produção e secreção láctea é estimulada pela prolactina, já e ejeção do leite é feito pela ocitocina que estimula as células mioepiteliais,</p><p>que envolvem os alvéolos mamários, a contraírem. Mas, para que isso ocorra, é necessário o estímulo de sucção do mamilo pelo bebê.</p><p>Portanto, quanto mais o bebe mama, mais o leite materno é produzido, secretado e eliminado pela mama.</p><p>TÉCNICAS DE AMAMENTAÇÃO - PROVA</p><p>• Ao mamar, a criança realiza a ordenha dos seios lactíferos. A pressão da aréola tracionada contra o palato com a língua é capaz de promover</p><p>a propulsão do leite dos seios lactíferos para a boca da criança. Para que isso seja possível, a maior parte da aréola deve ser abocanhada.</p><p>A sucção é um ato reflexo essencial que deve estar presente no bebê desde o nascimento. Para que a sucção ocorra é necessário uma pega</p><p>adequada e posicionamento também.</p><p>• Os pontos chaves do posicionamento adequado são:</p><p>o Bebê bem apoiado.</p><p>o Corpo do bebê próximo ao da mãe.</p><p>o Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido).</p><p>o Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura</p><p>do mamilo.</p><p>• Os pontos chaves da pega adequada são:</p><p>o Boca bem aberta.</p><p>o Lábio inferior virado para fora (evertido).</p><p>o Mais aréola visível acima de boca do bebê.</p><p>o Queixo tocando a mama.</p><p>• A presença dos seguintes sinais indica que a técnica da amamentação está incorreta:</p><p>o Bochechas do bebê encovadas.</p><p>o Ruídos com a língua.</p><p>o Mamas muito esticadas ou deformadas durante a mamada.</p><p>o Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas/achatadas quando o bebê solta a mama.</p><p>o Dor durante o ato da amamentação.</p><p>ASPECTOS PRÁTICOS RELACIONADOS À AMAMENTAÇÃO</p><p>• As crianças devem ser amamentadas em regime de livre demanda. Desse modo, deve ocorrer sem rigidez de horários. Em geral, crianças</p><p>em aleitamento materno exclusivo costumam mamar de 8 a 12 vezes por dia. Não deve ser fixado nenhum tempo de permanência em cada</p><p>mama. O importante é que a criança sempre esvazie cada uma das mamas, como forma de garantir que o leite posterior seja oferecido.</p><p>Após o esvaziamento de uma das mamas, a outra mama é oferecida. A mamada seguinte sempre deve ser iniciada pela última mama que</p><p>foi oferecida à criança.</p><p>• Os recém-nascidos</p><p>normais podem evacuar várias vezes ao dia ou permanecer vários dias sem evacuar. Algumas crianças evacuam após</p><p>cada mamada, por conta de um reflexo gastrocólico exacerbado, e muitas mães acreditam que isso seja quadro de diarreia, mas não é.</p><p>Quando a criança em aleitamento permanece dias sem evacuar, mas evacua fezes amolecidas e sem sangue, também não há motivos para</p><p>preocupação. Devemos sempre acompanhar o ganho ponderal, que corrobora a ausência de alguma síndrome disabsortiva levando à</p><p>diarreia.</p><p>• As cólicas são episódios benignos e autolimitados na infância e que podem ser caracterizados por um padrão de choro excessivo ou</p><p>persistente. Além do choro, a criança pode apresentar rubor facial, palidez perioral, distensão ou tensão abdominal, flexão das pernas sobre</p><p>o abdome, manter as mãos cerradas ou arquear o tronco. Se a cólica for acompanhada de sintomas de alerta, como vômitos, recusa</p><p>alimentar, diarreia, parada de ganho ponderal ou se prolongar além do 4° mês, algumas causas deverão ser investigadas, como: infecção</p><p>do trato urinário, refluxo gastroesofágico e alergia alimentar. São medidas para atenuar as cólicas do lactente: segurá-lo na posição vertical,</p><p>aplicação de compressas mornas sobre o abdome, evitar a subalimentação ou excessos, e observar se existem correlações entre a cólica e</p><p>os alimentos consumidos pela mãe. É importante enfatizar o caráter transitório desta condição, que costuma desaparecer após os 3 meses</p><p>de idade.</p><p>• O uso de chupeta pode interferir na amamentação, pois as crianças tendem a amamentar menos vezes e isso pode interferir na produção</p><p>láctea. Além disso, o uso da chupeta afeta negativamente a formação do palato.</p><p>• Em caso de bebês gêmeos, eles podem ser alternados de mama a cada 24 horas, podem ser alternados a cada mamada, pode ser destinada</p><p>uma mama para cada bebê. Os bebês podem ser amamentados simultaneamente ou não.</p><p>ORIENTAÇÕES SOBRE ARMAZENAMENTO</p><p>• As mães que desejam manter o AME até os 6 meses, mas precisam retornar ao trabalho após os 4 meses de licença, devem ser orientadas</p><p>a ordenhar o leite materno, armazenar e oferecer à criança na ausência da mãe. Sempre que estiver em casa, a mulher deverá continuar</p><p>amamentando com frequência. Antes de retornar ao trabalho, deve começar a praticar a ordenha do leite e congelá-lo para uso futuro.</p><p>Durante as horas de trabalho, esvaziar as mamas por meio de ordenha e guardar o leite em geladeira.</p><p>• O leite cru (não pasteurizado) pode ficar em temperatura ambiente por até 2 horas ou ser armazenado em geladeira por até 12 horas e em</p><p>freezer ou congelador por até 15 dias. Se pasteurizado e congelado, pode ser armazenado por até 6 meses. O leite congelado deverá ser</p><p>descongelado, preferencialmente, na geladeira e aquecido em banho-maria, fora do fogo, antes de ser oferecido à criança. Deve-se evitar</p><p>mamadeira, oferecendo o leite à criança preferencialmente com copinho ou colher.</p><p>IMPOSSIBILIDADE DE AMAMENTAÇÃO</p><p>• Em casos de contraindicações à amamentação, a criança deverá ser alimentada com fórmula infantil que satisfaça as necessidades do</p><p>lactente. Até o 6° mês deverá ser utilizada a fórmula infantil para lactentes, a partir do 6° mês, recomenda-se uma fórmula infantil de</p><p>seguimento para lactentes. As fórmulas são reconstituídas em água (geralmente a medida é 1:30ml de água). Uma observação sobre as</p><p>fórmulas é que podem ser contaminadas pela bactéria Enterobacter sakasakii (se aquecer ela é morta).</p><p>• O leite de vaca (seja in natura, integral, em pó ou fluido) não deve ser usado na alimentação de criança com menos de 12 meses. Porém,</p><p>na impossibilidade de acesso à fórmula, por questões financeiras, o leite de vaca é usado. Até os 4 meses deverá ser diluído para evitar a</p><p>sobrecarga renal. A diluição é feita na proporção de 2/3 de leite + 1/3 de água. Nessa diluição, tem que adicionar 3% de óleo (1 colher de</p><p>chá para cada 100ml) para aumentar a densidade energética. Após os 4 meses, o leite não precisa ser diluído e nem adicionar o óleo. A</p><p>introdução alimentar complementar em crianças recebendo leite de vaca deve ser iniciada aos 4 meses.</p><p>• O leite de soja pode ser usada para a alimentação das crianças com galactosemia ou deficiência congênita de lactase.</p><p>PROBLEMAS RELACIONADOS À AMAMENTAÇÃO - PROVA</p><p>• Traumas mamilares: não é incomum as mães queixarem de dor na primeira semana de amamentação (79%), mas a dor não deve persistir</p><p>após esse período. Uma das possíveis causas de dor é o surgimento de lesões mamilares, que podem ser decorrentes da técnica inadequada</p><p>e anquiloglossia. A forma de prevenção para o surgimento de fissuras incluem: técnica adequada (preveni e trata), manter os mamilos</p><p>secos, evitar produtos que retirem a proteção natural dos mamilos, manter a livre demanda, evitar o ingurgitamento, ordenhar antes da</p><p>mamada em caso de ingurgitamento (favorece e pega adequada), introduzir o dedo na boca do bebê caso seja necessário interromper uma</p><p>mamada, evitar o uso de protetores intermediários de mamilo.</p><p>o Em caso de fissura presente, a conduta apropriada inclui: manter o aleitamento, iniciar a mamada na mama menos afetada</p><p>(desencadeia o reflexo de ejeção na mama contralateral), ordenhar a mama antes da mamada (desencadeia o reflexo de ejeção), usar</p><p>diferentes posições, analgesia sistêmica, evitar o contato dos mamilos com roupas (uso de conchas protetoras de mamilo com</p><p>perfuração para ventilação). O tratamento a seco (banhos de sol) e uso do leite ordenhado sobre as lesões é controverso e não há</p><p>comprovação de sua eficácia.</p><p>• Fenômeno de Raynaud: caracteriza-se por isquemia intermitente, causada por vasoconstrição e consequente interrupção do fluxo</p><p>sanguíneo para a extremidade do mamilo. A coloração da região fica esbranquiçada e arroxeada, voltando ao normal em questão de segundo</p><p>ou minutos. As principais causas são: exposição ao frio, trauma mamilar ou fatores emocionais. A nutriz sente dor em fisgada e intensa, e,</p><p>durante o período do vaso espasmo, não há saída de leite pelos ductos. As recomendações são: uso de compressa morna local, corrigir a</p><p>pega e posição, evitar substâncias que causem agravo da vasoconstrição como cafeína, cigarro e descongestionantes nasais e pode ser</p><p>necessários anti-inflamatórios e analgésicos.</p><p>• Ingurgitamento mamário: corresponde, inicialmente, à estase do leite. Entre o 3° e 6° dia após o parto pode ocorrer uma estase dita</p><p>fisiológica, que corresponde a apojadura. Nesse caso, as mamas ficam cheias e com discreto aumento da temperatura, sem sinais</p><p>flogísticos. Não é necessário intervenção específica, pois o leite flui sem dificuldades e a própria sucção da criança é capaz de resolver</p><p>esse processo. Já o ingurgitamento patológico, que ocorre entre o 3° e o 5° dia após o parto, caracteriza-se pela presença de mama</p><p>excessivamente distendida, às vezes acompanhada de febre e mal-estar, com áreas difusas e avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. o</p><p>leite fica retido nos alvéolos, pelo esvaziamento inapropriado, e a congestão e o edema são decorrentes da obstrução da drenagem do</p><p>sistema linfático. Os fatores de risco são: pega incorreta, mamadas pouco frequentes, ausência de mamadas noturnas, curta duração das</p><p>mamadas e uso de bicos artificiais.</p><p>o A conduta apropriada inclui: não interromper o aleitamento e deixar a livre demanda, realizar ordenha manual antes da mamada</p><p>(diminuir a tensão da aréola e facilitar a pega), realizar massagens para ajudar a fluidificar o leite, facilitando sua remoção, além de</p><p>estimular a liberação de ocitocina. A massagem pode ser feita durante o banho morno. Ressalta-se que o uso de compressas mornas</p><p>não é aconselhado devido risco de queimadura. O uso de compressas frias nos intervalos entre as mamadas, com duração máxima de</p><p>20 minutos (diminui a produção de leite, pois promove vasoconstrição local). Pode usar analgésicos sistêmicos, se necessário. Uso</p><p>ininterrupto de sutiãs de alças largas e firmes para garantir a posição anatômica</p><p>dos ductos. Realizar ordenha manual ou mecânica</p><p>caso o bebê não sugue, pois o esvaziamento da mama é fundamental.</p><p>• Mastite puerperal ou lactacional: é o processo inflamatório da mama que pode ou não ser acompanhado de infecção bacteriana. O evento</p><p>inicial do processo é o esvaziamento inadequado da mama. O acúmulo de leite e a resposta inflamatória local favorecem a instalação de</p><p>um processo infeccioso. A bactéria mais comum é Staphylococcus aureus (50 – 60%). O quadro é mais comum entre a 2ª e 3ª semana após</p><p>o parto. A mama costuma estar dolorosa, vermelha, edemaciada e quente, a presença de mal-estar importante, febre alta (>38°C) e calafrios</p><p>apontam para uma infecção associada.</p><p>o O tratamento consiste em não interromper o aleitamento, pois não oferece risco ao lactente. O esvaziamento adequado da mama é o</p><p>ponto mais importante e deve ser feito, preferencialmente pela mamada. Se não for possível, deve ser feito a ordenha. A</p><p>antibioticoterapia está indicada quando há sintomas graves desde o início do quadro (fissura mamilar e ausência de melhora dos</p><p>sintomas após 12 – 24 horas da remoção efetiva do leite acumulado). As opções incluem cefalexina, amoxicilina, amox+clavu ou</p><p>eritromicina para as alérgicas. O tratamento deve ser feito por no mínimo 10 dias. Analgésicos e antitérmicos podem ser usados.</p><p>• Abscesso mamário: costuma se consequência de uma mastite não tratada ou com tratamento ineficaz. É uma coleção de pus dentro da</p><p>mama e o diagnóstico é sugerido pela presença de área de flutuação à palpação do local, além de dor, febre, mal-estar e calafrios. A USG</p><p>pode confirmar o diagnóstico.</p><p>o O tratamento consiste na drenagem cirúrgica e antibioticoterapia. Mesmo na presença de abscesso, a amamentação poderá ser</p><p>mantida. Se for necessário interromper a lactação da mama afetada, essa deve ser esvaziada regularmente, e amamentação mantida</p><p>na mama sadia.</p><p>• Candidíase mamilar: provocada pela Candida sp, que infecta a aréola e mamilo ou até os ductos lactíferos. Causa prurido, queimação ou</p><p>dor “em agulhadas”. A pele aparece vermelha, brilhante ou com fina descamação. As típicas placas esbranquiçadas não são observadas. A</p><p>boca do bebê contém crostas brancas que não são removíveis com facilidade.</p><p>o O tratamento deverá ser feito na mãe e bebê, mesmo que ele não apresente sinais clínicos. O uso tópico nas mamas de pomadas de</p><p>clotrimazol ou miconazol. A violeta de genciana pode ser usada nos mamilos e boca dos bebês. Se o tratamento tópico não for eficaz,</p><p>pode-se recomendar o tratamento sistêmico da nutriz com fluconazol, por via oral, por 14 dias. O MS recomenda o uso de cetoconazol</p><p>200mg/dia, por 10 a 20 dias. Enxaguar os mamilos e secá-los ao ar após as mamadas, expor os mamilos à luz por pelo menos alguns</p><p>minutos por dia, eliminar uso de chupetas e bicos de mamadeira ou fervê-los por 20 minutos pelo menos 1x ao dia, quando não for</p><p>possível sua retirada. Optar por sutiãs de algodão.</p><p>• Mamilos planos ou invertidos: podem dificultar o início da amamentação, mas não a impedem. Deve-se ordenhar o leite e oferece-lo em</p><p>copinho quando o bebê não sugar adequadamente. Tentar diferentes posições para descobrir uma na qual o bebê se adapte melhor. Treinar</p><p>manobras de protusão do mamilo antes das mamadas e nos intervalos: colocar compressas frias nas aréolas e fazer sucção do mamilo com</p><p>uma seringa de 10 ou 20ml com a ponta estreita cortada e o êmbolo inserido durante 30 a 60 segundos. Tomar cuidado para não machucar</p><p>o mamilo.</p><p>• Ducto obstruído: caracteriza-se pelo impedimento na passagem do fluxo de leite dos alvéolos para o meio externo. Pode ocorrer em</p><p>qualquer altura do ducto. Mais comuns próximo ao mamilo, uma vez que o calibre dos ductos se torna mais estreito. As causas podem ser:</p><p>o esvaziamento incompleto da mama e traumas na mama (uso inadequado de bombas e sutiã apertado). É uma dor que aparece durante e</p><p>após as mamadas, de característica intensa e irradiada. As recomendações são: mamadas frequentes, calor focal sobre o ponto obstruído,</p><p>seguido de estímulo para extração de leite, laserterapia e pode ser necessária a perfuração com agulha estéril e bem fina.</p><p>• Dermatite de contato: pele hiperemiada, seca, vesículas, eritema, erosão, crostas, prurido. As recomendações são: afastar fatores</p><p>desencadeantes (concha, bico de silicone, pomadas), corticoide tópico e se necessário anti-histamínicos.</p><p>CONTRAINDICAÇÕES À AMAMENTAÇÃO – DOENÇAS MATERNAS - PROVA</p><p>• Absolutas: mãe infectadas pelo HIV e HTLV1/HTLV2.</p><p>• Situações especiais: amamentação deve ser temporariamente suspensa.</p><p>o Infecção herpética: presença de vesículas localizadas na mama. A amamentação deve ser mantida na mama sadia. Lesões herpéticas</p><p>em outros sítios não contraindica, só devemos orientar a mãe para cobrir as lesões e lavar cuidadosamente as mãos antes da mamada.</p><p>o Varicela: quando quadro materno tem início de 5 dias antes até 2 dias após o parto. Nestes casos, o RN recebe a imunoglobulina</p><p>humana antivaricela-zóster e recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta. Pode oferecer o leite</p><p>ordenhado.</p><p>o Doença de Chagas: na fase aguda ou quando há lesão mamilar sangrante.</p><p>• Situações especiais: não contraindicam, mas demandam adoção de alguma medida específica.</p><p>o Hepatites virais: quando o nascimento ocorre durante a fase aguda da hepatite A materna. O aleitamento é liberado, mas indica-se a</p><p>administração de imunoglobulina humana na dose de 0,02 a 0,04ml/kg, via IM, para o RN. Quando a mãe é portadora do vírus da</p><p>hepatite B (identificada pelo marcador HbsAg +), devemos adotar alguns cuidados com o RN. Além de receber a vacina contra</p><p>hepatite B, está criança deverá receber a imunoglobulina humana anti-hepatite B, na dose de 0,5ml, via IM. A administração da vacina</p><p>e da imunoglobulina deve se feita, preferencialmente, ainda nas primeiras 12 horas de vida. Quando isso não ocorre, pode ser</p><p>administrada durante os primeiros 7 dias de vida. Além disso, é recomendado a profilaxia da gestante portadora de hepatite B crônica</p><p>com tenofovir na 28ª semana de gestação. A hepatite C também não contraindica a amamentação.</p><p>o Tuberculose: as mães com tuberculose não tratada ou ainda bacilíferas podem amamentar. Recomenda-se o uso de máscaras e a</p><p>diminuição do contato com a criança. O RN deve receber a prescrição de isoniazida ou rifampicina. As medicações antituberculosas</p><p>utilizadas pela mãe não contraindicam o aleitamento.</p><p>o Citomegalovírus: não é uma contraindicação absoluta para o aleitamento. A preocupação é quando o RN tem menos de 30 – 32</p><p>semanas, pelo maior risco de doença sintomática. Pode-se considerar o congelamento e posterior pasteurização do leite antes de</p><p>oferece-lo à criança, como forma de inativar o vírus.</p><p>o Outras doenças virais: rubéola ou caxumba não contraindica a amamentação. Nos casos que a mãe tiver sarampo, recomenda-se que</p><p>a criança seja isolada da mãe pelos primeiros 4 dias, e nesse período, pode receber o leite ordenhado. COVID-19 não contraindica.</p><p>o Hanseníase: a SBP recomenda que RNS de mães com formas virchowianas não tratadas ou em tratamento com tempo inferior a 3</p><p>meses com Dapsona/clofazimina ou 3 semanas com rifampicina não devem ser amamentados até que o tratamento atinja o tempo</p><p>necessário para bloquear a transmissão. Já o MS, considera que a primeira dose de rifampicina é suficiente para que a mãe não seja</p><p>mais bacilífera, deve-se manter a amamentação e iniciar o tratamento da mãe.</p><p>o Psicose: alguns autores falam que é contraindicação absoluta, já outros indicam que a amamentação poderá ser mantida, desde que</p><p>sob a supervisão.</p><p>CONTRAINDICAÇÕES À AMAMENTAÇÃO – DOENÇAS DA CRIANÇA</p><p>• A principal contraindicação ao aleitamento materno por doença no lactente é o quadro de galactosemia. É evidente que todas as condições</p><p>cirúrgicas que contraindiquem a nutrição enteral serão contraindicações para a amamentação, como a atresia de esôfago ou outros quadros</p><p>de obstrução</p><p>intestinal.</p><p>• A galactosemia é caracterizada por um aumento nos níveis séricos de galactose e pode ser decorrente de mais de um defeito enzimático</p><p>relacionado ao metabolismo dessa substância. Os indivíduos possuem deficiência total ou quase total da enzima galactose-1-fosfato-</p><p>uridiltransferase, o que leva um acúmulo de galactose e galactose-1-fosfato. Esse acúmulo causará lesão hepática, renal e cerebral. As</p><p>manifestações clínicas incluem icterícia, hepatomegalia, vômitos, hipoglicemia, convulsões, letargia, catarata, insuficiência e cirrose</p><p>hepática, esplenomegalia e retardo mental. A avaliação complementar revela um aumento marcante na presença de substâncias redutoras</p><p>na urina. O tratamento consiste na adoção de dieta isenta de galactose para o resto da vida. Deve-se usar o leite de soja.</p><p>• A fenilcetonúria é uma doença caracterizada pela deficiência na conversão de fenilalanina em tirosina. O acúmulo de fenilalanina no</p><p>cérebro e líquidos corporais pode levar a um quadro de deficiência intelectual grave. A criança portadora dessa condição pode receber</p><p>certa quantidade de leite materno, visto que uma pequena quantidade de fenilalanina é necessária, já que não há produção endógena. A</p><p>dieta deve ser complementada com fórmula isenta em fenilalanina. É uma doença identificada no teste do pezinho.</p><p>• As malformações orofaciais tornam a sucção mais difícil, mas não a impossibilita em um boa parte dos casos. Deve-se lembrar que o</p><p>aleitamento materno para essas crianças tem grandes vantagens quando comparado com as fórmulas. Auxilia na prevenção de otites</p><p>médias, se broncoaspiração (leite materno irrita menos que a fórmula), a mama é mais maleável que os bicos e amamentação estimula o</p><p>desenvolvimento muscular da face/boca/língua.</p><p>USO DE SUBSTÂNCIAS PELA MÃE</p><p>• Uso compatível com a amamentação:</p><p>o Analgésicos e anti-inflamatórios: acetaminofeno, dipirona, diclofenaco e ibuprofeno.</p><p>o Analgésicos opióides: meperidina (observar se vai ter sucção débil e sedação no lactente).</p><p>o Antibióticos: amoxicilina, cefalexina, Ceftriaxona, azitromicina e ácido clavulânico.</p><p>o Levotiroxina.</p><p>o Anticonvulsivantes: ácido valpróico e carbamazepina.</p><p>• Uso contraindicado durante a amamentação:</p><p>o Amiodarona: risco de hipotireoidismo na criança.</p><p>o Antineoplásicos e imunossupressores: busulfan, ciclofosfamida, citarabina, clorambucil, doxorrubicina, tamoxifeno.</p><p>o Sais de ouro: risco de rash e reações de idiossincrasia.</p><p>o Antimicrobianos: linezolida e ganciclovir.</p><p>o Fenindiona.</p><p>• O uso de drogas de abuso deve ser desencorajado. Caso ocorra, recomenda-se que a lactante suspenda temporariamente a amamentação</p><p>por um tempo específico para cada tipo de substância, ordenhe o leite e despreze. As drogas de abuso mais comumente usadas e tempo de</p><p>interrupção após consumo são:</p><p>o Ecstasy, anfetaminas: 24 – 36 horas.</p><p>o Cocaína/crack: 24 horas.</p><p>o Heroína/morfina: 24 horas.</p><p>o LSD: 48 horas.</p><p>o Maconha: 24 horas.</p><p>o Etanol: 1 hora por dose ou até estar sóbria.</p><p>o Barbitúricos: 48 horas.</p><p>o Fenciclidina: 1 – 2 semanas.</p><p>• O consumo de álcool deve ser desestimulado. Porém, o consumo eventual e moderado é compatível com a amamentação, desde que não</p><p>exceda 0,5g de álcool/kg/dia, o que corresponde 1 taça de vinho ou 2 latas de cerveja por dia.</p><p>BICOS E MAMADEIRAS</p><p>• A amamentação materna é essencial, visto que o mamilo é adaptável à boca da criança, gerando um movimento de ordenha. Já na</p><p>mamadeira, a criança realiza a sucção com movimento de pistão (abertura e fechamento) e o bico que modela a boca. Isso gera na criança</p><p>uma confusão de bicos. Por isso, deve-se evitar mamadeiras e bicos. Esses dispositivos fazer com que o bebê desenvolva preferência e</p><p>recusem sugar a mama, diminuindo a frequência de mamadas e consequente redução da produção de leite.</p><p>PROBLEMAS EMOCIONAIS MATERNOS</p><p>• Preocupação com a casa e com os outros filhos → devemos envolver, sempre que possível, os pais, avós e outras pessoas significativas</p><p>nas consultas. Estimular os membros da família no sentido de dividir as tarefas de casa e os cuidados com os outros filhos.</p><p>• Apoio do marido/familiares → incentivo, cuidado e acolhimento.</p><p>• Insegurança → encorajar e aconselhar.</p><p>• Depressão pós-parto → ajuda médica e psicológica.</p><p>PROBLEMAS SOCIAIS MATERNOS</p><p>• Ansiedade.</p><p>• Medo da separação mãe/bebê.</p><p>• Tempo de trabalho presencial e cronograma.</p><p>• Desconhecimento de como se fazer a extração e conservação do LM.</p><p>• Ausência de salas de apoio ao AM e de outras políticas favoráveis à manutenção do AM em vários serviços.</p><p>• Falta de conhecimento e habilidade em realizar a técnica do copinho por parte do cuidado do bebê.</p><p>DESMAME</p><p>• Não há um limite máximo na recomendação internacional de duração da amamentação. Em princípio, não cabe ao pediatra ou outro</p><p>profissional recomendar o desmame, a não ser que este seja por desejo da mulher ou necessidade.</p><p>• Os sinais indicativos de que a criança está “madura” para o desmame são:</p><p>o Ter menor interesse nas mamadas.</p><p>o Aceitar alimentos diversos.</p><p>o Mostrar segurança com relação à mãe.</p><p>o Ter outras formas de consolo, além do peito.</p><p>o Aceitar limites quanto à amamentação em determinadas circunstâncias e locais.</p><p>o Eventualmente dormir sem mamar.</p><p>o Não se mostrar muito ansiosa quando encorajada a não mamar.</p><p>o Por vezes preferir outras atividades com a mãe em vez de mamar.</p>