ANAMNESE NUTRICIONAL Adulto

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ANAMNESE NUTRICIONAL – ADULTO
 Data: ___________________
Identificação:
Nome : _______________________________________________________________
Data de Nascimento : ____________________ Idade : _______ Sexo: ____________ Situação Conjugal : ______________________
Condições sócio-econômicas:
Escolaridade : _______________________ Ocupação : ____________________
Profissão: ___________________________
Renda Mensal da Família : ________________ 
Número de pessoas residentes : ____________________
Estilo de Vida :
Etilismo ( ) Sim ( ) Não
 Tipo : ___________________________ Frequência : ___________________
Tabagismo : ( ) Sim ( ) Não 
 Freqüência : _______________________ Tempo de uso ________________
Prática de Atividade Física : ( ) Sim ( ) Não 
 Tipo : __________________ Freqüência semanal : ____________________ 
 Duração da sessão: _______________________ Há quanto tempo:_________
Impressão do Estado Psicológico : ( ) BEG ( ) REG
História Reprodutiva :
Tem Filhos ( ) Sim ( ) Não 
 Quantos : ____________________
 Intervalo Inter-partal (anos): _______________
História Familial : _______________________________________________________
História Médica Pregressa : _______________________________________________
História Médica Atual : ___________________________________________________
Medicações em Uso: _____________________________________________________
História Alimentar :
Peso habitual : ___________ Perda de peso recente ?( ) Sim ( ) Não
 Tempo: ___________________
 Peso perdido: ______________
Tratamento Dietético Anterior: ( ) Sim ( ) Não
 Orientação : ___________________________________
 Objetivo : _____________________________________
Numero de refeições diárias : ____________
Apetite atual ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído _______________________
Aversões Alimentares : ___________________________________________________
Alergias Alimentares : ____________________________________________________
Preferências Alimentares : ________________________________________________
Sinais e Sintomas Clínicos:
	Face
	Normal
	Alterado
	Observações
	Olhos
	
	
	
	Cavidade Oral
	
	
	
	Dentes
	
	
	
	Língua
	
	
	
	Cabelos
	
	
	
	Pele
	
	
	
	Músculo-esquelético
	
	
	
	Abdome
	
	
	
	MMII
	
	
	
	Unhas
	
	
	
	RI
	
	
	
	RU
	
	
	
Exames Bioquímicos: Data: ___________________
	Parâmetros Bioquímicos
	Resultados
	Observações
	Hemoglobina
	
	
	Hematócrito
	
	
	VCM
	
	
	HGM
	
	
	VGM
	
	
	HCM
	
	
	Glicemia
	
	
	Colesterol Total
	
	
	LDLc
	
	
	HDLc
	
	
	TGL
	
	
	Albumina sérica
	
	
	Pré-albumina
	
	
	Globulina
	
	
	Linfócitos
	
	
	Parasitológico de fezes
	
	
Antropometria
	Peso atual
	
	Peso habitual
	
	Altura aferida
	
	Altura estimada
	
	CB
	
	DCT
	
	DCSE
	
	DCSI
	
	DCB
	
	( 4 Dobras
	
	CA
	
	Knee High (KH)