9-P2 - 1 Abdome agudo obstrutivo - Iago Cariello

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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Trata-se de uma abdome agudo que apresenta características mais marcantes. Ele promove uma dor característica, que é um dor em cólica, que pode aparecer subitamente, quando se tem uma oclusão súbita como, por exemplo, na torção do intestino, e pode ter uma dor que vai se arrastando progressivamente, principalmente se a obstrução não é total incialmente, mas apenas parcial, e mais tardiamente evolui para oclusão total. Essa dor em cólica quase sempre vem acompanhada de distensão abdominal progressiva, se não tratar a etiologia da obstrução intestinal. Ou seja, ele se caracteriza por apresentar dor abdominal em cólica com aumentando progressivo do tamanho do abdome, por distensão abdominal. 
Quando se tem parada ou oclusão do intestino total, quase sempre se tem, a seguir, a impossibilidade do paciente de evacuar ou soltar gases. E antes até disso ocorrer, ele começa a apresentar náusea e vômitos, porque o conteúdo do intestino não está indo para frente, por causa da oclusão, então reflui para o aparelho digestivo alto. 
Definição
· Impossibilidade de progressão de fluxo do conteúdo luminal do intestino, de maneira habitual, por causa mecânica.
É impedimento da passagem do fluxo entérico por uma obstrução mecânica. Ou seja, tem alguma coisa impedindo o fluxo intestinal de progredir. Isso pode acontecer agudamente, em, por exemplo, uma torção do intestino, ou progressivamente, até mesmo em casos torção intestinal, mas que apresenta como desfecho o impedimento da passagem do fluxo. Então, os sintomas e os sinais são relativos ao tipo de obstrução que o paciente tem, porque o intestino é muito longo - começa no duodeono, passa pelo ângulo de Treiz e tem 6 metros de delgado até chegar na válvula ileocecal. Então, os sinais e sintomas ficam diferentes dependendo do local da instalação da obstrução, que pode ser alta, ou seja, bem próxima do ângulo de Treitz/do piloro, e pode ser baixa, quando é próxima da válvula ileocecal. Portanto, depende do tamanho do ID do indivíduo (que normalmente é de 6-6,5m), podendo ser muito alta ou muito baixa.
Aspectos Clínicos
· Dor abdominal
· Distensão abdominal
· Parada de eliminação de gases e fezes 
· Náuseas e vômitos 
· Depleção do volume intravascular 
· Distúrbios eletrolíticos
Manifestações são muito típicas. Pode ter algumas delas isoladas em outros abdomes agudos, mas esse conjunto de manifestações quase sempre aparece no abdome agudo obstrutivo.
A dor é característica de qualquer abdome agudo, porém, é muito marcante no abdome obstrutivo, porque é em cólica. Isso porque, através da peristalse, existe a intenção do intestino de vencer o obstáculo mecânico. Então, o abdome começa a apresentar dor em cólica - a peristalse aumenta progressivamente de intensidade para vencer o obstáculo, e, por vezes, ela vai ficando até perceptível (ao olhar para o abdome, se vê a persistalse tentando vencer o obstáculo).
A partir do momento que o obstáculo se instala, atrás da obstrução começa a reter uma quantidade enorme de liquido, distender o intestino delgado e o abdome vai ficando muito distendido progressivamente. É importante ressaltar que essas manifestações são diferentes dependendo da altura da obstrução: ao se ter um ID longo, de 6 m, se ocorre uma obstrução bem distal, a distensão é maior, porque a quantidade intestino que vai distender e reter o suco entérico é muito grande. Se a obstrução for muito alta, mais próxima da junção do ângulo de Treitz, lá em cima no jejuno, a distensão vai ser menor - em contrapartida, nesse caso, o vômito vai ser maior. Portanto, quanto mais distal a obstrução, maior a distensão e menor quantidade de vômito. Quanto mais alta a obstrução, menor a distensão e maior a quantidade de vomito.
A parada de eliminação de gases acontece principalmente no momento que o organismo fica muito tempo impossibilitado de ter progressão. Inicialmente, na obstrução aguda, pode ter o paciente eliminando fezes e flatos, porque ainda tem gases e fezes no colo. Mas, em algum momento futuro da obstrução, se terá um paciente com náusea, vomito, distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes. 
As náuseas e vômitos são mais importantes quanto mais alta a obstrução. Tem vômito de resíduo gástrico se for alta. Se for no intestino médio, é suco entérico, porque vomita conteúdo entérico. Se a obstrução é perto da válvula ileocecal, pode ter vômitos com características fecaloides, porque o conteúdo dentro dos 6 metros da alça retidos pela obstrução tem proliferação bacteriana e começa a ter aspecto e odor fecal.
A depleção do volume intravascular ocorre porque a quantidade de líquido retida dentro do intestino é muito grande. Em contrapartida, se tem distúrbios hidroeletrolíticos, principalmente às custas de potássio, sódio, cloro. Se houver uma obstrução muito alta e se tiver muito vomito de conteúdo gástrico, tem hipocloremia, por causa do ácido do estomago.
-Dor Abdominal
A dor abdominal é quase sempre em cólica (essa característica da dor é bastante exclusiva do abdome abstrutivo). Pode se instalar agudamente, a partir de um processo, por exemplo, de torção intestinal ou pode ter instalação longa, porque pode ser uma obstrução parcial que vai se instalando progressivamente até fazer uma obstrução total. Por isso, o intervalo de início até a chegada no PS é variável. Lembrar sempre que a peristalse vai progressivamente aumentar de intensidade e frequência à medida que se instala processo obstrutivo, porque ela tenta de qualquer maneira vencer a obstrução.
Obstrução Mecânica - Comportamento
O bloqueio do lúmen pode ser total ou parcial. Tem um segmento torcido que pode ou não ter comprometimento vascular. Se tem comprometimento da vasculatura, tem isquemia e necrose (embora não se chame de encarcerada e estrangulada, pois isso é característico de hérnia. Se ocorrer uma hérnia interna, com participação do intestino delgado, pode-se dizer que o intestino delgado herniado está encarcerado. Se tem comprometimento vascular, está estrangulado).
A válvula íleo-cecal trabalha por mecanismo de pressão hidrostática e por estimulo hormonal (CKK) – ela se abre por ação da CKK ou aumento da pressão hidrostática antes. Alça fechada: Se tiver um conteúdo antes da válvula restrito e depois da válvula muito cheio, ela fecha e não deixa passar conteúdo. Então esta válvula estaria funcionando normalmente. Quando está incompetente, ela paralisa e imobiliza a função dela. Então, é válvula incompetente - fica frouxa e tem um vai e vem de conteúdo fecal e suco entérico – Alça aberta. 
Fisiopatologia
Se tem a obstrução (por exemplo, torceu por algum motivo, fez obstrução mecânica) e isso faz ter acumulo e estase de líquidos e gás proximais ao sitio de obstrução (para trás, tem-se acúmulo de líquidos e gases). Assim, o paciente começa a ter dor em cólica. Começa a fazer náusea, tem distensão de todo o intestino anterior a obstrução, edema das alças, imobilização da mucosa, hiperproliferação bacteriana (principalmente E. coli, Estreptococo fecal e Klebsiella). A náusea do paciente começa a virar vomito e a distensão aumenta progressivamente porque o conteúdo não passa.
Tem-se imobilização da mucosa por distensão e edema e então começa a ter translocação bacteriana.
A perpetuação do processo leva a perda da capacidade absortiva da mucosa, portanto piora a translocação, pois aumenta acúmulo de liquido e piora distensão. Com a piora da distensão, se tem acúmulo de líquido, perda da capacidade absortiva da mucosa e perpetuação do processo (ou seja, o processo ocorre de cima pra baixo ou de baixo pra cima)
Se essa obstrução for uma torção simples, haverá distensão por ar e liquido, diminuição da perfusão arterial, do retorno venoso, aumenta o edema da mucosa e terá anóxia tecidual, PERDA SANGUINEA INTRA E EXTRALUMINAL, HIPERCRESICMENTO BACTEIRANO, RUPTURA DA BARREIRA MUCOSA, LIBERAÇÃO DE ENDOTOXINA, necrose, peritonite e choque séptico. É um processo progressivo que, se não for diagnosticado e tratado, progredirá exatamente dessa forma. 
 A imagemacima mostra uma obstrução em alça fechada: houve torção intestinal e o conteúdo entérico não tem como ir nem para frente nem para trás. Esse tipo de obstrução também pode acontecer quando a válvula ileocecal ficar competente, ou seja, ela se fecha completamente, pela alteração de pressão hidrostática, e não permite passar líquido de maneira nenhuma pelo colo - o segmento fechado pela válvula competente vai ser igual da imagem acima, sendo uma obstrução em alça fechada, pois também gera um segmento isolado. 
Quando tem muito suco entérico, a válvula abre por estímulo da colecistoquinina e por aumento da pressão hidrostática antes. Quando passa o conteúdo e esvazia, ela fecha. Por estímulo persistente e por ausência de conteúdo antes, ela para de trabalhar - não tem PH para lançar conteúdo adiante, então ela fica fechada, não tem estímulo para abrir (colecistoquinina para seu estímulo e a PH é pequena).
OBS: No intestini groso, quando ocorre um vólvulo de sigmoide ou câncer no colon tanverso, por exemplo, pode ocorrer o mesmo mecanismo, pois há uma obstrução distal e a válvula se fecha, gerando distensão do ceco. 
 
· Localização do processo patológico responsável
· Intra - luminal (causas intrínsecas) 
· Extra - intestinal (causas extrínsecas)
A maioria dos pacientes que têm uma obstrução, que se instala abruptamente ou progressivamente, quase sempre são levados a cirurgia. Tem-se que definir qual o processo responsável pela obstrução e que ter atenção a localização da obstrução. As causas podem ser intraluminais, que é uma causa intrínseca, de dentro do lúmen intestinal, ou uma causa extra-intestinal, que é causa extrínseca, por exemplo, um tumor que está comprimindo o intestino e fecha a passagem do conteúdo.
As causas mais comuns de obstrução intestinal do intestino delgado são as ADERÊNCIAS, que ocorre em 60% das vezes, seguidas de neoplasias (20%), hérnias, doença de Crohn e outras doenças inflamatórias do intestino e outras diversas.
OBS: Quase sempre as bridas e aderências são provenientes de um processo cirúrgico anterior (intervenção cirúrgica em que se lesa o peritônio parietal – na fase de contração da cicatrização aquelas se formam, pois como as alças estão muito próximas umas das outras, elas se aderem o processo), embora possam ocorrer sem cirurgia prévia. 
OBS: Quase sempre as neoplasias de ID são metastáticas - implantes metastáticos de tumorações de outros locais.
Obstrução do Delgado
· Aderências: 60% 
· Neoplasias: 20% das obstruções (quase sempre metastáticas)
· Hernias: 10%
· Doença de Crohn 5%
· Abscessos intra-abdominais são causas extrínsecas, eles estão fora do lúmen e levam a um acotovelamento (a alça dobra. Isso ocorre principalmente pelas aderências), intussuscepção (uma alça entra dentro da outra - é comum em crianças, que têm diarreia ou tem uma enterite infecciosa, que promove hiperperistalse e um intestino entra dentro do outro - a serosa entra dentro da serosa e faz uma obstrução), cálculos biliares (colecistite promove uma aderência inflamatória do ID na vesícula, causando um comunicação entre a vesícula e o ID, ou seja, uma fistula entre ID e VB, o cálculo escapa da vesícula para o ID, vai chegar à válvula ileceocecal e fazer obstrução – é um problema extrínseco, causando uma obstrução intrínseca, dentro do lúmen intestinal).
Existem três etiologias principais das lesões do ID: as extrínsecas, que acontecem fora do intestino (a causa mais comum deste tipo de lesão são as aderências), as intrínsecas à parede abdominal, ou seja, na parede do intestino (a principal causa e trauma – hematoma, que gera aumento da parede do intestino e promove obstrução, e estenose isquêmica), e lesão intraluminal (o cálculo biliar – íleo-biliar é a principal causa). Portanto, são coisas completamente diferentes. 
Extrínseca: além dos exemplos ao lado, pode ser causada, por exemplo, por uma apendicite aguda que faz um fleimão e este evolui pra abscesso que faz uma compressão extrínseca do ID; Neoplasia, como linfoma e sarcoma; Brida congênita: nasceu com brida no umbigo, por exemplo, o ID rodou e fez obstrução; 
Intrínseca à parede: Hematoma - tem um hematoma que aumenta a espessura da parede do intestino e promove uma obstrução, mas é dentro da parede. Portanto, traumas, hematomas, estenoses isquêmicas, neoplasias primárias ou metastásticas, endometriose, lesões actínicas, intussuscepção, lesões congênitas, como má rotações, duplicações, cistos, atresias, estenoses e doenças inflamatórias, principalmente Crohn.
Lesões intra-luminais: quase sempre são corpos estranhos. O cálculo biliar é um corpo estranho no intestino, Enterolito (impactação de fezes que fica endurecida), Bezoar (fitobezoar, quando engole verdura, ou tricobezoar, quando engole cabelo) – era muito comum antigamente, mas atualmente quase não se vê mais Bezoar; Tumores polipoides; Ascaris também quase não se vê mais, mas antigamente também causava muita obstrução em crianças.
· Obstruções mais altas (Próximas ao ângulo de Treitz)
· Alcalose metabólica hipoclorêmica intensa: porque o vômito é muito alto
· Distúrbios volêmicos mais discretos 
· Obstruções mais baixas (Mais próximas ao ligamento íleo-cecal)
· Anormalidades dos eletrólitos mais discretas 
· Distúrbios volêmicos mais intensos 
· Obstruções do cólon (vai falar em outra aula)
· Menor perda volêmica 
· Menor incidência de distúrbios eletrolíticos graves
Manifestações clínicas:
	Delgado (sintomas cardinais)
	Dor abdominal em cólicas: borborigmo audível simultaneamente com as cólicas
	Náuseas e vômitos: mais precoces quanto mais alta a obstrução: com bile e muco quando é ileal alta e com vômitos fecaloides quando ileal baixa
	Distensão abdominal: cada vez maior e progressiva, na obstrução completa
	Incapacidade de eliminar flatos e fezes: diarreia pode ocorrer incialmente na obstrução secundaria ao hiperperistaltismo
Essas sãos 4 características comuns do abdome obstrutivo, por isso chamadas sintomas cardinais.
O borborigmo pode ser audível e visível – pode-se ver o movimento peristáltico e escutar a frequência e altura da peristalse tentando vencer o obstáculo.
Obstrução baixa tem retenção grande de suco entérico, com distensão abdominal importante. O paciente vai vomitar progressivamente e lá no fim do suco entérico terá proliferação bacteriana e odor de fezes, então é o chamado vômito fecaloide.
A distensão é quase sempre progressiva. O paciente que instala um processo agudo de obstrução - fecha a alça e não passa mais nada, nesse momento ele não tem distensão, a não ser que ele tenha um tumor que esteja ocluindo a luz progressivamente, o que seria mais característico do colon do que do delgado, já que raramente este é acometido por tumor (o tumor não obstrui de um dia para o outro, é progressivo). Então, no paciente com obstrução do intestino delgado, a distensão abdominal imediata, ou seja, ele relata que no dia anterior teve uma dor abdominal em cólica, começou a ter náusea, evoluiu pra vômito e percebeu que seu abdome vem progressivamente crescendo de tamanho.
OBS: Obstrução de intestino grosso quase sempre é tumoral. Progressivamente, o tumor irá ocluir a luz do IG, mas quando a obstrução é parcial, o paciente pode até apresentar distensão abdominal, porém esta não é muito grande, pois não houve oclusão total. Raramente ela ocorre por aderência. 
A incapacidade de eliminar flatos e fezes também é progressiva, porque no processo agudo de obstrução, o paciente pode até ter diarreia e, depois, a obstrução secundária se instala e tem a parada de eliminação de gases e fezes. O paciente pode apresentar obstrução aguda, eliminar o conteúdo (fezes e flato) que ainda existe após a obstrução e só depois apresentar parada de eliminação de flatos e fezes.
Exame físico
	Taquicardia e hipotensão : grave desidratação, pela grande perda de líquido para o terceiro espaço e retido dentro da alça.
Febre sugere possibilidade estrangulamento
	Distensão abdominal depende do grau e nível da obstrução
	Cicatrizes cirúrgicas (na grande maioria das vezes, se for obstruçãode ID)
	Ondas peristálticas e peristaltismo hiperativo com ruídos audíveis e vigorosos, principalmente, no início da obstrução (na tentativa de vencer a obstrução)
	Dor abdominal leve com ou sem massa palpável: obstrução parcial inicial. Isso tende a se tornar progressivo, com aumento da frequência e intensidade da dor em cólica.
	Dor localizada ou rebote positivo: sugere peritonite, geralmente por rotura da alça, ou possiblidade estrangulamento/ necrose da alça acometida.
	Toque retal: é fundamental para saber se existe massa intra-luminal e saber o aspecto das fezes. Na realidade, o toque retal faz parte do exame físico, mas não faz parte do exame para auxiliar o diagnóstico de obstrução intestinal.
Labóratório
Não são úteis nos pacientes com obstrução do delgado. (Encontra-se muito pouca alteração, então não auxilia no diagnóstico)
São importantíssimos para avaliação do grau de desidratação.
Dosagens de eletrólitos. (Principal, pois há distúrbios eletrolíticos)
Hemoconcentração no hemograma. (Indica desidratação)
Leucocitose atenção para possiblidade de estrangulamento do intestino envolvido, porém a Ausência de leucocitose não descarta possibilidade complicação, pois pode aparecer mias tardiamente ao estrangulamento.
Imagem
	Diagnostico é evidente após história e exame físico meticulosos
	RX simples confirma a suspeita clínica e define com maior precisão o local de obstrução
	RX em posição supina (alças dilatadas do delgado sem distensão do colo e níveis hidroaéreos)
	RX simples podem mostrar corpos estranhos ou cálculos
	Tomografia: aumento de sensibilidade na precisão da localização da obstrução
	Tomografia é particularmente útil para obstruções extrínsecas
	Achados na TC associados a estrangulamento são infelizmente de isquemia irreversível ou necrose
	Estudos contrastados com bário têm sido coadjuvante úteis na obstrução presumida
O exame de eleição para diagnóstico de abdome agudo obstrutivo é o RX simples. O raio X de abdome agudo confirma a suspeita clínica e definir com maior precisão o local da obstrução (auxilia no reconhecimento da obstrução baixa e alta, apesar de a história clínica da paciente poder indicar inclusive a altura da obstrução). O RX simples de abdome em posição supina irá mostrar se há distensão/aumento do calibre da alça, se a alça está edemaciada. Portanto, pode-se ver alça dilatada de ID sem distensão de colon e presença de nível hidroaéreo (porque o líquido está paralisado na alça antes da obstrução), edema de alça (aumento da espessura da parede), pode mostrar corpos estranhos ou cálculos. 
A TC aumenta a sensibilidade na precisão da localização, quando não se tem certeza, mas é muito difícil com a história, exame físico e RX, precisar da TC para o diagnóstico desse paciente. Ou seja, é um exame inócuo e desnecessário, a não ser que seja uma obstrução mal definida ou sub-oclusão ou obstrução parcial do delgado, em que os sinais e sintomas não estão bem definidos e não consegue fazer o diagnóstico com raio X.
A TC É PARTICULAMENTE ÚTIL PARA OBSTRUÇÕES EXTRÍNSECAS, porque a maioria das obstruções extrínsecas são tumorais e a TC faz com mais precisão diagnóstico de massas do que o raio X. Nas obstruções em que caracteristicamente não tem história e exame físico que indiquem a possiblidade da cirurgia para fazer o diagnóstico ou terapêutica e se tem dúvida, porque é obstrução parcial provocada por algo de fora do intestino, a TC é útil. Tem paciente com pouca distensão abdominal, só um pouco nauseado, vomitando pouco, com eliminação de gazes e fezes, a barriga está distendida, hipertimpânica, em que parece uma obstrução, mas consegue-se palpar uma tumoração, então, estaria indicado a TC. Portanto, é uma indicação bem seletiva.
Não existe necessidade TC em paciente que sabidamente tem obstrução, porque retarda o procedimento cirúrgico e o processo de desobstrução, podendo fazer com que seja necessária ressecção do segmento, pois, geralmente, a alça necrosa.
Tem um paciente com diagnostico presumido de obstrução – às vezes é uma obstrução parcial alta, por exemplo, do intestino jejunal, e se dá ao paciente bário, ele toma e faz raio X contrastado. Então, quando se tem paciente e está com dúvida diagnóstica, em que se pode alcançar o local onde provavelmente está obstruído, um estudo contrastado com bário pode ajudar. 
Radiologia abdominal
Qualquer coisa que impeça de ver a linha do psoas chama-se apagamento do psoas. Acontece apagamento do psoas em quase toda a obstrução de delgado, porque o delgado é central e tem acumulo de líquidos e conteúdo, o que apaga a imagem do psoas.
Então, na obstrução intestinal do delgado têm-se as seguintes características radiológicas: edema das alças, nível hidroaéreo, distensão da laça, apagamento do psoas, aumento do intestino delgado, edema de alças (parede espessada, com linha duplicada e seu aparecimento indica que o delgado já está há muito tempo tentando vencer a obstrução).
Pode-se observar stop de progressão do conteúdo em inúmeros lugares, que são uma coluna de líquido e ar, o que é chamado de nível hidroaéreo. Qualquer abdome obstrutivo pode apresentar esse sinal, mais quanto mais distal, mais evidente ele é. Quando a obstrução é no cólon também pode haver esse sinal, mas ele é muito mais tardio.
1. Delgado grande, edema de alças. Não se vê linha do psoas - então tem apagamento do psoas.
2. Stop de progressão em diversos lugares. Esses stops são colunas de líquido e ar, é o nível hidroaéreo.
Obstrução simples x Estrangulamento
· Obstrução simples, na maioria das vezes mostra bloqueio mecânico sem comprometimento vascular. Não tem suspeita nenhuma de estrangulamento. Não há nada clinico ou radiológico que possa dar essa diferença.
· Obstrução por estrangulamento envolve obstrução em alça fechada com infarto intestinal. Ou seja, o RX não consegue distinguir isso, mas talvez uma TC leve a essa diferença. Porém, como cada vez que se retarda a intervenção cirúrgica para a realização de uma TC, o que leva tempo, pode fazer com que se encontra isquemia ou estrangulamento depois na abordagem cirúrgica.
· Necessidade de diagnóstico precoce para melhor o prognóstico. Não retardar o disgnóstico parece ser mais importante d que descobrir se a obstrução é simples ou complicada.
· Sinais clássicos de estrangulamento são: taquicardia, febre, leucocitose e dor abdominal que passa a constante e não em cólica (mudança importante na característica da dor – ID chegou à exaustão, parou de contrair, parou a peristalse, e sofreu rotura, por exemplo, caindo líquido no peritônio e a dor que era em cólica passa a ser localizada ou com características de peritonite)
· Numerosos estudos mostram que nenhum parâmetro é capaz de detectar acuradamente a presença ou não de estrangulamento. Portanto não existe intenção do examinador de procurar se a obstrução é simples ou complicada, mas, sim, detectar a obstrução, que quase sempre é tratável cirurgicamente. 
· TC é útil somente em estádios tardios de isquemia irreversível
· A isquemia intestinal e o estrangulamento não pode ser confiavelmente diagnosticados ou excluídos no pré-operatório em todos os casos, por qualquer parâmetro clínico conhecido, incluídos exames laboratoriais e radiológicos atuais. Ou seja, não se consegue diferenciar uma obstrução simples de complicada por exame clínico, laboratorial ou de imagem.
Complicada = segmento na obstrução com necrose, estrangulamento.
OBS: As características radiológicas e tomográficas são idênticas, o RX é uma projeção da imagem da hora que o exame é feito e a TC é mais dinâmica, é em corte, o que mostra vários spots, podendo mostrar, diferente do RX, um segmento perfurado ou necrótico.
Tratamento da obstrução intestinal
A princípio, deve-se pensar na possibilidade de descomprimir o intestino que está obstruído, desfazendo a obstrução mecânica intrínseca ou extrínseca, liberando o acúmulo de líquido (secreção entérica). Portanto, o tratamento é cirúrgico. 
· Reposição salina isotônica vigorosa, principalmente com RL (o paciente temdepleção de sódio, cloreto e potássio, então o paciente tem, além da obstrução, uma desidratação aguda, que pode ser grave ou não. Então deve-se indicar a cirurgia, mas fazer reposição volêmica para corrigir o distúrbio hidroeletrolítico). O paciente pode-se apresentar, inclusive com choque hipovolêmico.
· Monitorização da reposição volêmica com sonda vesical (SEMPRE, pois toda vez que se faz reposição volêmica agressiva na desidratação aguda, deve-se monitorar com sonda vesical)
· Antibióticos profiláticos? São discutidos, porque podem ou não os pacientes terem uma necrose e viraria antibioticoterapia, se durante a cirurgia se desfaz uma aderência e cai conteúdo intestinal na cavidade, vira antibioticoprofilaxia. A antibioticoprofilaxia é usada em casos de cirurgia limpa ou potencialmente contaminada, dependendo do paciente. Os antibióticos a serem usados devem cobrir G- e anaeróbios.
· Descompressão com sonda naso-gástrica (resolução dos sintomas relatados de 60 a 80% dos pacientes com obstrução parcial). Ou seja, serve para conforto do paciente, pois o paciente apresentará alívio dos sintomas de vômito e pode até melhorar a distensão abdominal, porque a distensão é por conta da retenção de líquido e gases nas alças antes da obstrução, assim, ao se colocar a sonda nasogástrica (SNG), o líquido sairá todo por ela. Lembrando que se a obstrução for parcial, o paciente pode melhorar dos sintomas de uma maneira geral, porque ainda tem passagem de conteúdo no local da obstrução. O tratamento é cirúrgico, mas até a realização da cirurgia, a SNG alivia os sintomas do paciente.
· A decisão de continuar o tratamento não operatório com obstrução intestinal não presumível baseia-se no julgamento clínico e requer vigilância constante da modificação ou não da evolução clínica.
· Tratamento cirúrgico
SLIDE SOBRE CIRURGIA (Não tem no AVA) 
Íleo (Paralítico)
· O íleo é definido como uma distensão abdominal com dificuldade ou ausência da passagem do conteúdo luminal, sem uma obstrução mecânica.
É uma coisa semelhante ao que acontece em casos de obstrução, mas não há nada mecânico. Trata-se de uma distensão abdominal pela dificuldade ou ausência de passagem do conteúdo luminal sem uma causa mecânica. Acontece quase sempre em pós-operatório, principalmente naquele em que manipula alça intestinal. Quando se manipula alça intestinal, ela fica, até certo tempo depois da cirurgia (algumas horas), imobilizada, sem peristalse - pela manipulação, pelo excesso de drogas que se usa para anestesia. 
O raio X é muito parecido com o da obstrução intestinal (por exemplo, se o paciente tiver uma deiscência e o professor colocar só o RX numa prova, pode-se dizer que é uma obstrução intestinal ou íleo) - também tem apagamento do psoas, distensão do intestino, parede espessada com edema, empilhamento de moeda. Tem todos os sinais característicos de obstrução. Então, depende do relato clinico do paciente para fazer a diferenciação diagnóstica.
Ex: Paciente de 76 anos, foi operada de diverticulite com perfuração do colon esquerdo, foi feita uma retosigmoideostomia, depois foi realizado um inventário da cavidade, onde todas as alças foram mexidas. 24h após a cirurgia, pode-se encontrar o RX com os sinais de obstrução intestinal/íleo e um silêncio abdominal no pós-operatório de 12-24h após a cirurgia. As causas disso seriam as drogas utilizadas como anestésico, a manipulação de alças. 
Causas de ILEO – slide
Pós laparotomia, distúrbios metabólicos e eletrolíticos, drogas, inflamação abdominal, hemorragia ou inflamação retroperitoneal, isquemia intestinal e sepse. NÃO EXISTE CAUSA MECÂNICA. Íleo paralítico ocorre em todas as pessoas que operam e fazem anestesia geral.
Diagnóstico: a diferenciação do íleo paralitico e obstrução intestinal é feita pela história do paciente. Se ele não está num pós operatório, estava em casa e tinha cirurgia prévia, iniciou quadro de dor abdominal em cólica, com distensão progressiva, náuseas e vômitos fecaloides, parada de eliminação de gases e fezes, é um paciente com obstrução intestinal. O paciente do íleo paralitico não apresenta nada disso, é um paciente que fez muita ingesta de álcool no dia anterior, faz isso de opioides, usa agente psicotrópico pra dormir, tentou suicídio e aparece com distensão abdominal, não apresenta peristalse em exame físico, não apresenta história de tumor abdominal, nunca foi operado no abdome e apresenta o RX com aquelas características.
Achados mais frequentes: 
Paciente em pós-operatório com distensão abdominal SEM dor em cólica (ele não tem peristalse suficientemente forte, capaz de causar cólica).
Náuseas e vômitos podem até não ocorrer, porque não há obstrução.
Pode haver diarreia e continuação de eliminação de flatos, pois continua valendo o mecanismo da válvula ileocecal que enche o colon de suco entérico, mesmo sem contração, pela gravidade.
RX abdominais podem mostras grandes e universal distensão do delgado, que está totalmente distendido, diferentemente da obstrução de intestinal delgado em que se tem setores com distensão.
Estudos com bário podem ajudar a distinguir íleo de obstrução mecânica, pois se não tiver obstrução, o bário vai caminhar tranquilamente até o colon.
A conduta mais eficaz seria o tratamento agressivo da etiologia do íleo. Se for por droga, suspendê-la, se devido a operação, repor eletrólito (drogas administradas pelo anestesista podem causar hipopotassemia, que é uma importante causa de íleo).