Aula 4 - P1 - Oncologia (Túlio)

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ONCOLOGIA – AULA 4 – P1 
Dr. Túlio Tinoco – 13/03/2020 – Resumo da aula 
Lucas Ribeiro – Guilherme Neves – Anderson Bastos 
 
CÂNCER GINECOLÓGICO 
 
Os cânceres ginecológicos mais comuns 
são: câncer do colo uterino, câncer do corpo 
uterino (endométrio) e o câncer de ovário. 
Também há outros mais incomuns como 
câncer de vulva, câncer de vagina, câncer 
das trombas, são tumores mais raros. 
Vamos falar dos três mais comuns sendo os 
dois primeiros (câncer de colo uterino e 
câncer de corpo uterino) mais parecidos 
entre si, e o de ovário mais distinto. Mas os 
três também se diferenciam muito. Talvez 
seja parecida a história natural do colo e do 
corpo uterino, mas fora isso, os fatores são 
diferentes, as classes sociais são diferentes, 
os fatores predisponentes são diferentes e a 
evolução também é diferente. 
 
CÂNCER DE COLO UTERINO 
 
É ainda a 2ª causa de morte entre mulheres no 
mundo, sendo muito comum nos países 
subdesenvolvidos, países em desenvolvimento, 
é a 3ª causa nos países desenvolvidos. É o único 
câncer previsível no nosso organismo, é o único 
que tem prevenção, o único que podemos 
detectar antes de se transformar em câncer, é 
um dos únicos que a gente pode ver a indicação, 
a promoção e a progressão. Infelizmente falta 
conscientização do povo em relação a 
prevenção que se da através do exame 
papanicolau. 
Então o colo uterino, também chamado de 
cérvix - que significa pescoço, sempre devemos 
pensar que é um tumor epitelial. O colo uterino 
é uma estrutura cilíndrica que tem 2 cm de 
diâmetro e 3 cm de comprimento recoberto por 
um epitélio pavimentoso estratificado, que é um 
epitélio de proteção. Tem limite com a vagina 
através dos fornicex e o limite superior é o 
epitélio colunar simples do endométrio. 
O utero é ligado/ sustentado por ligamentos o 
maior é chamado de parametrio, ligamento 
largo e redondo e é recoberto por uma camada 
de peritônio, é importante a gente falar isso pois 
esse tumor tem um tropismo muito grande para 
parametrio. A gente consegue palpar o 
parametrio através do toque retal. 
 
É um tumor mais comum em países 
subdesenvolvidos e países em desenvolvimento, 
a faixa etária dele gira entorno de 48 anos, o in-
situ pode acometer uma idade menor (32, 33 
anos) o in-situ pode evoluir para o carcinoma 
invasor. Essa progressão demora. 
 
Fatores pré-disponentes: 
 
Qual o fator pré-disponente mais comum no 
câncer de colo uterino? HPV. 
 
Antes disso, voltaremos um pouco em 
histologia, temos o epitélio pavimentoso 
estratificado que vai chegar até o colunar só que 
tem uma regiãozinha chamada junção escamo 
celular (JEC) ou região escamo glandular (JEG) 
que quando a mulher está na menopausa ou na 
fase infantil ele está mais pra dentro e quando a 
mulher está na fase do menacme (início da 
menarca até o início da menopausa) ele está 
mais exteriorizado, e esse vírus (HPV) gosta 
dessa região. 
Existem várias cepas de HPV, Barretos descobriu 
uma nova cela agora o 55 muito comum em 
mulheres na Europa, os mais comuns no Brasil 
são o 6, 11, 16 e 18. O 6 e o 11 não estão 
relacionados diretamente com a causa, não são 
muito virulentos e nem muito carcinogenicos, 
eles causam verrugas e essas verrugas podem se 
transformar em câncer. Os mais comuns em 
nosso meio são o 16 e 18, tendo mais destaque 
o 16 sendo o que a gente mais vê em 70% dos 
casos de HPV. 
O HPV está presente em 90% dos casos de 
câncer de colo uterino. 
Temos também os tipos 31, 33 e 35 são menos 
virulentos e também menos comuns no Brasil. 
Já temos hoje a vacina bivalente pro 16 e 18 e a 
tetravalente pros tipos 6, 11, 16 e 18. A rede 
pública oferece a bivalente e já está muito bom. 
O ideal é que a menina/mulher que não teve 
contato sexual ainda faça esse uso, eu acho que 
nada impede quem já fez também de vacinar-se. 
Porque já se sabe que 80% das mulheres já teve 
ou terá contato com o HPV. 
Então tem duas prevenções contra o câncer de 
colo de útero: a vacina e o papanicolau 
 
Infelizmente, ultimamente, estou vendo muito 
câncer de colo uterino avançado. Quando 
comecei minha residência em 1996 na Santa 
Casa do Rio de Janeiro era o auge da AIDS, 
morriam jovens da idade de vocês, homens e 
mulheres, tinha pouca medicação, a sobrevida 
média era de 1,5 ano. Nessa época nos víamos 
muito no INCA o Sarcoma de Kaposi que é um 
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câncer nos vasos (causa por HIV) isso criou 
pânico, tínhamos pânico do HIV. Graças a Deus 
em 1997 criou-se o coquetel, depois dele 
raramente passou a se ver algum sarcoma de 
kaposi, então o coquetel foi uma coisa boa. Mas, 
aquela geração do passado teve pânico, tinha 
muita propaganda para usar camisinha e isso 
que era contra o HIV indiretamente protegeu 
contra o HPV. Logo a incidência de câncer de 
colo uterino diminuiu muito nessa época. Foi 
uma prevenção que deu certo. 
O problema é que passou aquela geração que 
teve pânico, as pessoas não tem mais medo da 
AIDS, acham que vão ficar bem com o remédio, 
consequentemente está voltando a subir os 
números de câncer de colo uterino. O número 
de câncer de colo uterino avençado que 
estamos vendo ultimamente não está no gibi. 
Geralmente a paciente chega com sangramento 
e não estava fazendo preventivo. 
 
Outro vírus que predispõe ao ca de colo é o HIV 
(está relacionado com o câncer de colo uterino, 
sarcoma de Kaposi e linfomas principalmente os 
não Hodgkin). 
 
É o câncer da mulher pobre. Raramente você vê 
uma mulher rica com câncer de colo uterino. É o 
câncer daquela mulher multipara, que teve 
vários parceiros, mulheres com infecção de 
repetição (pois gastou a DNA polimerase 
responsável pelo reparo). 
Imunossupressão também é um fator 
predisponete. 
O tabagismo também é um fator, já foi 
comprovado que a secreção vaginal fica com 
nicotina e alcatrão. 
Em 90% teremos esses fatores. 
 
No colo uterino, no canal temos o epitélio 
colunar então também teremos o 
adenocarcinoma que é muito parecido com o 
tumor de endométrio. Então as causas de câncer 
de endométrio também são correlacionadas 
com as causas de câncer de colo uterino, que é 
estimulado principalmente pelo estrogênio 
assim como o câncer de mama. 
 
Nós temos uma Tríade tanto pro 
Adenocarcinoma de endométrio quanto pro 
Adenocarcinoma de colo: 
• Obesidade 
• Diabetes 
• Hipertensão 
É a tríade clássica que atinge aquela mulher pós-
menopausa no adenocarcinoma de colo uterino 
e de endométrio. 
 
Voltando ao CA de Colo Uterino... 
 
Se o epitélio é pavimentoso estratificado o 
câncer que temos ali é qual? Carcinoma 
epidermoide ou carcinoma escamoso ou 
carcinoma escamo-celular, temos esses três 
nomes. Então é o carcinoma escamoso que é o 
mais comum daqui, que é o que mais está ligado 
ao HPV. Aqui de 80 a 90% é o carcinoma 
escamoso ou outros 5 a 10% é o 
adenocarcinoma no canal cervical, então esses 
dois tipos são os mais comuns do colo. 
 
Mas, temos outros também como o carcinoma 
adenoescamoso, que é um carcinoma misto, ele 
tem a parte glandular e a parte de proteção 
(pavimentada) ele é 2% dos casos, ele é muito 
agressivo, o grau dele é 3, é considerado o mais 
agressivo entre esses três. 
 
Ainda não se sabe, mas acredita-se que o 
prognóstico do adenocarcinoma é pior do que o 
carcinoma epidermoide mas não tem nada 
comprovado em estudo fase 3 ainda. 
 
Câncer de útero é drenado pela artéria uterina 
que é ramo da mesenterica inferior e o útero 
também é muito rico em linfáticos, temos 
também os linfonodos da pelve que vou falar 
agora na história natural dele. 
 
A história natural do câncer de colo uterino é a 
evolução dele, é a fisiopatologia dele, como ele 
vai se comportar, é o comportamento dele. É o 
TMN. 
É um tumor epitelial, tem um formato exofitico 
ou endofitico e vai crescendo por continuidade 
podendo ir pro canal ou pra vagina. Mas ele 
cresce por contiguidade também, ou seja, ele 
penetra, podendo penetrar no miometrio e 
penetra principalmentena parede pegando o 
parametrio que faz parte do estadiamento dele, 
pode descer pra baixo e pegar a bexiga ou o reto 
que também faz parte do estadiamento, ele 
também tem um tropia para os linfonodos, 
pegando os linfonodos próximos e é previsível! 
Quais linfonodos ele vai pegar? Anotem aí!!!! 
 
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• Paracervical: porque fica próximo a 
cervice 
• Parametrial 
• Obturadores 
• Ilíacos internos 
• Ilíacos externos 
• Pré-sacrais 
• Ilíaco comum 
Esses são os linfonodos regionais, depois vai 
para o linfonodo para-aórtico que não é regional 
mais, já é considerado metástase a distância M1. 
Só que aqui a gente não usa o estadiamento da 
TNM a gente usa o da FIGO (Federação 
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) que 
veremos adiante. 
O estadiamento da FIGO pecava pois não 
colocava os linfonodos a partir de 2018 passou a 
colocá-los sofrendo uma atualização. 
 
Clínica do câncer de colo uterino 
 
Sangramento vaginal excessivo, mas o mais 
comum é a mulher chegar falando que está 
tendo corrimento direto tipo água de carne, 
geralmente é indolor, durando mais de 6 meses, 
aí o que você faz? Mete o especulo lá e faz uma 
biópsia. Geralmente é uma lesão vegetante ou 
em formato de barril. 
 
O que é a lesão em formato de barril? O 
adenocarcinoma faz muito isso, é aquela lesão 
que cresce ali dentro e o colo de útero incha mas 
isso em 10% dos casos, o mais comum é ter uma 
lesão vegetante, infiltrante já em sangramento. 
 
O sangramento pode evoluir pra metrorragia, 
desde pedaço, geralmente a paciente só procura 
quando desce pedaço. É um pedaço de sangue, 
é o sangue já coagulado. 
Pode causar dor, pode invadir a bexiga causando 
cistite, pode invadir o reto causando diarreia, 
sangramento e evolui pra insuficiência renal 
porque aqui, bem no meio do parametrio, passa 
o ureter e essas mulheres em grande maioria 
morre de insuficiência renal pós-renal, porque 
obstrui. 
 
Existe o preventivo, quais são os 3 cânceres 
passíveis de rastreamento no Brasil? 
• Câncer de colo uterino, 
• Câncer de colo retal, 
• Câncer de mama. 
 
Mas e o novembro azul? Próstata ainda não 
entrou no rol do ministério da saúde, só para 
aqueles pacientes que tiveram caso familiar. 
 
Então a OMS junto com a FIGO em 1961 criou a 
1ª classificação dessas lesões pré-malignas, 
mostrando a promoção e a progressão até o ca 
in-situ. 
Richard em 1968 fez a classificação em NIC 
(Neoplasia Intra-Celular) e Bethesda criou em 
1988 uma nova classificação. De tudo isso a 
gente usa mais l, ll, lll, lV e V que já é o carcinoma 
invasor. 
Ao ver um NIC l, ll e lll conseguimos ver como é 
a história natural da doença. 
Tal história natural inicia na indução pelo HPV ou 
por outro meio como o tabagismo. 
 
Pra você ter um NIC l ou ll a média é 30 anos, um 
NIC lll/ Carcinoma in-situ a média é de 35 a 40 
anos, o câncer invasor é de 55 a 60. 
Então olha quantos anos! Meu Deus, não dá pra 
prevenir isso? Só me leva a crer que a indústria 
farmacêutica é mais forte que a da prevenção. 
Lembrando que também pode inverter, pode 
ocorrer uma involução espontânea do câncer e 
ele regredir. Isso é uma coisa que tinha 
esquecido de falar pra vocês. 
Os principais tipos de câncer que pode ocorrer 
essa involução espontânea é o melanoma e o 
linfoma, um dos motivos é o câncer crescer 
muito, lembrando de que quem o alimenta é o 
sangue, então o câncer pode crescer tanto a 
ponto de obstruir a artéria que o irriga e ele 
morre. No caso do câncer de colo uterino seria a 
apoptose acelerada. A involução também pode 
ocorrer por ataque maciço do sistema 
imunológico. Quando chega ao NIC lll ele 
progride mais do que regride. 
 
Ele é o 3º mais comum no sexo feminino no 
Brasil ele perde pra pele, atualmente tá 
perdendo pra pulmão, então acho que é o 4º. O 
que temos que lembrar é que é o 3º de causa 
mortis perdendo pra mama e pulmão. É muito 
frequente principalmente na região norte e 
nordeste. Carcinoma in-situ varia de 25 a 40 
anos e o invasivo de 48 a 55 anos. 
 
Faltes de risco (já falei pra vocês) 
• relação sexual precoce 
• Gravidez 
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• Multiparidade 
• HPV 
• Tabaco 
• Imunodeficiência 
 
Obs: na década de 60 os anticoncepcionais 
continham doses altas de estrogênio logo as 
mães que fizeram uso desses anticoncepcionais 
as filhas desenvolveram adenocarcinoma de 
células claras que é um câncer mais agressivo. 
 
O mais agressivo de todos é o adenoescamoso 
que é o misto, eles falam que o adenocarcinoma 
tem um pior prognóstico que o escamoso, mas 
ainda não foi comprovado. 
 
Existem outros tipo também, mais raros, eu já vi 
um melanoma de colo uterino, carcinoma 
neuroendócrino de pequenas células, adenoide 
cístico, sarcoma de endométrio. 
 
Vamos parar para história natural dele, ou seja, 
o estadiamento usando a FIGO. 
Lembrando que nós temos o carcinoma 
microinvasivo que se comporta como um 
carcinoma in-situ praticamente não invade 
linfonodo. Estabelece 5 mm de profundidade e 
7 mm de invasão lateral, a OMS considera 
menos, 3 e 5 mm. 
 
Sintomas eu já falei pra vocês: leucorréia tipo 
água de carne, sangramento, metrorragia, e 
quando está muito avançado temos a chamada 
SÍNDROME DO OBTURADOR quando acomete o 
linfonodo que fica na fossa do obturador, da 
púbis, geralmente essa síndrome é unilateral, 
fazendo um edema de membro inferior, edema 
frio, edema unilateral pelo aumento do 
linfonodo obturador que não deixa a drenagem 
do membro chegar até lá. 
 
METÁSTASES: 
 
São principalmente pra fígado, pulmão e osso. 
São os sítios mais comuns. 
 
Existe uma coisa no câncer chamada Síndrome 
Paraneoplasica que são algumas substâncias 
que aquele tumor vai produzir que vai causar 
sinais e sintomas a distância. Existe uma 
síndrome paraneoplasica que tenho 
acompanhado muito no câncer de colo uterino 
que é a trombose venosa profunda em membros 
inferiores geralmente bilateral. Estimulam a 
substâncias que estimulam o fator Vlll e lX 
causando a TVP, pode causar anemias, etc. 
O rastreamento é através do exame de 
papanicolau. O Ministério da Saúde orienta que 
mulheres a partir dos 21 anos devem começar a 
fazer ou se teve a atividade sexual mais precoce 
tem que iniciar a prevenção antes, essa 
prevenção após os 30 anos é bom ser anual. 
Fazendo 2 anos consecutivos pode mudar pra 
bianual e depois para trianual isso é a 
recomendação do ministério da saúde. 
A prevenção tem sucesso em 85% dos casos, a 
colheita do exame tem que ser bem feita, tem 
que passar a espátula na frente do colo e 
embaixo dele pegar uma escovinha e pegar 
dentro do canal. Muitas das vezes o preventivo 
é colhido errado dando falsos negativos. 
 
Quando o preventivo der positivo o que a gente 
vai fazer? Vamos encaminhar ao ginecologista 
que vai acompanhar a paciente, entrará com o 
especulo, visualiza e joga ali o lugol (ácido 
acético) o local onde tem câncer não vai 
absorver então ele fica esbranquiçado, logo 
faremos biopsia dessa região. 
Diagnóstico de câncer só é feito com biópsia. 
Coloque isso na cabeça de vocês. São raros os 
cânceres no organismo que não necessita de 
biopsia. Vou dar dois exemplos: um é o câncer 
de tronco cerebral, se fizer uma biopsia mata o 
paciente, hoje com a ressonância a gente já 
consegue ter a evidência que se trata de câncer, 
o segundo é o tumor da pineal que temos 
marcador positivo como beta hcg e 
alfafetoproteina no liquor, então são os únicos 
casos, também pode ter em alguns casos no 
nefroblastoma (tumor de Wilms) quando ele é 
bilateral. 
 
ESTADIAMENTO: 
 
Antigamente a gente só conseguia estadiar com 
Raio X de tórax e urografia excretora pra ver se 
tinha hidronefrose ou não, porque a história 
natural dele é ir pro parametrio, obstruir, 
causando hidronefrose e morre de insulficiencia 
renal pós-renal. 
 
Então,hoje pedimos a tomografia de tórax e 
abdômen e a ressonância da pelve, são poucos 
lugares que fazem isso no Brasil. Mas pelo 
menos o Raio X de tórax, ultrassonografia e pelo 
menos uma tomografia pélvica pra gente ver 
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linfonodos ou não pra gente ver se é passível de 
cirurgia. Geralmente é um estadiamento clínico, 
e agora temos o advento da ressonância que nos 
ajuda de mais. 
Geralmente estádio l é aquele restrito só ao colo 
de útero. O estádio ll já sai do colo se útero ou já 
vai pra vagina ou pega um pouquinho do 
parametrio. O estadiamento lll é aquele já 
avançado, já pega terço inferior de vagina e já 
pega todo parametrio, ele já causa hidronefrose, 
hidronefrose mesmo que pegue só metade é 
estadiamento lll B que é o mais comum na 
brasileira. O IV A é quando vai na bexiga ou reto 
e o IV B é metástase a distância. 
 
Fatores prognósticos mais comuns é presença 
de linfonodos, também tamanho pois um tumor 
acima de 4 cm já é considerado inoperável, o 
grau, o tipo histológico e a idade da paciente, 
pacientes abaixo de 30 anos tem um tumor 
muito mais agressivo do que pacientes acima de 
30 anos ou contrário de câncer de ovário e 
endométrio que a gente vai ver. 
 
SOBREVIDA MÉDIA: 
 
O estadiamento l ele tem uma sobrevida média 
de 80, 90%. O estadiamento ll varia de 65 a 80%. 
O estadio lll 40% e o estadiamento lV tem 
sobrevida média de 7 a 20%, ainda é um tumor 
curável, apesar de avançado. 
 
Temos fatores predisponentes relacionados a 
paciente como: 
• obesidade: dificulta o tratamento 
• Anemia: dificulta o tratamento 
principalmente devido o fator oxigênio 
a maioria dos tratamentos pra câncer 
de colo uterino é radioterapia. 
• Condições socioeconômicas 
• Condições associadas como diabetes, 
hipertensão e idade 
Quanto mais jovem menor a responsividade ao 
tratamento. 
 
TRATAMENTO: 
 
Geralmente eu não cobro tratamento, mas esse 
é tão clássico que sou obrigado a cobrar e cai em 
todas as provas. 
 
O carcinoma in-situ com Estadiamento lA aquele 
microinvasor você pode fazer uma conização, 
você pega um aparelho parecido com um guarda 
chuva (umbrella) coloca dentro do colo uterino, 
aquilo abre como se fosse um cone e tira o cone, 
se tirar com margens a paciente está curada. 
Geralmente é paciente que ainda está em fase 
produtiva então ela ainda pode ter filhos após 
realizar esse procedimento. Também poderia 
fazer a histerectomia simples se ela já tem filhos, 
já pode tirar de uma vez. 
 
Agora o estadiamento l B até ll A é a chamada 
cirurgia de Wertheim-Meigs que consiste na 
retirada do útero, dos ligamentos parametrio, 
terço superior da vagina e linfadenectomia, você 
deixa os ovários porque a grande maioria das 
pacientes está na menacme. Isso vai muito em 
prova. Qual a principal cirurgia usada pra câncer 
de colo uterino? É a CIRURGIA DE WERTHEIM-
MEIGS. 
 
Acima desses estadiamentos será 
quimioterapia, radioterapia e braquiterapia. 
 
Em casos de tumores volumosos o que fazer? Se 
tiver I B por exemplo, pode fazer radioterapia 
neoadjuvante e operar depois. 
 
Quando fazemos radioterapia pós-operatória? 
Por exemplo pós Wertheim-Meigs. Podemos 
fazer quando tem uma histologia desfavorável 
(adenocarcinoma ou carcinoma escamoso) 
quanto tem mais de 4 ou quando tem linfonodos 
comprometidos, invasão do espaço 
linfavascular, um tumor muito grande, quando 
não faz a linfadenectomia só faz a histerectomia 
total que a gente vê muito aqui. 
 
Coto cervical: acontece muito isso, a paciente 
jovem tira o mioma e deixa o colo de útero lá pra 
“ter câncer”. 
 
Grávida: o que fazer com pacientes com câncer 
de colo uterino grávidas? Você tem duas opções, 
ou pedir ao juiz para ela abortar, demora 6 
meses, ou você iniciar o tratamento e ela fará 
um abortamento espontâneo (se tiver até 3 
meses, se tiver mais a gente espera, é um tumor 
de crescimento lento). 
 
A síndrome do obturador é quando os 
linfonodos crescem e obstruem a drenagem do 
membro inferior. Lembrando que temos os 
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linfonodos paracervical, parametrial, 
obturadores, ilíaco interno e externo, pré-
sacrais e comum, que fica mais encima. 
 
NOVA CLASSIFICAÇÃO DE ESTADIAMENTO DA 
FIGO: 
 
Até o I B não mudou nada, no ll também não, no 
ll ele invade o útero. 
O ll A 1 é uma lesão clínica abaixo de 4 
O ll A 2 é maior que 4 
O ll B teve invasão da metade do parametrio, já 
tem invasão 
O lll A já invade terço inferior de vagina 
O lll B invade até a parede pélvica ou causa 
hidronefrose 
O lll C 1 é metástase dos linfonodos pélvicos 
lll C 2 é metástase para linfonodos para aorticos 
O lV A é invasão dos órgãos adjacentes 
O lV B é metástase a distância, por exemplo, o 
linfonodo mediastinal já é metástase a distância. 
 
_______________________________________ 
 
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO OU CÂNCER 
DE CORPO UTERINO 
 
Nos livros o nome que vamos achar é câncer de 
corpo uterino. 95% do câncer de endométrio 
vem do epitélio, o epitélio do endométrio é um 
epitélio colunar simples, é um epitélio glandular, 
começou na junção do istmo e pega todo 
endométrio. 
É o tumor da mulher rica ao contrário do câncer 
de colo uterino (da mulher pobre). 
Tem fatores pré-disponentes diferentes do 
câncer de colo: 
• é mulher rica 
• Tem muita correlação com o 
estrogênio, a exposição prolongado ao 
estrogênio - como dizia um professor 
meu é o câncer de “freira” daquela 
paciente que nunca teve filhos, aquela 
que teve um menacme longo (menarca 
abaixo dos 12 anos e a menopausa 
acima dos 48 anos). 
• Paciente nulipara - nunca teve filho, 
logo fica mais exposta ao estrogênio, 
na gravidez sai o estrogênio e entra a 
progesterona, logo a promoção é 
parada, então como é um processo 
longo e reversível, as vezes você 
consegue parar aqui um câncer. 
 
Esses são os fatores predisponentes ao câncer 
de endométrio, a exposição prolongada ao 
estrogênio, logo pacientes com menacme longo, 
nuliparas, que teve poucos filhos, que teve filhos 
acima dos 35 anos. Exposição ao tomoxifeno 
(estrogênio) que se usa pra câncer de mama, usa 
pra proteger contra câncer de mama, mas 
aumenta em 8 vezes mais câncer de 
endométrio. 
 
Temos também a tríade clássica: 
• Diabetes 
• Obesidade 
• Hipertensão 
Porque todos eles vão virar colesterol e o 
colesterol vai gerar o estrogênio, é o produto 
final do colesterol. 
 
A história natural é um pouco diferente, 
geralmente surge nessa região e por 
continuidade pode invadir as trompas e os 
ovários (inclusive isso está no estadiamento), 
pode também invadir a vagina por continuidade. 
Mas por contiguidade ele atravessa o 
miometrio, quando ele atravessa menos da 
metade é chamado de l A e quando atravessa 
mais da metade é estadiamento l B. 
Quando ele vai pro colo uterino já é 
estadiamento ll. Estadiamento lll quando ele já 
ultrapassa e IV A e B é igual o câncer de colo 
uterino. 
Pode dar metástase para fígado e pulmão. 
 
Ele pode invadir linfonodos também, mas nesse 
caso, atinge os de cima, tem mais chance de 
invadir o para aórtico. O para aórtico hoje não é 
considerado mais metástase (seguindo essa 
nova classificação) é considerado lll C. 
Metástase hoje só o lV B que é fígado e pulmão. 
Se tiver um linfonodo mediastinal ou na fossa 
supra clavicular esquerda aí é considerado 
metástase. 
 
É o tumor mais comum nos países 
desenvolvidos, é o 7º câncer mais comum do 
mundo. 
A idade mediana é basicamente na pós-
menopausa, aos 61 anos. 
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Nesse tumor o papanicolau não é tão efetivo, 
enquanto no colo uterino era 80-85% aqui será 
somente 40, 50%, mas ele tem um vantagem, é 
um tumor geralmente descoberto mais rápido. 
Por ser em mulheres de nível socioeconômico 
mais altoa paciente procura rápido e é 
descoberto em fases iniciais. l e ll é quase 80% 
da descoberta desses tumores. 
 
É um tumor que também conseguimos ver sua 
história natural, geralmente começa com uma 
hiperplasia simples, passa pra atípica até 
complexa. Na hiperplasia simples você tem até 
1% de chance de desenvolver câncer e a 
complexa você já tem 30% de chance de 
desenvolver câncer. O tamoxifeno estimula essa 
evolução. 
Ele não é passível de prevenção. 
 
O Adenocarcinoma aqui é subdividido em 2 
tipos: 
• Endometrioide: 80% dos casos é 
endometrioide que é grau l no máximo 
grau ll, aqui o grau vai ser importante 
para estadiar. 
• Já os outros 20% são aqueles 
adenocarcinomas não endometrioides 
como adenocarcinoma de células 
claras, aqueles tipos mais graus lll, são 
mais agressivos. São pacientes mais 
idosos, ao contrário do câncer de colo 
uterino que as mais novas que é mais 
ruim, aqui as mais idosas que terão pior 
prognóstico. Então são de células 
claras, serosos papilar, epidermoide 
que é raríssimo e aqui tem os chamadas 
sarcomas, o leiomiosarcoma é o mais 
comum, mas temos também o 
mulleriano misto que é o 
carcinosarcoma que é uma junção do 
tumor mesênquimal com o epitelial. 
O sarcoma tem uma particularidade ELE NÃO 
INVADE LINFONODO só tem T e M, geralmente 
só tem metástase pulmonar, não se sabe 
porque, mas sarcoma adora pulmão. Costuma 
poupar o fígado. Sempre pergunto isso em V ou 
F e o pessoal erra no prova. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Geralmente são pacientes pós-menopausa, 
vocês viram que só 20% é na pré-menopausa 
que são tumores mais agressivos. 
Tem um fator predisponente que eu esqueci de 
falar pra vocês, é uma fator genético, chama 
Síndrome de Lynch ou Carcinoma de Colo Retal 
Não Polipoide Hereditário, está ligado a um 
defeito no reparo do DNA, tem associação dessa 
síndrome a câncer de colo retal, câncer de 
endométrio, com adenocarcinoma de 
estômago, câncer de próstata. Na verdade é a 
Síndrome de Lynch ll, a l está mais relacionada 
somente ao câncer de colo retal. 
 
COMO É O DIAGNÓSTICO? 
 
Aquela paciente pós-menopausa que tem 
sangramento, o sangramento mais comum na 
mulher pós-menopausa é por atrofia 
endometrial, mas 20% dos casos pode ser o 
adenocarcinoma. O endométrio tem uma 
espessura média de 5 mm, se passou disso tem 
que investigar, isso na pós-menopausa. 
 
O exame de estadiamento é o mesmo e a 
cirurgia aqui é diferente, o fator prognóstico é o 
grau e a invasão e a presença de linfonodos 
pélvicos. 
Tem melhor prognóstico na pós-menopausa 
mais jovem (a pré-menopausa também tem um 
prognóstico ruim). 
 
TRATAMENTO: 
 
Aqui o tratamento mais famoso é HPA ESOB, não 
se faz muito linfadenectomia porque acreditam 
que isso não terá muito valor, no câncer de 
endométrio ele é quase que totalmente passível 
de um tratamento adjuvante. 
Estadio l e ll radioterapia. 
Estadiamento lll quimioterapia com 
radioterapia. 
 
Ele é muito passível de recedivar na cúpula 
vaginal. 
Então aqui é só histerectomia total com 
salpingo-ooforectomia bilateral. No colo uterino 
não falamos de salpingo-ooforectomia, aqui 
tem! Você já tira ovário e trompa. 
 
Sobrevida média do câncer de endométrio é de 
80% em 5 anos já que a maioria são estadio l e 
ll. 
 
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ONCOLOGIA – AULA 4 – P1 
Dr. Túlio Tinoco – 13/03/2020 – Resumo da aula 
Lucas Ribeiro – Guilherme Neves – Anderson Bastos 
 
CÂNCER DE OVÁRIO 
 
Pra vocês terem uma ideia ele representa 
somente 23% dos tumores ginecológicos. Mas 
ele representa por quase metade das mortes de 
câncer ginecológico. Aqui a gente não consegue 
pega-lo no início, então praticamente 70% 
desses tumores são estadio lll ou lV, porque? 
Não dá sintoma. É um tumor que está dentro da 
pelve e além disso não tem prevenção. Ele é um 
tumor que cresce dentro da pelve e que da 
sintomas tardios. Não dá sintomas iniciais. 
 
O câncer de ovário no Brasil é o 3º mais comum, 
mas é incomum. Representa de 2 a 3% dos 
tumores femininos, mas 23% dos tumores 
ginecológicos, a incidência aumenta com a 
idade, idade média de 60 anos, mas a sobrevida 
em 5 anos é de somente 37%. É lógico que se 
descobrir em estadio l tem 80%, mas o mais 
comum é descobrir em estadio lll tendo só 20%. 
 
Temos fatores endócrinos, alimentares e 
genéticos: a nuliparidade, ou seja, não ter riscos 
aumenta o risco, pois também está relacionado 
com o estrogênio. Mas aqui nesse caso os 
anticoncepcionais orais é um fator de proteção 
para câncer de ovário, ter filhos também é um 
fator de proteção para câncer de ovário. Os 
genéticos, nós temos a síndrome de câncer 
familiar mama-ovário que geralmente acomete 
pacientes mais jovens e ele está relacionado 
com aquele gene de mutação da mama BRCA 1 
e BRCA 2. Se ele for positivo BRCA 1 é 67% de 
chance de desenvolver câncer, câncer de mama 
é quase que 80%, BRCA 2 também. São genes 
novos, BRCA 1 só foi descoberto em 1994, e o 
BRCA 2 em 1997. São genes que ainda são caros 
pra fazer, difícil de conseguir pelo sus e 
particular entorno de 10 mil reais. Se a paciente 
tiver esses genes positivos pode tirar a mama e 
o ovário como prevenção. Geralmente ocorre 
em pacientes 10 anos mais jovens. Tem os 
fatores ambientais como exposição ao abesto. 
 
A histologia do câncer de ovário é complicada, 
porque tem uma miscelânea, tem muito tumor 
benigno, tumor borderline que aquele que você 
não sabe se é maligno ou benigno, alguns 
chamam de carcinoma in-situ do ovário, não 
sabe se vai evoluir ou não, alguns já falaram que 
tem uma sobrevida média de 98% em 5 anos, 
mas os tumores mais comuns que vamos 
estudar são os tumores mais epiteliais que são 
aqueles mais periféricos que são os: Serosos 
malignos, mucinosos malignos, endometrioide e 
indiferenciados. Eles são chamados também de 
adenocarcinoma só que eles crescem dentro de 
cistos. Então são chamados cistos-
adenocarcinomas, o seroso é mais comum, 
seguido do mucinoso, 70, 80% são tumores 
epiteliais também, mas tem tumores do 
estroma gonadal que são os outros 10% como 
granuloma estromal e androblastomas, 
androblastomas é interessante porque produz 
hormônio logo a mulher pode ter hirsutismo, 
voz rouca, ter pelo, produz testosterona por isso 
é chamado de androblastoma. Os tumores 
germinativos são 5% dos casos, acomete 
mulheres mais jovens com teratoma, 
disgerminoma e tem os tumores benignos como 
o teratoma maduro, mas não é esse tipo de 
teratoma. 
São tumores mais curáveis em pacientes mais 
jovens de 20, 30 anos. 
 
Também temos um tumor metastático, que não 
cai em prova, despenca! É o Tumor de 
Krukenberg, é um implante do câncer gástrico 
lá no ovário. 
 
Tumores Benignos temos o Adenoma, como o 
cistoadenoma mucinoso e seroso, que 
representa boa parte, acho que tem mais 
benigno que maligno. Sendo que os malignos 
são seroso em 50% e mucinoso em 30% e o 
buderline que a gente não sabe se é benigno ou 
maligno. 
 
A história natural do ovário é diferente dos 
outros dois. 
 
Como eu falei pra vocês, os tumores epiteliais de 
ovário são periféricos, eles crescem dentro do 
cisto, então pode ter uma invasão por 
continuidade sim, podendo invadir trompas, 
endométrio é vagina. Mas ele tem mais invasão 
por continuidade como está mais próximo da 
cápsula dele ele cresce pra fora. Estadio lll ele já 
cresceu pra fora. Geralmente ele vai pra fora do 
ovário. Aqui o grau também é importante. Ele 
cresce pra região pélvica. As células já começam 
a pegar a região pélvica, então ele tem uma 
transmissão chamada transcelomica, o que é 
essa transmissão transcelomica? O líquido vai 
pra pelve, ele através da goteira parietocólica, 
principalmente no lado direito e implanta no 
peritônio, tem um tropismo muito grande pelo 
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peritônio. O implante ainda é o T dele, implante 
ainda é considerado estadiamento lll, não é 
metástase. A transmissão é através do líquido. 
Pode invadir oslinfonodos também, pélvicos, 
para-aórticos, até chegar nos mediastinais e 
metástase a distância. Sua metástase a distância 
é fígado e pulmão. Essa é sua história natural. 
 
É difícil da gente ver, vemos mais quando da 
metástase. 
Ele cresce para o abdômen dando ascite e aquilo 
vai evoluindo causando derrame pleural, causa 
edema de membro inferior, qual o nome dessa 
síndrome? SÍNDROME DE MEIGS anasarca 
causada pelo câncer de ovário. 
 
DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE OVÁRIO: 
 
É dificílimo, aquilo vai crescendo no abdômen, e 
começa a causar polaciúria, peso, plenitude pós-
prandial, dor, sintomas urinários, não diz muita 
coisa pra gente. Quando atinge 15 cm torna-se 
palpável e tem algumas síndromes associadas a 
ele como: Cushing, hipercalcemia, 
tromboflebite (TVP), e neurotoxicas. 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
Na maioria das vezes só faz com biopsia. As 
vezes, em caso inicial é chamado de 
Acidentaloma é quando a mulher vai fazer 
ultrassom e descobre um cisto no ovário. Se esse 
cisto for misto tem que biopsiar acima de 5 cm. 
Então tem que fazer uma laparoscopia ou 
biopsiar através de agulha fina, pra depois partir 
para uma cirurgia. Só 20% descobrem em casos 
iniciais. 
 
Aqui existe um marcador tumoral, é o CEA-125. 
Ele está muito relacionado ao câncer de ovário. 
No estadiamento l, ll ele é apenas 50%, no 
estadiamento lll e lV ele é 80%. 
 
Você tem que estadiar esse paciente, pelo 
menos uma tomografia de tórax, abdômen 
pélvico, e CEA-125. 
O CEA é um marcador principalmente para os 
tumores mucinosos, serosos não muito. O CEA-
125 está bastante aumentado quando invade a 
pelve dando ascite. 
 
Tratamento cirúrgico: é a maior cirurgia 
ginecológica oncológica que existe porque tem 
que tirar tudo. É a chamada pan-histerectomia, 
você opera essa paciente até quando ela tem 
implante, porque ainda tem chance de cura. 
 
Quando é estadio l e ll, que é quando está 
localizado ali no ovário e útero você faz a pan-
histerectomia, tira tudo ovário, útero, 
linfonodos e tem que biopsiar todos os 
linfonodos suspeitos e aqueles que estão ali, 
tem que tirar todos que você ver e jogar líquido 
pra colher e ver se a citologia está positiva ou 
não. 
 
Quando tem implante peritoneal você faz a 
chamada cito-redução, ou seja, você reduz essas 
metástases ou implantes até 1 cm ou até 
quando não se pode mais ver, pra depois entrar 
com quimioterapia pesada. 
Ou então a paciente chegou com anasarca, você 
faz quimioterapia, aquilo diminui aí depois você 
opera aquela paciente. Faz a quimioterapia 
neoadjuvante. 
Estadiamento usado é da FIGO também. 
 
FATORES PROGNÓSTICOS: 
 
Impossibilidade de causar essa cito-redução 
adequada, envolvimento visceral, idade (para as 
mais jovens é um pouco pior), estadiamento lll e 
lV. 
 
TRATAMENTO: 
 
Cirurgia com quimioterapia, aqui não se faz 
radioterapia.