NEOPLASIA PROSTÁTICA

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• A próstata pode ser dividida em várias regiões biologicamente distintas, e 
as mais importantes delas são as zonas periférica e de transição os tipos de 
lesões proliferativas são diferentes em cada região. 
• Por exemplo, a maioria das lesões hiperplásicas surge na região mais 
interna da zona de transição, ao passo que a maioria dos carcinomas (entre 70-
80%) surge nas zonas periféricas. 
• A próstata normal contém glândulas com duas camadas de células: uma 
camada de célula basal plana e uma sobrejacente de célula secretora colunar 
o estroma que envolve a próstata contém uma mistura de músculo liso e tecido 
fibroso. 
• Ela é acometida por distúrbios infecciosos, inflamatórios, hiperplásicos e 
neoplásicos, dos quais o câncer de próstata é, de longe, o mais importante 
clinicamente. 
 
• PROSTATITE: É dividida em quatro categorias: prostatite bacteriana 
aguda (2- 5% dos casos), causada pelos mesmos organismos associados às 
infecções agudas do trato urinário; prostatite bacteriana crônica (2-5% dos 
casos), também causada por uropatógenos comuns; prostatite crônica não 
bacteriana, ou síndrome da dor pélvica crônica (90-95% dos casos), em que, 
apesar da presença dos sintomas locais, nenhum uropatógeno é identificado; 
prostatite inflamatória assintomática (taxa de incidência desconhecida), 
associada à identificação incidental de leucócitos nas secreções prostáticas sem 
uropatógenos. 
• A próstata de homens com sintomas de prostatite crônica ou aguda 
geralmente não é submetida a biópsia, já que o que se encontra geralmente não 
é específico nem útil no manejo dos pacientes exceto em pacientes com 
prostatite granulomatosa, em que uma etiologia específica pode ser 
estabelecida. 
• Nos Estados Unidos, a causa mais comum é a instilação do bacilo de 
Calmette-Guérin (BCG) dentro da bexiga para tratamento do câncer da bexiga 
superficial o BCG é uma cepa atenuada do bacilo da tuberculose que produz 
uma imagem histológica na próstata indistinguível da de tuberculose, a 
tuberculose prostática disseminada é rara no Ocidente. 
• A prostatite granulomatosa fúngica tipicamente só é vista nos hospedeiros 
imunocomprometidos. 
• A prostatite granulomatosa não específica é relativamente comum e 
representa uma reação às secreções dos ductos prostáticos e acinares rotos 
os granulomas prostáticos pós-cirúrgicos também podem ser vistos. 
• Clinicamente, a prostatite bacteriana aguda está 
associada a febre, calafrios e disúria, e pode ser complicada por sepse no 
exame retal, a próstata é intensamente macia e esponjosa. 
• A prostatite bacteriana crônica geralmente está associada a infecções 
recorrentes do trato urinário intercaladas por períodos assintomáticos pode 
também manifestar-se por meio de dor na parte inferior do dorso, disúria e 
desconforto perineal e suprapúbico. 
• Tratamento tanto a prostatite bacteriana aguda quanto a crônica são 
tratadas com antibióticos. 
• O diagnóstico da prostatite não bacteriana crônica (síndrome da dor 
pélvica crônica) é difícil requer o enquadramento do paciente no Índice de 
Sintomas da Prostatite Crônica do NIH (questionário de perguntas relacionadas 
a próstata), o exame de toque retal, urinálise, coleta sequencial de urina e fluido 
prostático antes, durante e depois de massagear a próstata. 
• Essa técnica de coleta de amostras previne a contaminação proveniente 
da bexiga e da uretra, e é usada para documentar a inflamação prostática (pela 
presença de leucócitos) na ausência de infecção. 
• Não há qualquer terapia comprovada para a síndrome da dor pélvica 
crônica. 
• HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HIPERPLASIA NODULAR): A 
hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma anormalidade extremamente comum 
ela acomete um número significativo de homens a partir dos 40 anos de idade 
e sua frequência aumenta progressivamente com a idade, e alcança 90% na 
oitava década de vida. 
• A HPB é caracterizada pela proliferação tanto de elementos estromais 
quanto de epiteliais, com o resultante crescimento da glândula e, em alguns 
casos, obstrução urinária. 
• Apesar de sua causa ainda não ser plenamente compreendida, está claro 
que o crescimento excessivo (dependente do androgênio) dos elementos 
glandular e estromal tem papel central. 
• A HPB não acomete homens castrados antes do estabelecimento da 
puberdade ou homens com doenças genéticas que bloqueiam a atividade do 
androgênio. 
• A di-hidrotestosterona (DHT), o mediador definitivo do crescimento 
prostático, é sintetizada na próstata a partir da testosterona circulante pela ação 
da enzima 5a-redutase, tipo 2 a DHT se liga aos receptores do androgênio 
nuclear, que regulam a expressão de genes que sustentam o crescimento e a 
sobrevivência do epitélio prostático e das células estromais. 
• Embora a testosterona também possa ligar-se aos receptores de 
androgênio e estimular o crescimento, a DHT é 10 vezes mais potente. 
• Os sintomas clínicos da obstrução do trato urinário inferior causada pelo 
aumento prostático podem também ser exacerbados pela contração do músculo 
prostático liso mediada pelos receptores α1-adrenérgicos. 
• A HPB ocorre quase sempre na zona transicional interna 
da próstata. 
• A próstata afetada fica aumentada, pesa tipicamente 60-100g e contém 
muitos nódulos bem circunscritos que causam protrusão na superfície de corte 
 os nódulos podem conter espaços císticos que correspondem aos elementos 
glandulares dilatados ou ser sólidos. 
• A uretra é geralmente comprimida pelos nódulos hiperplásicos, que 
deixam apenas uma estreita fenda de passagem. 
• Em alguns casos, os elementos glandulares e estromais hiperplásicos que 
ficam bem abaixo do epitélio da uretra intraprostática proximal podem projetar-
se no lúmen da bexiga como massa pedunculada e provoca uma obstrução 
uretral do tipo de uma válvula em bola. 
• Microscopicamente, os nódulos hiperplásicos são compostos por 
proporções variáveis de elementos glandulares proliferativos e estroma 
fibromuscular as glândulas hiperplásicas são revestidas por células epiteliais 
colunares altas e uma camada periférica de células basais planas. 
• Os lúmens glandulares geralmente contêm material denso de secreção 
proteica conhecido como corpos amiláceos. 
• As manifestações clínicas da hiperplasia 
prostática ocorrem apenas em cerca de 10% dos homens com evidências 
patológicas de HPB. 
• Como a HPB envolve preferencialmente as porções internas da próstata, 
as manifestações mais comuns estão relacionadas com a obstrução do trato 
urinário inferior, frequentemente na forma de dificuldade de iniciar o fluxo de 
urina (hesitação) e com a interrupção intermitente do fluxo urinário durante a 
micção esses sintomas são frequentemente acompanhados por urgência e 
frequência urinárias, e noctúria, indicadores de irritação da bexiga. 
• Sintomas similares também podem surgir como consequência da 
estenose uretral (estreitamento do canal uretral) ou da debilitada contratilidade 
do músculo detrusor vesical em homens e mulheres. 
• A presença de urina residual na bexiga causada por obstrução crônica 
aumenta o risco de infecções do trato urinário. 
• Em alguns homens afetados, a HPB leva à completa obstrução urinária e, 
na falta do tratamento apropriado, à hidronefrose (distúrbio causado pelo 
excesso de líquido em um rim devido ao acúmulo de urina - causada por uma 
obstrução no tubo que liga o rim à bexiga/ureter). 
• O tratamento inicial é farmacológico, com o uso de agentes terapêuticos 
direcionados que inibem a formação de DHT ou que relaxam o músculo liso, 
bloqueando os receptores alfa adrenérgicos. 
• Várias técnicas cirúrgicas estão reservadas para os casos severamente 
sintomáticos que resistem à terapia farmacológica. 
• CARCINOMA DA PRÓSTATA: O adenocarcinoma da próstata ocorre 
principalmente em homens acima dos 50 anos de idade é p tipo de câncer 
mais comum nos homense foi responsável por 25% dos cânceres em homens 
nos Estados Unidos em 2009. 
• Apesar da alta incidência, o câncer da próstata causa apenas 9% das 
mortes por câncer naquele país, menos do que as mortes causadas por câncer 
de pulmão e igual àquelas causadas por câncer colorretal. 
• Essa baixa taxa de mortalidade está relacionada com o número maior de 
detecções da doença por meio de triagem, mas há controvérsias quanto à 
eficácia da triagem em salvar vidas esse aparente paradoxo está relacionado 
com a ampla variação na história natural do câncer de próstata, de doença 
agressiva e rapidamente fatal a doença indolor e sem importância clínica. 
• É comum encontrar o carcinoma da próstata por acaso durante a autópsia 
de homens que morrem de outras causas, e a quantidade de homens que 
morrem com o câncer da próstata é muito maior do que a de homens que morrem 
do câncer. 
• Atualmente, não é possível identificar com certeza os tumores que terão 
comportamento mais agressivo. 
• Observações clínicas e experiementais sugerem que os 
androgênios, a hereditariedade, os fatores ambientais e as mutações somáticas 
adquiridas desempenham papéis na patogenia do câncer de próstata. 
• Os androgênios: O câncer da próstata não se desenvolve em homens 
castrados antes da puberdade, o que indica que os androgênios de alguma 
forma proveem o “solo fértil” (no contexto celular) no qual o câncer prostático se 
desenvolve. 
• Essa dependência dos androgênios se estende aos cânceres 
estabelecidos, os quais regridem durante um tempo em resposta à castração 
química ou cirúrgica. 
• Os tumores resistentes à terapia antiandrogênica frequentemente 
adquirem mutações que permitem que os receptores de androgênio ativem a 
expressão dos seus genes-alvo, mesmo na ausência de hormônios assim, os 
tumores que recorrem em face das terapias antiandrogênicas ainda dependem 
dos produtos do gene regulados pelos receptores de androgênio para seu 
crescimento e sobrevivência. 
• Entretanto, embora o câncer da próstata, como a próstata normal, 
dependa dos androgênios para sua sobrevivência, não há evidências de que os 
androgênios originem a carcinogênese. 
• Hereditariedade: Há risco aumentado entre os parentes de primeiro grau 
dos pacientes com câncer de próstata. 
• A incidência do câncer prostático é incomum entre asiáticos, altíssima 
entre negros e também alta entre os escandinavos estudos de associação 
genômica têm identificado várias variantes genéticas que estão associadas ao 
risco aumentado, incluindo uma variante próxima do oncogene MYC no 
cromossomo 8q24, que aparenta ser responsável por alguma da incidência 
aumentada do câncer da próstata em homens afro-descendentes. 
• Similarmente, em homens brancos dos Estados Unidos, o 
desenvolvimento do câncer da próstata tem estado ligado a um lócus de 
suscetibilidade no cromossomo Iq24-q25. 
• Ambiente externo: Pelo fato de que, em imigrantes japoneses nos Estados 
Unidos, a incidência da doença aumenta (embora não no nível visto em nativos 
dos Estados Unidos) além disso, à medida que a dieta asiática se torna mais 
ocidentalizada, a incidência do câncer da próstata clínico nessa região do mundo 
parece estar aumentando. 
• Contudo, a relação entre componentes dietéticos específicos e o risco de 
câncer da próstata é obscura. 
• Mutações somáticas adquiridas: Como em outros cânceres, são os 
verdadeiros condutores da transformação celular. 
• Uma classe importante de mutações somáticas são os rearranjos 
genéticos que criam genes de fusão que consistem no promotor regulado por 
androgênio do gene TMPRSS2 e na sequência codificadora dos fatores de 
transcrição da família ETS (o mais comum é o ERG). 
• Os genes de fusão TMPRSS2-ETS estão presentes em aproximadamente 
40-50% dos cânceres da próstata é possível que a expressão aumentada e 
desregulada dos fatores de transcrição ETS interfira na diferenciação das células 
epiteliais prostáticas. 
• Outras mutações comumente levam à ativação da via sinalizadora do 
oncogene PI3K/AKT, entre as quais as mais comuns são as mutações que 
inativam o gene supressor de tumor PTEN, que atua como um freio à atividade 
do PI3K. 
• A maioria dos carcinomas detectados clinicamente não 
é visível a olho nu as lesões mais avançadas se apresentam como lesões 
firmes e branco-acinzentadas, com margens maldefinidas que se infiltram na 
glândula adjacente. 
• No exame histológico, a maioria das lesões é de adenocarcinomas 
moderadamente diferenciados que produzem glândulas bem definidas as 
gândulas são tipicamente menores que as benignas e são revestidas por uma 
única camada uniforme de epitélio cúbico ou colunar baixo, sem as células 
basais vistas nas glândulas benignas. 
• Em contraste com as glândulas benignas, as malignas são amontoadas e 
caracteristicamente não apresentam ramificação e projeção papilar. 
• O citoplasma das células tumorais varia, quanto à aparência, de pálido-
claras (como nas glândulas benignas) a anfofílico distinto (roxo-escuro). 
• Os núcleos são aumentados e frequentemente contêm um ou mais 
nucléolos proeminentes. 
• Alguma variação no tamanho e na forma nuclear é comum, mas, em geral, 
o pleomorfismo (variação de forma e tamanho) não é registrado. 
• Em graus crescentes, estruturas glandulares irregulares, glândulas 
cribriformes e ninhos de células ou células infiltrantes individuais estão 
presentes. 
• Em aproximadamente 80% dos casos, o tecido prostático removido 
devido ao carcinoma também abriga presumíveis lesões precursoras, chamadas 
de neoplasia intraepitelial prostática de alto grau (NIPAG). 
• O câncer da próstata é classificado pelo sistema de Gleason (baseado em 
aparência microscópica), criado em 1967 e atualizado em 2005 de acordo 
com esse sistema, os cânceres da próstata são estratificados em cinco graus 
com base nos padrões glandulares de diferenciação. 
• O grau 1 representa os tumores mais bem diferenciados, ao passo que os 
tumores grau 5 não exibem qualquer diferenciação glandular. 
• Já que a maioria dos tumores contém mais do que um padrão, um grau 
primário é atribuído ao padrão dominante, e um grau secundário, ao segundo 
padrão mais frequente os dois graus numéricos são então somados, a fim de 
se obter uma pontuação combinada do sistema Gleason. 
• Os tumores com apenas um padrão são tratados como se seus padrões 
primário e secundário fossem os mesmos e, assim, o número é dobrado 
portanto, os tumores mais diferenciados têm pontuação de 2 (1 + 1) e os menos 
diferenciados valem 10 (5 + 5). 
• A minoria dos carcinomas é descoberta 
inesperadamente durante um exame histológico do tecido removido de uma HPB 
por meio de ressecção transuretral. 
• Cerca de 70-80% dos cânceres da próstata surgem nas glândulas 
externas (periféricas) e, por isso, podem ser percebidos como nódulos 
irregulares e duros no exame de toque retal. 
• Entretanto, muitos dos cânceres da próstata são lesões pequenas, 
assintomáticas e não palpáveis, descobertas por biópsia aspirativa com agulha 
que tem o propósito de investigar o nível elevado do antígeno sérico prostático 
específico (PSA). 
• Devido à localização periférica, o câncer da próstata, em seu estágio 
inicial, é menos danoso que a HPB no que tange à obstrução uretral. 
• Os cânceres avançados localmente se infiltram nas vesículas seminais e 
nas zonas periuretrais da próstata e podem invadir os tecidos moles adjacentes, 
as paredes da bexiga urinária ou (menos comumente) o reto. 
• Metástases nos ossos, particularmente no esqueleto axial, são frequentes 
nos estágios avançados da doença e tipicamente causam lesões osteoblásticas 
(produtoras de ossos) que podem ser detectadas em uma cintilografia óssea. 
• As baixas sensibilidade e especificidade dos estudos de imagem da 
próstata limitam sua utilidade diagnóstica para a detecção precoce do câncer da 
próstata. 
• A análisedo PSA (antígeno sérico prostático específico) é o exame mais 
usado no diagnóstico e no controle do câncer da próstata, mas, sofre de várias 
limitações o PSA é um produto do epitélio prostático normalmente secretado 
no sêmen, ele é uma serinoprotease (enzimas que clivam proteínas) cuja função 
é clivar e liquefazer o coágulo seminal formado depois da ejaculação. 
• Em muitos laboratórios, um nível sérico do PSA de 4ng/mL é o limite entre 
o normal e o anormal, embora algumas diretrizes considerem valores acima de 
2,5ng/mL como anormais. 
• A triagem por PSA possa detectar os cânceres da próstata em seu estágio 
inicial, muitos deles são de crescimento lento e clinicamente insignificantes, o 
que faz com que dispensem tratamento. 
• Os tratamentos do câncer da próstata geralmente causam significativas 
complicações, particularmente a disfunção erétil e a incontinência. 
• Uma limitação do PSA é que, apesar de ele ser específico desse órgão, 
não é específico para câncer. 
• A HPB, a prostatite, os infartos prostáticos, a instrumentação da próstata 
e a ejaculação também aumentam os níveis séricos do PSA. 
• 20-40% dos pacientes com câncer da próstata confinado ao órgão 
apresentam nível de PSA de 4ng/mL ou menos. 
• Como reconhecimento desses problemas, muitas alterações sutis no que 
tange à apreciação e à interpretação dos valores do PSA têm sido propostas 
com o intuito de aprimorar a especificidade e a sensibilidade do exame uma 
delas é corrigir o PSA para o tamanho estimado da próstata, para explicar as 
elevações do PSA que estejam associadas ao aumento prostático (ex: HPB) 
outra é usar uma escala móvel que leve em conta o aumento do PSA em função 
da idade do paciente uma terceira é focar as alterações dos níveis do PSA 
em medições seriadas ao longo do tempo. 
• Os homens com câncer da próstata apresentam taxa maior de aumento 
do PSA em comparação com homens que não têm câncer da próstata um 
aumento significativo nos níveis séricos do PSA, mesmo se o PSA estiver dentro 
de uma variação “normal”, deveria incitar a realização de outros exames. 
• A maior parte do PSA presente no sangue está ligada às proteínas do 
plasma, mas também inclui uma fração menor livre a porcentagem de PSA 
livre (a proporção de PSA livre para a de PSA total) é mais baixa em homens 
com câncer da próstata do que em homens com doenças prostáticas benignas. 
• Uma vez diagnosticado o câncer, as medições seriadas do PSA são de 
enorme valor para a avaliação da resposta à terapia por exemplo, um nível 
crescente de PSA depois de prostatectomia radical ou de radioterapia para a 
doença localizada é indício de doença disseminada ou recorrente. 
• Os tratamentos mais comuns para o câncer prostático clinicamente 
localizado são a prostatectomia radical e a radioterapia. 
• O prognóstico depois de uma prostatectomia radical é baseado no estágio 
patológico, no status da margem e no grau de Gleason esse grau, o estágio 
clínico e os valores séricos do PSA são importantes aspectos que revelam o 
resultado pós-radioterapia. 
• Já que muitos cânceres da próstata seguem um curso indolente, a 
vigilância ativa é uma abordagem apropriada no caso de homens mais velhos, 
pacientes com significativa comorbidade ou mesmo pacientes mais jovens com 
valores séricos de PSA baixos e cânceres pequenos de baixo grau. 
• O carcinoma metastático avançado é tratado com privação de androgênio, 
conseguida pela orquiectomia (remoção cirúrgica dos testículos) ou pela 
administração de agonistas sintéticos do hormônio liberador do hormônio 
luteinizante (HLHL), que, como consequência, alcança orquiectomia 
farmacológica. 
• Embora a terapia antiandrogênica induza a remissões, clones 
independentes do estímulo do androgênio surgem posteriormente e levam a uma 
progressão rápida da doença e à morte esses clones mutantes continuam a 
expressar muitos genes que são dependentes de androgênio em próstata 
normal.