Colangite Esclerosante Primária

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Colangite Esclerosante Primária (CEP) 
Introdução 
 É uma colestase idiopática, que consiste em uma 
inflamação irregular e crônica, com fibrose e 
estreitamentos do ducto biliar. 
 80% dos pacientes têm doença inflamatória 
intestinal, mais frequentemente retocolite ulcerativa. 
Outras condições associadas incluem fibrose 
retroperitoneal, tireoidite de Ridel, doenças do tecido 
conjuntivo, causas autoimunes e síndromes de 
deficiência imunitária, eventualmente complicadas 
por infecções oportunistas. 
 O diagnóstico é feito pela colangiografia por RM ou 
endoscópica. 
 O transplante está indicado na doença avançada. 
 A maioria (70%) dos pacientes com CEP é composta 
por homens. A idade média no momento do 
diagnóstico é 40 anos. 
 
Fisiopatologia 
 Parece ser uma doença autoimune primária. 
 Estudos genômicos de associação implicam loci 
próximos ao antígeno leucocitário humano (HLA)-B no 
cromossomo 6p21 e loci não ligados ao HLA nos 
cromossomos 13q31, 2q35 e 3p21. 
 A doença é progressiva, com obliteração dos ductos 
biliares de pequeno, médio e grande calibres, levando 
a três síndromes clínicas distintas: 
1) colestase com eventual cirrose biliar; 
2) colangite recorrente e estenoses dos ductos de 
maior calibre; 
3) colangiocarcinoma. 
 A CEP está associada tanto à colite ulcerativa quanto 
à doença de Crohn. 
 Ocorre uma síndrome cruzada entre a CEP e a 
hepatite autoimune. 
 
Sinais e sintomas 
 O aparecimento é, em geral, insidioso e progressivo, 
com fadiga e prurido. 
 Icterícia tende a se desenvolver posteriormente. 
Sugere doença avançada. 
 Episódios repetidos de dor no hipocôndrio direito 
do abdome e febre, atribuíveis a episódios de 
colangite bacteriana ascendente, ocorrem em 10 a 
15% dos pacientes. 
 Pode haver desenvolvimento de esteatorreia e 
deficiência de vitaminas lipossolúveis. 
 Cálculos biliares sintomáticos e coledocolitíase 
tendem a se desenvolver em cerca de 75% dos 
pacientes. 
 Alguns destes são assintomáticos até tardiamente 
na evolução da história natural da doença, 
apresentando então hepatosplenomegalia ou cirrose. 
 A fase terminal envolve cirrose em fase 
descompensada com hipertensão portal, ascite e 
insuficiência hepática. 
 O tempo do diagnóstico até a insuficiência hepática 
é de cerca de 12 anos. 
 A presença tanto de CEP como de doença intestinal 
inflamatória aumenta o risco de carcinoma colorretal. 
 
Diagnóstico 
 CEP deve ser a suspeita em pacientes com 
anormalidades inexplicáveis nos testes da função 
hepática; se o paciente tiver doença inflamatória 
intestinal, a suspeita é ainda mais elevada. 
 Um padrão colestático nos exames bioquímicos do 
fígado é típico, com fosfatase alcalina e gama-GT 
geralmente mais elevadas do que TGO/TGP. 
 Níveis de gamaglobulina e de IgM tendem a 
aumentar. 
 Anticorpos antimúsculo liso e pANCA são 
geralmente positivos. 
 Anticorpo antimitocondrial é caracteristicamente 
negativo. 
 Exploração do sistema hepatobiliar por imagens 
geralmente começa com USG, para excluir obstrução 
extra-hepática. 
 A colonoscopia deve ser sempre solicitada no 
momento do diagnóstico. 
 O diagnóstico exige colangiografia para a 
demonstração de múltiplas estenoses e dilatações 
envolvendo os canais biliares intra e extra-hepáticos. 
 Colangiografia deve 
começar com 
colangiopancreatografia 
por RM (CPRM). 
 CPRE (colangiografia 
retrograda por 
endoscopia) geralmente 
é uma 2ª escolha porque 
é invasiva. 
 Contas de rosário: sinal 
de CEP em CPRM e CPRE. 
 Biópsia hepática 
normalmente não é 
necessária para o 
diagnóstico. 
 Quando realizada por 
qualquer outra razão 
(colestase inexplicada + colangiografia normal), revela 
proliferação ductal, fibrose periductal (em casca de 
cebola), inflamação e perda ou desaparecimento de 
ductos biliares. 
 À medida que a doença progride, a fibrose estende 
a partir dos espaços-porta e, eventualmente, leva à 
cirrose biliar. 
 Programas de rastreamento/vigilância, com a 
utilização periódica de CPRE com análise 
citopatológica de escovado biliar, podem ajudar a 
predizer o desenvolvimento de colangiocarcinoma. 
 
Diagnóstico diferencial 
 Estenose iatrogênica, colangiopagia relacionada ao 
HIV, Amiloidose/Sarcoidose/Histiocitose, 
colangiocarcinoma, coledocolitíase, colangiopatia 
portal, colangite associada ao IgG4, e outras. 
 
Complicações 
 Cirrose e hipertensão portal, deficiência de 
vitaminas lipossolúveis, osteoporose/Osteopenia 
estenose biliar dominante, colangite e coledocolitíase, 
colangiocarcinoma, câncer hepatobiliar, carcinoma 
hepatocelular, câncer de cólon (associação com RCU). 
 
Tratamento 
 Geral: rastreio de varizes, se cirrose; dosar vitaminas 
lipossolúveis; pesquisar osteopenia/osteoporose. 
 Nenhum tratamento retarda a progressão da 
doença. 
 As terapias médicas incluem o tratamento da 
colangite e terapia endoscópica para estenoses 
dominantes através de dilatação por balão e inserção 
de endopróteses. 
 A cirurgia é evitada, se possível, porque aumenta o 
risco de colangite recorrente. 
 Em ensaios randomizados, o ácido ursodesoxicólico 
(AUDC) (15 mg/kg/dia) melhorou os níveis de 
bilirrubina, de fosfatase alcalina e de albumina, mas 
não resultou em nenhum benefício definitivo para 
sobrevida ou tempo até a descompensação hepática. 
 O transplante de fígado, que é a única terapia 
potencialmente curativa fornece uma taxa de 
sobrevida atual de 83% em um ano e de 73% em 
cinco anos. 
 Se no transplante forem encontrados 
colangiocarcinoma pequenos (<1 cm) incidentais, a 
sobrevivência não será afetada, mas 
colangiocarcinomas maiores (>2 cm) detectados 
durante a avaliação pré-transplante pela TC ou RM 
são uma contraindicação para o transplante hepático. 
Vigilância neoplásica 
 Todos os pacientes com CEP que são submetidos a 
transplante devem ser examinados periodicamente 
para adenocarcinoma de cólon por apresentarem 
colite crônica. 
 Pacientes com CEP devem ser examinados para 
possível colangiocarcinoma por colangiografia a cada 
seis a 12 meses com escovados e biópsias. 
 Se o colangiocarcinoma for detectado, deve ser 
oferecida aos pacientes ressecção cirúrgica ou 
radioterapia.