Oncologia - Aula 3 - Câncer de esôfago

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Beatriz Machado de Almeida 
Cirurgia oncológica – Aula 3 
Adenocarcinoma de esôfago distal e 
transição esofagogástrica 
• Esôfago médio/proximal → CEC. Bebidas quentes 
• Esôfago distal e TEG (transição 
esofagogástrica) → adenocarcinoma. Refluxo. 
De maneira geral, 80% dos casos de neoplasia de 
esôfago são CEC e, em 90% das vezes, os tumores 
de esôfago são malignos. Então, a palavra de ordem 
quando se ver tumor de esôfago é MALIGNO. 
• Existem fatores de risco e referenciais 
epidemiológicos bastante marcantes quando se 
trata de câncer epidermóide e adenocarcinoma. 
• No Brasil, não se separa incidências de CEC X 
Adenocarcinoma. O CEC é mais incidente em 
países com baixo desenvolvimento. 
• Quinta década de vida (55-65 anos) 
ESÔFAGO DE BARRETT 
• 6-14% dos indivíduos com DRGE; prevalência 
muito alta. 1% desenvolve adenocarcinoma; 
• Barret curto (3cm) – menor risco de câncer x 
Barret longo (>3 cm). 
Fatores de risco: DRGE (esôfago de Barret – 
alteração de mucosa (metaplasia intestinal) pelo 
contato prolongado ao ácido) – risco 7x maior de 
fazer adenocarcinoma// 40x se sintomas 
começaram com mais de 20 anos; 
O 1º passo é saber se é um Barret curto ou longo. 
Depois, descobrir se tem ou não displasia. Se o 
paciente tem metaplasia ele tem metaplasia, não quer 
dizer que tem displasia. Se for só Barret → repetir 
EDA com 1 ano. Se for Barret com displasia é de 
acordo com o grau de displasia (baixo ou alto). 
• Manejo: IBP por 8 semanas +. 
❖ Ausência de displasia: repetir EDA em 1 ano e 
a cada 3 anos; paciente com bom controle 
medicamentoso. 
❖ Displasia de baixo grau: repetir em 6m e 
anualmente até ausência de displasia; 
❖ Displasia de alto grau: mucosectomia (retira por 
completa) e repetir exame a cada 3 meses. 
Nessa displasia precisa de intervenção imediata, 
é uma lesão pré-câncer. 
❖ Esofagectomia: sem possibilidade de 
mucosectomia. Ex.: Barret longo, alto grau, os 
endoscopistas têm que partir para 
esofagectomia, isso é uma conduta de EXCEÇÃO. 
OBS.: O paciente teve uma displasia de baixo grau, 
tratei com medicamento, não sumiu, progrido 
medicação, otimizo IBP, trata H. Pylori e repito com 
6 meses. O médico só para de repetir na hora que a 
lesão sumiu para a lesão não progredir. 
Se retira a lesão e faz o tratamento por 8 semanas 
com IBP para o caso de ter ficado algum resíduo 
de neoplasia. Com 6 meses – ou um pouco antes – 
deve-se reavaliar. Se essa lesão não tiver margem 
comprometida, trata com IBP, para caso tenha 
alguma célula exposta e que ainda não fez displasia, 
já estou tratando para que não volte. 
OBS.: A de baixo grau não faz necessariamente a 
mucosectomia, mas precisa tirar um pedaço da lesão 
para biopsiar. A lesão pediculosa tem que tirar 
completamente e colocar um “clip” para não 
sangrar. A lesão plana e uma lesão que não seja 
sugestiva de câncer, não precisa tirar com margens 
distais e proximais. 
Fatores de risco 
• Obesidade: centrípeta e IMC (DRGE); 
• Tabagismo e etilismo: neoplasia do trato 
gastrointestinal alto. 
• Dieta hiperlipidica, hiperproteica: muita 
gordura e proteína na dieta. 
• Medicamentos que relaxam o EEI: 
anticolinérgicos, benzodiazepínicos; mesma 
patologia do refluxo. 
• História familiar. 
Prova: paciente branco, obeso, perda de peso, HDA e 
com refluxo. Geralmente o paciente com 
adenocarcinoma de esôfago é esse. 
 
 
Câncer de esôfago 
 
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Classificação 
 
CLASSIFICAÇÃO DE SIEWET 
Classificação de siewert, particular de câncer de 
esôfago distais. (na imagem são os CA de TGE) 
• Aspectos da anatomia (adenocarcinoma de 
esôfago distal e TEG). 
❖ De 5-1 cm do cardia – sewert 1; câncer de 
esôfago – provável adenocarcinoma de esôfago. 
❖ De 1-2 cm do estômago – sewert 2; 
❖ De 2-5 cm do estômago – sewert 3; câncer de 
estômago. 
• Bastante importante no tratamento. 
 
• Apresentação clínica: branco, obeso, DRGE, 
perda de peso, HDA, 58 anos → EDA. 
• Diagnóstico: EDA. Necessária quando se fala em 
queixas dispépticas + sinal de alarme (ex.HDA). 
Fazer biopsia da lesão. 
• Localização e tipo histológico: Com a endoscopia, 
a gente vai saber a localização, fazer a biópsia e 
saber o tipo histológico. É necessário saber, além 
do seguimento proximal, a distância da arcada 
dentária superior, se a lesão está no esôfago 
cervical, proximal, médio ou distal. 
 
Exames de estadiamento 
• O TNM do CEC de esôfago é igual ao do 
adenocarcinoma de esôfago, o que vai mudar é 
estadiamento. 
• ECO endoscopia (T/N): deve-se fazer sempre. 
Endoscopia → lesão → biópsia → maligna → 
ecoendoscopia. T 74-92%/N 74-88%. 
• TC de tórax e abdome (T/N/M). 
• Por ser esôfago distal, não precisa realizar 
broncoscopia (se faz em esôfago proximal, 
cervical e seguimento médio). 
OBS.: A disseminação metastática linfonodal nos 
tumores de TEG é principalmente abdominal. 
Estadiamento 
O estadiamento do adenocarcinoma é diferente do 
carcinoma. 
 
Tratamento 
CA in situ (lesões < 2 cm, não ulcerados, sem 
invasão de submucosa) ou displasia de alto grau → 
RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA (mucosectomia), ou 
seja, retirada da lesão com margens laterais e 
profundas negativas. 
Não precisa fazer outro 
tipo de cirurgia. Porém, se 
as margens forem 
comprometidas, é 
necessário estender no tratamento cirúrgico. 
 
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Adenocarcinoma o 
tratamento principal e 
primordial é cirúrgico 
(estômago, esôfago, 
cólon). 
Ex. paciente que não foi possível fazer a ressecção 
endoscópica, lesão de 3cm, N+, ecoendoscopia 
(T2/T3) → não tem indicação de ressecção. 
SIEWERT I 
• Esofagectomia transtorácica ou transhiatal + 
linfadenectomia mediastinal e abdominal de 
tronco celíaco. 
❖ Esofagectomia trans-hiatal: esôfago distal 
(Siewert I). SIEWERT I → retirada do esôfago 
(esofagectomia total – didática cirúrgica). Menos 
morbidade. 
❖ Sem diferença de sobrevida; 
❖ Maiores complicações pulmonares em 
transtorácica; a anastomose é dentro do tórax, 
tem mais morbidade. 
Adenocarcinoma de esôfago 
distal, 32-40 cm da TEG 
esôfago distal ou a área de 
interesse com relação ao 
SIEWERT I é 5 cm da TEG até 1 cm da TEG. 
Se é só esôfago, o tratamento é do esôfago 
(esofagectomia – transtorácica ou trans-hiatal). 
Lembrar: os tumores de TEG tem um acometimento 
de linfonodos abdominais bastante significativos. 
SIEWERT II 
• Gastrectomia total com 
esofagectomia distal (tirar 
um pedaço do esôfago) e 
esofagogastroanastomose 
(***) + linfadenectomia M/A; É uma 
gastrectomia estendida. 
• Esofagectomia transhiatal 
com reconstrução com tubo 
gástrico e anastomose 
cervical + linfadenectomia 
M/A. Não é feita mais, mas ainda é possível ver 
em livros. 
• Siewert II → cardia, com 1 cm de esôfago e 2 
cm de estômago. Tem que mesclar os dois. 
• Tira um pedacinho do esôfago e o estômago 
inteiro. 
• Os tumores de 
cárdia têm um 
acometimento 
linfonodal que é 
todo abdominal 
(1% é só torácico) e se não realizar uma 
gastrectomia com linfadenectomia tirando toda 
essa parte arterial, não é possível tirar esses 
linfonodos. Por isso, o prejuízo que se pode ter 
em termos de linfadenectomia ao se fazer apenas 
esofagectomia não vale a pena. 
• Neoplasia de esôfago distal e proximal se faz 
esofagectomia total. Já na região da cárdia, se 
faz gastrectomia total e esofagectomia trans-
hiatal. 
Imagem: gastrectomia total 
com esofagectomia distal 
com margem de segurança de 
5 cm. Esse procedimento é a 
esofagogastroanastomose. 
SIEWERT III 
• Gastrectomia total + linfadenectomia D2(***). 
Linfadenectomia D1 é pouco, 
D2 é ideal e D3 confere muita 
morbidade. Todas às vezes que 
for visto “linfadenectomia D2” 
é a curativa. 
 
• Esôfago → esofagectomia; 
• TEG → gastrectomia com 
esofagectomia; 
• Estômago → gastrectomia. 
 
A linfadenectomiaé a suficiente/curativa. 
 
 
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Fluxograma do tratamento multimodal 
 
Em um adenocarcinoma de esôfago distal e TEG, 
sendo T3/T4 ou N+, faz-se quimioterapia 
neoadjuvante com aumento de sobrevida em até 
23%. No CEC essa conduta se faz a partir de T2 
(então T2/T3 e N+). Só não faz nos metastáticos 
porque é basicamente paliação. Com relação a 
adjuvância, no caso de neoplasia de adenocarcinoma 
de esôfago distal e TEG, não gera um ganho 
verdadeiro de sobrevida. A adjuvância tá mais 
reservada para um tratamento cirúrgico inadequado. 
Seguimento 
• 2 primeiros anos: a cada 3 meses; 
• 3-5 anos: a cada 6 meses; 
• 5 anos: anual. 
Caso clínico 
• Paciente, CS, sexo masculino, 58 anos, pardo; 
• QUEIXA PRINCIPAL: emagrecimento; 
• HMA: Paciente vem com queixa de perda 
ponderal de 10kg nos últimos 3 meses (peso 
atual de 70kg), não associada a história de 
alteração de hábitos alimentares. Refere pirose 
retroesternal e disfagia para alimentos sólidos, 
que iniciou junto com perda ponderal. Nega 
febre, alterações do TGI ou TGU. 
Resumindo o paciente: paciente de 58 anos, 
emagrecimento, associado a pirose e disfagia. 
Outras perguntas que devem ser feitas ao 
paciente: tabagismo, etilismo, uso de medicações, 
história familiar de câncer (Ca prévio não, porque 
não há aumento da prevalência de câncer em quem já 
teve um primário), IMC, epidemiologia para Chagas 
(pensar em megaesôfago). 
• História patológica pregressa: sem comorbidade 
• Antecedentes familiares: Nega história de 
câncer na família, refere obesidade paterna. 
• Antecedentes pessoais: história de tabagismo 
35 maços/ano nos últimos 10 anos e etilismo 
social. 
• Exame físico: sem alterações. 
❖ BEG, LOTE, eupneico, afebril, acianótico, 
anictérico; 
❖ AR: MVBD sem RA; 
❖ ACV: RCR em 2t sem SS; 
❖ ABD: Plano, flácido, sem VMG ou massas. 
Podia ter sido visto algo no exame físico pensando no 
CA, megacólon, que tivesse alterado? 
Linfonodomegalia que pode ser cervical e 
supraclavicular, que já é metastático. 
Suspeitas diagnósticas 
1. Neoplasia digestiva - esôfago (a queixa de 
pirose é esofágica). 1º hipótese (paciente idoso 
com queixa de emagrecimento). 
2. Megaesôfago (disfagia progressiva iniciando 
com sólidos já se atenta para o megaesôfago); 
importante pedir epidemiologia pra Chagas. 
3. DRGE (em casos graves o paciente pode ficar sem 
se alimentar, mas normalmente a perda ponderal 
não é tão significativa como no caso do paciente, 
5% em 6 meses de perda ponderal já é 
considerada significativa). Pirose é uma das 
únicas queixas que nos levam a ter certeza 
absoluta que o paciente tem refluxo. Pirose 
(sintoma típico) = refluxo. 
❖ Complicações do refluxo: Estenose cicatricial 
por processo inflamatório crônico de esofagite 
crônica também é uma possibilidade. Não está 
entre as 3 primeiras hipóteses, mas deve ser 
considerada. 
 
 
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Exames solicitados 
Sempre que for pedir um exame, pensar: vai mudar 
minha conduta? Se não vai, não pede. 
• Laboratoriais: hemograma (anemia normo normo, 
hipo normo ou hipo hipo, que é anemia de doença 
crônica - câncer), parasitológico de fezes (em um 
paciente com queixa de dispepsia avalia bolo de 
áscaris que pode fazer uma compressão, 
síndrome de Loeffler, no entanto, ele tende a ter 
mais tosse, não sendo provável nesse caso que 
tem pirose e não tosse), marcadores tumorais 
(CEA, que é marcador de tumor de esôfago, 
inicialmente). Foca na solicitação de hemograma 
completo e CEA (marcador de tumor de esôfago). 
• OBS: PCR (prova inflamatória; neoplasia tem uma 
reação chamada de desmoplásica que aumenta o 
PCR; megaesôfago também tem inflamação pela 
esofagite de estase e refluxo também inflama 
esôfago; no entanto, não muda conduta, logo, não 
tem necessidade de solicitar). Inespecífica. 
• Marcadores: a principal suspeita é neo de esôfago 
❖ PSA: marcador de câncer de próstata. 
❖ AFP: marcador de câncer de fígado. 
❖ Calcitonina: marcador de lesão tireoidana. 
❖ CEA: adenocarcinoma de aparelho digestivo, 
tumores epiteliais. 
• Imagem: EDA, manometria, EREED. A TC não 
seria solicitada inicialmente. 
Endoscopia: foi vista essa 
lesão ulcerada com aspecto 
em carne de peixe, 
esbranquiçada, ocupando x cm 
da luz, a y cm da arcada 
dentária superior e o tipo histológico. 
Ao ser feita a biópsia: BX ENDOSCOPIA 
DIGESTIVA ALTA: lesão a 34 cm da ADS (arcada 
dentária superior), ocupando 60% da luz, 
adenocarcinoma de esôfago G2 (gradação 
histológica: bem diferenciado, moderadamente 
diferenciado, indiferenciado, G0 a G4). Se localiza no 
esôfago distal (siewert I), já que a transição 
esôfago-gástrica é 40 cm da ADS. Não é neo de 
cárdia nem de estômago. 
 
Tratamento: esofagectomia transhiatal + 
linfadenectomia mediastinal e abdominal. 
• Eco endoscopia: T3 (faz tratamento 
neoadjuvante, ou seja, antes) N0 M0; 
• TAC de tórax: espessamento concêntrico do 
esôfago distal e ausência de linfonodomegalias; 
• TAC de abdome: vide tórax, restante do exame 
sem alteração. 
• A TC não seria solicitada inicialmente. 
Conduta 
• Neoadjuvância; 
• Esofagectomia total transhiatal + 
linfadenectomia mediastinal e abdominal.