PROBLEMA 4 - Câncer de mama

Prévia do material em texto

NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
PROBLEMA 4 – A BIÓPSIA 
 
O aluno João Carlos acompanhou nesta semana a consulta da paciente Malú de 40 anos. Ela estava 
em acompanhamento devido a um de câncer de mama, diagnosticado aos 33 anos. A mãe faleceu por 
câncer de mama (diagnóstico aos 42 anos) e sua irmã apresentou suspeita de câncer de mam antes dos 
40 anos. Ao diagnóstico ela negou comorbidades e tabagismo. Etilismo social. Há 7 anos, Malú tinha 
detectado um nódulo em mama esquerda de cerca de 2,5 cm. Nenhum linfonodo foi detectado ao exame 
físico, USG ou à mamografia. Feito core biopsy cuja conclusão no anatomopatológico era carcinoma 
ductal infiltrante grau histológico II. O laudo da imunohistoquímica mostrava receptores de estrógenos 
positivos em 90% das células, receptores de progesterona positivos em 90% das células, oncoproteína c-
erb2 (HER 2) positivo 3+, Ki-67 de 25%. 
Foi realizada, na época, cirurgia conservadora (ressecção segmentar da mama) com avaliação do 
status linfonodal axilar pela técnica do linfonodo sentinela, que foi negativo. Foi encaminhada para 
quimioterapia adjuvante, seguido de radioterapia adjuvante. Após quimioterapia e radioterapia, niciou 
também tamoxifeno via oral. Recebeu orientação para dar atenção a seu peso, manter atividade física e 
não consumir bebidas alcoólicas e não fumar. 
 
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 
 HOFF PMG, KATS RB. Tratado de Oncologia 2013 - Edição 1 
 www.inca.gov.br/bvscontrolecancer/publicacoes/edicao/Estimativa_2016.pdf 
 BRASIL. Instituto do Cancerhttp://www.inca.gov.br/ 
 EDGE SB ET AL. AJCC Cancer Staging Manual (Edge, Ajcc Cancer Staging Manual) November 3, 
2009. 7th Edition 
 BUZAID AC, MALUF FC, LIMA CMR. MOC Manual de Oncologia Clínica do Brasil. 
Disponível em https://mocbrasil.com OBS: CHECAR Câncer de mama, Câncer de mama e ovário 
hereditários, Drogas, Manejo de metástases ósseas 
 GOLDMAN e AUSIELLO. Cecil medicina - 23a edição 
 Caio Abner V G Leite1; José Victor G Costa1; Rodrigo B Callado1; João Nathanael L Torres1; Roberto 
César P Lima Júnior2; Ronaldo A Ribeiro. Artigo de revisão .Receptores tirosina-quinase: implicações 
terapêuticas no câncer. Revista Brasileira de Oncologia Clínica Vol. 8, no 29 julho / agosto / setembro 
2012 
 Denosumab: Drug information- UpToDate (professora Leticia irá enviar por email) 
 INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Diretrizes para a detecção 
precoce do câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro, 2015. Disponível em: http:// 
www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/livro_deteccao_precoce_final.pdf 
 www.NCCN.org 
 
Definição do problema: Câncer de mama 
Objetivos: 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer/publicacoes/edicao/Estimativa_2016.pdf
http://www.inca.gov.br/
http://www.inca.gov.br/
http://www.nccn.org/
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 2 
 
1. DEBATER SOBRE FATORES DE RISCO, RASTREAMENTO/PREVENÇÃO DE CÂNCER DE 
MAMA (BRCA1 E BRCA2, RECOMENDAÇÕES DE PREVENÇÃO BASEADAS NO STATUS 
GENÉTICO, DISCUTIR BIRADS DA MAMOGRAFIA) 
FATORES DE RISCO 
- Fatores hormonais: 
 O estrogênio é essencial ao crescimento e desenvolvimento de células cancerosas mamárias. Isso é 
refletido no aumento do risco de desenvolvimento de câncer de mama associado a uma exposição 
mais longa a estrogênios endógenos, como nos casos de menarca precoce (antes dos 12 anos de 
idade), menopausa tardia (após os 55 anos de idade) e a primeira gravidez após os 30 anos de idade 
ou a nuliparidade 
 
 O uso de contraceptivos orais (CPO) e reposição de estrogênio (TRE) e sua associação ao câncer de 
mama foram muito estudados. Uma metanálise publicada no The Lancet analisou 54 estudos que 
avaliavam a associação do uso do CPO e câncer de mama e identificaram um aumento pequeno, 
porém estatisticamente significativo, no risco relativo nas usuárias atuais de CPO e naquelas que 
usaram CPO nos últimos 1 a 9 anos. De modo geral, a metanálise verificou que, 10 anos ou mais após 
a descontinuação do uso de CPO, o risco de câncer de mama foi idêntico entre as que usaram 
anteriormente CPO e aquelas que nunca usaram CPO 
 
 Em estudos que avaliaram o risco do desenvolvimento do câncer de mama em pacientes submetidas 
a TRE, os resultados foram contraditórios. A TRE está associada a um pequeno aumento da incidência 
de câncer de mama. O risco parece aumentar com o uso atual e a duração do uso. Vários estudos 
sugeriram que o câncer de mama que surge na mulher na fase pós-menopausa que está recebendo 
TRE é histologicamente mais favorável do que o das mulheres que não estão recebendo TRE. Além 
disso, o maior risco de câncer de mama parece ser reduzido após a interrupção da TER 
 
 De modo geral, os benefícios da TRE para a saúde após a menopausa sobressaem o risco de 
desenvolvimento de câncer de mama e a mortalidade em virtude dele. 
- Fatores ambientais: 
 Mulheres submetidas a irradiação da parede torácica durante a infância (idade de 10 a 19 anos) para 
doença de Hodgkin mostraram estar sujeitas a um maior risco de desenvolvimento de câncer de 
mama durante toda a sua vida 
 O risco associado à exposição à irradiação está inversamente correlacionado com a idade, e é 
relativamente baixo se a exposição ocorrer após os 40 anos de idade 
 Outros fatores ambientais, como o álcool, a gordura da dieta ou a ingestão de colesterol, não 
mostraram conclusivamente estar associados a um maior risco de câncer de mama. 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 3 
 
 
RASTREAMENTO (CECIL) 
- As estratégias de rastreamento para o câncer de mama tradicionalmente incluíram a tríade do autoexame 
da mama (BSE), o exame clínico da mama (CBE) por um profissional de saúde e a mamografia de 
rastreamento em mulheres 
- Embora amplamente promulgados como componentes importantes de detecção inicial nos EUA, dois 
grandes estudos aleatorizados de BSE versus observação falharam em mostrar qualquer vantagem clínica 
com BSE. Como resultado, muitos especialistas atualmente promovem a consciência do câncer de mama 
em vez do BSE regular 
- O valor independente de CBEs não tem sido rigorosamente avaliado. Em vez disso, ele tem sido estudado 
em conjunto com a mamografia de triagem, caso em que as duas intervenções parecem diminuir a 
mortalidade por câncer de mama em 25% a 30% em mulheres com mais de 50 anos 
- Uma considerável controvérsia continua sobre o valor da mamografia de triagem em mulheres de 40 a 50 
anos de idade e aquelas com mais de 70 anos de idade, bem como o intervalo ideal entre as mamografias 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 4 
 
para mulheres entre 50 a 70 anos de idade. Atualmente, a American Cancer Society e o National Cancer 
Institute recomendam a mamografia de triagem anual para mulheres com mais de 40 anos de idade que 
estão em situação de risco-padrão para câncer de mama. Em contraposição, a U.S. Preventive Services 
Task Force, aconselhando o Department of Health and Human Services, recomendou em 2009 que as 
mulheres entre 40 e 50 anos de idade fossem aconselhadas sobre os riscos e benefícios da mamografia de 
triagem, e esta podia ser utilizada a cada 2 anos para as mulheres com idades de 50 a 75 anos de idade 
 
- O conhecimento de que mamografia de triagem não diagnostica cerca de 10% a 15% dos cânceres de 
mama tem levado à avaliação de outras modalidades de imagens. Destas, a IRM é a mais apropriada. A 
IRM tem sido promovida como uma ferramenta de triagem útil para as mulheres de alto risco em virtude da 
mutação BRCA; de fato, a American Cancer Society recomendou a consideração da triagem da IRM para 
mulheres cujo risco previsto para câncer de mama é maior que 20% 
- A IRM mostrou detectar o câncer de mama na mama contralateral em 3% das mulheres com a doença 
recém-diagnosticada cuja mamografia contralateral não mostrou nenhuma anormalidade 
- O uso de IRM na população em geral é limitado pelo fato de que ela é altamente sensível, mas não tem 
especificidade. Existem informações insuficientessobre as outras modalidades de imagens de mama, como 
a ultrassonografia e a imagem de radioisótopos para apoiar sua utilização na triagem em mulheres 
assintomáticas 
BRCA 1 E 2: 
- A função de ambos os genes está relacionada a aspectos centrais do metabolismo celular, como reparo de 
danos ao DNA, regulação da expressão gênica e controle do ciclo celular 
 O gene BRCA1 atua no processo de apoptose relacionado à proliferação das células epiteliais em 
resposta à estimulação hormonal, no controle da recombinação e na manutenção de integridade do 
genoma 
 O gene BRCA2 tem atividade relacionada à ativação da transcrição e sistema de reparo do DNA 
- Dessa forma, mutações em BRCA1/2 conferem um alto risco de câncer, pois esses genes atuam como 
“cuidadores do genoma” (caretakers) e, quando inativados, deixam de preservar a estabilidade genômica, 
permitindo o acúmulo de mutações em múltiplos genes 
- A pesquisa de mutações germinativas em BRCA1 e BRCA2 é um processo de alta complexidade, 
laborioso e caro 
- 2 estratégias principais são utilizadas para identificação de mutações germinativas pontuais em sequência 
codificadoras dos genes BRCA: 
a) sequenciamento dos éxons codificadores de ambos os genes e análise comparativa da sequência 
obtida com uma sequência de referência (por exemplo, o GenBank) 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 5 
 
b) rastreamento de mutações utilizando uma das diversas técnicas: Denaturing High Performance 
Liquid Chromatography (DHPLC), Single Strand Conformation Polymorphism (SSCP), Protein 
Truncation Test (PTT) ou Denaturing Gradient Gel Electrophoresis (DGGE) 
- Apenas os éxons que apresentarem um padrão variante revelado por estas técnicas são submetidos ao 
sequenciamento 
- Se não forem identificadas mutações pontuais, recomenda-se prosseguir com investigação de grandes 
rearranjos gênicos em BRCA1 e BRCA2, que pode ser realizada por técnicas como: 
a) Multiplex Ligation Probe-dependent Amplification - MLPA® 
b) PCR de longo alcance 
c) Southern Blot, entre outras. 
- A combinação de uma técnica de identificação de mutações pontuais com uma técnica de rastreamento de 
rearranjos aumenta a sensibilidade do teste 
- Mesmo utilizando estratégias complementares para identificação de mutações germinativas nos genes 
BRCA, resultados negativos ou inconclusivos (presença de variantes de sequência de significado incerto, 
que ocorrem em 10%-20% dos casos) são relativamente comuns e devem ser interpretados com cautela. 
Variantes de significado incerto podem ser melhor caracterizadas por estudos de associação e segregação, 
análises in silico e estudos funcionais 
- Considerando o alto custo e complexidade da investigação molecular dos genes BRCA1 e BRCA2, uma 
possibilidade é iniciar a investigação com testes específicos para estas alterações (mutação 5382insC em 
BRCA1 e inserção Alu no éxon 10 de BRCA2). No entanto, estas alterações em combinação, 
provavelmente, correspondem a menos de 10% de todos os casos. Assim, se esta triagem inicial for 
negativa, é imprescindível continuar a investigação com pesquisa de mutações no restante da sequência de 
ambos os genes, devido à grande heterogeneidade molecular da doença 
 
BIRADS DA MAMOGRAFIA: 
- Os resultados do exame mamográfico são classificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and 
Data System (BI-RADS®), publicado pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR) e traduzido pelo Colégio 
Brasileiro de Radiologia (CBR) para o Brasil. Esse sistema utiliza categorias de 0 a 6 na descrição dos 
achados dos exames radiológicos e prevê recomendação de conduta para cada categoria 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 6 
 
- O tipo de procedimento de investigação diagnóstica complementar dependerá do tipo de lesão encontrada 
nos achados clínicos ou radiológicos 
 
- A partir da mamografia de rastreamento, as possíveis condutas preconizadas pelo sistema BI-RADS® para 
os casos alterados (suspeitos), ou seja, resultados BI-RADS® diferentes de 1 e 2, são: 
 Realização de incidências ou manobras 
 Controle radiológico (mamografia) 
 Ultrassonografia mamária 
 Investigação diagnóstica com a realização de biópsia 
- O resultado da biópsia confirmará os casos malignos, que necessitarão de tratamento para câncer de 
mama em unidade terciária 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 7 
 
PREVENÇÃO (RECOMENDAÇÕES DE PREVENÇÃO BASEADAS NO STATUS GENÉTICO) 
(CECIL) 
MASTECTOMIA E O OOFORECTOMIA PROFILÁTICA (RETIRADA DOS OVÁRIOS) 
- A mastectomia profiláctica parece reduzir o risco de desenvolvimento de câncer de mama em cerca de 
90% em indivíduos que estão em alto risco por causa de forte histórico familiar ou de portadores de uma 
mutação de linhagem germinativa BRCA1 ou BRCA2 
- A ooforectomia profilática em portadores da mutação BRCA também tem mostrado redução da incidência 
de câncer de mama em cerca de 50%, presumivelmente por causa da redução nos esteroides ovarianos 
- É importante que as mulheres que optam por mastectomia profilática sejam aconselhadas sobre a 
possibilidade de que o câncer pode se desenvolver em remanescentes do tecido mamário que permanecem 
após a mastectomia profiláctica 
QUIMIOPREVENÇÃO: 
- A observação de que a terapia endócrina adjuvante com o tamoxifeno também reduziu o câncer de mama 
contralateral levou à avaliação do tamoxifeno como quimiopreventivo para as mulheres que apresentam alto 
risco de câncer de mama 
- A metanálise de quatro estudos aleatorizados de tamoxifeno versus placebo para mulheres de alto risco 
confirmou uma redução de 38% no câncer de mama invasivo com o tamoxifeno 
- O maior estudo clínico, o NSABP P01, selecionou aleatoriamente 13.388 mulheres de alto risco para o 
tamoxifeno ou placebo por 5 anos. Os fatores de risco usados para determinar a elegibilidade foram idade ≥ 
60 anos, um diagnóstico de CLIS ou a idade de 35 a 59 anos com constelação de fatores de risco que, 
quando combinados, resultaram em risco de 1,67% ou maior de câncer de mama em cinco anos. Esse 
estudo mostrou diminuição de 50% no diagnóstico de câncer de mama em todos os grupos etários, com 
custo de maior risco de câncer de endométrio e eventos tromboembólicos em mulheres com mais de 50 
anos. Tais dados levaram à aprovação do tamoxifeno para reduzir a incidência de câncer de mama nas 
mulheres com alto risco, conforme definido pelos critérios de elegibilidade para essa experiência de 
prevenção 
- Outros SERMs (moduladores seletivos do receptor estrogênico) foram estudados como agentes 
quimiopreventivos. 2 estudos demonstraram a utilidade de raloxifeno como estratégia de redução de risco 
de câncer de mama. Em um ensaio clínico, a administração de raloxifeno reduziu a incidência de câncer de 
mama em mulheres na pós-menopausa de risco médio de câncer de mama e risco cardiovascular elevado. 
Um 2º estudo mostrou que o raloxifeno foi tão eficaz quanto o tamoxifeno na prevenção de câncer invasivo 
de mama em mulheres na pós-menopausa com alto risco de câncer de mama. É aprovado pela U.S. Food 
and Drug Administration (FDA) para a redução de risco em mulheres na pós-menopausa de alto risco 
- Grandes estudos epidemiológicos têm levantado a possibilidade de que a aspirina ou algumas estatinas 
também possam diminuir o risco de câncer de mama, mas esses agentes não foram testados de forma 
prospectiva 
MODIFICAÇÃO DO ESTILO DE VIDA: 
- A Women's Health Initiative não mostrou um papel claro para uma dieta com baixo teor de gordura como 
meio de prevenção do câncer de mama 
- Os exercícios regulares, especialmente durante a adolescência, podem ser associados ao risco reduzido 
de câncer de mama 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 8 
 
- Por meio da extrapolação de estudos epidemiológicos mencionados anteriormente, a abstinência de álcool 
pode ligeiramente reduzir o risco de câncer de mama 
2. COMPREENDER MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO (GRAU E 
IMUNOHISTOQUÍMICA),ESTADIAMENTO E FATORES PROGNÓSTICOS DE TUMOR DE 
MAMA 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (CECIL) 
- O câncer de mama geralmente se apresenta como uma anormalidade mamográfica ou uma alteração 
física na mama, incluindo massa ou espessamento assimétrico, secreção mamilar ou alterações da pele ou 
do mamilo 
- Duas apresentações clínicas incomuns incluem a doença de Paget do mamilo e o câncer de mama 
inflamatório 
 A Doença de Paget é uma forma de adenocarcinoma que envolve a pele e os ductos e é 
manifestada como escoriação do mamilo 
 O câncer de mama inflamatório é reconhecido como uma constelação de rubor, calor e edema que 
geralmente reflete a infiltração da célula tumoral nos linfáticos dérmicos da mama; não deve ser 
confundida com uma mastite simples 
- A secreção do mamilo pode ser associada a uma malignidade 
- Embora a secreção leitosa raramente seja associada a diagnóstico maligno, pacientes com secreção clara 
ou sanguinolenta do mamilo devem realizar exame da mama e mamografia e, muitas vezes, ser submetidos 
a biópsia excisional de qualquer área suspeita 
- Nas mulheres na pré-menopausa, a mastalgia é um sintoma pré-menstrual comum, porém também pode 
ser associada a uma malignidade subjacente. Todas as pacientes com dor mamária não cíclica devem se 
submeter a exame de mama e a mamografia bilateral. Se eles são normais, a ultrassonografia ou a 
ressonância magnética (IRM) podem ser usadas para excluir a pequena possibilidade de malignidade 
DIAGNÓSTICO 
- A avaliação diagnóstica é geralmente desencadeada por achados suspeitos na mamografia de triagem ou 
detecção de uma anormalidade palpável na mama pela paciente ou profissional de saúde 
- Para as lesões clinicamente ocultas e clinicamente aparentes, a avaliação patológica é obrigatória para 
estabelecer o diagnóstico 
- Atualmente, a aspiração por agulha fina e a biópsia por punções substituíram a biópsia incisional ou 
excisional como medidas de diagnóstico-padrão. Esses procedimentos podem ser realizados no consultório 
em pacientes com lesões palpáveis suspeitas 
- Para mulheres com lesões não palpáveis, a biópsia orientada por mamografia, ultrassonografia ou 
ressonância magnética é atualmente padrão 
- É evidente que a avaliação adicional deve ser realizada para lesões suspeitas que fazem um diagnóstico 
equivocado após a aspiração com agulha ou biópsia por punções 
- Finalmente, o imageamento mamário bilateral sempre é recomendado para identificar quaisquer lesões 
não suspeitas na mama contralateral que também necessitam de avaliação 
CLASSIFICAÇÃO (GRAU E IMUNO-HISTOQUÍMICA) 
- A imuno-histoquímica é uma importante ferramenta na predição de tratamento por meio da definição do 
grau de expressão de oncoproteínas, permitindo assim a avaliação do comportamento biológico do tumor 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 9 
 
- Sabe-se que os que expressam receptores de estrógeno (RE) e receptores de progesterona (RP) são 
menos agressivos, com melhor prognóstico e respondem bem a terapias hormonais, estes correspondem a 
cerca de 70% dos carcinomas de mama 
- Estudos demonstram que o índice destes tipos de carcinoma é bem menor em mulheres jovens, onde 
tende a ser mais agressivo e ligado à super expressão de receptor 2 do fator de crescimento epidérmico 
humano (HER-2) 
- A super expressão da proteína HER-2, está intimamente associada aos carcinomas de alto grau 
histológico e alto índice proliferativo, determinando um pior prognóstico, comparado aos que expressam 
receptores hormonais 
- A proteína ki-67 é codificada pelo gene MKI67 (marcador de proliferação ki-67), e é um marcador biológico 
que indica proliferação tumoral. Sua avaliação de maneira isolada não é usual no diagnóstico, porém as 
classificações imuno-histoquímicas incluem a avaliação de sua expressão, que é determinante para a 
diferenciação dos subtipos luminal A e luminal B. Mediante a esses perfis, o painel prognóstico de mama é 
composto por anticorpos que se ligam às proteínas HER-2, RE, RP e ki-67 
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR: 
- A característica heterogênea do câncer de mama é uma de suas principais características, pois tumores 
com mesmos tipos histológicos e mesmo grau de diferenciação podem possuir diferentes perfis genéticos, 
desta forma a doença evolui de formas distintas apresentando diferentes prognósticos 
- Considerando essa diversidade, o carcinoma mamário possui classificações quanto ao tipo molecular: 
 Luminal A  Representa 60% dos carcinomas de mama e têm um melhor prognóstico. Na imuno-
histoquímica apresentam positividade para RE e/ou RP e negatividade para HER-2, sendo o índice 
de ki-67 menor que 14%. Em sua maioria, trata-se de tumores de baixo grau histológico e são 
responsivos a terapias-alvo à base de tamoxifeno e inibidores de aromatase 
 
 Luminal B  Em sua maioria possuem receptores hormonais em baixos níveis, expressam genes 
associados ao HER-2 e maior número de genes de proliferação celular, como o ki-67, levando a um 
pior prognóstico. A expressão de HER-2 e ki-67, é diagnóstico diferencial para esse subtipo. Os 
tumores são mais responsivos a antiestrogênicos do que os do tipo luminal A 
 
 Superexpressão de HER-2  Os tumores desse subtipo superexpressam HER-2 e são negativos 
para receptores hormonais, possuem o segundo pior prognóstico em relação aos demais. Há uma 
elevada taxa de recorrência, mas a terapia-alvo com trastuzumabe melhora o prognóstico 
 
 Triplo negativo/ Basaloide  Têm como característica a expressão de vários genes expressos em 
células basais, são de alto grau histológico e possuem alto índice mitótico. Apresentam negatividade 
para receptores hormonais e para superexpressão de HER-2 além de baixa expressão de BRCA1. 
Na imuno-histoquimica possuem um padrão triplo negativo pois há ausência de imunomarcação para 
RE, RP e HER-2, porém apresentam positividade para citoqueratina 5 ou 5/6 e para receptor do fator 
de crescimento epidérmico (EGFR). Se diferenciam da subclassificação “triplo negativo não 
basalóide ou claudin-low”, que possuem baixa expressão de genes envolvidos com junções celulares 
(como os que expressam a E-caderina) e não possuem marcadores imuno-histoquímicos 
protocolados. 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 10 
 
 
ESTADIAMENTO (CECIL) 
- O correto estadiamento de pacientes com câncer de mama é de grande importância, pois permite um 
prognóstico acurado e a decisão terapêutica se baseia principalmente na classificação TNM 
- O estadiamento atual é complexo, resultando em alterações significativas no prognóstico por estágio, em 
comparação com os sistemas de estadiamento anteriores. 
- Embora o estadiamento originalmente reflita a avaliação clínica do tamanho do tumor, o estado nodal e a 
evidência de doença metastática, o estadiamento patológico é a estimativa mais precisa de 
comprometimento tumoral e prognóstico 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 11 
 
FATORES PROGNÓSTICOS 
- Os dois determinantes mais importantes do prognóstico para câncer de mama de estágio precoce são o 
estado patológico dos linfonodos e o tamanho do tumor 
- Outros fatores que contribuem para o prognóstico são a expressão do receptor-α de estrógeno (RE), 
receptor de progesterona (RP) e as proteínas HER2; elas são convencionalmente medidas pela imuno-
histoquímica, embora a hibridização fluorescente in situ (FISH) para a amplificação do gene HER2 também 
seja empregada 
- O prognóstico ruim está associado a alta carga de linfonodos, grau histológico ruim, grande tamanho do 
tumor, ausência de expressão RE e RP e expressão aumentada de HER2 
 
 
3. DISCUTIR HORMONIOTERAPIA NO CÂNCER DE MAMA COM EFEITOS COLATERAIS 
- A descoberta laboratorial e a mensuração dos receptores de estrogênio (RE) e dos receptores de 
progestina (RP) em tumores de mama ofereceram ao médico ferramentas úteis para auxiliar no tratamento 
das mulheres com câncer de mama 
- A decisão para recomendar a terapia hormonaldeve ser baseada na presença de receptores hormonais no 
tecido do câncer mamário. Os receptores hormonais podem ser identificados rotineiramente através de 
várias colorações imuno-histoquímicas do tecido mamário 
- Tanto nas células normais quanto nas células tumorais, o estrogênio liga-se ao RE, que é uma grande 
molécula proteica localizada no citoplasma e nas frações nucleares da célula. O complexo receptor-
hormônio resulta na ativação do gene, na transcrição do RNA mensageiro (RNAm) e na proliferação celular. 
O bloqueio do estrogênio inibe a translocação proteica, a proliferação celular, e leva ao início da morte da 
célula 
- Os RE e RP podem ser usados tanto como fatores preditivos quanto prognósticos em mulheres com 
câncer de mama 
- O objetivo da terapia hormonal adjuvante no câncer de mama é prevenir que o tumor receba estímulo 
estrogênico, levando a apoptose na linhagem de células malignas 
- A terapia hormonal deve ser recomendada para pacientes cujo câncer de mama contenha a proteína RE 
e/ou RP, independentemente da idade, período pré- ou pós-menopausa, envolvimento dos linfonodos 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 12 
 
axilares ou tamanho do tumor. Essa recomendação é baseada em uma redução substancial na 
probabilidade de recidiva do tumor e de morte em 15 anos de acompanhamento 
- A terapia hormonal adjuvante não deve ser recomendada em pacientes cujos cânceres de mama não 
expressem a proteína RE ou RP, porque estudos clínicos randomizados não demonstraram que a terapia 
hormonal reduza a probabilidade de recidiva ipsolateral ou contralateral do tumor ou tenha impacto na 
sobrevida global 
PRINCIPAIS MEDICAMENTOS USADOS NA TRH NO CA DE MAMA: 
 Tamoxifeno  bloqueiam a passagem via receptores hormonais situados nas células cancerosa. 
Dessa forma, sem penetração do hormônio na célula, a sua atuação é anulada e ele é impedido de 
estimular o crescimento tumoral 
 Inibidores de aromatase  bloqueiam a enzima responsável pela conversão de hormônios 
adrenais em hormônios femininos. A enzima está situada no tecido adiposo 
 Fulvestranto  age nos receptores hormonais celulares, mas ao invés de bloqueá-los, reduz a 
quantidade desses receptores 
EFEITOS COLATERAIS: 
 Sintomas semelhantes aos encontrados na menopausa, com fogachos (calores), sudorese noturna, 
secura vaginal, alterações de humor 
 Sangramento vaginal e trombose venosa profunda. Esses são efeitos colaterais raros, mas os 
principais para quais é preciso ficar atento durante o uso do Tamoxifeno. 
 Dores ósseas (artralgias), osteopenia ou osteoporose. Este é o motivo que faz com que pacientes 
em uso de inibidores de aromatase recebam também os chamados bisfosfonados, responsáveis pela 
redução da perda de massa óssea. 
 Perda de massa óssea e/ou muscular. 
 A hormonioterapia, apesar dos efeitos colaterais acima descritos, é bem tolerada pela maioria dos 
pacientes e bom grau de eficácia no que diz respeito a conter o crescimento tumoral. Dessa forma, é 
uma das terapias mais empregadas e aceitas no tratamento do câncer de mama.