RESUMAO ENDOCRINO

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METABOLISMO DO CALCIO E FÓSFORO, HIPERCALCEMIA, HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
· Metabolismo do cálcio e fósforo 
· Regulação da calcemia e fosfatemia depende da regulação da: 
· Absorção intestinal de Ca e P 
· Ressorção (reabsorção) óssea (retirada de Ca e P dos ossos) 
· Excreção renal de Ca e P 
· Esses processos são regulados principalmente por 2 hormônios: 
· Paratormônio (PTH) 
· Vitamina D e suas formas ativas 
 
Composição do osso: 
· Matriz celular: 
· Osteoclasto: células que comem o osso.  
· Osteoblasto: constroem o osso.  
· Osteócito: todo osteócito já foi um osteoblasto um dia.  
· Matriz extracelular: 
· Orgânico (colágeno tipo 1 e outras proteínas): 1ª a se formar 
· Inorgânica (principalmente Ca e P -> hidroxiapatia) - depositada após a formação do osteoide (matriz orgânica não mineralizada - 1ª etapa da matriz inorgânica) 
 
Paratormônio - PTH 
· Secretado pelas paratireoides (geralmente há 4 paratireoides) 
· Secreção do PTH é inibida por: 
· Aumento da concentração de cálcio circulante na forma ionizada (calcemia) 
· Receptor ou sesnor de cálcio na membrana plasmática nas células das paratireoides 
· Aumento de Ca extracelular -> ativa sensor -> inibição secreção de PTH 
· 1,25 (OH)2D3, o metabólito ativo da vitamina D.  
 
Ações do PTH: 
· PTH é um hormônio que aumenta a calcemia e reduz a fosfatemia!! 
· Atuação: 
· Ossos: PTH causa uma destruição dos ossos e aumento do efluxo de cálcio e fósforo no sangue. Aumenta a ressorção óssea 
· Rins: aumenta a síntese de forma ativa da vitamina D (1,25 Di-hidroxi-colecalciferol). A vitamina D vai agir no intestino aumentando a absorção de Ca++.  PTH aumenta muito a fosfatúria e diminui o cálcio no sangue.  
 
Ação óssea do PTH: 
· Receptores de PTH estão localizados nos osteócitos e, principalmente nos osteoblastos -> quando estimulados, liberam substâncias que estimulam a atividade dos osteoclastos -> aumenta a ressorção óssea e a liberação de cálcio na corrente sanguínea.  
· Vitamina D: 
· Tem 2 fontes:  
· Síntese na pele - exposição solar aos raios UV 
· Dieta: alguns alimentos tem vitamina D também.  (D2 (vegetal) ou D3 (animal)) Humanos sintetizam a D3 (animais) 
· Ela passa no fígado, e a 25 alfa hidroxilase a transforma em 25OH D, que ainda não tem ação fisiológica.  
· Depois, passa nos rins, e a enzima 1 alfa hidroxilase, gera a 1-25 (OH)2D, que é a forma ativa da vitamina D.  
· Forma ativa da vitamina D: Ambas aumentam os níveis de cálcio e fósforo no sangue 
· Estimula a absorção de cálcio e fosforo no intestino 
· Mobiliza estoques de cálcio nos ossos.  
· PTH estimula a síntese da forma ativa 
 
Hipercalcemia: 
Respostas normais desencadeadas pela eelvação da calcemia ou pela HIPERCALCEMIA 
· Concentração de Ca plasmática aumentada -> diminui o PTH -> Reduz calcemia (normaliza a calcemia) 
· Diminuição do PTH eleva fosfatemia (fósforo no sangue) 
 
Abordagem diagnóstica:  
· HiperCA PTH dependente: 
· Hiperparatireodismo primário - mais comum 
· Hipercalcemia hipocalciúrica familiar: doença congênita com mutação que reduz a atividade do sensor de cálcio - mais rara.  
· HiperCA PTH independente: 
· Considerar possibilidade de hipercalcemia da malignidade (decorrente de síntese por neoplasias malignas de PTHrP - PTH related peptide) ou de intoxicação por vitamina D. SÍNDROME PARANEOPLÁSICA.  
 
Hiperparatireodismo: 
· Primário: 
· Aumento de PTH por produção autônoma aumentada das paratireoides, independente de outros estímulos 
· Cursa com hipercalcemia ou tendência a hipercalcemia 
· Secundário:  
· Aumento de PTH secundário à: 
· Tendência de queda da calcemia (Ex. disabsorção intestinal (pós bariátrica etc) 
· Queda da vitamiina D e das formas ativas de vitamina D (Baixa exposição solar) 
· Queda isolada de  1,25 hidróxi-vitD (Baixa atividade da 1 alfa hidroxilase por doença renal crônica) 
· É um aumento fisiológico, que se resolve ao corrigir o distúrbio que afeta a absorção de cálcio ou a concentração de vit D e 1,25 hidróxi vit D 
· Não cursa com hipercalcemia - há tendência a hipocalcemia.  
 
Hiperparatireodismo primário 
· Prevalência aumenta com o envelheciemnto 
· Acomete cerca de 1% das pessoas > 50 anos 
· Etiologia: 
· Adenoma único (de paratireóides) - 85% 
· Hiperplasia de paratireóides* - 15% (Todas as paratireoides estão hiperfuncionantes) 
· Carcinoma de paratireóide* - ~1%  
· *considerar etiologias genéticas: paciente > 40 anos; histórico familiar presente) 
 
Quadro clínico do Hiperparatireodismo 1°: 
· A identificação de portadores ASSINTOMÁTICOS (80%) de hiperparatireoidismo primário aumentou muito nas últimas décadas, devido ao aumento da coleta de exames de calcemia na população geral.  
· Sintomas relacionados à hipercalcemia (Ca > 10,2 mg/dL) 
· Letargia, fraqueza, depressão, confusão, coma 
· Arritmia, HAS 
· Fraqueza ou dor muscular, dores ósseas 
· Poliúria (diabetes insipidus nefrogênico), desidratação, nefrolitíase, insuficiência renal 
· Epigastralgia, úlcera péptica, náuseas, vômitos, anorexia, perda de peso, constipação intestinal, pancreatite.  
· Sintomas dependem da velocidade da instalação e da magnitude da hipercalcemia 
· Crise hipercalcêmica - emergência médica onde paciente com hipercalcemia GRAVE (> 14 mg/dL) desenvolve sintomas neurológicos graves ou arritmias cardíacas.  
· Manifestação óssea em quadros graves de hiperparatireodismo: OSTEÍTE FIBROSA CÍSTICA 
· Sintoma: dor óssea 
· Era mais comum no passado - hoje ocorre em <2% dos pacientes (EUA) 
· Osteoclastos hiperativados geram ressorção e destruição óssea e formação de cistos fibrosos 
· Leva a reabsorção óssea subperiostal, formação de cistos, padrão sal e pimenta na radiografia de crânio.  
· Hiperparatireoidismo aumenta risco de fraturas devido a: 
· Osteoporose secundária 
· Osteíte fibrosa cística 
· Manifestações ósseas em quadros graves - tumor marrom 
· Tumores marrons são tumorações não neoplásicas causadas por desmineralização óssea devido à hiperativação dos osteoclastos, havendo formação de tecido fibroso vascularizado que substitui a medula óssea, havendo ainda microfraturas e hemorragias 
· São raras - podem ocorrer em quadros gaves de hiperparatireoidismo.  
· Manifestações renais: 
· Nefrolitíase sintomática (cálculo renal) 
· Cólica renal, hematúria 
· Manifestações assintomáticas: 
· Fraturaas 
· Osteoporose/baixa densidade óssea 
· Nefrolitíase assintomática 
· Hipercalcemia leve  
 
Resumo - principais manifestações do hiperparatireoidismo primário 
· Sintomas relacionados à hipercalcemia 
· Renais - nefrolitíase etc 
· SNC 
· Musculoesqueléticas 
· Gastrointestinais 
· Cardiovasculares 
· Ósseas: 
· Baixa densidade mineral óssea / osteoporose 
· Fraturas 
· Osteíte fibrosa cística e tumor marrom (quadros mais graves)  
 
Abordagem diagnóstica: 
· Laboratorial 
· Cálcio 
· Fósforo (baixo) 
· Albumina ( se baixa, cálcio ionizado = ca total + 0,8x(4-alb) 
· Fosfatase alcalina (alta) 
· PTH intacto 
· Uréia 
· Creatinina 
· Urina 24h: cálcio (alto) 
· Métodos de imagem: 
· Inventário ósseo radiológico 
· Densiometria óssea 
· Coluna, fêmur proximal e rádio 
· USG de rins e vias urinárias (litíase)  
· Achados radiológicos: 
· Reabsorção ósseas subperiosteal (são achados da osteíte fibrosa cística) 
· Crânio em "sal e pimenta" 
· Tumores marrons 
 
Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário - indicações 
· Todos os sintomáticos (20% dos pacientes diagnósticados) 
· Sintomas de hipercalcemia 
· Manifestações ósseas: fraturas ou lesões ósseas 
· Manifestações renais: nefrolitíase, DRC 
· Assintomáticos se: CINCO 
· Clearence de creatinina < 60ml/min 
· Idade < 50 anos 
· Nefrolitíase, nefrocalcinose ou hipercalciúria acentuada (> 400 mg/dia) 
· Cálcio total com mais de 1mg/dL acima do limite superior da normalidade 
· Osteoporose ou fratura de fragilidade 
· Antes da cirurgia, tenta-se localizar a(s) paratireoide(s) acometida(s) 
 
Abordagem diagnóstica:  
· Exames de localização (pré-operatório): 
· Cintilografia com sestamibi 
· Ultrassonografia 
· Tomografia computadorizada (TC)· Ressonância Nuclear Magnética (RNM) 
· Exames de localização de paratireoide (s) acometida (s) só são recomendados em pacientes com indicação de cirurgia pelo hiperparatireoidismo primário. 
· Paciente com hiperparatireoidismo primário com indicação de paratireoidectomia : mesmo que os exames pré operatórios não identifiquem a (s) paratireoide (s) acometida (s), a cirurgia é realizada (cirurgião examina todas as paratireoides no intraoperatório) 
 
Caso 1: 
Mulher, 42 anos. Há 5 a, c/ queixas progressivas de lombalgias, dores ósseas, articulares e fraqueza muscular generalizadas. Alimentação adequada. AP: Em 2017, teve queda com fratura do colo do úmero. EF: BEG, corada, eutrófica , IMC=23 kg/m2. Cervical normal. Dor à palpação dos membros, fraqueza muscular. Exames laboratoriais: Cálcio=13 mg/ dL (VR=8,5 10,5), Fósforo=1,7 mg/ dL (VR=2,3 4,6), 25OH Vit D=32 ng  dL , calciúria= 500 mg/d (VR<200), PTH=150 pgmL (VR 10 65), Creat =0,6 mg/ dL Clearance Creat normal) 
· O que você acha que está ocorrendo c/ a paciente? Qual o diagnóstico 
· Hiperparatireoidismo primário. 
· Quais os mecanismos fisiopatológicos que levaram a paciente a ter um aumento da calcemia e queda da fosfatemia? 
· Hipercalcemia: 
· Aumento da ressorção óssea 
· Aumento da conversão de 25OH Vit D em 1,25 OH vitamina D, levando a aumento da absorção intestinal de Ca 
· Hipofosfatemia : aumento da fosfatúria induzido pelo PTH 
· Você pediria algum exame adicional à paciente? 
· Densitometria óssea e radiografia de coluna torácica e lombar 
· Ultrassonografia de rins e vias urinárias 
· Ultrassonografia cervical e cintilografia de paratireoide para ajudar a localizar a(s) paratireoide(s) acometida(s) 
· Você indicaria algum tratamento à paciente? Qual? 
· Paratireoidectomia 
 
 
OSTEOPOROSE 
Definição: 
· Desordem óssea sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e deteriorização microarquitetural do tecido ósseo levando à fragilidade óssea, com consequente aumento de risco de fraturas 
· É a cauda mais comum de fraturas entre os idosos 
· Sua nomenclatura normalmente é empregada para pessoas acima de 50 anos (ou mulheres na pós-menopausa) 
 
Osteoporose: 
· Diminuição da resistência óssea - Baixa massa óssea ou baixa qualidade óssea 
· Predisposição a fraturas - Fraturas de fragilidade - fraturas ocorridas por trauma de intensidade insuficiente para causar tal dano 
· Fraturas de fragilidade - trauma insuficiente para fraturar 
 
Epidemiologia: 
· Uma em cada três mulheres e um em cada cinco homens -> vão sofrer uma fratura osteoporótica 
· Impacto na qualidade de vida 
· Se fratura: aumento de 7 a 10x de risco de nova fratura 
· Morbi/mortalidade 
 
Classificação da Osteoporose: 
· Primária - causa mais comum de osteoporose 
· Senil (devido a remodelamento ósseo aumentado do envelhecimento) 
· Pós menopausa (devido à deficiência de estrogênio) 
· Secundária - quando é desencadeada por doença subjacente ou medicação - principais causas: 
· Hiperparatireoidismo primário 
· Hipogonadismo (deficiência de testosterona - homem; estrogênio - mulher) 
· Síndrome de Cushing/ uso de glicocorticoide 
· Hiperparatireoidismo 
· Doença celíaca 
· Mieloma múltiplo 
· Doenças reumatológicas - doença reumatoide etc 
 
Fatores de risco: 
· Idade (mais avançada) - Pico de massa óssea é ao redor dos 20-30 anos. Depois, há uma perda progressiva de massa óssea (acentua-se pós menopausa) 
· Sexo (acomete mais mulheres) 
· Etnia (mais comum em caucasianos e orientais) 
· História pessoal (de fratura ou osteopenia (redução pequena da massa óssea, não chegou ainda na osteoporose)) 
· História familiar (de osteoporose ou fratura) 
· Baixa ingesta dietética de cálcio -> Laticínios, sementes oleaginosas, vegetais verdes escuros, grão de bico 
· Baixa Densidade mineral óssea (DMO) no colo do fêmur. 
· Baixo IMC: Menos peso -> menos carga ao osso ao caminhar -> menor DMO 
· Uso de glicocorticoide 
· Tabagismo 
· Alcoolismo 
· Sedentarismo 
 
Fisiopatologia: 
· Resistência óssea = quantidade + qualidade 
· Quantidade: DMO.  
· DMO = densidade mineral óssea (avaliada pelo exame de densitometria óssea) 
· Qualidade: Microarquitetura, remodelamento, mineralização. 
· Não há exame auxiliar na prática clínica para avaliar a quantidade óssea -> infere-se por critérios clínicos (idade etc), que são utilizados na ferramenta FRAX (que avalia risco de fraturas) 
· Desequilíbrio entre formação e reabsorção óssea: 
· Deficiência de esteroides sexuais: deficiência leva a remodelamento acentuado dos ossos, com hiperatividade de osteoclastos 
· Fatores genéticos 
· Fatores bioquímicos -> Deficiência de vitamina D, hiperparatireoidismo etc 
· Fatores mecânicos: Acamados, sedentarismo, etc. 
· Uso de corticoides: levam a piora da massa (quantidade) óssea e da qualidade óssea.  
 
Patogênese das fraturas associadas à osteoporose 
· Envelhecimento 
· Hipogonadismo e menopausa 
· Fatores de risco 
· Alta reabsorção óssea 
· Pico inadequado de massa óssea 
· Aumento da perda óssea 
· Propensão a quedas: Baixa massa muscular (sarcopenia), lesões ortopédicas de MMII, baixa acuidade visual, habitação inadequada etc 
 
Quadro clínico 
· Osteoporose: é ASSINTOMÁTICA 
· Sintomas podem surgir apenas quando temos o desfecho clínico de FRATURAS!!! 
· Apenas 1/3 das fraturas vertebrais, porém, são diagnosticadas logo após ocorrerem 
· Principais locais de acometimento das fraturas osteoporóticas: 
· Úmero 
· Costelas 
· Vértebras - principalmente na transição da coluna torácica para lombar 
· Rádio distal (punho) 
· Fêmur proximal 
 
Fratura vertebral: 
· Maioria assintomático 
· Sem trauma 
· ATENÇÃO: Hipercifose e perda de altura -> deve-se aferir a altura dos pacientes em todas as consultas 
· Torácica e lombar: rastreio anual -> Radiografia simples faz o diagnóstico 
 
Fratura de quadril (fêmur proximal) 
· Dois tipos: fratura de colo de fêmur e fratura intertrocantérica 
· Trauma de baixo impacto 
· Sintomática 
· Maior morbi/mortalidade 
 
Fratura de radio distal: 
· Pós-menopausa 
· Sintomática 
· Trauma de baixo impacto 
 
Diagnóstico Osteoporose: 1 dos 2 critérios 
1. Fratura de fragilidade (trauma cuja intensidade não deveria causar fratura em osso normal), para qual se excluíram outras causas (ex,: metástase óssea): 
· Vertebral 
· Úmero proximal 
· Fêmur proximal 
· Rádio distal 
2. Baixa massa óssea à densitometria óssea 
· T SCORE: desvio padrão (DP) em relação à média adulto jovem: 
· T Score: <= -2,5 
· Normal: >= -1,0 DP 
· Osteopenia: -1,1 a -2,4 DP 
 
Ratreio e indicações: Densitometria óssea 
· Mulheres com 65 anos ou mais 
· Homens com 70 anos ou mais 
· Adultos com fraturas de fragilidade 
· Adultos com doença ou condição associada à perda de massa óssea 
· Mulheres na pós menopausa < 65 anos e homens (50-70 anos) com fatores de risco 
· Sítios geralmente solicitados: 
· Coluna lombar L1-L4 
· Fêmur proximal 
· Rádio distal pode ser solicitado em algumas situações 
· Radiografia de coluna lombar e torácica deve preferencialmente ser solicitada em conjunto com a densitometria óssea, para diagnóstico de fratura vertebral assintomática 
 
Ferramenta FRAX 
· Estima o risco de fratura de quadril ou maior em 10 anos 
· A ferramenta FRAX também permite estimar o risco de fraturas sem a densitometria óssea 
· Alto risco (em 10 anos): 
· 3% fratura quadril, ou 
· 20% fratura maior 
· Impacto na decisão de terapia específica na osteopenia 
 
Tratamento: 
· Não medicamentoso: 
· Dieta rica em cálcio 
· Exposição solar (se possível) 
· Prevenção de quedas: Atividade física; higiene ambiental (orientar a respeito de como deve ser a organização de casa - barras de apoio, poucos móveis, tapete antiderrapante) 
· CUIDADO: Evitar: flexão de tronco, movimentos de torção e carga abrupta e explosiva.  
· Medicamentoso:  
· Suplementos de cálcio são prescritos apenas quando a dieta é insuficiente para se atingir a ingestão de 1200mg de cálcio ao dia 
· Cálcio: ingesta diária de 1.200mg 
· Vitamina D: manter > 30ng/mL 
 
Como saber quantos mg de cálcio meu paciente ingere? 
· Atravésde sites que permitem o cálculo (pode ser acessado pelo próprio paciente): https://www.osteoporosis.foundation/educational hub/topic/calcium-calculator 
· Os alimentos mais ricos em cálcio são: 
· Laticínios 
· Sementes oleaginosas (amêndoas, castanhas do pará etc) 
· Brócolis 
· Vegetais verdes escuros 
· Grão de bico e feijão 
 
Tratamento específico mais comumente utilizado 
· Terapia antirreabsortiva: classe de medicação que vai atuar reduzindo a reabsorção óssea -> BISFOFONATO (Alendronato, risedronato, ácido zoledrônico) 
· Inibem ressorção óssea por:  
· Reduzirem recrutamento e atividade dos osteoclastos 
· Causarem apoptose de osteoclastos 
· Quem deve tratar com terapia antirreabsrotiva (ex.: bifosfonatos)? 
· Fratura de fragilidade e/ou 
· T Score <= -2.5 
· Coluna 
· Fêmur total ou colo 
· Rádio 33 
· FRAX Alto risco 
· Risco absoluto de fratura igual ou acima de 20% para as fraturas maiores (quadril, vértebra, antebraço e úmero) e/ou igual ou acima de 3% para a fratura de quadril isolada.  
 
Por quanto tempo usar terapia antirreabsortiva com bifosfonato (BFN)? 
· Após 5 anos oral ou 3 anos EV: avaliar risco e benefício; holiday? 
· Riscos do uso a longo prazo dos bifosfonatos: 
· Osteonecrose de mandíbula: especialmente em pacientes em tratamento dentário invasivo e em uso de altas doses de BFN 
· Fratura atípica: falta de remodelação óssea por muitos anos pode predispor a fraturas atípicas 
 
Resumo do manejo do paciente com osteoporose 
· Ajustar ingestão de cálcio (dieta com ou sem suplemento de cálcio) 
· Estimular atividade física apropriada 
· Suspensão de tabagismo e de elitismo abusivo 
· Normalização de concentrações de 25 hidróxi-vitamina D (exposição solar com ou sem suplementação de vitamina D) 
· Terapia antirreabsortiva (bifosfonato para maiores de 50 anos com: 
· Índice T < -2,5 à densitometria óssea e/ou 
· Fratura de fragilidade e/ou 
· Ferramenta FRAX com score de alto risco (> 20% para fraturas maiores e/ou de 3% de fratura de quadril, em 10 anos) 
 
 
COMPLICAÇÕES DO DIABETE 
Diagnóstico do DM: 
· Glicemia em jejum: >=126 
· TOTG: >= 200MG/DL 
· Hemoglobina de jejum: >= 6,5 
· Glicemia por acaso: >= 200 com sintomas de hiperglicemia (os Ps discutidos em manifestações clínicas) 
· Ps: polidpsia, poliúria, polifagia e emagrecimento.  
 
Tipos de complicações: 
· Crônicas: 
· Macrovasculares (IAM, AVC, etc) 
· Microvasculares (retinopatia, nefropatia) 
· Agudas - emergências hiperglicêmicas 
· Cetoacidose diabética 
· Estado hiperosmolar hiperglicêmico 
· Agudas decorrentes do tratamento do diabetes mellitus 
· Hipoglicemia 
 
Emergências Hiperglicêmicas 
Cetoacidose Diabética (CAD) 
· Resulta de: 
· Deficiência grave de insulina + grande excesso dos hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e GH) 
· Levam a aumento muito acentuado da lipólise pelos adipócitos -> liberação de ácido graxos livres -> síntese de corpos cetônicos no fígado, em quantidades acima do que os tecidos periféricos são capazes de utilizar.  
· Tríade habitual: 
· Hiperglicemia 
· Cetose (acúmulo de corpos cetônicos) 
· Acidose metabólica 
ATENÇÃO: CETOSE não é sinônimo de cetoacidose! Pessoas em jejum prolongado entram em cetose mas não apresentam cetoacidose.  
· Complicação típica de diabéticos tipo 1, mas que pode ocorrer também em diabéticos tipo2 
· Principal causa de óbitos em diabéticos tipo 1 jovens (< 24 anos idade) 
· Pode se apresentar ao diagnóstico em paciente com DM1 
 
Estado hiperosmolar hiperglicêmico 
· História: várias semanas de poliúria e perda de peso que culminam em confusão mental, letargia ou coma 
· Fisiopatologia - deficiência relativa de insulina e ingestão inadequada de líquido -> ocorrem em DM tipo 2 
· Osmolalidade sérica calculada (mOsm/kg) = 2 X [sódio sérico + potássio sérico] + glicose plasmática [mg/dL]/18 + ureia sanguínea (mg/dL/6). Sódio e K em mEq/L 
· Exemplo - glicemia de 900mg/dL -> Osmolalidade aumenta de 290 mOsm/kg para 340 mOsm/Kg -> hiperosmolaridade 
· Diagnóstico: Hiperosmolaridade (> 320 mOsm/kg) + Hiperglicemia grave (>600 mg/Dl), com desidratação e rebaixamento de consciência.  
· Não ocorre acúmulo maciço de corpos cetônicos (cetoácidos) -> não ocorre acidose metabólica típica de cetoacidose 
 
Quadro clínico do diabetes mellitus 
· Fisiopatologia por trás dos sintomas "polis" do DM 
Sintomas com "polis" - poliúria, nictúria, polidpsia, polifagia, emagrecimento (glicemias de jejum em geral > 180 mg/dL) 
 
Poliúria no portador de diabetes mellitus 
· Túbulos renais conseguem reabsorver toda a glicose filtrada no glomérulo quando a glicemia está abaixo de 180 mg/dl 
· Acima desse valor, passa a ocorrer glicosúria proporcional ao aumento da glicemia 
Polidpsia; 
· Muita poliúria (diurese osmótica) -> leva a desidratação e uma SEDE INTENSA 
· Plasma altamente osmótico ->  Osmorreceptores (receptores osmolares plasmáticos) 
· Osm: 2 (Na + K) + Glicemia/18 + Ureia/3,2 
 
Emagrecimento: 2 motivos 
· Glicosúria: perda de glicose (calorias) pela urina 
· Insulina é hormônio anabólico> Deficiência de insulina intensa no DM1 e DM2 grave provoca redução de tecido adiposo (lipólise) e de tecido muscular -> CATABOLISMO e emagrecimento.  
 
Polifagia:  
· Glicosúria: perda de glicose (calorias) pela urina, + 
· Baixas concentrações de insulina, aumento da lipólise (com redução do tecido adiposo) e consequente redução de leptina 
· Redução da leptina manda sinais ao hipotálamo que leva ao aumento da fome 
· LEMBRAR: Na cetoacidose diabética e no estado hiperglicemia hiperosmolar, pode não haver polifagia devido a náuseas e/ou alteração no nível de consciência 
 
Fatores desencadeantes das emergências hiperglicêmicas (complicações agudas do DM) 
· Condições que levam a maiores demandas de insulina: 
· Enfermidade concomitante: 
· Infecção: (ex: ITU/gastroenterite/gripe/SARS-COV2, etc) - principal causa 
· Cirurgia/ AVC/ IAM 
· Abuso de álcool 
· Medicamentos hiperglicemiantes (exemplo - corticoide) 
· Redução ou omissão de doses de insulina 
· Paciente ainda sem diagnóstico prévio de DM (por isso, sem tratamento) 
· A desidratação também contribui para  a instalação dessas emergências: 
· Doença neurológica ou psiquiátrica que dificulte a ingestão de líquidos 
· Náuseas/ vômitos/ diarreia etc 
· Exemplo: idosos frágeis com alterações nos mecanismos de sede e/ou pouco acesso a água por restrição ao leite.  
 
Além das polis, quais são os outros sintomas das complicações agudas do DM? 
· Cetoacidose:  
· Poliúria 
· Polidpsia 
· Polifagia 
· Perda de peso 
· Dor abdominal intensa 
· Náuseas 
· Vômitos 
· Alterações do nível de consciência 
· Taquicardia 
· Hálito cetônico 
· Respiração de Kussmaul 
· Hipotensão 
· Hiperpneia/hiperventilação - quando hiperventila, causa quebra do CO2, que é ácido. Então a hiperventilação leva a uma alcalose respiratória.  
· Desidratação 
· Estado Hiperosmolar hiperglicêmico 
· Poliúria 
· Polidpsia 
· Polifagia 
· Perda de peso 
· Alterações dp nível de consciência 
· Taquicardia 
· Hipotensão 
· Desidratação 
· Quadro geralmente de instalação mais incidiosa 
 
Alterações neurológicas:  
· Letargia / obnubilação/ coma 
· Causas principais 
· Aumento da osmolaridade plasmática 
· Redução do volume intravascular (desidratação) 
· Pode se acompanhar de insuficiência renal aguda 
· Acidose metabólica (sempre presente na cetoacidose diabética) 
 
Sintomas e Sinais: 
· Os achados abaixo são mais específicos de cetoacidose diabética: 
· Hálito cetônico (de "fruta envelhecida") 
· Taquipneia/hiperventilação/dispneia/respiração de Kussmaul 
· Hipersensibilidade ou dor abdominal (pode assemelhar-se à dor de um abdome agudo cirúrgico ou da pancreatite aguda 
· Náuseas/vômitos 
· ESSE CONJUTNO DE SINTOMAS NÃO É ENCONTRADO EM ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO 
 
Respiração de Kussmaul: 
· Ritmo respiratório com incursão bastante profunda, que hiperventila os pulmões, associada a pequena pausa (apneia) ao final da inspiração (tórax insuflado) e também ao final da expiração. Indica cetoacidose grave.  
· Desencadeiaqueda do CO2 sanguíneo, ou seja, uma alcalose respiratória, que visa a amenizar a queda do pH decorrente da acidose metabólica. 
· Esse padrão ventilatório ocorrem mesmo sem qualquer doença cardíaca ou pulmonar no paciente.  
· 
Manejo das emergências glicêmicas 
 
Qual a relação do potássio com ar emergências hiperglicêmicas? 
· Insulina desencadeia fluxo de K do meio extracelular para o meio intracelular.  
No tratamento da cetoacidose diabética (CAD) devemos estar atentos aos níveis de potássio sanguíneos, os quais podem estar elevados inicialmente apesar da expoliação que o paciente está sofrendo.  
· A grande maioria do K corporal está no meio intracelular 
· Na CAD, há depleção do K corporal devido a perdas por: 
· Diurese osmótica 
· Aumento da aldosterona pela desidratação 
· Ao mesmo tempo, há uma migração do K do meio intracelular para o meio extracelular 
· Deficiência grave de insulina da CAD estimula acúmulo de K no meio extracelular (insulina estimula K a entrar no meio intracelular) 
· Íons Hidrogênio acumulados no meio extracelular (acidose) entram nas células através de trocas com íons K.  
· Dessa forma, o tratamento da CAD requer monitorização frequente da potassemia e geralmente requer reposição de K 
· Hipopotassemia pode desencadear arritmias fatais 
 
Complicações mais frequentes do Tratamento da CAD:  
· Hipoglicemia 
· Hipopotassemia 
· Insulina desencadeia fluxo de K e de glicose do meio extracelular para o meio intreacelular 
Não pode ter pressa para baixar a glicemia. Pode ser muito prejudicial. Tem que ir abaixando aos poucos.. 
 
HIPOGLICEMIA 
Se considera hipoglicemia quando a glicemia está abaixo de 70mg/dL 
 
Hipoglicemia 
· Normalmente, o limite inferior da concentração plasmática de glicose é de cerca de 70mg/dL 
· OBS: níveis um pouco mais baixos de glicose no sangue podem ser encontrados em gestantes ou durante um jejum prolongado (> 24 horas) e eventualmente em pessoas saudáveis.  
 
Causas mais comuns de hipoglicemia em adultos: 
· Medicamentos - causa mais comum 
· Insulina 
· Antidiabéticos que aumentam secreção de insulina (secretagogos) - ex: sulfonilureias (glibenclamida, glicazida etc) 
· Abuso de álcool por tempo prolongado sem ingestão de alimentos 
· Doença crítica - sepse, insuficiência hepática, ICC, etc 
· Deficiência de hormônios contrarreguladores de insulina - cortisol (insuficiência adrenal), GH (mais em crianças pequenas) 
· Pós derivação gástrica (ex - pós cirurgia bariátrica) 
· Neoplasias (insulinoma - neoplasia das células beta - é rara) 
 
Fatores de risco para hipoglicemia em diabéticos: 
· Aumento da dose da insulina 
· Início de sulfonilureia em paciente com diabetes tipo 2 
· Omissão de lanche da tarde ou do almoço 
· Exercício físico 
· Consumo de álcool 
· Desenvolvimento de insuficiência renal 
 
Hipoglicemia no diabetes mellitus 
· É mais comum em pacientes com: 
· DM 1 - Até 10% dos pacientes com DM vão morrer devido a uma hipoglicemia grave 
· DM 2 avançado, já em uso de sulfonilureias e/ou insulina 
· Fatores de risco: 
· Excesso de insulina relativo ou absoluto: Doses de insulina (ou de secretagogos da insulina) excessivas e/ou administradas a intervalos inadequados 
· Influxo de glicose exógena reduzido (p. ex., durante jejum ou após refeições ou lanches em quantidade menor que a habitual. 
· Utilização de glicose independente de insulina aumentada pelos tecidos (p. ex., durante o exercício 
· Neoglicogênese reduzida (p. ex., após consumo de álcool) 
· Redução da depuração de insulina (p. ex., na insuficiência renal).  
 
PARA NUNCA MAIS ESQUECER!! 
· Em pacientes com sintomas neurológicos agudos, sempre deve-se realizar exame de glicemia capilar!! (Se forem diabéticos, tal procedimento é ainda mais importante!). Exemplos: 
· Alterações agudas e injustificadas de comportamento 
· Confusão mental ou sonolência excessiva 
· Sintomas neurológicos focais (ex paresias, parestesias...) 
· Crise epilética 
· A glicose é um combustível metabólico para o cérebro em condições fisiológicas. O cérebro incapaz de sintetizar a glicose ou de armazenar um suprimento na forma de glicogênio por mais de alguns minutos e, por conseguinte, necessita de um suprimento contínuo de glicose a partir da circulação arterial.  
 
Sintomas da hipoglicemia (glicemia < 70mg/dL) 
· Autonômicas: decorrem principalmente da descarga simpatoadrenal - ativação do SN simpático e aumento to de catecolaminas plasmáticas 
· Palpitações/taquicardias/arritmias 
· Tremor 
· Ansiedade/agitação 
· Sudorese 
· Palidez 
· Neuroglicopênicos: decorrentes de privação de glicose para o sistema nervoso central 
· Fome 
· Fraqueza/astenia 
· Alterações do comportamentp 
· Crises convulsivas 
· Confusão mental e alterações do nível de consciência 
· Podem ocorrer sintomas neurológicos focais idênticos aos do AVC 
 
Além destes sintomas, a hipoglicemia traz outros riscos: 
· A hipoglicemia ativa respostas 
· Pró-inflamatórias 
· Pró-coagulantes 
· Pró-aterotrombóticas 
· Com isso, aumenta riscos de eventos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral 
· A hipoglicemia, quando grave, pode ser fatal, devido a poder desencadear: 
· Arritmias 
· Eventos aterotrombóticos cardiovasculares (IAM, AVC) 
· Lesão neurológica por hipoglicemia grave prolongada 
 
Hormônios cuja deficiência pode colaborar para o desenvolvimento de hipoglicemia: 
· Glucagon 
· Epinefrina 
· Cortisol 
· GH 
· Glucagon, epinefrina, cortisol e GH são chamados de hormônios contrarreguladores da insulina (;hormônios "anti-insulina"), por terem um efeito oposto ao da insulina, pou seja, aumentam a glicemia. Eles estimulam a glicogenólise (hepática e renal) e a neoglicogênese (síntese de glicose no fígado a partir de outros precursores - lactato, alanina, glicerol) 
 
Homem de 22 a, com DM 1 há 10 a, vem à USF p/ consulta de rotina. A enfermeira te chama pois na pré-consulta a glicemia capilar está de 48 mg/dL , já confirmada mais uma vez com outro aparelho. Paciente assintomático e EF normal. Qual a principal suspeita diagnóstica? 
· Hipoglicemia assintomática (perda de percepção da hipoglicemia - falência autonômica associada à hipoglicemia0, que pode passar a ocorrer devido a hipoglicemias recorrentes. 
 
· A resposta normal à hipoglicemia é uma adaptação celular para evitar a morte celular, como a utilização de energias alternativas (ex. lactato) e aumento do transporte de glicose na célula. Durante uma hipoglicemia subsequente, a célula adaptada experimenta menor grau de depleção energética e estresse metabólico fazendo com que sejam menos susceptíveis à morte, porém ativa menos o sistema nervoso autonômico responsável pela liberação dos hormônios que aumentam a glicemia e provocam os sinais e sintomas de alarme. A falência da ativação do sistema autonômico e da resposta da adrenal à hipoglicemia recorrente (HAAF do inglês: hypoglycemia associated autonomic failure ) é um dos principais mecanismos aventados na gênese da hipoglicemia assintomática 
· Há dúvidas se a falência autonômica é um mecanismo adaptativo ou maladaptativo , por tornar o paciente ao mesmo tempo menos vulnerável e mais propenso à hipoglicemia grave 
· Felizmente, os sinais e sintomas de alarme podem ser recuperados em três semanas se as hipoglicemias forem evitadas e para isso, muitas vezes é necessário deixar menos rígido o controle glicêmico com elevação das metas glicêmicas por um determinado tempo. 
 
Quais 3 etapas você deve idealmente averiguar com o paciente para checar se de fato ele está tendo hipoglicemia? 
· Tríade de Whipple: 
· (1) sintomas compatíveis com hipoglicemia 
· (2) baixa concentração plasmática de glicose medida por um método preciso 
· (3) alívio dos sintomas após a elevação do nível plasmático de glicose (exemplo - após se alimentar com carboidrato).  
· Como a hipoglicemia é comum no diabético em uso de insulina ou secretagogos da insulina, com frequência é razoável supor que um episódio clinicamente suspeito foi o resultado de hipoglicemia. De qualquer forma, é importantesolicitar ao paciente com DM que afira a glicemia capilar quando tiver sintomas suspeitos de hipoglicemia 
 
Conduta de hipoglicemia confirmada 
· Caso o paciente esteja consciente, fornecer via oral 15 a 20 gramas de carboidratos simples, de rápida absorção (1colher de sopa de aç[ucar, 1 copo de 200mL de suco de laranja ou de uva puro ou de refrigerante ou 3-4 balas de caramelo ou 4 biscoitos de maisena) 
· Após 15 minutos, repetir a glicemia capilar para confirmar a normalização da glicemia 
· Caso o paciente esteja inconsciente, seja incapaz de deglutir ou se negue veementemente a deglutir, não forneça alimentos ou bebidas ao paciente - opções: 
· Aplicar 15-20 gramas de glicose intravenosa 
· Aplicar 1mg de glucagon (glucagen) subcutâneo ou intramuscular. É fundamental alimentar o paciente assim que recobre a consciência.  
· É fundamental orientar os pacientes com DM e familiares sobre os sintomas de hipoglicemia, cuidados a serem tomados (ex ao dirigir veículos e operar máquinas) e como proceder frente a uma hipoglicemia -> Hipoglicemia pode trazer riscos às pessoas ao redor também!! 
 
 
DISFUNÇÕES DA SUPRARRENAL PARTE 1
Suprarrenais: 
· Zona glomerulosa: Estimulada por Angiotensina II e HiperK+ produzem principalmente Mineralocorticoide - Aldosterona 
· Zona fasciculada: Estimulada pelo ACTH produz principalmente glicocorticoides, sendo o cortisol o principal 
· Zona reticulada: Estimulada pelo ACTH e outros medicadores pouco conhecidos, produzem principalmente esteroides androgênicos (DHEA e androstenediona) e pequena quantidade de glicocorticoides 
· Medula: Estimulada por fibras pré-ganglionares do SN simpático produzem principalmente catecolaminas, como epinefrina e norepinefrina.  
 
Principais manifestações clínicas dos distúrbios hormonais das suprarrenais 
· Redução da produção/secreção hormonal 
· Redução de glicocorticoides (com ou sem queda concomitante de aldosterona) - Insuficiência adrenal 
· Aumento da produção/secreção hormonal 
· Excesso de glicocorticoides -> Sd de Cushing 
· Excesso de mineralocorticoide (aldosterona) -> Hiperaldosteronismo 
· Excesso de catecolaminas -> Feocromocitoma 
 
Insuficiência adrenal: 
· Prevalência - é rara - 5 em 10.000 indivíduos na população geral 
· Redução da produção e secreção de glicocorticóide 
· Quadro clínico depende da extensão de perda de função das adrenais e se há ou não preservação da produção de mineralocorticoide 
 
Insuficiência Adrenal: 
· Primária (Doença de Addison) 
· Destruição do córtex da supre-renal 
· Costuma se acompanhar da redução de aldosterona 
· Secundária e terciária 
· Redução na produção e secreção de ACTH (secundária) ou CRH (terciária) 
· Não se acompanha da redução de aldosterona.  
 
Sinais e sintomas de Insuficiência suprarrenal 
· Causados por deficiência de glicocorticoides 
· Fadiga, falta de energia 
· Perda de peso, anorexia 
· Mialgia, dor articular 
· Febre 
· Anemia normocrônica 
· Hipoglicemia (mais frequente em crianças) 
· Pressão arterial baixa, hipotensão postural 
· Hiponatremia (devido à perda de inibição da liberação de AVP por retroalimentação) 
· Causados por deficiência de mineralocorticoides (apenas insuficiência suprarrenal primária) 
· Dor abdominal, náusea, vômitos 
· Tontura, hipotensão postural 
· Avidez por sal 
· Pressão arterial baixa, hipotensão postural 
· Aumento da creatinina sérica (devido à depleção de volume) 
· Hiponatremia 
· Hiperpotassemia 
· Causados por deficiência de androgênios suprarrenais 
· Falta de energia 
· Pele seca e pruriginosa (em mulheres) 
· Perda da libido (em mulheres) 
· Perda dos pelos axilares e púbicos (em mulheres) 
· Outros sinais e sintomas 
· Hiperpigmentação (apenas insuficiência suprarrenal primária) (devido ao excesso de peptídeos derivados da pró-opiomelanocortina [POMC]) 
· Pele pálida cor de alabastro (apenas insuficiência suprarrenal secundária) (devido à deficiência de peptídeos derivados da POMC) 
 
Insuficiência suprarrenal primária - hiperpigmentação 
· Escurecimento da superfície da pele do cotovelo 
· Escurecimento das linhas palmares 
· Escurecimento das gengivas 
· Clareamento de placas na pele, misturado com escurecimento da pele (painel inferior direito)
· 
Etiologia da Insuficiência adrenal primária (IAP) ou doença de Addison - principais causas: 
· Adrenalite autoimune - principal causa de Addison em países desenvolvidos 
· Adrenlite granulomatosa por tuberculose paracoccidioidomicose - principais causas de Addison em países subdesenvolvidos 
· Destruição rápida do córtex adrenal após hemorragias suprarrenais bilaterais (síndrome de Waterhouse-Friederichsen) decorrente de septicemias 
· Metástases de outras neoplasias malignas em ambas as adrenais (ex: CA de pulmão 
· Tuberculose Adrenal 
· Tuberculose adrenal é visto em até 6% de pacientes com tuberculose ativa. 
· Quase sempre presente envolvimento adrenal bilateral, com quadro clínico de Addison.  
· Os sinais de TC são glândulas bilaterais aumentadas, áreas necróticas hipoatenuantes, com ou sem calcificação.  
 
Etiologia da Insuficiência Adrenal Secundária (IAS) - principais causas: 
· Após suspensão abrupta de uso crônico de glicocorticoide - causa mais comum de insuficiência adrenal (representa > 90% dos casos de IA) - PRINCIPAL CAUSA 
· Afecções hipotálamo-hipofisária: 
· Neoplasias  
· Infecções ou inflamações 
· Infarto hipofisário devido a hemorragia pós parto (síndrome de Sheehan) 
· Apoplexia hipofisária - hemorragia de adenomas hipofisários -> infarto da hipófise 
· Radioterapia 
Insuficiência adrenal aguda: 
· Emergência endócrina - fatal se não tratada 
· Início rápido de hipotensão e taquicardia, podendo evoluir para choque refratário a expansão de volume e medicamentos vasoativos, e para falência de múltiplos órgãos.  
· Sintomas inespecíficos, como anorexia, náuseas, vômitos, dor e distensão abdominal, fraqueza, apatia, cianose e palidez, estão presentes com frequência.  
· Pode acontecer febre devido à infecção ou ao próprio hipocortisolismo 
· Pode ser precipitada por: 
· Estresse fisiológico (cirurgia, sepse etc) em pacientes com IA crônica 
· Desenvolvimento rápido de IA (hemorragia adrenal, suspensão abrupta de glicocorticoides em usuários crônicos etc) 
 
Confirmação laboratorial da Insuficiência Adrenal 
· Testes basais 
· Cortisol total - associado a proteínas carreadoras 
· Testes dinâmicos 
· Teste de estímulo da adrenal com ACTH sintético 
Na suspeita de IA aguda (uma emergência), o tratamento deve ser iniciado imediatamente, mesmo antes da confirmação laboratorial.  
 
Conduta: 
I. Dosar concentrações de cortisol sérico basal: 
· Muitos baixos -> diagnóstico 
· Intermediários -> Indefinido - indicado teste de estímulo da adrenal com ACTH sintético 
· Normais/Altos -> exclui o diagnóstico 
II. Caso o diagnóstico tenha sido confirmado no item I, diferenciar insuficiência adrenal primária de secundária 
· OBS: hiperpigmentação cutânea já faz diagnóstico de insuficiência adrenal primária. Hiperpotassemia também sugere fortemente insuficiência adrenal primária.  
· Dosar ACTH: 
· Baixo/suprimido -> IA secundária 
· Bastante elevado - IA primária 
 
Tratamento da Insuficiência Adrenal 
· Reposição de glicocorticoide: 
· Insuficiência Adrenal Aguda - hospitalização, hidratação vigorosa IV e reposição intravenosa de glicocorticoide em doses altas, com redução progressiva da dose nos dias seguintes 
· Insuficiência adrenal crônica - reposição VO em doses fisiológicas 
· Reposição de mineralocorticoide - apenas na IA primária 
 
 
Hiperaldosteronismo primário: 
· Prevalência relativamente alta em pacientes com HAS - varia de 5 a 12% 
· Principais etiologias: 
· Hiperplasia suprarrenal bilateral - causa mais comum, porém é mais branda 
· Adenoma suprarrenal unilateral - causa menos comum, mas geralmente mais intensa 
· Consequências: 
· Retenção de Na -> Hipervolemia -> HAS 
· Depleção de K - se mais intensa, pode gerar fraqueza muscular e até mesmo paralisia muscular.  
 
Hiperaldosteronismo primário - Concentração plasmática de aldosteronasobe e de renina e angiotensina 2 cai -> relação aldosterona/renina aumenta 
Exemplo de paciente com hiperaldosteronismo primário: 
· Homem de 28 a teve diagnóstico de HAS (PA 170x100 mmHg em várias medidas), não tendo ainda iniciado o tratamento. Queixa se de câimbras. Restante do EF normal. Seus exames laboratoriais 
demonstram K=2,5 mEq /L (VR=3,5 5,0), sendo normais o clearance de creatinina, uréia , Na e Ca.  
· Conduta: 
1. Iniciado anti-hipertensivo que não prejudica a investigação do hiperaldosternismo primário 
2. Reposto potássio via oral, normalizando a potassemia 
3. Realizada dosagem plasmática da relação aldosterona-renina e de aldosterona 
 
DISFUNÇÕES DA SUPRARRENAL PARTE 2: FEOCROMOCITOMA E CUSHING
· Aumento da produção/secreção hormonal 
· Excesso de catecolaminas -> Feocromocitoma 
· Excesso de glicocorticoide -> Sd Cushing 
 
Feocromocitoma 
· Neoplasia originária das células cromafins - quase sempre se origina da medula da adrenal 
· Produtores de catecolaminas, principalmente adrenalina e noradrenalina 
· 1 em cada 1000 pacientes hipertensos têm feocromocitoma 
· Idade de apresentação - variável (média - 40 anos) 
· Maioria é benigno (sem mestástase) 
· A HAS pode ser paroxística (ou seja, ocorrer apenas de forma aguda ou episódica) ou ser sustentada 
 
Manifestações clínicas: 
· Tríade clássica de sintomas associada à HAS: 
· Palpitações (taquicardia) 
· Sudorese 
· Cefaleia 
· Cefaleias 
· Sudorese profusa 
· Palpitações e taquicardia 
· Hipertensão, sustentada ou paroxística 
· Ansiedade e ataques de pânico 
· Palidez 
· Náuseas 
· Dor abdominal 
· Fraqueza 
 
Diagnóstico do feocromocitoma: 
· Confirmação bioquímica = documentação de excesso de catecolaminas ou de seus metabólitos (metanefrinas) 
· Urinária ou plasmática 
· Localização da neoplasia 
· Tomografia computadorizada ou ressonância magnética 
 
Exemplo de paciente com feocromocitoma: 
· Homem de 28 a apresenta episódios de aumento pronunciado da PA (200x120 mmHg em várias medidas), associado a cefaléia , sudorese e palpitações (taquicardia sinusal ao ECG), que duram cerca de 1 hora. Mantém se com PA=120x80 mmHg fora das “crises”. Nega ser ansioso. Restante do EF normal. Seus exames laboratoriais demonstram normalidade no clearance de creatinina, uréia , Na, K e Ca. 
· Conduta: 
· Dosagem de catecolaminas e/ou metanefrinas (urina ou plasma) 
 
Síndrome de Cushing 
· Definição: sinais e sintomas secundários à exposição prolongada (em geral por meses a anos) a níveis elevados de glicocorticoides 
· Instalação do fenótipo cushingoide é progressiva 
· Causa mais comum: síndrome de Cushing exógena ou iatrogênica - uso de glicocorticoides sintéticos.  
 
Cushing e metabolismo de carboidratos e proteínas 
· CH20  
· Estimulam a neoglicogênese hepática 
· Reduzem a utilização periférica de glicose - causam resistência à insulina 
· Portanto, é forte fator de risco para síndrome metabólica e diabetes mellitus 
· Proteínas - catabólico 
· Diminuição da síntese de proteínas e aumento do catabolismo das proteínas já presentes nas células -> fraqueza e hipotrofia muscular 
 
Cushing e metabolismo de lipídios 
· Lipídios 
· Exposição crônica estimula o aumento no número de adipócitos e lipogêneses de tronco, pescoço e face -> Obesidade centrípeta 
· Maior número de receptores para glicocorticoides nessas regiões, especialmente na gordura visceral 
· Obesidade centrípeto com distribuição centralizada no tecido adiposo na face (fácies pletórica em "lua cheia"), na região dorsocervical ("giba de búfalo"), no pescoço, na região supraclavicular e no abdome.  
 
Sd de Cushing e Pele 
· Causa atrofia - Pele fina com hematomas e equimoses com pequenos traumas 
· Inibição da divisão das células da epiderme 
· Predispõe a estrias 
· Reduzem a matriz extracelular da pele 
· Menor cicatrização de feridas 
· Aumento de pelos (hirsutismo, hipertricose) 
· ACTH estimula síntese de androgênios adrenais e neoplasias adrenais podem cossecretar androgênios junto de cortisol 
· Acne 
· Alopécia/queda de cabelo 
· Acantose nigricante em regiões de pregas (sinal de resistência à insulina) 
 
Sd de Cushing e alterações imunológicas: 
· Sd de Cushing predispõe a infecções 
· Inibição da fagocitose e da produção de citocinas e anticorpos -> imunodepressão 
· Predispõe a infecções fúngicas, como candidíase.  
Sd de Cushing e efeitos renais e cardiovasculares 
· HAS 
· Excesso de glicocorticoide -> Estimula também receptores mineralocorticoides -> retenção de Na e excreção de potássio -> HAS e hipopotassemia 
· Excesso de glicocorticoide desencadeia maior reatividade vascular a angiotensina II e epinefrina -> vasoconstrição das arteríolas -> HAS 
· Resistência à insulina/sd metabólica contribuem para HAS 
· Maior risco de ICC 
 
Sd de Cusnhing, Osso e SNC 
· Osso -> Osteopenia ou osteoporose e aumento do risco de FRATURAS 
· Inibição direta dos osteoblastos 
· Inibem as ações da vitamina D 
· Aumento da ressorção óssea por aumento da atividade de osteoclastos 
· PORTANTO, DO PONTO DE VISTA FISIOLÓGICO, GLICOCORTICOIDE CAUSA TODO TIPO DE ALTERAÇÃO QUE LEVA À PERDA DE MASSA ÓSSEA! 
· Sistema Nervoso Central 
· Receptores de glicocorticoides presentes em todo o encéfalo -> Alteração de comportamento e humor: 
· Ansiedade, depressão, irritabilidade, distúrbios do sono 
· Aumento da fome 
 
Sd de Suching e aparelho reprodutor 
· Glicocorticoide e androgênios em excesso bloqueiam GnRH 
· Oligo ou amenorreia 
· Infertilidade 
· Queda de libido 
· Disfunção erétil  
 
Síndrome de Cushing - Sintomas e Sinais mais específicos para o diagnóstico 
· Estrias violáceas > 1 cm de largura em abdome, mamas, nádegas, raiz das coxas e quadris 
· Pele fina com hematomas e equimoses com pequenos traumas 
· Hipotrofia muscular e fraqueza muscular proximal (cintura pélvica e escapular - dificuldade em subir escadas, levantar-se da cadeira sem apoio, pentear-se) 
· Osteopenia ou osteoporose (em mais de 50% dos pacientes) ou fraturas osteoporóticas, em pacientes com menor faixa etária.  
 
Sd de Cushing na infância 
· Diminuição da velocidade de crescimento por supressão do GH e interferência no eixo GH-IGF1 
Etiologia da Síndrome de Cushing - principais: 
· Exógena- iatrogênica - uso prolongado de glicocorticoide via oral, parenteral, intranasal ou cutânea 
· Endógena: quase sempre secundária a neoplasias 
· ACTH independentes 
· Neoplasias primárias de adrenal 
· Adenoma adrenal 
· Carcinoma adrenal 
· ACTH dependentes 
· Neoplasia hipofisária produtora de ACTH = DOENÇA DE CUSHING - é um adenoma, geralmente pequeno, que não leva a sintomas neurológicos compressivos 
· Neoplasia com secreção ectópica de ACTH 
· Carcinoma pulmonar de pequenas células 
· Carcinóide brônquico, tímico ou pancreático 
Diferenças na sintomatologia dos diferentes quadros de Síndrome de Cushing 
· Doença de Cushing 
· Causada por adenoma de hipófise, originário dos corticotrofos (células da adeno-hipófise produtoras e secretoras de ACTH) 
· É a causa mais comum de síndrome de Cushing endógena -> 60-80% dos casos 
· Mais comum em mulheres dos 25-40 anos 
· Carcinoma suprarrenal - pode gerar síndromes mistas (hipersecreção de cortisol e andrógenos como a testosterona) 
· Hisrutismo acentuado e virilização no adulto - alopecia acentuada, hipertrofia do clitóris, engrossamento da voz, hipertrofia muscular e amenorreia 
· Virilização isolada em crianças 
 
Investigação 
Como proceder frente a um paciente com fenótipo de Cushing 
1. Afastar uso de glicorticoide exógeno sistêmico em doses altas 
2. Afastar uso de glicorticoide exógeno via oral, parenteral, cutânea, nasal, etc, em doses altas! 
3. Afastar uso de glicocorticoide exógeno por qualquer via em doses altas! 
4. Investigar hipercortisolismo endógeno (sd de Cushing endógena) 
5. Muito usados em tratamentos de doenças alérgicas, autoimunes, inflamatórias, ortopédicas reumatológicas etc. Exemplos: 
a. Prednisona/prednisolona 
b. Hidrocortisona 
c. Dexametasona 
d. Betametasona 
e. Triamcinolona 
f. Deflazacorte 
 
E quais exames laboratoriaissão empregados para detecção de hipercortisolismo endógeno? 
· Cortisol livre urinário de 24 horas 
· São necessárias 2 a 3 dosagens consecutivas em urina de 24 horas 
· Cortisol salivar à meia noite - por conta do ciclo circadiano. Mais concentração pela manhã. Próximo de dormir ou madrugada é muito baixo. Cortisol a meia noite vai estar bem baixo. Se tiver bem alto a meia noite, é indicativo.  
· Teste de supressão com baixas doses de dexametasona 
· Avalia integridade do mecanismo de feedback (perdido nos estados de hipercortisolismo endógeno) 
· Dexametasona é um glicocorticoide sintético (diferente do cortisol) 
· Administra-se 1mg de dexametasona entre 23h-0h e dosa-se cortisol plasmático às 8h da manhã do dia seguinte -> cortisol plasmático fica suprimido (<1,8 mcg/dL) 
 
Teste de supressão com baixas doses de dexametasona 
· Avalia se o eixo CRH-ACTH-cortisol está com seu feedback íntegro 
· Normal - dexametsaona exerce feedback negativo no hipotálamo e hipófise reduzindo CRH, ACTH e consequentemente bloqueando secreção de cortisol 
· Caso não haja bloqueio da secreção de cortisol após se administrar a dexametasona, idnica síndrome de cushing endógena - lesão (geral,ente neoplasia) com produção autônoma de ACTH ou cortisol 
 
Como proceder frente a um paciente com fenótipo de Cushing em que se excluiu causa exógena 
· Após confirmado o hipercortisolismo (sd de Cushing endógena), realiza-se a dosagem do ACTH 
Ressonância magnética de sela túrcica - solicitar se síndrome de Cushing por ACTH dependente! Esse exame está normal  
·  
Tomografia de adrenais 
· Indicação - principalmente na síndrome de Cushing ACTH independente 
· Geralmente adenomas de adrenais são < 4cm de diâmetro e carcinomas são > 4cm.  
 
Manejo do paciente com síndrome de Cushing: 
· Exógena 
· Se possível (conforme doença de base que indicou uso de glicocorticoide), realizar a redução progressiva (desmame) da dose de glicocorticoide. Se necessário para tratamento da doença de base, considerar substituição de glicocorticoide por outro imunossupressor 
· ATENÇÃO: A interrupção imediata, sem desmame, do glicocorticoide pode precipitar quadro de insuficiência suprarrenal aguda, que pode ser fatal!!! 
· Endógena: 
· Encaminhar ao especialista (endocrinologista) 
· Prevenir ou tratar comorbidades relacionadas à Sd: HAS/DM/Dislipidemia/obesidade/transtornos psiquiátricos/ infecções/ osteoporose 
 
HIPOPITUITARISMO, DIABETES INSIPIDUS ADENOMAS HIPOFISÁRIOS 
PROLACTINA até 100 pode ser com compressão da haste 
Acima de 100 você pode pensar em prolactinoma 
 
Tumor de prolactina pode comprimir a hipófise e causar diminuição de todos os outros eixos hormonais.  
 
A produção inadequada de hormônios da adeno-hipófise leva às características do hipopituitarismo (ou hipo-hipofisarismo). A deficiência na produção de um ou mais dos hormônios tróficos da adeno-hipófise pode resultar de distúrbios hereditários; porém, mais comumente o hipopituitarismo do adulto é adquirido e reflete o efeito de uma massa compressiva de um tumor, as consequências de um traumatismo hipofisário ou hipotalâmico, um processo inflamatório ou um dano vascular. Esses processos também podem impedir a síntese ou secreção dos hormônios hipotalâmicos, com deficiência hipofisária resultante 
 
Causas de Hipopituitarismo: 
Hipopituitarismo pode ser parcial ou completo 
Etiologias: 
· Congênitas 
· Adquiridas - são as mais frequentes 
 
Causas adquiridas: 
· Traumática: 
· Ressecção cirúrgica 
· Lesão por irradiação 
· Traumatismo cranioencefálico 
· Neoplásica: 
· Adenoma hipofisário 
· Massa parasselar (geminoma, ependinoma, glioma) 
· Cisto da bolsa de Rathke 
· Hamartoma hipotalâmico, gangliocitoma 
· Metástases hipofisárias (carcinomas de mamas, pulmão, cólon) 
· Linfoma e leucemia 
· Meningioma 
· Infiltrativa/inflamatória 
· Hipofisite linfocítica 
· Hemocromatose 
· Sarcoidose 
· Histocitose X 
· Hipofisire granulomatose 
· Anticorpos contra fatores de transcrição 
· Imunoterapia 
· Vascular: 
· Apoplexia hipofisária 
· Relacionado com a gestação (infarto com diabetes, necrose pós-parto) 
· Doença falciforme 
· Arterite 
· Infecciosa: 
· Fungos (histoplasmose) 
· Parasitas (toxoplasmose) 
· Tuberculose 
· Pneumocystis jirovecil 
 
Melhor exame de imagem para ver hipófise é a ressonância  
 
Quadro clínico: 
· Pele delicada, descorada, levemente enrugada 
· Redução de pelos, inclusive pubianos 
· Atrofia genital 
· Hipotensão postural, bradicardia, perda de força muscular 
· Redução reflexos profundos 
· Anormalidades neuro-oftalmológicas 
 
Diagnóstico laboratorial 
· Dosagem de TSH e T4 livre são uma dosagem muito acertiva.  
Dosagem de cortisol as 8 da manhã só serve para insuficiência adrenal, seja ela primária, secundária ou terciária.  
 
FSH e LH na menopausa são aumentados 
 
Tratamento: 
A terapia de reposição hormonal, incluindo glicocorticoides, hormônio tireoidiano, esteroides sexuais, GH e vasopressina, é habitualmente segura e desprovida de complicações. Os esquemas de tratamento que simulam a produção hormonal fisiológica tornam possível a manutenção de uma homeostase clínica satisfatória. Os esquemas de doses efetivas estão destacados na Tabela abaixo. Os pacientes que necessitam de reposição de glicocorticoides precisam fazer ajustes posológicos cuidadosos durante os eventos estressantes, como doença aguda, procedimentos odontológicos, traumatismos e hospitalização aguda. Deve se primeiro tratar com glicocorticoide e depois passar pros ajustes dos demais eixos.  
 
 
DIABETES INSIPIDUS: 
A neuro-hipófise, ou hipófise posterior, é formada por axônios que têm a sua origem em grandes corpos celulares nos núcleos supraóptico e paraventricular do hipotálamo. A neuro-hipófise produz dois hormônios: (1) a arginina-vasopressina (AVP), também conhecida como hormônio antidiurético, e (2) a ocitocina. A AVP atua sobre os túbulos renais, reduzindo a perda de água por meio da concentração da urina. A ocitocina estimula a ejeção do leite no pós-parto em resposta à sucção. A deficiência na secreção ou na ação da AVP provoca diabetes insípido (DI), uma síndrome caracterizada pela produção de grandes quantidades de urina diluída. A produção excessiva ou inapropriada de AVP compromete a excreção urinária de água e predispõe à hiponatremia se o aporte de água não for reduzido paralelamente ao débito urinário. 
A secreção de AVP é regulada principalmente pela pressão osmótica “efetiva” dos líquidos corporais. Esse controle é mediado por células hipotalâmicas especializadas, conhecidas como osmorreceptores, os quais são extremamente sensíveis a pequenas mudanças na concentração plasmática de sódio e seus ânions, porém em geral insensíveis a outros solutos, como ureia e glicose. Os osmorreceptores parecem incluir componentes inibitórios, assim como estimulatórios, que funcionam em conjunto para formar um sistema de controle baseado em limiar ou em ponto de ajuste.  
· Avp - VASOPRESSINA 
· Secretado pela neuro-hipófise 
· Secreção controlada pela pressão osmótica 
· Osmorreceptores hipotalâmicos = sensíveis à natremia 
· Não tem pontinho brilhante na neurohipófise 
 
Ação da Vasopressina: 
A ação fisiológica mais importante, se não a única, da AVP consiste em reduzir a excreção de água, promovendo a concentração da urina. Esse efeito antidiurético é obtido pelo aumento da permeabilidade hidrosmótica das células que revestem o túbulo distal e os ductos coletores medulares do rim. Na ausência de AVP, essas células são impermeáveis à água e reabsorvem pouco ou nada do volume relativamente grande do filtrado diluído que entra a partir do néfron proximal. A falta de reabsorção resulta na excreção de volumes muito grandes (até 0,2 mL/kg por minuto) de urina de diluição máxima (densidade específica e osmolaridade de cerca de 1.000 e 50 mOsmol/L, respectivamente), uma condição conhecida como diurese hídrica. Na presença de AVP, essas células tornam-se seletivamente permeáveis à água, possibilitando a sua difusão de volta ao longo do gradiente osmótico criado pelamedula renal hipertônica. Como consequência, o líquido diluído que passa pelos túbulos é concentrado, e a velocidade do fluxo de urina diminui. A magnitude desse efeito varia na proporção direta da concentração plasmática de AVP e taxa de excreção de solutos. Com níveis máximos de AVP e taxas normais de excreção de solutos, aproxima-se de uma velocidade de fluxo urinário de apenas 0,35 mL/minuto e de uma osmolaridade urinária elevada, de até 1.200 mOsmol/L. Esse efeito é reduzido por uma diurese de solutos, como a glicosúria no diabetes melito. 
 
 
Causas de DI: