Osteoporose

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Osteoporose 
Definição Doença do esqueleto caracterizada por redução da densidade mineral óssea e deterioração da microarquitetura óssea → redução da resistência 
óssea (maior fragilidade)→ aumento do risco de fraturas 
Fratura osteoporótica = trauma mínimo – queda da própria ou menos 
Epidemiologia Cerca de 9 milhões de fraturas por fragilidade ocorrem a cada ano, no mundo. 
50% das mulheres e 20% dos homens vão sofre fratura. 
Fratura Vertebral e quadril – as mais preocupantes, relação com comorbidades e mortalidade. 
Fisiologia 1. Células ósseas 
• Osteoblastos → origem mesenquimal – formação óssea 
• Osteoclastos→ origem hematopoiética – reabsorção óssea 
• Osteócitos→ osteoblastos embebidos na matriz óssea 
2. Matriz óssea 
• Colágeno tipo I (porção orgânica, não mineralizada) 
• Cristais de hidroxiapatita (fosfato de cálcio-99% do estoque corporal de cálcio e 89% de fósforo) 
• Magnésio, bicarbonato, sódio e água 
 
Remodelação óssea → formação e reabsorção óssea ocorrem de maneira “acoplada” nas Unidades Básicas Multicelulares ou Unidades de 
remodelação óssea. 
**osteoclastos e osteoblastos/ osteócitos – comunicação constante 
 
Massa óssea ao logo da vida 
 
 
Fisiopatologia Remodelação óssea→ ocorre durante toda a vida: se há um equilíbrio entre reabsorção e formação óssea, a massa óssea permanece estável 
 
Se há maior reabsorção do que formação: PERDA ÓSSEA 
 
Classificação 
Primária 
 
 
Secundária 
Prevalência 
Causas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Identificação de causa 
secundárias 
 
Perda de massa óssea relacionada à idade 
Inadequado pico de massa óssea 
Diminuição de hormônios sexuais 
Resulta de desordens clínicas específicas e bem definidas 
variável - Mais comum entre homens (65%), mulheres na pré-menopausa (>50%), mulheres na pós-menopausa (20-30%) 
• Nutricionais: deficiência de vitamina D, cálcio ou magnésio 
• Medicamentosas: glicocorticóides, anticonvulsivantes, anticoagulantes (heparina, warfarin), metotrexate, quimioterápicos, anti-
androgênicos, inibidores de aromatase, agonistas do GnRH, lítio. 
• Genéticas: Osteogênese imperfeita, hipercalciúria, hipofosfatasia, porfiria, hemocromatose, homocistinúria, fibrose cística 
• Doenças endócrinas: Hiperprolactinemia, pan-hipopituitarismo, menopausa precoce, amenorréia atlética, anorexia, insensibilidade 
androgênica, hiperparatireoidismo, tireotoxicose, síndrome de Cushing, acromegalia, insuficiência adrenal, Diabetes Mellitus tipo 1, DM2 
• Gastrointestinais: Doença celíaca, gastrectomia, doença inflamatória intestinal, doenças hepáticas relacionadas ao álcool, cirrose biliar 
primária 
• Hematológicas: Mieloma múltiplo, leucemias, linfomas, mastocitose, hemofilia, talassemia 
• Reumatológicas: Artrite reumatóide, espondilite anquilosante 
• Outras: Amiloidose, esclerose múltipla, insuficiência cardíaca congestiva, DPO 
Avaliação do paciente (identificação de causa secundárias) 
• Anamnese: doença associadas, medicamentos em uso, consumo de lacticínio, hábito intestinal, nefrolitíase, irregularidade menstrual, 
ocasião da menopausa, TRH, doenças reumatológicas, cirurgia bariátrica prévia, história familiar de fratura ou de doença do metabolismo 
do cálcio, etc. 
• Exame físico 
• Exames laboratoriais: avaliação mínima de rotina, avaliação direcionada às anormalidades suspeitas. 
• Estudo genético/biópsia óssea. 
**Alguns desses exames podem sofrer alteração com o uso de medicações antiosteoporóticas, assim é importante que tal propedêutica seja 
realizada antes de iniciar o tratamento 
Diagnóstico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Observação 
Mulheres na peri e pós menopausa e homens maiores de 50 anos 
• Presença de fratura por fragilidade em vértebra ou fêmur: causada por trauma igual ou menor a queda da própria altura 
 
 
• Densitometria óssea (DXA) 
 
Em mulheres na pré menopausa e homens menores de 50 anos: 
• Não fazer diagnóstico baseado apenas na densitometria óssea – só pedir densitometria óssea nessa faixa etária se fratura por fragilidade, 
doença ou medicamento que reduza a massa óssea 
 
 
• Alguns pacientes fraturam “sem ter osteoporose” à densitometria óssea, poruqe? Como identificar esses pacientes? 
• Definição: desordem esquelética caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea predispondo a um risco aumentado de fraturas 
• O risco de fratura também é influenciado por fatores extra-esqueléticos: idade avançada, propensão a quedas, tabagismo, etilismo, etc. 
Fatores clínicos de risco • Idade avançada 
• IMC < 19 kg/m2 
• Fratura de fragilidade prévia 
• História familiar: pai ou mãe com fratura de fêmur 
• Glicocorticoide oral > 3 meses 
• Tabagismo atual 
• Etilismo > 3 unidades/dia 
• Artrite reumatoide 
• Causas secundárias de osteoporose 
Densitometria óssea (DXA) 
Conceito 
 
Regiões avaliadas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mede a quantidade de mineral por área óssea (densidade mineral óssea) 
Redução da densidade mineral óssea por DXA – aumento do risco de fratura 
• coluna lombar (L1-L4) 
• Fêmur (fêmur total e colo do fêmur) 
• Rádio distal (33%): deve ser avaliado em casos particulares 
Indicações: se não houver possibilidade de avaliar coluna lombar e/ou fêmur (ex. presença de próteses); em caso de hiperparatireoidismo 
primário, obesidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Indicações para solicitar 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como avaliar? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
**Baixa radiação e custo relativamente baixo – não é disponível em todos os centros médicos do país 
 
 
T-score: desvio padrão em relação a um grupo de adulto jovem (20-29 anos) 
Z-score: desvio padrão em relação a um grupo do mesmo sexo, idade e etnia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rotinas de Exames 
bioquímicos em 
osteoporose/fraturas 
fragilidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames especializados 
 
 
 
 
• Hemograma 
• Função renal 
• Enzimas hepáticas 
• Fosfatase alcalina total 
• Cálcio 
• Fósforo 
• Albumina 
• Eletrólitos 
• 25OHvitamina D 
• Testosterona em homens 
• TSH 
• Urina de 24 horas para dosagem de cálcio, sódio e creatinina – substituir por avaliação da relação cálcio/creatinina em amostra única em 
pacientes idosos ou com dificuldade de coleta 
• PTH (nem sempre recomendado como de primeira linha) 
• Eletroforese de proteína (obrigatório se fratura vertebral ou anemia, aumento do VHS) – imunofixação sérica se alta suspeição 
 
• Cortisol após 1 mg de dexametasona - se suspeita de Cushing 
• IGF-1 (acromegalia) 
• FAN/ Fator reumatoide, et 
• Anticorpos para detecção de doença celíaca e biópsia de intestino delgado – se suspeita de doença celíaca 
• Ferro sérico e ferritina, IST - se malabsorção ou suspeita de hemocromatose 
Tratamento 
• Secundária 
 
• Primária 
Objetivo 
 
Medidas não 
farmacológicas 
 
 
 
Cálcio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Identificar doenças e medicamentos que contribuam PARA a perda de massa óssea→Iniciar tratamento da causa, se for o caso, e/ou da 
osteoporose 
 
Redução do risco de fratura 
 
Prevenção de quedas 
Interromper tabagismo / etilismo 
Atividade física 
“Cálcio e vitamina D” 
 
Alimentação ou suplementos (“completar a alimentação”) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vitamina D 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Avaliar a 25OH sérica (estoque corporais de vitamina D) – manter acima de 30 ng/mL (em pacientes com risco aumentado de fraturas). 
• Exposição ao sol (vantagens/desvantagens) 
• Uso de suplementos 
Fatores individuais que prejudicam a síntese de VD: 
• Pigmentação da pele 
• Uso de protetor solar (FPS 8: 95%; FPS 15: 99,9%) 
 • Idade: idosos têm quantidade reduzida de 7-DHC 
• Uso de roupas que cubram grande parte do corpo, tomar sol através de vidro ou outras barreiras físicas 
• Hábito de se expor ao sol 
 
**sem exposição ótima aos raios UV-B, a quantidade de VD obtida através da dieta é insuficiente para manter a concentraçãosérica de 25(OH)D 
acima de 30ng/ml. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Indicação de tratamento 
anti-osteoporótico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Farmacológico 
Eficácia 
Tipos 
 
 
 
 
Mulher pós menopausa ou homem >50 anos 
 
Reduz o risco de fratura em 50% 
• Redução da reabsorção óssea (anti-reabsortivos): moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERM) – Raloxifeno; Bisfosfonatos – 
Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Ácido Zoledrônico; Denosumabe 
• Aumento da formação óssea (anabólicos): PTH recombinante (PTH1-34) – teriparatida (Forteo) 
Fármacos 
Bisfosfonatos 
 
Inibem a reabsorção óssea – reduzem a formação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Denosumabe 
 
 
 
 
Teriparatida 
Fica embebido na matriz óssea por até 10 anos 
Captado pelo osteoclasto: induz sua apoptose 
Inibe a Farnesil sintase: altera o citoesqueleto da célula – apotose 
Reduz o risco de fratura em mulheres com osteoporose pós menopausa e em homens 
 
Duração o tratamento: varia com a resposta ao tratamento e risco de fratura do paciente 
Reavaliar e considerar suspensão após 3 anos de tratamento com ácido zoledônico ou 5 anos de tratamento com bisfosfonato oral 
Contra- indicado: Clearence de Creat<30 ml/min 
 
Anticorpo monoclonal que interfere na ação do RANKL, impedindo sua ligação ao EANK e portanto, a ativação do osteoclasto 
Reduz o risco de fratura vertebral, não vertebral e de fêmur 
Posologia: 60 mg, subcutâneo, a cada 6 meses 
Duração do tratamento: contínuo (não deve ser interrompido) ou tratamento sequencial com bisfosfonato por 2 anos antes de suspender 
 
única medicação anabólica disponível no Brasil 
Dose: 20 µg, uma vez ao dia, em injeção subcutânea na coxa ou parede abdominal 
Duração do tratamento: máximo 24 meses (sempre fazer tratamento sequencial com bisfosfonatos ou denosumabe) 
Desvantagem: alto custo (reservar para casos graves de osteoporose) 
Acompanhamento • DXA deve ser repetida 1 ano após início do tratamento ou a cada mudança terapêutica 
• Fazer os exames de seguimento sempre no mesmo aparelho de densitometria 
• Se fratura ou perda de massa óssea durante o tratamento, avaliar troca da medicação 
• Novas Medicações: abaloparatida (PTHrp), romosozumabe (anticorpo anti-esclerostina)