Aula_6_-_Parenteral

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Terapia nutricional parenteral
Docente: Nutricionista
Mestre e Doutora em Ciências 
Especialista em Nutrição Clínica
Terapia nutricional parenteral
Conceito
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do 
estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral.
Portaria nº 272- 8 de abrilde 1998- ANVISA
Nutrição parenteral
Conceito
“Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, 
vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou 
plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em 
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos 
tecidos, órgãos ou sistemas.”
Portarianº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA
Indicações
Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato gastrointestinal
• Ressecção intestinal maciça (> 70% delgado);
• Síndrome do intestino curto por doença prévia;
• Doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal 
por pelo menos 5-7 dias, como: enterite actínica, enterite isquêmica, doença 
de Crohn.
WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014.
Indicações
Fístula Enterocutânea
• Com indicação de repouso por mais de 5-7 dias;
• Débito elevado (> 500 mL);
• Fístula colocutânea necessitando repouso trato gastrointestinal por mais de 5-7
dias.
WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014.
Indicações
Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo prolongado
• Em pacientes com risco nutricional baixo, o uso de dieta parenteral 
suplementar deve ser considerado apenas após 7-10 dias, quando o 
paciente é incapaz de atender >60% das necessidades de energia e 
proteína por via enteral.
Pré-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal, na impossibilidade de
utilização de nutrição por via oral ou enteral
• Neoplasia de esôfago ou estômago com obstrução, impedindo a
sondagem.
WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014; ASPEN/ SCCM, 2016
Paciente desnutrido, incapaz de receber dieta enteral:
• Submetido à cirurgia de trato gastrointestinal, também deve ter a TNP
instituída, devendo ser iniciada de 5 a 7 dias antes da cirurgia. A TNP também
deve ser adotada na pancreatite aguda grave do paciente que não tolera dieta
enteral, por dor ou distensão intestinal importante.
Paciente crítico:
• Bem nutrido, que não consegue ser alimentado por via oral ou enteral em 7 a
10 dias, deve ser também prescrita a TNP. Igualmente ao paciente com
evidência de desnutrição calórico-proteica. Nesse último caso, a espera não
deve ser prolongada por mais que 5 dias.
Indicações
(ASPEN, 2002; McCLAVE et al., 2016).
Indicações relativas
Pré-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal, na impossibilidade de utilização de
nutrição por via oral ou enteral
• Neoplasia de esôfago ou estômago com obstrução, impedindo a sondagem;
• Diarreia severa por má-absorção;
• Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias.
WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014; ASPEN/ SCCM, 2016
Contraindicações
• Trato digestório funcionante
• Instabilidade hemodinâmica
• Hipovolemia;
• Choque cardiogênico ou séptico;
• Edema agudo de pulmão;
• Anúria sem diálise;
• Distúrbios metabólicos ou eletrolíticos.
• Objetivos terapêuticos não definido.
• Prolongar a vida de pacientes terminais.
WAITZBERG, 2009
Terapia nutricional ideal
Tipos
Portarianº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA
Nutrição parenteral 
central ou total (NPT): 
• Administrada por meio de 
uma veia de grande 
diâmetro, geralmente 
subclávia ou jugular 
interna, que chega 
diretamente ao coração;
Nutrição parenteral 
periférica (NPP): 
• Administrada através de 
uma veia menor, 
geralmente na mão ou
antebraço. → CURTO 
PRAZO (7 A 10 DIAS).
Terapia nutricional ideal
Portarianº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA
Nutrição 
parenteral 
central ou 
total 
Nutrição 
parenteral 
periférica 
Nutrição 
parenteral 
periférica 
Recomendações na prescrição de nutrição parenteral
• Nutrição Parenteral Periférica
• Osmolaridade ≤ 900 mOsm/L para evitar flebite;
• Concentração final de glicose deve ser no máximo 10%;
• Limitar o acesso venoso em 72 horas em cada local.
Protocolo Clínico HUAP- UFF ,2014
NP-nutriçãoparenteral
Recomendações na prescrição de nutrição parenteral
• Nutrição Parenteral Central
• Uso de soluções hipertônicas;
• Acesso venoso central deverá ser estabelecido com técnicas assépticas e 
comprovado posicionamento radiologicamente;
• Recomendável utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva para a 
NP, de preferência a distal;
Protocolo Clínico HUAP- UFF ,2014
NP-nutriçãoparenteral
Recomendações na prescrição de nutrição parenteral
Avaliar com cautela antes do início da nutrição parenteral:
•Glicemia > 300 mg/dl;
•Nitrogênio uréico sanguíneo > 100 mg/dl;
•Osmolaridade sérica > 350 mOsm/kg;
•Na > 150 mEq/L;
•K < 3,0 mEq/L;
•Cl > 115 ou < 85 mEq/L;
•P < 2 mg/dl;
•Alcalose ou acidose metabólica;
•Estes valores devem ser individualizados para cada paciente.
WAITZBERG, 2009
Início e progressão da nutrição parenteral
• Avaliar estabilização das funções vitais; equilíbrio acidobásico; equilíbrio de fluidos e 
eletrólitos e perfusão adequada aos tecidos;
• Início volume que proporcione metade da meta calórica ou 1 litro de solução;
• Progressão a partir do 2º dia para oferta nutricional total, conforme tolerância
metabólica;
• Avaliar os exames bioquímicos e, se houver desequilíbrios, reposição ou revisão da 
composição da emulsão;
• Avaliar a prescrição de soro glicosado de forma a não levar a balanço hídricopositivo.
e-book EMTN HU-USP,2014
Recomendação de macronutrientes em nutrição parenteral
WAITZBERG, 2009
Nutriente Quantidade Usual Unidade Máxima de
Nutriente
Carboidrato 40-60% Kcal total <5-7 mg/Kg/dia
Proteína 1,0-2,0 g/Kg/dia 2,0-2,5 g/Kg/dia
Lipídio 20-40% da Kcal total 1,0-2,5 g/Kg/dia
Cálculo de macronutrientes em nutrição parenteral
Glicose
• Fonte de calorias (3,4 Kcal/g) e é o carboidrato mais comum utilizado em 
soluções de NP;
• Mínimo de 100-150 g/dia;
• Disponíveis em uma gama de concentrações;
• Contribuem com a maior parte da osmolaridade da solução de NP.
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009
Cálculo de macronutrientes em nutrição parenteral
Exemplo de Cálculo
1000 mL de glicose 50%
• 1000 mL x 50g / 100 mL = 500g glicose ou 1000 mL x 50 = 500g glicose;
• 500g glicose x 3,4 kcal/g = 1700 kcal/L.
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009
NP- nutriçãoparenteral
Fonte: FRESENIUS
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009
Cálculo de macro nutrientes em nutrição parenteral
Lipídio
• Usados para evitar a deficiência de ácidos graxos;
• Lipídio 10 % - fornece 11 Kcal/g;
• Lipídio 20 % - fornece 10 Kcal/g;
• Disponíveis em concentrações de 10%, 20% e 30%;
• Atentar para os níveis de triglicerídeos.
Cálculo de macro nutrientes em nutrição parenteral
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009
Exemplo de Lipídios
1000 mL de sol. Lipídios 10%
• 1000 mL de sol. = 100g lipídios
• 100g lipídios x 11 kcal/g = 1100 kcal/L.
Fonte: B BRAUN
Cálculo de macro nutrientes em nutrição parenteral
Aminoácido
• Componente: hidrolisado proteico e aminoácido cristalino;
• Fornece 4 Kcal/g;
• Solução padrão - aminoácido cristalino (13 ou 20 AA);
• Solução para renal - aminoácidos essenciais (9 AA);
• Solução para hepatopatia - aminoácidos de cadeia ramificada (12 AA);
• Solução de Glutamina - alanil glutamina (1 AA).
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009
Cálculo de macro nutrientes em nutrição parenteral
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009
Exemplo de Cálculo
1000 mL de sol. Aminoácidos 8%
• 1000 mL = 80g aminoácidos
• 80g aminoácidos x 4 kcal/g = 320 kcal/L.
Fonte: B BRAUN
Glutamina parenteral
• A administração de glutamina por via parenteral aparecia como terapia fortemente
recomendada;
• A recomendação tornou-se questionável após os estudos clínicos multicêntricos e 
randomizados;
• Estudo não mostrou benefícios associados a doses baixasde glutamina;
• A administração precoce de glutamina em doses elevadas para pacientes com insuficiência 
de múltiplos órgãos e sistemas (inclusive disfunção renal) piorou o prognóstico.
HEYLAND et al., 2013; ANDREWS et al., 2011; ASPEN/SCCM, 2016
A suplementação de glutamina parenteral não deve ser usada rotineiramente em
pacientes críticos.
Sistemas de nutrição parenteral
WAITZBERG,2009
Sistema 3:1 ou Sistema
Lipídico
• Fornece: glicose, 
aminoácidos e lipídios;
• Vantagens: menor 
osmolaridade, alta 
densidade calórica, 
redução da oferta 
glicídica, fornecimento de 
ácidos graxos essenciais
(AGE);
• Desvantagens: alto custo, 
anormalidades na função
hepática.
Sistema 2:1 ou Sistema 
Glicídico
• Fornece: glicose e
aminoácidos;
• Vantagens: baixo custo;
• Desvantagens: deficiência 
de AGE, intolerância a
glicose;
• Ofertar lipídios 2 
x/semana para evitar 
deficiência de AGE.
Fórmulas de nutrição parenteral prontas para uso disponíveis no mercado
Reposição
• Ad Element - ampola 2 mL (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1 hora);
• Cerne 12 Polivitamínico - ampola de 5 Ml (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1
hora).
B BRAUN BAXTER FRESENIUS
Acesso Central Acesso Central Acesso Periférico
Fórmulas de nutrição parenteral prontas para uso disponíveis no mercado
Nutrição parenteral pronta para uso - ativação do sistema fechado
Fonte: BAXTER
Cuidados relacionados com a solução
• A solução deverá ser transportada sob controle térmico;
• Antes da utilização manter sob refrigeração. A estabilidade das fórmulas 3:1 
é melhor preservada;
• Administrar a solução à temperatura ambiente;
• Antes de instalar a Nutrição parenteral (NP):
• Proceder lavagem rigorosa das mãos;
• Avaliar o aspecto da solução (turvação, precipitação e presença departículas);
• Confrontar prescrição médica com o rótulo da bolsa de NP.
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010
Cuidados relacionados com a solução
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010
A formação de um precipitado cristalino ou globular 
- embolia e obstrução do fluxo sanguíneo.
Fonte:FAMAP
Cuidados relacionados com a infusão
• Usar bomba infusora para administração;
• Controle rigoroso do gotejamento;
• Não adicionar nenhuma solução e/ou medicamento à bolsa.
Exemplo de Cálculo da Taxade Infusão daNP
• Dividir o volume final da formulação pelo tempo total da infusão;
• Prescrição 1500mL para ser infundido em 24h= 63 mL/h.
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010
Cuidados relacionados ao cateter
• Manter a inviolabilidade do cateter (único lúmen);
• É vedada a utilização simultânea do cateter para administração de sangue e derivados 
e colheita de material para exame;
• Manter a permeabilidade do cateter;
• Manter medidas de controle de infecção;
• Não tracionar e/ou desconectar o cateter;
• Cumprir rigorosamente o protocolo de curativo, de acordo com as orientações da CCIH;
• As trocas dos equipos de infusão devem ser à cada etapa.
CCIH- comissão de infecçãohospitalar
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010
Cuidados relacionados ao cateter
Fonte: Manual de Nutrição Parenteral,2010
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010
Cuidados relacionados ao paciente
• Estar atento para complicações infecciosas e alterações metabólicas;
• Detectar sinais de hiperglicemia;
• Observar sinais de carência nutricional;
• Observar sinais de intolerância à emulsões lipídicas (náuseas, cefaleia, 
hiperbilirrubinemia, apatia, plaquetopenia).
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010
Suspensão da nutrição parenteral
Transição para Nutrição Enteral ou Oral
• Deve ser gradativa, em, pelo menos, 1 a 2 dias;
• Sugere-se diminuição do volume de NP em 1/3, 2/3 e suspensão.
InterrupçãoAbrupta
• Administrar soro glicosado a 10%/12h - risco dehipoglicemia;
• Monitorar a glicemia conforme prescrição médica.
EMTN HU-USP, 2014; WAITZBERG,2009
NP-nutriçãoparenteral
Principais complicações metabólicas da nutrição parenteral
BUZBY et al.,1988
Complicação Definição Causa Tratamento
Hiperglicemia Glicemia > 250 mg/dL Infusão rápida, sobrecargade
glicose, diabetes, trauma
esepses
Tratamento das causas(sepse ,
infecção); infusão lenta deinsulina
Hipoglicemia Glicemia < 50 mg/dL Interrupção abrupta Iniciar solução de glicose a 10%
Hipertrigliceridemia Triglicerídeo > 200 mg/dL Sobrecarga lipídica
(>2g/Kg/dia)
Menor velocidade de infusão
Hipofosfatemia Fósforo sérico abaixo
de 2,7 mg/dL
Oferta insuficiente
esobrecarga
de glicose
20 mmol para cada 1.000 kcal
Hipocalemia Potássio sérico 
abaixo de 3,5mEq/L
Oferta insuficiente,
sobrecarga de glicose e 
perda renal
Redução da ingestão de glicose e 
aumento da administração de
potássio
Disfunção Hepática Aspartato transaminase>
40U/L; alanina transaminase
> 40U/L
Mecanismo pouco
conhecido:
sepse, hiperalimentação
Tratar a hiperalimentação; ingestão
hipocalórica oral/enteral
Portarias: Portaria nº 272- 08 de abril de 1998- ANVISA.
Bibliografia complementar
CALIXTO-LIMA, L.; ABRAHÃO, V.; AUAD, G. R. V; COELHO, S. C.; GONZALEZ, M. C.; SILVA, R. L. S. Manual de Nutrição Parenteral. Rio de
Janeiro: Editora Rubio, 2010.
CARUSO, Lúcia; SOUSA, Altamir Benedito de (org.) Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Hospital Universitário da Universidade de São Paulo; São Carlos, Editora Cubo,
2014. Disponível em: http://www.hu.usp.br Acesso em: 17 de abril de 2017.
CASAER, M. P.; MESOTTEN, D.; HERMANS, G.; WOUTERS, P. J.; SCHETZ, M.; MEYFROIDT, G. et al. Early versus Late Parenteral Nutrition
in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2011.
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3. ed. São Paulo: Editora Manole, 2009. cap.: 20, págs.: 459-465.
Guidelines ASPEN/SCCM (Society of Critical Care Medicine) 2016.
WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2009.
Fisiopatologia da nutrição e Dietoterapia I
http://www.hu.usp.br/emtn-manual/
Até a próxima!