Aula_7_-_Desnutri__o

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Docente: Nutricionista
Mestre e Doutora em Ciências 
Especialista em Nutrição Clínica
Desnutrição
“É um estado mórbido secundário a uma deficiência ou 
excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes 
essenciais, que se manifesta clinicamente ou é detectado 
por meio de testes bioquímicos, antropométricos, 
topográficos ou fisiológico.”
Jellife DB, 1966
Foto: Pinterest
DESNUTRIÇÃO
Definição
DESNUTRIÇÃO
➢ Primária (referente a alimentação)
• Ingestão alimentar inadequada devido à
falta de alimentos ou de apetite;
• Seleção inadequada de alimentos;
• Perda de dentes.
Waitzberg DL et al.,2009
Causas da desnutrição e da desnutrição hospitalar
➢ Secundária (decorrente de uma falha fisiológica)
• Resultado de outras doenças que levam a uma 
baixa ingestão de alimentos;
• Absorção ou uso inadequado de nutrientes;
• Necessidades e/ou perdas aumentadas de
nutrientes.
➢ Terciária ou Iatrogênica (“alteração patológica provocada ao paciente por tratamento qualquer”)
• Dados antropométricos não mensurados;
• Longos períodos a que o paciente é submetido a jejum proteico-energético→ Jejum pré-op.
• Não percepção do aumento das demandas energéticas;
• Não observação da ingestão alimentar;
• Retardo na indicação da terapia nutricional;
• Ausência de terapia nutricional pré ou pós-operatória;
• Alta rotatividade de pessoal e divisão de responsabilidades.
Waitzberg DL et al.,2009
DESNUTRIÇÃO
Causas
Resposta metabólica ao jejum agudo — deflagrada pela hipoglicemia
• Exaustão do glicogênio hepático e muscular (15h);
•  glicose;
•  insulina plasmática;
• ↑ glucagon, catecolaminas e cortisol – estímulo para gliconeogênese hepática e renal (pp. aa 
gliconeogênicos - alanina e glutamina);
• Oxidação de ácidos graxos – fonte de energia;
•  taxa metabólica basal – queda do consumo de oxigênio.
Waitzberg DL et al.,2009
DESNUTRIÇÃO
Inanição aguda
Resposta metabólica ao jejum crônico
• Maior oxidação de gorduras;
• Menor degradação de proteínas;
tempo de sobrevida não ultrapassaria 
10 dias.
• Se a gliconeogênese continuasse no mesmo ritmo
• Manutenção da inanição: gorduras - produção de corpos cetônicos Cérebro;
• Objetivo: poupar massa proteica corpórea Perda proteica de 30-50% = associada à 
mortalidade elevada;
DESNUTRIÇÃO
Inanição crônica
CID-10 
E40 Kwashiorkor
Desnutrição grave com edema nutricional e despigmentação da pele e do cabelo
E41 Marasmo nutricional
Desnutrição grave com marasmo
E42 Kwashiorkor marasmático
Desnutrição protéico-energética grave 
· com sinais tanto de kwashiorkor quanto de marasmo
· forma intermediária
E44 - Desnutrição protéico-calórica de graus moderado e leve
E440 - Desnutrição protéico-calórica moderada
E441 - Desnutrição protéico-calórica leve
DESNUTRIÇÃO
Classificação
Marasmo (Caquexia) - Desnutrição Crônica
• Causado por deficiência crônica de energia;
• Catabolismo adiposo (DCT<3mm) e muscular (CB<15mm);
• Letargia;
• Fraqueza generalizada;
• Perda de peso (>10% em 6 meses) → redução ponderal.
• Responde ao tratamento nutricional→manutenção de compartimento proteico-visceral 
(albumina >3,0 g/dL) → SEM edema.
Atentar para a Síndrome de Realimentação — durante a 1a semana de repleção nutricional.
Waitzberg DL et al.,2009
DESNUTRIÇÃO
Desnutrição energética ou calórica
DESNUTRIÇÃO
Marasmo (Caquexia)
Fome ou 
Doença Crônica
Perda de tecido 
muscular
Perda de tecido 
subcutâneo
Reduz insulina
Aumenta H. 
catabólicos
Aumento 
Glicose
Aumento AA 
essenciais
Aumento AG 
p/ músculo
DESNUTRIÇÃO
Desnutrição energética ou calórica
Marasmo (Caquexia) - Desnutrição Crônica
DESNUTRIÇÃO
Desnutrição energética ou calórica
Marasmo (Caquexia) - Desnutrição Crônica
Kwashiorkor (edema) — Desnutrição Aguda
• Carência proteica aguda ou resposta à injúria;
• Edema nutricional, ascite (hipoalbuminemia <3,0 g/dL);
• Hepatomegalia;
• Cabelo ralo, despigmentado com “sinal da bandeira”, perda de cabelo → indolor;
• Má cicatrização e ruptura de pele.
• Diminuição de função imune (leucopenia <1500 céls/mm³);
• Def. de dissacaridases (diarreia), esteatose hepática;
• Ligada a trauma e infecções (pacientes internados recebendo soluções glicosadas a 5% por 10 
a 15 dias)→ (transferrina < 180 mg/dL).
Waitzberg DL et al.,2009
DESNUTRIÇÃO
Desnutrição proteica
DESNUTRIÇÃO
Kwashiorkor (edema)
Pouca proteína ou 
Doença catabólica
Aumenta 
insulina
Falta de 
substrato para 
tecido
Aumenta 
ingestão de CHO
Reduz AA
Reduz 
lipoproteínas
Reduz 
produção 
albumina
Kwashiorkor (Edema) — Desnutrição Aguda
DESNUTRIÇÃO
Desnutrição proteica
• Fracos, quebradiços, perda de brilho e cor →Deficiência de proteína e zinco.
Kwashiorkor (Edema) — Desnutrição Aguda
DESNUTRIÇÃO
Desnutrição proteica
Marasmo (Caquexia) x Kwashiorkor (Edema)
DESNUTRIÇÃO
Desnutrição proteica
DESNUTRIÇÃO
Mista
• Combina características clínicas do 
marasmo e do Kwashiokor;
• Presença de edema do Kwashiokor, com ou
sem lesões cutâneas;
• Definhamento muscular e gordura 
subcutânea diminuída do marasmo.
Torun & Chew, 2003
Desnutrição proteico-energética
Kwashiokor marasmático
De Micronutrientes
• Zinco, ferro;
• Vitaminas hidrossolúveis;
• Ácido fólico.
• A desnutrição crônica desenvolve-se gradualmente, permitindo uma série de ajustes
metabólicos e comportamentais que resultam em demandas diminuídas de nutrientes e
um equilíbrio nutricional compatível com um nível mais baixo de disponibilidade celular;
• As rupturas metabólicas podem derivar de um déficit grave de nutrientes, complicações
(infecção), ou tratamento inadequado (administração abrupta de grandes quantidades de 
energia ou proteína na dieta).
Torun & Chew, 2003
DESNUTRIÇÃO
Fisiologia e resposta adaptativa
Repercussões da Desnutrição Simples
• Inicialmente uma rápida perda ponderal;
• Posteriormente, a perda ocorre em um ritmo mais lento;
• Com a degradação proteica: ↑ da produção de ureia (com excreção urinária), além de aumentar a 
excreção de cálcio, potássio e magnésio (caracterizando a degradação muscular);
• ↑ da diurese;
• Ação do glucagon sobre o túbulo renal promove a diurese sódica;
• Natriurese é o principal responsável pela perda de peso inicial. Torun & Chew, 2003
DESNUTRIÇÃO
Alterações da composição corporal
Repercussões da Fase Avançada
• ↓ do tecido adiposo;
• ↑ da água corporal total (↓ da taxa de filtração glomerular, hipoalbuminemia, levando à 
retenção de água e sódio);
• ↑ de volume plasmático (líquido extracelular);
• ↓ do hematócrito;
• ↓ de hemoglobina;
• ↓ de água e potássio intracelular (por ↓ de massa corporal total);
• ↑ do sódio corporal e hiponatremia dilucional;
• Resposta imunológica deficiente. Torun & Chew, 2003
DESNUTRIÇÃO
Alterações da composição corporal
Redução prolongada da ingestão
oral
• Bola gordurosa de Bichart
• Relacionadacom redução prolongada de tecido adiposo
• Sinal da“asaquebrada” = perda daBola gordurosa de Bichart
• + musculatura temporal
DESNUTRIÇÃO
Avaliação Física
▪ Atrofia da musculatura temporal- atrofia do músculo temporal com exposição do
arco zigomático sugere diminuição prolongada da mastigação
Ingestão insuficiente por anorexia 
ou disfagia
Redução prolongada da ingestão
oral
DESNUTRIÇÃO
Avaliação Física
▪ Atrofia das musculaturas de pinçamento do polegar- menor força de apreensão e,
consequentemente, menor competência em ingerir alimentos
Visualização de um contorno ósseo do indicador e
polegar formando uma concha
DESNUTRIÇÃO
Avaliação Física
▪ Atrofia da musculatura dos membros inferiores - sugere perda de massa muscular
Panturrilha - é a mais
precoce atrofia a
ocorrer quando se
instala o processo de
desnutrição.
Principalmente nos
pacientes graves em
terapia intensiva
Coxa- maior → fraqueza nas 
pernas
DESNUTRIÇÃO
Avaliação Física
▪ Atrofia das musculaturas nas regiões da fúrcula esternal, supra, infraclavicular -
sugere perda crônica de massa muscular
Supraclavicular
Infraclavicular
Fúrcula Esternal
DESNUTRIÇÃOAvaliação Física
▪ Atrofia das musculaturas intercostal/paracostal e paravertebral – Reduz
sustentação corporal (cifose). ↓ capacidade de expansão ventilatória pulmonar.
DESNUTRIÇÃO
Avaliação Física
Acúmulo de líquido no espaço intersticial: Pesquisa através da pressão contínua sobre a face 
anterior da perna x osso → depressão tecidual → Sinal de CACIFO. Ins. cardíaca, renal, hetática.
DESNUTRIÇÃO
Avaliação Física
Redução das concentrações de hemoglobina e de hemácias, relacionado às necessidades
teciduais de oxigênio. A massa corporal magra reduzida e a menor atividade física
também baixam as demandas de oxigênio. O início do tratamento nutricional reverte esse
quadro.
Resultado:
• A ingestão insuficiente de proteína, ferro, ácido fólico e vitamina B12 leva a diminuição 
da atividade hematopoiética;
• Pode ocorrer anemia funcional com hipóxia tecidual.
DESNUTRIÇÃO
Alterações Hematológicas
DESNUTRIÇÃO
Contribuem para manutenção da homeostase energética através do aumento dos níveis 
de glucagon, hormônio do crescimento, catecolaminas e glicocorticoides, associado a 
diminuição da insulina, somatomedina e hormônios tireoidianos.
Resultado:
• ↑ glicólise e lipólise;
• ↑ mobilização de aminoácidos;
• preservação inicial das proteínas viscerais através da decomposição aumentada de proteínas
musculares;
• ↓ Armazenamento de glicogênio, gorduras e proteínas.
Alterações Endócrinas
O coração e o rim perdem massa progressivamente durante a evolução de um estado carencial
proteico-calórico.
Resultado:
• ↓ débito cardíaco;
• ↓ frequência cardíaca;
• ↓ pressão arterial;
• Alteração dos reflexos cardiovasculares levando a hipotensão postural e a ↓ do retorno
venoso;
• ↓ fluxo sanguíneo renal e da TFG* em consequência da ↓débito cardíaco.
*TGF- taxa de filtração glomerular
DESNUTRIÇÃO
Alterações Cardiovasculares e Renais
DESNUTRIÇÃO
Atrofia da musculatura acessória e do diafragma, comprometendo as trocas gasosas e a força 
muscular, o que
diminui a resposta ventilatória a hipóxia e a hipercapnia.
Resultado:
• ↓ desempenho respiratório ao esforço;
• Ocorrência de insuficiência respiratória aguda;
• Dificuldade de interromper a ventilação artificial;
• ↑ suscetibilidade a infecções pulmonares.
Alterações Respiratórias
DESNUTRIÇÃO
O trato gastrointestinal e o pâncreas atrofiam.
Resultado:
• Absorção intestinal prejudicada de lipídios e dissacarídeos, e uma taxa diminuída de 
absorção de glicose ocorrem na deficiência grave de proteínas;
• ↓ da produção de secreções gástrica, pancreática e biliar;
• A hipocloridria, a hipomotilidade intestinal e a deficiência imunológica (↓IgA* secretora) leva 
a supercrescimento bacteriano no intestino delgado.
*IgA - imunoglobulina A
Alterações do Aparelho Digestório
Diminuição do crescimento cerebral, da mielinização nervosa, da produção de neurotransmissores e 
da velocidade de condução dos estímulos nervosa.
Resultado:
• As implicações funcionais a longo prazo ainda não foram claramente demonstradas.
DESNUTRIÇÃO
Alterações do Sistema Nervoso
DESNUTRIÇÃO
Os tecidos linfoides atrofiam e as principais alterações observadas parecem envolver 
os linfócitos T e o sistema complemento.
Resultado:
• Mais predisposição a infecções e a complicações graves de doenças infecciosas;
• Morbidade e mortalidade.
Alterações do Sistema Imune
Efeito deletério na cicatrização e regeneração tecidual.
Resultado:
• ↓ da atividade fibroblástica;
• Retardo e ineficiência na cicatrização;
• ↓ da resistência das suturas;
• Retardo e ineficiência na consolidação das anastomoses.
DESNUTRIÇÃO
Alterações da Cicatrização
• Mais vulnerabilidade a quadros infecciosos;
• Redução na cicatrização de feridas;
• Hipoproteinemia (edema);
• Fraqueza muscular;
• Redução na força tênsil nas suturas;
• Aumento da morbidade;
• Aumento da mortalidade;
• Hospitalização prolongada;
• Custos elevados;
• Convalescência prolongada.
Waitzberg DL et al.,2009
DESNUTRIÇÃO
Consequências
No Brasil, o IBRANUTRI evidenciou que pacientes desnutridos apresentaram incidência de 
complicações, significativamente aumentada, quando comparados com os nutridos (27% 
versus 16,8%).
O tempo de internação hospitalar foi maior no grupo de pacientes desnutridos (16,7 dias versus 
10,1 dias) e a mortalidade também foi superior em pacientes desnutridos (12,4% versus 4,7%).
Desnutridos apresentam risco aumentado de:
✓ Complicações;
✓ Reinternação em unidade de terapia intensiva;
✓ Mortalidade.
DESNUTRIÇÃO
Complicações
Waitzberg DL et al.,2009
Homem de 40 anos foi hospitalizado após acidente automobilístico. Relato de peso usual de 50
Kg. Na internação relatou apresentar insuficiência cardíaca congestiva decorrente de insuficiência
de válvula mitral. Submetido à cirurgia para corrigir fraturas em MMII e MMSS.
Após 1 semana de CTI, seu cabelo desprendia facilmente, sem lesões em pele.; com edema nos
MMII; consumo de musculatura temporo-mandibular, fúrcula esternal, supra e infraclavicular e
quadríceps. Sua temperatura era elevada (39.5°C).
Antropometria:
Peso atual: 48Kg;
Estatura: 193 cm;
DCT: 5 mm; CB: 25,2 cm.
Resultados laboratoriais:
Contagem de linfócitos: 700 céls/mm³ (normal>1500 céls/mm³)
Glicose: 220 mg/dL (até 99 mg/dL )
Albumina sérica: 2,2 g/dL (3,5 – 4,7 g/dL )
DESNUTRIÇÃO
Exercício
Avalie:
1. IMC;
2. Peso ideal;
3. % de Adequação de peso;
4. % de Perda Ponderal;
5. Mecanismos fisiopatológicos de consumo de musculatura temporo-mandibular, fúrcula
esternal, supra e infraclavicular e quadríceps, associados às informações antropométricas de
peso, IMC, dobra cutânea e circunferência muscular.
6. Mecanismos fisiopatológicos de hipoalbuminemia, edema e saída indolor de cabelo.
7. Diagnóstico nutricional.
DESNUTRIÇÃO
Exercício
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I
MAHAN, L. Kathleen; ESCOTT-STUMP, Sylvia. Krause. Alimentos, nutrição e dietoterapia. 12. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2010. cap. 14 (p: 383-410).
SHILS, Maurice E.; OLSON, James A.; SHIKE, MOSHE; Ross, A. CATHARINE; CABALLERO, Benjamin. Nutrição moderna 
na saúde e na doença. 2. ed. Barueri: Manole, 2009. cap.: 48 (p. 781-801).
WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 2 volumes. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.
Bibliografia complementar
Até a próxima!