Resumo LMF - tratamento das anemias carenciais

Prévia do material em texto

Sthefani Saugo Paiva – Medicina XXXVI – Módulo Hematologia
Anemia por deficiência de ferro
Definição: Conforme a OMS, anemia é o aumento ou diminuição do tamanho das hemácias acompanhada da redução ou não da concentração de hemoglobina.
Estima-se que cerca de metade dos casos de anemia ocorra devido á deficiência de ferro.
Valores que OMS estabelece anemia (hemoglobina):
· Homens: inferior a 13g/dL;
· Mulheres: inferior a 12g/dL;
· Gestantes: inferior a 11g/dL;
· Criança menores de 5 anos: inferior a 11g/dL;
· Criança de 5-11 anos: inferior 11,5
OBS: As gestantes no final da gestação têm um aumento do volume sanguíneo gerando uma hemodiluição que diminui o número de hemoglobina aceitável até 10g/dL.
· Leve a moderada: entre 7 a 12g/dL;
· Grave: menor 7g/dL;
Anemia Ferropriva é diagnosticada por dosagem de ferritina, ferro sérico e índice de saturação de transferrina BAIXOS.
A origem é de múltiplos fatores, sendo o fator mais comum a deficiência na ingesta associada a dieta (ex. vegetarianos restritivos), por haver uma condição de déficit dietético. 
Pode ser causa também sangramento agudos ou crônicos, má absorção (doença celíaca, gastrectomia total ou parcial, anemia perniciosa com atrofia gástrica, doença inflamatória crônica), infecção por helicobacter pylori – altera a mucosa gástrica, doença inflamatória intestinal crônica – descamação mais intensa do intestino, uso de alguns medicamentos – inibidores da bomba de prótons, metformina.
Como resultado da anemia temos uma redução de hemoglobina sanguínea que compromete o transporte de oxigênio para os tecidos, reduzindo assim a capacidade de trabalho e o desempenho físico em indivíduos anêmicos.
Quando ocorre nos primeiros dois anos de vida, há evidencias de atraso no desenvolvimento psicomotor e alterações de comportamento.
Classificação morfológica das anemias
· Microcítica ou hipocrômica: menor quantidade de hemoglobina (células de tamanho menor).
· Macrocítica/normocrômica/hipercrômica: hemoglobina é proporcional ao tamanho da célula (célula de tamanho grande);
· Normocítica ou normocrômica: tamanho normal e hemoglobina normal;
Ferro
O ferro utilizado pelo organismo é obtido de duas formas principais: Dieta e reciclagem de hemácias senescentes (envelhecida).
Quase todo ferro no organismo é reabsorvido no epitélio renal, e sua eliminação é bem pouco através da filtração renal, sendo perdida principalmente pela descamação das células da mucosa gastrointestinal e nas mulheres pelo sangramento menstrual.
Compostos que possuem reserva de ferro e o excedente armazenado:
· Ferro heme: hemoglobina, mioglobina, citocromos, enzimas.
-> maior parte de ferro no organismo está ligado a hemoglobina.
· Ferro não heme: está depositado na ferritina, hemossiderina, transferrina (são as proteínas transportadoras de ferro).
-> Ferritina: complexo de armazenamento de proteína-ferro que ocorre na forma de moléculas individuais ou em agregados Hemossiderina
-> Apoferritina: não se tem o ferro.
-> Transferrina: realiza trocas internas do ferro (transporte).
Forma absorvível do ferro
Fisiopatologia: O ferro reduzido (Fe2+), na luz do TGI atravessa direto através da enzima HCP1 para o citoplasma das células da mucosa gastrointestinal na ingesta de alimentos como carnes vermelhas. 
Já o ferro oxidado (Fe3+) é absorvido através da atividade do citocromo B duodenal que faz a oxirredução, fazendo com que ocorra a conversão do Fe3+ para Fe2+, e assim é transportado através da enzima DTM1, fazendo com que ocorra a absorção, através de alimentos como os vegetais verdes escuros.
Para que ocorra essa absorção do ferro é NECESSÁRIO que o citocromo B duodenal esteja realizando certa sua função (algumas anemias são por deficiência por esse mal funcionamento).
Fe2+ (forma reduzida – forma ferrosa) encontra-se principalmente na hemoglobina, mioglobina, através da ingesta de carne vermelha, gema do ovo, leite, sendo uma oferta mais ferro por ter um deposito maior e por causa da sua forma.
Fe3+ (forma oxidada – forma férrica) através de vegetais de uma forma geral (princ. verdes escuros), mas dependem do citocromo B duodenal. 
DMT1 – principal transportador de ferro nas células da mucosa intestinal, realizando transporte para o interior do citoplasma das células.
O DMT1 é expresso por essas células em maior quantidade quando a anemia é mais grave e se tem níveis normais de ferro ocorre a baixa expressão.
O ferro não pode ficar retido, no citoplasma da célula dentro do TGI, devendo ser transportado do citoplasma da célula para o plasma sanguíneo, percorrendo o seu caminho, e realizando a sua função de deposito de ferro e sendo transferido para locais que ocorra a síntese de hemoglobina.
Pode ocorrer uma Deficiência nas enzimas transportadoras, como no citocromo b duodenal ou da DMT1 
OBS: A forma ferrosa – Fe2+ é melhor que a forma férrica Fe3+, não dependendo da enzima que converte a forma através do citocromo b duodenal e nem necessitando da DMT1 para que seja transportada para dentro do citoplasma da célula, sendo uma passagem direta.
O fluxo de ferro através do plasma atinge um total de 30-40 mg/dia no adulto.
A principal circulação interna do ferro envolve o éritron (eritrócito) e as células reticuloendoteliais, cerca de 80% do ferro no plasma dirige-se à medula eritroide, onde são incorporados à porção Heme na constituição da hemoglobina. 
Quando estas células morrem, uma fração do ferro retorna ao plasma, ligado à transferrina e, outra porção é armazenada nas reservas de ferritina.
Perdas de ferro são pequenas, e ocorrem principalmente por: 
· Descamação do TGI na forma de eritrócitos extravasados, ferro na bile e ferro nas células da mucosa esfoliadas.
· Pequenas quantidades de ferro na pele descamada e na urina.
· E nas mulheres devido à menstruação.
Tratamento da deficiência de ferro
Quando for prescrito tratamento para um paciente, primeiramente deve se pensar qual é o sal (oxidado ou reduzido) e qual é a forma de administração (oral ou parenteral), sendo que a escolha vai depender da gravidade da doença e da tolerância do paciente ao ferro oral. 
No entanto, via de regra deve se utilizar a via oral (sulfato ferroso), por ser mais barato e eficaz na absorção.
O uso parenteral só deve ser utilizado quando já foi esgotado todas as maneiras possíveis pela via oral, considerando que já tenha tentado mudar o sal, dividir a dose em várias administrações diárias, tentativa de adm. após alimentação, e mesmo assim a má intolerância ao ferro, após essas tentativas faz-se o tratamento pela via parenteral.
É utilizado só depois da tentativa oral, pois é um tratamento é invasivo, e necessita está em um ambiente adequado (hospital), é necessário um acesso endovenoso, e tem consequências se utilizado em doses erradas.
-Via Parenteral -> endovenosa (mais segura) e intramuscular (não é mais usado, porque o ferro forma deposito, pigmenta, adm. profunda)
O ferro pela via ORAL é melhor absorvido associado ao sal (ex. sulfato), por isso é recomendado tomar um copo de suco de laranja (Vitamina C) junto com ingestão do ferro para melhor absorção (ambiente levemente ácido). Já na via PARENTERAL associado ao açúcar.
OBS: a gastrectomia do tipo Bypass NÃO impossibilita a absorção e sim diminui, pois a absorção do ferro acontece no duodeno e em parte do jejuno.
paciente com anemia ferropriva moderadamente grave, as doses toleráveis de ferro oral fornecem, no máximo, 40-60mg de ferro por dia à medula eritróide.
Uma maior dose não reduz o tempo de tratamento, o tempo de tratamento necessário é de 4-8 semanas. Em caso de anemia leve, necessita no mínimo 8 semanas para conseguir repor os deposito.
Situações que devem ser usados a via parenteral DIREITO:
1- Anemia por hemorragia ou histórico de perda sanguínea (diminuindo a hemoglobina);
2- Deficiência na absorção (devido ao citocromo b duodenal, das enzimas de transporte, de tratamento anterior oral não responsivo).
Posologia na Atenção Básica
-Uso interno (via oral).
•Sulfato ferroso – 40mg de ferro elementar porcomprimido.
•Sulfato ferroso – 25mg/mL de ferro elementar em solução oral. 
•Sulfato ferroso – 5mg/mL de ferro elementar em xarope.
OBS.: A absorção dos sais ferrosos é cerca de 3x a dos sais férricos, e a diferença ainda é maior quando se administra em doses altas
Posologia - Apresentações comerciais 
• Noripurum – ferro polimaltose. 
-1 comprimido – 100mg Fe elementar (Fe+3); 
-Xarope – 10mg Fe elementar por mL. 
•Neutrofer – glicinato férrico. 
-Comprimido 150mg (30mg de ferro elementar), 300mg (60mg de ferro elementar) e 500mg (100mg de ferro elementar). 
• Iberin – sulfato ferroso. 
-1 comprimido 525mg – 105mg de Fe elementar. 
• Combiron – glicinato férrico. 
-1 comprimido 126mg – 120mg Fe elementar. 
• Tecnofer Pro – bisglicinato ferroso. 
-1 cápsula 435mg – 14mg de Fe elementar.
-> liberação lenta não causando efeitos adversos na mucosa gástrica e proporciona absorção total.
OBS: prestar atenção na bula o peso do sal (sulfato, gliconato, fumarato) e ao peso do ferro elementar (que é o valor da total que realmente tem de ferro na composição).
Sulfato Ferroso ou Sulfato Ferroso Heptaidrato
Indicações: 
•Tratamento de anemia associada a deficiência de ferro; 
•Profilaxia em situações de alto risco para deficiência de ferro (casos de deficiência dietética, síndrome de má absorção, menorragia, após gastrectomia total ou subtotal).
Precauções: 
•Condições inflamatórias do trato intestinal podem ser exacerbadas com a administração oral de ferro; 
•Alcoolismo, insuficiência hepática e renal; 
•Idosos (podem requerer doses orais de ferro maiores pela diminuição da capacidade de absorção).
•Não deve ser adm. por mais de 6 meses;
•Monitorar concentração plasmáticas de ferritina e ferro para reconhecer e prevenir a hemossiderose – deposito de ferro (em 8 semanas já consegue observar).
Esquemas de administração:
CRIANÇA:
· Tratamento de anemia associada à deficiência de ferro: 
Prematuros: 2 a 4 mg/kg de ferro elementar (máximo de 15 mg), por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas.
Lactentes e crianças: 3 a 6 mg/kg de ferro elementar, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 8 ou 12 horas. Dose máxima diária: 200 mg. 
· Profilaxia em situações de alto risco para deficiência de ferro (casos de deficiência dietética, síndrome de má-absorção). 
Com menos de 5 anos: 2 mg/kg de ferro elementar, por via oral, a cada 24 horas. Dose máxima diária: 30 mg de ferro elementar. 
Com mais de 5 anos: 30 mg de ferro elementar, por via oral, a cada 24 horas
OBS: hoje no brasil crianças de dos 3 meses até os 2 anos, ou que antes disso não esteja em aleitamento materno, faz o uso preventivo de suplementação de sulfato ferroso. (1mg de ferro/kg ao dia)
ADULTOS
· Tratamento de anemia associada à deficiência de ferro: 
50 a 100 mg de ferro elementar, por via oral, a cada 12 horas.
· Profilaxia em situações de alto risco para deficiência de ferro (casos de deficiência dietética, síndrome de máabsorção, menorragia, após gastrectomia total ou subtotal). 
60 mg de ferro elementar, por via oral, a cada 24 horas
Latência: 
Resposta hematológica aparece em 2 semanas, aumentando a produção de hemoglobina em torno de 2g/dL nas primeiras 3 semanas de tratamento
Efeitos adversos:
Obstipação ou diarreia, fezes escuras, irritação gastrintestinal, pirose, náusea e dor epigástrica (dose dependente – fracionar as doses, e não apenas 1x diariamente)
Orientações:
->Orientar para ingerir sulfato ferro com o estomago vazio, 1h antes ou 2h depois das refeições para aumentar a absorção do ferro. 
->Se desconforto gastrintestinal ingerir após as refeições
->Deve ser administrado 2 horas antes dos antiácidos ou 4 horas após.
->Tomar com água ou suco de fruta (ácidos)
->preparações líquidas contendo sais de ferro devem ser bem diluídas em água e, se possível, tomadas através de um canudinho para prevenir manchas nos dentes
->Alertar para notificar se surgirem efeitos tóxicos ou suspeita de envenenamento
->Alertar sobre o possível escurecimento das fezes
->Alertar que o sulfato ferroso não deve ser administrado por mais de 6 meses
Tempo de tratamento 
deverá ser por no mínimo 3 meses (máximo 6 meses) após a Hb ter normalizado, tempo necessário para repor as reservas de ferro do organismo.
Tratamento Endovenoso:
Indicado
•anemia grave em que não há resposta ao tratamento oral (sem aumento da Hb em 8 semanas) ou que haja intolerância absoluta do paciente ao uso oral (náusea ou vômitos incoercíveis);
•quantidade muito grande de ferro for necessária para repor as perdas sanguíneas diárias que superam a capacidade de absorção pelo TGI (estima-se que a quantidade máxima de ferro elementar que pode ser absorvida pelo TGI é de 25 mg/ dia, formulações IV de até 1000 mg Fe/infusão);
•anemia da doença inflamatória intestinal, o ferro IV já é considerado uma opção precoce de tratamento
•pacientes em quimioterapia ou em diálise, a IV é a via de preferência quando o ferro é necessário;
•Após cirurgias de bypass gástrico, pelas dificuldades do estômago restante em oxidar o ferro;
a via IV é melhor que a intramuscular, pois esta apresenta complicações locais e sistêmicas
Sacarato de hidróxido férrico 100 mg de ferro injetável, frasco-ampola de 5 mL (tratamento conforme o protocolo clínico MS).
Fórmula para o cálculo da dose total IV de ferro: 
ferro (mg) = (Hb desejada conforme sexo e idade do paciente – Hb atual em g/dL) x peso corporal (kg) x 2.4 + 500mg. 
Exemplo: 12 – 1- X 60Kg X 2,4 + 500mg 788mg
A dose deve ser feita em hospital, em infusão IV lenta, por 30min (de pendendo da dose), de 1 a 3x na semana, com intervalos mínimos de 48h e não ultrapassando 300mg em cada dose. 
OBS: gestantes o peso corporal deve ser o de antes da gestação.
Não tem limite de dose, mas deve ser levado em consideração a tolerância do paciente, por ex. pode ser utilizado 100mg/dia ou 200mg/a cada 2 dias (vai variar muito dependendo do médico que prescrever o tratamento).
Tratamento da deficiência de Vitamina B12 
· São as anemias megaloblásticas. 
· menos comuns hoje em dia, mas ainda são encontradas em grávidas de classes mais pobres, idosos e etilistas crônicos, na forma clássica da anemia perniciosa. 
· Anemia perniciosa: anemia autoimune que provoca deficiência da vitamina b12.
· Causas: Ocorre por diminuição da absorção por causa da atrofia gástrica ou pelos diminuição anticorpos anti-intrínsecos.
· Quadro clinico deficiência no Ferro (queda de cabelo, unhas quebradiças) e na vitamina b12 (dor, cansaço, falta de concentração).
· São INDISPENSÁVEIS para a síntese da timidina, um dos nucleotídeos que compõem o DNA, e a carência de um deles tem como consequência menor síntese de DNA. 
· Tratamento: Hidroxocobalamina (vitamina b12) 
· NÃO deve ser administrada sem que haja diagnóstico definido da deficiência à razão do risco de efeitos adversos.
Esquema medicamentoso:
Oral: 1-2 mg diários, com sequência semanal e depois mensal da mesma dose, podem ser tão efetivos quanto a administração por via IM na obtenção de resposta hematológicas e neurológicas em curto prazo.
-Deficiência na Ingestão -> via oral 
-Deficiência na absorção -> via intramuscular
Intramuscular: cianocobalamina IM, 1.000 mcg ao dia, durante uma semana, em seguida semanalmente por um mês e, por fim, mensalmente. Deve-se iniciar a administração oral diária após a resolução dos sintomas.
Tratamento da deficiência de Ácido Fólico
Na gestação o suplemento de folato tem forte poder protetor contra defeitos na formação do tubo neural em fetos.
ingestão recomendada é de 450 microgramas por dia.
ingestão isolada do ácido fólico pode retardar o diagnóstico das anemias por deficiência de b12.
· 2-18 anos: 1mg/dia, a cada 24h, ou 5mg 1/2x por semana
· Adultos: 1mg/dia, a cada 24h até resolução dos sintomas. 
· Após a resolução, as doses de manutenção são: - 0,4mg, VO, a cada 24h e Mulheres grávidas e lactantes: 0,8mg VO, cada 24h.
Prevenção de defeitos do tubo neural na gravidez 
· Da primeira ocorrência: 0,4 mg, por via oral, a cada 24 horas, de 4 semanasantes da concepção até as primeiras 12 semanas de gravidez. 
· Da recorrência: 4 a 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, de 4 semanas antes da concepção até as primeiras 12 semanas de gravidez.
Prevenção de efeitos adversos induzidos pelo metotrexato em doenças reumáticas: 5 mg, por via oral, uma vez por semana.