Pancreatite aguda e crônica

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1 Fernanda E. Bocutti T6 
 
Anatomia 
- É um órgão retroperitoneal 
- Localizado entre as vértebras T12 – L2 
- Dividido em 3 partes – cabeça, corpo e cauda 
- Secreção pancreático pelo ducto de Wirsung 
 
Fisiologia 
- Função endócrina e função exócrina 
Função exócrina: 
- 80% do órgão composto por células mistas 
- Faz parte da digestão de lipídios, proteínas e carboidratos 
- Secretina – aumento o Ph para 7 na porção duodenal, 
protegendo contra lesão ácida e promovendo melhor ação 
das enzimas pancreáticas 
- Colecistoquinina (CKK) – estimulam as células acinares 
- Amilase e lipase – são as únicas enzimas liberadas em 
formas ativas pela CCK 
- Importante enzima para diagnóstico de pancreatite 
- Amilase eleva-se 2-12 horas após início da pancreatite 
aguda e mantem-se elevada até em torno de 5 dias (maior 
especificidade para pancreatite se estiver elevado de 3 a 5 
vezes o valor de referência) 
- Lipase mantem-se elevada até 10 dias do quadro agudo 
Só Pancreatite eleva amilase e lipase?? 
 
Etiologia 
- Pancreatite biliar (litíase) e alcoólica juntas correspondem a 
75% das causas de pancreatite aguda 
- Outras causas: hipertrigliceridemia, hipercalcemia, pós 
operatório, traumas, medicamentoso (imunossupressores – 
azatioprina, ciclosporina...), pós CPRE, hereditário, áscaris 
lumbricoides, pâncreas divisum. 
Pancreatite biliar 
- Passagem de cálculos biliares (geralmente menores que 
5mm) pela papila de Vater 
- Pancreatite biliar não está associada a pancreatite crônica 
- Mais comum no sexo feminino (2:1) 
- Mais comum na faixa etária de 50-70 anos, porém pode 
ocorrer em qualquer idade 
Pancreatite alcoólica 
- Ocorre em 5-10% dos alcoólatras 
- Ocorre várias pancreatites devido: liberação em excesso 
de enzimas pancreáticas, contração transitória do esfíncter 
de Oddi, lesão tóxica, produção de cilindros proteináceos que 
obstruem os ductos. 
Pancreatina por hipertrigliceridemia 
- Causa em torno de 4% das pancreatites 
Pancreatite aguda e crônica 
 
2 Fernanda E. Bocutti T6 
- Normalmente seu nível sérico em torno de 500-
1000mg/dl 
Quadro clínico – pancreatite aguda 
- Dor abdominal em andar superior (mais típica quando dor 
irradia para o dorso tipo em faixa) 
- Náuseas e vômitos 
- A dor em pancreatite aguda alcoólica inicia-se de 1-3 dias 
após a liberação alcoólica 
Exame físico 
- Varia na gravidade da doença e etiologia 
- Pancreatite biliar – paciente com icterícia 
- Pancreatite necro-hemorrágica – Sinal de Cullen, Grey-
turner e Fox 
 
 
Diagnósticos diferenciais 
- Doença péptica/ úlcera perfurada 
- Isquemia mesentérica 
- IAM inferior/ dissecação de aorta abdominal 
- Colelitíase, colicistite ou coledocolitiase 
 Escores de gravidade 
Escore de Ranson 
 Na admissão: 
- Idade > 55 anos 
- Leucocitose > 16.000/mm3 
- Glicose > 200mg/dl 
- LDH > 350 UI/L 
- TGO (AST) > 250 UI/L 
 Durante as 48 horas iniciais 
- Redução do hematócrito mais de 10% (com a reposição 
volêmica, sem hemotransfusão) 
- Aumento da ureia >10 mg/dl 
- Cálcio < 8mg/dl 
- PaO2 < 60mmHg 
- Base excess mais negativo que – 4,0 – estimativa de 
perda líquida > 6 litros 
** Escore de Ranson – 3 ou mais critérios fechado com 
pancreatite grave 
 
Escore de Apache 
- Utilizam 14 critérios 
- Utilizado em qualquer doença grave 
- Paciente com pancreatite aguda com 8 ou mais critérios é 
caracterizado como pancreatite grave 
- Vantagem em relação ao Ranson, pois pode ser calculado 
nas primeiras 24 horas 
 
 
 
3 Fernanda E. Bocutti T6 
Exames de imagens 
- US de abdômen: primeiro exame a ser solicitado após o 
diagnóstico de pancreatite 
- Baixa sensibilidade para ver o pâncreas 
- Tomografia computadorizada com contraste é o melhor 
exame para avaliar pancreatite e complicações regionais 
- Nem sempre todos os pacientes com pancreatite aguda 
precisam realizar tomografia 
 
 
Tratamento 
 Forma leve: 
- Menos que 3 pontos de Ranson e Apache < 8 
- Não precisa de tratamento em UTI 
- Hidratação rigorosa + jejum + analgesia 
- Esses pacientes raramente precisam realizar TC de 
abdome 
- Introduzir dieta no momento adequado 
 Forma grave: 
- Pacientes com Ranson >3 e Apache >8 
- Podem evoluir com choque misto, insuficiência renal, ICC 
- Dieta zero + hidratação rigorosa + analgesia 
- Pode ser necessário UTI 
- Não é indicado antibiótico profilático, mesmo se tiver 
necrose 
- Antibiótico somente se mostrar necrose infectada 
Complicações 
 Necrose pancreática infectada 
Geralmente ocorre após 10 dias de pancreatite 
É mais comum em pancreatite com mais de 30% de 
necrose 
Diagnóstico em tomografia é pela presença de ar na área 
de necrose (sinal da bolha) 
Em caso de dúvida é realizado punção do tecido pancreático 
guiado por tomografia 
Todo paciente com necrose infectada é indicado para 
necrosectomia (cirurgia), porém o procedimento cirúrgico 
pode esperar a depender do estado clínico do paciente (alto 
índice de óbito pós operatório) 
 
Pseudocisto pancreático 
É uma coleção líquida peri ou intra pancreática, não 
infectada, envolvida por uma cápsula de fibrose 
Desenvolve-se após 4 semanas da pancreatite aguda 
Complicações – obstrução gastroduodenal e biliar, 
hemorragia, rotura aguda, infecção do cisto e fístula 
pancreática 
Tratamento de cisto pancreático 
 
4 Fernanda E. Bocutti T6 
- Caso não haja nenhuma complicação – esperar até 6 
semanas de evolução (a maioria regride de tamanho) 
- Antigamente cistos maiores que 6 cm era indicado para 
drenagem, porém estudos recentes mostram que alguns 
deles regridem espontaneamente 
- Indicações para drenagem de cisto – aumento de tamanho 
do cisto, sintomas (dor, vômitos) e complicações 
- Métodos de drenagem – cirurgia, drenagem por US, TC, 
Eco-EDA ou CPRE 
 
Abcesso pancreático 
É uma coleção líquida infectada 
Sem tratamento a letalidade chega perto de 100% 
Tratamento – antibioticoterapia (imipenem ou meropenem) + 
drenagem (sempre) 
Pancreatite crônica 
- É uma degeneração fibrótica, progressiva e irreversível 
após uma inflamação 
- São divididas em 3 tipos – calcificante crônica (95%), 
obstrutiva crônica e inflamatória crônica (comum em doença 
auto-imune, Sd Sjogren) 
Pancreatite crônica alcoólica 
É a mais comum (70-80% das causas) 
Consumo diário de 100g ou mais de etanol em mais de 5 
anos 
Porém somente 5-10% dos etílicos crônicos desenvolvem 
pancreatite 
Parar de beber pode melhorar os sintomas, porém não 
impedem a progressão da doença 
Pancreatite crônica idiopática 
Acontece em 10-30% dos pacientes com pancreatite 
crônica 
Não tem etiologia esclarecida 
Pode-se estar relacionada a hipersensibilidade a ingesta de 
álcool ou fator genético (CRTF) ou disfunção do esfíncter de 
Oddi. 
Outras causas: 
- Pancreatite tropical (mais comum em adolescentes na 
África e Ásia – relacionada a alimentação) 
- Pancreatite hereditária 
- Pancreatite auto-imune (4-6% das causas) 
Sintomatologia 
- Tríade clássica está presente em torno de 30% dos 
pacientes: esteatorréia +DM + calcificações 
Tratamento 
• Abstinência etílica; 
• Fracionamento das refeições, redução da ingestão de 
gorduras e eventual substituição por triglicérides de cadeia 
média; 
• Suplementos enzimáticos orais (com tripsina); 
• Analgesia farmacológica escalonada e sequencial, 
conforme a resposta clínica (paracetamol / 
 anti inflamatórios não esteroidais / antidepressivos / 
opiáceos). 
• Descompressão ductal endoscópica (retirada de cálculos / 
endoprótese / dilatação); 
• Descompressão ductal cirúrgica: pancreatojejunostomia 
lateral (= procedimento de Puestow = Puestow-Parrington-
Rochelle); 
• Pancreatectomia subtotal (= procedimento de Whipple); 
• Bloqueio do plexo celíaco.