Aula 1 - Método clínico e habilidades de comunicação

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HAM III
Roteiro de anamnese:
NO ADULTO
1º - Se é coletada os dados de identificação do paciente (nome, sexo, idade, estado civil, 
naturalidade, profissão, endereço, telefone);
2º - Queixa principal: o motivo do paciente está vindo a consulta;
3º - (HMA) História da moléstia atual: pergunta-se ao paciente há quanto tempo ele tem tido 
os sintomas, como começou, se melhora ou piora ao esforço. Ou seja, essa etapa é a captação 
de informações do paciente sobre a saúde-doença atual + perguntas do médico. É importante 
anotar tudo e escrever se o paciente negou a presença de algum sintoma citado pelo médico 
(ex.: paciente V.M.B, nega tosse; febre; calafrios.);
4º - (HPP) História patológica pregressa: essa fase é importante e não deve ser negligenciada, 
pois ela é fator importante para descarte de possíveis re-infecções de doenças passadas;
5º - (HF) Histórico familiar: a presença de casos de uma determinada doença em uma família 
contribui para facilitar o diagnóstico e a tomada de decisões terapêuticas;
6º - História social/hábitos: a alimentação, sono, sedentarismo, saúde mental e a ocupação 
do paciente são fatores importantes para o fechamento do diagnóstico, já que os fatores de 
risco, na maioria das vezes, são baseados neles;
7º - Revisão de órgãos e sistemas: aqui anota-se os achados do exame físico. 
NA CRIANÇA
1º - Identificação da criança (mesmos critérios do adulto);
2º - Queixa principal: é importante nesse momento, a depender da idade da criança, incluí-la 
nas perguntas para que ela seja envolvida e crie confiança no médico. Pedir ao responsável a 
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Método clínico e habilidades de comunicação
Resumo
confirmação dos sintomas ditos pela criança e se houve mais algum problema, não dito 
anteriormente;
3º - HMA: mesma coisa do roteiro adulto, o médico vai fazer perguntas voltadas para "fechar 
o cerco";
4º - HPP: é importante nesse momento perguntar como foi o histórico do parto se foi a termo 
(9 meses completos), se foi prematuro, se a mãe fez o acompanhamento gestacional, o peso 
da criança ao nascer, APGAR, entre outros;
5º - HF;
6º - Histórico alimentar: pergunta-se se foi amamentado ou utilizou fórmula desde o 
nascimento, pergunta-se da introdução alimentar e como são os hábitos alimentares daquela 
criança;
7º - Caderneta vacinal: fator importante a ser perguntado aos responsáveis sobre reações 
adversas a algumas vacinas, verificar se foi tomada todas as vacinas;
8º - Desenvolvimento psicomotor: na anamnese infantil é de suma importância essa etapa, 
pois nela você colhe informações de qual das fases do crescimento o paciente sentou sem 
apoio, andou, comeu, balbuciou, falou, virou na cama, realizou o movimento de pinça, etc.
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ADULTO E INFANTIL:
→ Cronologia: localização corporal, qualidade e quantidade, fatores agravantes e atenuantes, 
manifestações associadas, consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos.
→ Finalização: lista de problemas, hipótese diagnóstica geral (explicação), demais razões de 
consulta (ponto de vista; impressão).
→ Conduta: plano de tratamento, solicitação de exames complementares e 
encaminhamentos.
→ Prognóstico: previsão da evolução provável da moléstia. É um fator importante para auxiliar 
decisões propedêuticas ou terapêuticas.
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MÉTODO S.O.A.P:
Acrônimo utilizado em um prontuário orientado por problemas e evidências.
SUBJETIVO: registro de informações baseadas na experiência da pessoa que está sendo 
atendida, queixas e sentimentos.
OBJETIVO: anotamos informações aferidas do ponto de vista médico, como dados do exame 
físico e/ou resultados dos exames complementados.
AVALIAÇÃO: ficam as hipóteses diagnósticas e/ou problemas evidenciados.
PLANO: é onde são anotadas as propostas terapêuticas, medicações prescritas, solicitações 
de exames complementares, orientações realizadas, encaminhamentos e pendências para o 
próximo atendimento.
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M.C.C.P - Método Clínico Centrado na Pessoa
Considerado um método de ida e volta, nesse método valoriza-se a visualização do paciente 
como um todo, sem focar somente na doença. É buscado nessa técnica a confiança e a inten-
sificação da relação médico-paciente.
→ A anamnese não deixa de estar presente. A escuta do paciente é importante e tem a du-
ração de 2 minutos. Esse método quando associado a anamnese normal evita o sinal da 
maçaneta (paciente vai sair do consultório e lembra o real motivo de estar indo à consulta).
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Prontuário: é um direito do paciente e o médico é o guardião.
→ Realizar prontuário com todos os detalhes.
PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara, 2019. 
SWARTZ, M.H. Tratado de Semiologia Médica. História e Exame Clínico. 7ª ed.
Referências