Noções Básicas de Eletrocardiograma

Prévia do material em texto

Cardiologia 4º bimestre – 132. 2018 CAROL
Noções Básicas de Eletrocardiograma
BASES DA ELETROFISIOLOGIA
Potencial de repouso das celulas: negativo internamente (-90mV) e positivo externamente pelo acumulo extracelular de Na+, gerando um potencial de repouso, por uma diferença de potencial transmembrana.
Despolarização das Celulas Rápidas
Fase 0: entra Na+ rapidamente, invertendo a polaridade interna para +10mV
Fase 1: repolarização precoce (inativação dos canais de Na+ e saída de K+ lentamente)
Fase 2: entrada de Ca++, estabelecendo um platô em contraposição com o K+
Fase 3: repolarização final (sai K+)
Fase 4: volta o potencial de repouso (sai Na+ e entra K+ pela bomba Na+/K+)
O nó sinoatrial (marcapasso fisiológico) tem células com a característica de ativar o potencial de ação em uma frequência muito maior que todas as outras células. A partir de então, deflagra uma onda eletromagnética para as outras células de condução e contração (efeito “dominó”). 
As extrassístoles são disparos além do nó sinusal, gerando despolarizações precoces independentes do nó sinusal, subvertendo o efeito dominó.
OBS: quanto mais abaixo do nó sinoatrial for deflagrado o potencial de ação, mais lenta é a frequência de deflagração do mesmo. Se isso ocorre, há uma mudança na conformação da onda P, pois a despolarização atrial estará alterada. Se a deflagração estiver na fibra de purkinje, por exemplo, a FC será muito baixa (em torno de 30bpm) e, com isso, ocorrera diminuição do DC e síncope. 
Tipos de células:
Resposta lenta com automatismo: NSA
Resposta lenta sem automatismo: NAV
Resposta rápida com automatismo: todas que estão nos tratos intermodais, feixes de backham, his, ramos e purkinje. 
Resposta rápida sem automatismo: miocárdio atrial e ventricular geralmente não assumem comando do coração
ELETROCARDIOGRAMA
Representação gráfica dos fenômenos elétricos desencadeados durante a atividade cardíaca
O único modo de observar se a deflagração do potencial de ação esta ocorrendo fora do no sinusal, é pela onda P do ECG. Clinicamente, isso não é demonstrado, a menos que o paciente esteja com uma FC muito baixa e, com isso, sincope. Caso a despolarização esteja sendo deflagrada muito próxima do no sinoatrial, pouco será percebido em relação à mudança da frequência cardíaca, que geralmente é próxima do normal. 
Se a deflagração estiver na f. de purkinje, por exemplo, vai ter diminuição do DC por diminuição da FC, podendo gerar uma reação de sincope. 
Vetor de despolarização: No miocito, no repouso, há carga positiva fora e carga negativa dentro. Quando ocorre a entrada de sódio no interior do miocito, o interior se torna positivo e o exterior negativo. 
O vetor de despolarização (teoria do dipolo elétrico): O vetor mostra que quem esta a frente da onda tem carga positiva fora da membrana, e quem esta atrás acabou de ser despolarizado, ou seja, tem carga negativa fora da membrana. Cargas elétricas iguais, mas com sinais diferentes.
ATIVAÇÃO VETORIAL – Einthoven 
Originou as derivações D1, D2 e D3 do plano frontal (periférico) do ECG; Alem dessas, atualmente no plano frontal existem as derivações aVR, aVL e aVF, constituindo as 6 derivações frontais (perifericas) - Derivações (observadores) frontais ou periféricas 
Existem também as 6 derivações horizontais (precordiais)
Atualmente, são utilizadas braçadeiras que são colocadas nos membros superior e inferiores do paciente para medir a atividade elétrica cardíaca. 
Se a derivação vai em direção ao ponto de observação, é positivo e se vai contra é negativo. Quando ocorre a despolarização do átrio, há um vetor resultante de despolarização e cada ponto de observação (derivação) olha o vetor de forma diferente. 
Se o ponto de observação vê o vetor por trás, observa-o de forma negativa; Se observa no meio do vetor, avalia a parte positiva e negativa- neutro; Se estiver na frente do vetor, observa-o de forma positiva. 
DERIVAÇÕES FRONTAIS (PERIFERICAS)
Derivações bipolares – tem em uma extremidade carga + e em outra extremidade carga negativa. Olham para um eixo de observação. É diferente de derivação unipolar, em que o observador olha um ponto único de observação. São elas:
D1: braço esquerdo positivo e braço direito negativo 
D2: pé esquerdo positivo e braço direito negativo
D3: pé esquerdo positivo e braço esquerdo negativo 
O triangulo é formado entre o ombro direito, ombro esquerdo e pé. Não importa em que posição a braçadeira D1, por exemplo, esta no braço esquerdo, pois a informação lida será dos sinal vindo ombro esquerdo. Idem para a perna: se o paciente tiver a perna amputada, a informação será lida da mesma forma. As informações vem do ombro direito, ombro esquerdo e pé. 
Derivações unipolares – observadores isolados que olham o evento a partir de um ponto isoladamente, recebendo cada um deles uma carga positiva (todas as unipolares são positivas), pois são unipolares e não bipolares 
aVR – voltagem braço direito (polo positivo no braço direito)
aVL – voltagem braço esquerdo (polo positivo no braço esquerdo)
aVF – voltagem pé esquerdo (polo positivo no pé esquerdo) 
Como o órgão esta no centro do triangulo, embora as derivações sejam periféricas, por extrapolação matemática, joga os eixos (D1, D2, D3) para o centro, fazendo com que todos os eixos passem pelo coração. Ocorre essa extrapolação para o centro mesmo com as derivações unipolares, fazendo com que essas formem eixos que passam pelo centro para cruzar com as três derivações bipolares. 
Assim, se D1 é positivo no braço esquerdo e negativo no braço direito, vai ser um trajeto de vetor negativo para o positivo, como mostrado na rosa do ventos (que so olha para o plano frontal). A rosa dos ventos é importante para avaliar o eixo de despolarização dos átrios e ventriculos, mas não avalia as derivações precordiais. 
D2 e D3 são sempre positivo no pé e negativos nos ombros
aVR esta no ombro direito; Assim, quando aVR entra na rosa dos ventos, por ser positivo no ombro direito, acaba formando uma parte negativa na outra extremidade. Por conta disso, quando roda na rosa dos ventos para o lado das 6 derivações, a única que tem nesse lado a extremidade negativa é a derivação aVR, visto que sua parte unipolar positiva esta no ombro direito. 
aVL é positiva no ombro esquerdo; Quando entra dentro do eixo, a outra extremidade contra-lateral se torna negativa
aVF é positivo no pé e quando cruza o centro se torna negativo do outro lado
Isso permite situar o vetor resultante originado a partir do nó sinoatrial. No nó sinoatrial, surgem vários vetores de despolarização, que convergem para o nó AV.
A soma de todos esses vetores forma um vetor resultante, que corresponde à onda P do ECG. Assim, toda a vez que a despolarização nascer no nó sinoatrial, a onda P teria sua conformação normal.
Caso haja um problema no marca passo do no sinusal e o potencial de ação passe a ser deflagrado por outro ponto do coração, será necessário que sejam enviados vetores não só em direção ao nó AV mas também para cima, para despolarizar as regiões do coração anteriores a esse ponto. Por conta dessa despolarização retrógrada, a onda P é modificada, invertendo a onda P.
O vetor resultante se projeta em cima da rosa dos ventos. Normalmente, em todos os 6 pontos de observação, exceto no ponto aVR (que tem a carga negativa na direção do vetor), o vetor resultante será lido como uma onda positiva, pois o vetor se projeta pelo lado positivo da derivação. A única derivação que tem o lado negativo sobre a projeção do vetor é aVR e, por isso, a onda P será lida como uma onda negativa. 
Toda vez que no ECG haver onda P positiva em D1, D2, aVF e negativa em aVR, o ritmo é sinusal, pois o estimulo esta nascendo no no sinoatrial. 
Se ocorre inversão do eixo por deficiência no nó sinoatrial, o vetor vai para a direção contraria e, com isso, a onda P vai passar a ser positiva em aVR e negativa nas outras derivações. 
A derivação que olha de frente para o vetor resultante é a D2 e, porisso, é o melhor ponto de observação (derivação) para observar a onda P, ou seja, a despolarização atrial. 
D3 não é um bom ponto de observação para avaliar se o ritmo sinusal, pois olha o centro (ponto isofásico, ponto zero) do vetor resultante de despolarização atrial, sendo a onda P ora negativa ora positiva ou ate mesmo positiva e negativa ao mesmo tempo. 
DERIVAÇÕES HORIZONTAIS (PRECORDIAIS)
Plano frontal me da uma visão unidimensional frontal, agora com o plano horizontal tenho uma visão bidimensional do coração. São derivações unipolares, ou seja, com um único ponto de observação. 
São 6 derivações: V1,V2,V3,V4,V5,V6. Em cada um desses vou colocar uma das peras do eletrocardiograma. As peras vão fazer o eletro rodar para a esquerda, então a visão do eletrocardiograma padrão é do ventrículo esquerdo, porque é a área mais nobre da minha observação.
Localização das peras:
V1: 4º EICD na altura da linha paraesternal D
V2: 4º EICE na altura da linha paraesternal E
V3: entre V2 e V4
V4: 5º EICE na altura da linha hemiclavicular
V5: 5º EICE na altura da linha axilar anterior
V6: 5º EICE na altura da linha axilar média
OBS: Se quiser realizar uma análise do ventrículo direito coloco todas as peras rebatidas para o lado direito e assim analiso o lado D, só que tenho que colocar “r” (right) ao lado de cada uma das derivações, para afirmar que a análise foi do lado direito.
V7 e V8 são duas derivações criadas, não existem nas 12 derivações. Se eu tiver um infarto de parede inferior, onde desconfio de VD e da parede dorsal do ventrículo esquerdo eu uso eles. Quando eu rodar para a direita e colocar V1r,V2r,V3r,V4r eu posso pegar V5 e colocar na linha axilar posterior (originando V7) e pegar V6 e colocar em qualquer ponto do dorso (originando V8). Estou tentando jogar a derivação lá para trás para tentar pegar a informação da parede dorsal/ basal do VE, a mais posterior do coração. Ai no lugar de V5 e V6 eu risco e coloco V7 e V8. Com isso, é possível fazer uma observação do VD e também da parede dorsal/basal do VE. 
QRS- DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
Se o “observador” estiver na parte de trás do vetor (“vetor está se afastando”), a carga é negativa e, portanto, a derivação é observada como um evento negativo. Se estiver na frente do vetor, a observação da derivação é positiva. 
Quanto aos observadores do meio do vetor: os que estão mais perto do lado negativo também observam o lado positivo, mas terão uma visão maior do lado negativo e, portanto, a onda negativa é maior (onda bipolar positiva/negativa com a onda negativa mais expressiva)
Quanto ao observador do centro, olha o lado positivo e negativo de forma igual, gerando uma onda bifásica igualmente positiva e negativa 
Quanto ao observador mais próximo do positivo, produz uma onda bipolar com uma fase positiva maior que a fase negativa. 
O ventrículo tem um tamanho de cavidade bem maior que os átrios, logo os átrios geram um único vetor resultante, enquanto os ventrículos geram 4 vetores antes de gerar o vetor resultante. São 4 vetores “sub-resultantes” para formar o vetor resultante final. Por isso que o QRS é muito maior que a onda P. 
Representação desses 4 vetores (Cada um tem uma direção): 
Direção de despolarização septo (médio)-ventrículo direito
Direção de despolarização septo (baixo)-ponta
Direção de despolarização septo-parede lateral
Direção de despolarização septo (alto)-parede posterior.
Assim que estimulo elétrico chega ele vai se espalhando nesses vetores, só que primeiro acontece o vetor 1, depois 2, depois 3 e depois 4. Por conta disso, esse QRS é a expressão na ordem de todos esses vetores. Cada um desses vetores gera uma impressão diferente no papel, formatando o complexo QRS. 1 é o oposto de 3; enquanto o 1 é positivo para um lado, o 3 é positivo para o outro lado. Cada observador enxerga cada vetor com uma conformação.
Nome é Complexo QRS, porque engloba onda Q,R e S, são todas as possibilidades de onda que podem surgir dessa despolarização ventricular. Agora, todas essas despolarizações vão mostrar o padrão clássico? NÃO, cada derivação vê de uma forma diferente o complexo QRS.
O vetor resultante vê o eixo cardíaco (aonde a ponta do coração está). Ele que forma o QRS por meio da junção dos 4 sub-vetores. Os vetores apontam mais para a esquerda, e não o resultante aponta mais para a esquerda. Esse vetor está no mesmo quadrante daquele do átrio(onda P). Quando quiser saber aonde a ponta do coração está (eixo cardíaco) pego o vetor resultante e jogo em cima da rosa dos ventos.
Ondas:
Q: toda e qualquer primeira onda do complexo QRS que é negativa. Aparece quando a primeira onda do QRS é negativa, se a primeira onda a se formar no complexo QRS não for negativa, a onda Q não aparece.
R: toda e qualquer onda positiva do complexo QRS. Se tiver mais do que 1 vira R e R’. Toda a onda positiva será R.
S: toda e qualquer onda negativa que não seja primeira a ser formada no QRS. Se tiver mais de uma onda a primeira vai ser S e a segunda S’
Ponto de observação V1: 
Vetor 1: é visto por V1 como positivo; Ou seja, a onda R será pequena, pois apenas um vetor esta sendo visto como positivo, e o tamanho da onda R é proporcional a quantos vetores estão sendo vistos como positivos.
Vetor 2, 3 e 4: são vistos por V1 como negativos; Isso significa uma grande onda S 
Portanto, como o vetor 1 é visto como positivo, não há onda Q na derivação V1 fisiologicamente. Pode surgir onda Q patologicamente, quando há IAM, ocorrendo necrose, gerando uma onda Q negativa muito grande (marca do IAM) na derivação V1. Nas derivações que já tem onda Q fisiologicamente, distingue o fisiológico do patológico (IAM) pelo tamanho da onda Q. Normalmente, a onda Q tem apenas um quadradinho no papel do ECG; Quando ocorre infarto, essa onda Q aumenta muito. 
Isso ocorre pois se há necrose de uma parte do ventrículo, significa que a parte morre eletricamente e a onda só vai mostrar o lado negativo. 
Ponto de observação V6 
Vetor 1: é visto por V6 como uma onda negativa; Ou seja, apresenta uma onda Q simbolizada pelo primeiro vetor (pequena)
Vetor 2, 3, 4: é visto por V6 como ondas positivas; Portanto, terá uma onda R grande positiva. Obs: não importa se o vetor estiver no ramo ascendente ou descendente da onda R, essa onda será positiva independentemente, bem como seus vetores. 
Transição das derivações de V1 a V6 (rodando para a esquerda) 
Conforme vai rodando para trás e para esquerda, a onda S (negativa) vai diminuindo e a onda R (positiva) aumentando 
V2: vetor 1 e 2 são vistos como positivos; Vetores 3 e 4 são vistos como negativos (ainda tendo uma fase negativa grande). 
Conforme vai rodando, os vetores 2, 3 e 4 vão entrando na onda de positividade, fazendo com haja crescimento da onda R 
V4: onda R grande e onda S pequena
V5: começa a ser expressado o vetor 1 como onda negativa (Q). Antes disso, não aparecia a onda Q, pois somente nesse momento consigo observar o vetor 1 como negativo; os vetores 2 e 3 formam a onda R e o vetor 4 pode formar uma onda S pequena
V6 : vetor 1 negativo (onda Q) e vetores 2, 3 e 4 positivos (onda R)
 
DERIVAÇÕES HORIZONTAIS - observando o QRS
Olham de ângulos diferentes, então produzem ondas diferentes
V1: vê vetor 1 como positivo, agora vetor 2,3,4 vão ser vistos como negativos. Logo, a onda R, por só ter o vetor 1 como positivo, vai ser um R pequeno. O tamanho do R vai ser proporcional a quantos vetores estão sendo vistos como positivos. Esse vai representar o QRS em V1. V1 não tem onda Q, pois a primeira onda que ele observa não é negativa.
Uma onda Q patológica pode ser visto em V1 no caso de IAM, como a sequela daquela necrose. A sequela será que se amputa aquela onda positiva e só tem onda negativa. Fica um Q enorme.
Porque isso? Se há necrose de parte do ventrículo aquela parte vai morrer eletricamente ai só aparece o lado negativo, porque não passa atividade elétrica.
V6 verá o oposto que V1(vetor 1 negativo e os outros positivos), por isso sua onda é oposta a de V1.A onda R (positivo) vai crescendo e a onda S (negativo) vai diminuindo, porque as derivações vão rodando para a esquerda e vendo cada vez mais o postivo.
A onda Q só aparece fisiologicamente em V5 e V6. Onda Q(primeiro vetor positivo) fisiológica ocupa no máximo 1 quadradinho do ECG. Lá posso encontrar o padrão QRS
POSSIBILIDADES DE QRS
Complexo QRS 1 – representa uma derivação V5 ou V6, em que o vetor 1 é visto como negativo (onda Q), vetor 2 e 3 como positivos (onda R) e o vetor 4 como negativo (onda S). É o complexo padrão, que representa todas as ondas do ECG.
Complexo QRS 2: vetores 1, 2 e 3 como positivos e vetor 4 como negativo (que é a ultima onda do QRS negativa, ou seja, a onda S). Não aparece onda Q
Complexo QRS 3: aparece um Q profundo, ou seja, pode ser indicativo de uma IAM por aprofundamento da onda Q patológico
Complexo QRS 4: não aparece nenhuma onda positiva (R), indicando que a necrose foi grave. Só aparece uma onda QS, muito grande, indicando uma única onda negativa (Q sendo a parte descendente e S a parte ascendente) 
Complexo QRS 5: único onda positiva (R); também é um padrão típico de necrose. 
Complexo QRS 6: padrão orelha de coelho. Esta ligado ao bloqueio do ramo direito. O QRS, ao invés de ter 2 quadradinhos, passa a ter uma largura enorme; Isso esta relacionado a um bloqueio de ramo, pois se alarga o QRS, alarga o tempo de despolarização. Se o ramo direito esta bloqueado, primeiro despolariza todo o VE para depois, pela parede livre do VE, despolarizar o VD. Nesse padrão, a primeira onda é negativa (Q), a segunda positiva (R), a terceira negativa (S), e surge uma quarta onda gerando uma nova onda positiva (R´) demonstrando que houve um atalho pela parede livre do ventriculo, seguida de uma onda S´.
RELAÇÃO COM AS PAREDES DO CORAÇÃO
Cada grupo de cor demonstra as derivações que olham para determinada parede do ventrículo esquerdo. 
DII, DIII e aVF, juntas, olham para a parede inferior (parede diafragmática). Isso porque, essas três derivações tem seu eixo positivo olhando diretamente para a parede inferior do VE. Logo, no caso de IAM de parede inferior do VE (coronária direita na maioria das vezes), ocorrera um supra do segmento ST das derivações DII, DIII e aVF. Nesse caso tenho que ficar alerta para ventrículo direito e procurar sintomas de turgência jugular e hipotensão. Mesmo que não tenha esses sinais e sintomas faço o eletro rodar para a direita para conferir. Se o infarto for de VD, não pode fazer a nitroglicerina, pois vai diminuir ainda mais o RV, podendo levar o paciente a um choque. 
D1, aVL, V5 e V6 olham para a parede lateral do VE (arteria circunflexa); É uma parede muito espessa. Se ocorrer um IAM de parede lateral, D1, aVL, V5 e V6 estarão expressando simultaneamente supra do segmento ST.
V1, V2, V3 e V4 olham diretamente para a parede anterior do VE; V1 e V2 olham diretamente para o septo. Logo, quando junta V1, V2, V3 e V4, consigo olhar a parede anterior e o septo interventricular. Assim, se há supra de V1, V2, V3 e V4 há um IAM Antero-septal. Anatomicamente, faz sentido, pois a descendente anterior irriga a parede anterior e 2/3 do septo interventricular, então uma oclusão lá vai levar a um infarto de toda a parede anterior e quase todo o septo.
O REGISTRO DO ECG
O papel de registro do eletrocardiógrafo: 
No plano horizontal, os quadradinhos contam tempo. Cada quadradinho conta 0,04 segundos. 
No plano vertical, os quadradinhos contam voltagem (amplitude) de cavidade. Cada quadradinho conta 0,1mv. Por exemplo, se há aumento da onda P, há um aumento da amplitude (voltagem) 
A cada 5 quadradinhos, há um quadrado grande. Ou seja, a cada quadrado grande há 0,20 segundos. 
Intervalo entre o inicio da onda P e o inicio do intervalo QRS (intervalo PR): deve ter no Maximo 0,20 segundos. Ou seja, o intervalo não pode ultrapassar um quadrado grande. Se esse intervalo aumentar, há um BAV. 
Uma onda P pode ter no Maximo 0,08 a 0,10 segundos; Ou seja, a onda P pode ter de duração entre 2 a 2,5 quadradinhos. Se a onda P tiver mais que 2,5 quadradinhos de duração, indica aumento de cavidade atrial, pois demora mais tempo para despolarizar. Em relação à voltagem, pode ter no máximo 2,5 quadradinhos (0,25mv) para cima ou para baixo (dependendo da posição do observador), também indicando crescimento da cavidade atrial.
Átrio direito é a parte ascendente da onda P e átrio esquerdo é a parte descendente da onda P. Quando a onda P cresce para o lado, significa que o átrio esquerdo cresceu. Quando a onda P cresce para cima, significa que o átrio direito cresceu. 
Intervalo PR: pode ter de 0,12 até 0,20 segundos. Ou seja, pode ter no mínimo 3 quadradinhos até no máximo 5 quadradinhos. Essa onda é o nó AV freando o estimulo para dar tempo da despolarização atrial ocorrer e terminar de encher o ventrículo. Caso haja aumento do tempo do intervalo PR, significa que o no AV esta freando alem do que deveria, gerando um BAV de 1º grau. Se for muito curto, ou seja, a onda P estiver muito próxima do intervalo QRS (onda P grudada no QRS), significa que existe uma síndrome pré excitação, como Wolf-Parkinson-White, podendo gerar fenômenos de reentrada e taquiarritmia; Existe uma via anômala entre o atrio e o ventrículo mais rápida que o caminho normal para o nó AV.
Complexo QRS: no BRD, o tempo de ativação elétrica é muito grande e, por isso, há aumento do tempo de despolarização. O complexo QRS pode ter no máximo 2,5 quadradinhos de largura (pode durar no máximo 0,10 segundos). Se durar mais que 0,10 segundos, indica que há alargamento do QRS por um problema na ativação da despolarização do ventrículo, seja por um bloqueio de ramo ou aumento da cavidade (crescimento ventricular). No ventrículo, diferente do átrio, há os dois ramos, pode haver ou bloqueio de ramo ou aumento de cavidade. Se for problema de cavidade aumentada, demora mais tempo para despolarizar, independente de ter ou não bloqueio de ramo. Em relação à amplitude, o QRS pode ter no maximo 6 quadrados grandes e, acima disso indica hipertrofia ventricular.
Segmento ST: olha diretamente na doença isquêmica para as injurias miocárdicas (injurias são originadas a partir de um processo de isquemia). Isquemia -> injuria -> necrose. Tambem avalia as alterações eletrolíticas, que tendem a alterar o segmento ST. Hiper ou hipo natremia, potassemia, calcemia, portanto, alteram o segmento ST. Diferente da onda P e do QRS, o segmento ST olha para a repolarização ventricular. O segmento ST deve estar na linha de base, assim como o intervalo PR e a linha entre uma atividade elétrica e outra , ou seja, não pode estar nem suprado nem infrado; Caso esteja para cima ou para baixo, indica uma isquemia, ou hipertrofia ventricular ou alterações eletrolíticas.
Onda T: não existe uma regra definida para tamanho e largura. A onda T tem que ser assimétrica, em geral mais lenta na parte ascendente e mais rápida na parte descendente. Há problema quando assume uma forma de tenda (simétrica) ou quando inverte, indicando doença coronariana, alteração eletrolítica, ou hipertrofia. Apenas aVR e as vezes D3 olham a onda T negativa; Nas outras derivações, a onda T tem que ser positiva sempre. 
INTERPRETANDO O ECG NORMAL
Ritmo cardíaco:
Avaliar se o ritmo é ou não sinusal. Para isso, avalia a rosa dos ventos a partir das derivações D1, D2 aVF e aVR. O eixo de despolarização atrial é visto positivamente por D1, D2 e aVF. A única derivação que observa a onda P negativamente é aVR. Isso tem a ver com a morfologia da onda P, e outros fatores influenciam com o ritmo sinusal. 
Ou seja, se observar no ECG onda P positiva (D1), seguida de onda P negativa (aVR), seguido de onda P positiva e onda P positiva, podemos afirmar que o ritmo é sinusal, ou seja, vindo do nó sinoatrial em direção ao nó AV. Se observar onda P positiva, positiva, positiva e negativa (aVR) o ritmo também é sinusal. Depende do ponto de observação e de qual derivação esta começando a observar. O importante é saber que D1, D2 e aVF dão onda P positiva eaVR onda P negativa.
Contudo, outros fatores influenciam no ritmo sinusal. São esses: 
Deve haver uma correlação 1:1 entre a onda P e o QRS. Ou seja, para cada onda P tem que nascer um QRS, ou seja, toda onda P tem que gerar um QRS. Caso haja um BAV, alguém embaixo do nó AV assume a despolarização dos ventrículos; Contudo, o nó sinoatrial continua gerando o estimulo elétrico normal (mesmo que esse não passe para os ventrículos) e, assim, a morfologia da onda P continua normal. Com isso, o átrio terá um marco passo (nó sinusal) e os ventrículos terão outro marca-passo e, portanto, a onda P e o complexo QRS vão aparecer no ECG de acordo com o seu marca-passo, dissociando a relação entre a onda P e o intervalo QRS (perdendo o padrão 1:1). 
Regularidade RR: se o ritmo estiver sinusal, o intervalo entre as ondas R deve ser o mesmo (regular) a cada despolarização. Isso pode ser modificado em caso de extrassístoles irregulares, que atropelam o ritmo sinusal.
Frequência Cardíaca 
Duas formas de contar a FC: para ritmos regulares e ritmos irregulares
Se o ritmo é regular sinusal, utiliza-se a regra dos quadradinhos. Se o ritmo é regular, é possível pegar um intervalo do ECG e contar a frequência cardíaca. Assim, podemos contar a FC entre um complexo QRS e outro quando o ritmo é regular. 
Para isso, devemos calcular -> FC = 1500/RR; O significado dessa formula é: ao invés de usar a unidade “segundos” usamos a unidade “quadradinhos” e 1500 quadradinhos significa 60 segundos. Se no numerados colocamos a unidade de quadradinhos, no denominador também. Ou seja, o “RR” será o numero de quadradinhos entre dois complexos QRS. 
Se entre cada QRS houver exatamente quatro quadrados grandes, ou seja, 20 quadradinhos, a FC será 1500/20 = 75bpm.
Regra dos 300
1500/20 (4 quadrados grandes) = 75bpm; 
1500/15 (3 quadrados grandes) = 100; 
1500/10 (2 quadrados grandes) = 150; 
1500/5 (1 quadrado grande) = 300/
Ou seja, se na sala de emergência o paciente tiver um intervalo de 2 quadrados grandes entre os complexos QRS, rapidamente podemos observar que o paciente tem uma taquiarritmia (flutter atrial, por exemplo). O contrario é verdadeiro, ou seja, se tem 5, 6 quadrados separando o QRS, há uma grande bradicardia. 
Se o ritmo é irregular, não é possível contar a FC em 1 minuto e nem no pulso radial. Isso porque, pode haver um déficit de pulso arterial, ou seja, podemos não sentir o pulso.
No ECG, o intervalo entre as ondas R são totalmente irregulares (é o exemplo da fibrilação atrial). Em alguns momentos, há passagem do estimulo elétrico em um coração que não esta totalmente repolarizado e, portanto, a força de contração será menor do que a de um ventrículo que estivesse totalmente repolarizado. Por isso, o pulso se torna de menor amplitude. Assim, podemos sentir um pulso e não sentir o outro no pulso radial(já que a amplitude é muito pequena), gerando um déficit de pulso arterial periférico. Por conta disso, conta em 2 minutos para encontrar uma media do pulso em 2 minutos, e não mede no pulso radial pois seria mais difícil ainda captar o pulso (deve ser contado no precórdio, palpando o ictus ou auscultando – já que na ausculta é possível contar a FC mesmo que a amplitude do pulso seja muito baixa). 
No ECG, se a cada momento o intervalo RR é diferente, não é possível extrapolar de um único intervalo entre um batimento e outro para todos os outros intervalos (como é feito no ritmo sinusal). 
Assim, nesse caso, deve contar os quadrados grandes e a cada 30 quadrados grandes, temos 6 segundos. Em 6 segundos, tivemos 8 batimentos (nesse caso). Como é necessário saber a FC em 60 segundos, se em 6 segundos tivemos 8 batimentos, em 60 segundos: 8X10 = 80bpm. 
Com isso, podemos dizer que a FC é em media 80bpm, nunca podendo dizer que é exatamente 80bpm, pois é muito variável. A importância disso é que se o paciente tem uma fibrilação atrial com FC de 80bpm, podemos dizer que é crônica. Se a fibrilação atrial fosse aguda, a FC estaria em torno de 150-160bpm. 
Quando é crônica, o ritmo é irregular mas não tem taquiarritmia. 
CUIDADO: nem todas as alterações do ECG estão relacionadas diretamente com problemas no coração. 
Quando o QRS tem baixa voltagem (baixa amplitude) – menos de 5mm nas derivações periféricas e menos de 10mm nas derivações precordiais, na maioria das vezes o problema não é do coração. 
Estão relacionadas às seguintes patologias: 
Primeira coisa a ser vista: ritmo
Morfologia: nas derivações D1, D2, aVF (positivos) e aVR (negativo).
Toda onda P segue o QRS
Intervalos RR regulares 
Afirmo que o ritmo é sinusal 
Em seguida, avalia FC. Se o ritmo é regular, utilizamos FC= 1500/numero de quadradinhos (19) = 79bpm; Pela regra do 300 já vimos que não tem taquicardia, pois tem mais de três quadrados grandes; Podemos ver que esta em torno de 75bpm – 100bpm. 
Intervalo PR: tem 0,14 segundos. Esta dentro do limite (0,12 – 0,20 segundos) 
Onda P: avalia D2, vendo que tem no Maximo 2 quadradinhos de largura e 2 no Maximo 2,5 quadradinhos de altura; Esta dentro da normalidade 
Complexo QRS: está dentro da normalidade. Esta com mais ou menos 1,5 quadradinhos de largura e não tem um tempo de despolarização alargado e nem uma altura grande (mais que 6 quadrados grandes) que poderia indicar hipertrofia. Alem disso, esta respeitando o padrão normal de transição entre V1 e V6 (V1 sem onda Q, com R pequeno e grande S; V6 aparecendo a onda Q, com grande R e pequeno S; Na transição, o R vai crescendo e o S diminuindo). 
Onda T: a onda T só pode ser negativa em aVR; Pode também ser negativa, positiva ou isofásica em D3 (que enxerga o centro do vetor e por isso não é uma boa derivação para olhar onda T). Nas outras derivações, vemos a onda T normal: assimétrica e positiva. A hipercalemia tende a alterar a onda T em tenda (simétrica), já que a onda T esta relacionada à repolarização ventricular. OBS: hipercalemia por uso de diuréticos em paciente hipertenso. 
Se o estimulo nasce no assoalho do átrio (ritmo atrial ectópico ou funcional), próximo do nó AV, a morfologia fica invertida (onda P negativa em D1, D2, aVF) e o intervalo PR fica diminuída, pois o estimulo chega bem mais rápido no nó AV, fazendo com que a onda P grude no QRS. Quanto mais próximo do nó AV nasce o potencial de ação, mais próximo a onda P fica do QRS (por diminuição do intervalo PR), podendo fazer com que a onda P desapareça por entrar no complexo QRS.
Em um ECG que haja inversão da onda P mas o intervalo PR não esteja diminuído, pode ter ocorrido um erro na hora de colocar os cabos (colocou os cabos da direita na esquerda e vice versa) no paciente. O correto é são os cabos verde e amarelo (Brasil) na esquerda e vermelho e preto (flamengo) na direita. Se inverter os cabos, troca toda a polaridade do ECG, ou seja, a onda P fica positiva em aVR e negativa em D1, D2 e aVF.