Aula - Gastroenterite

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GASTROENTERITE AGUDA
Definição: inflamação do revestimento do estômago e dos intestinos grosso e delgado.
Diarreia: 3 ou + fezes amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas, ou aumento no volume e/ou frequência de evacuações para o indivíduo. Pode estar associado a vômitos e dor abdominal.
Início abrupto, autolimitado, duração < 14 dias, aumento das perdas de água e eletrólitos.
Volume das fezes de mais de 20 gramas/kg/dia em bebês e crianças pequenas (<10 Kg) ou mais de 200 gramas/dia em crianças mais velhas e adolescentes
Transmissão: fecal-oral
Gastroenterite viral aguda pode ser transmitida por portadores assintomáticos e também por pacientes sintomáticos antes do início dos sintomas.
Doença geralmente começa 12 horas a 5 dias após a exposição e geralmente dura de 3 a 7 dias.
ETIOLOGIA
Vírus: rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus (em especial o norovírus) e astrovírus.
Bactérias: E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigênica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa, Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Campulobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia.
Parasitas: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora.
Paciente imunocomprometidos ou em ATB prolongada, podem ter diarreia causada por: Klebsiella, Pseudomonas, Aereobacter, Clostridium difficile (colite pseudomembranosa), Strongyloides, Cryptosporidium, Isospora.
FISIOPATOLOGIA
Epitélio intestinal é estruturalmente configurado em projeções longas, semelhantes a dedos (vilosidades) e estruturas semelhantes a tubos glandulares (criptas). As células-tronco na base da cripta fornecem vários tipos de células epiteliais diferenciadas, incluindo os enterócitos mais numerosos que ascendem e povoam a estrutura das vilosidades.
No intestino delgado cada vilosidade é sustentada por até 10 criptas distintas. No cólon, as criptas são consideravelmente mais longas do que no intestino delgado e produzem epitélio que cobre uma superfície luminal plana desprovida de vilosidades.
O movimento da água no intestino ocorre por osmose através da barreira semipermeável formada pelas células epiteliais de revestimento.
A troca entre lúmen intestinal e o sangue é conduzido pelo transporte ativo de íons (principalmente Na+, Cl-, HCO3- e K+) e nutrientes principalmente glicose.
A absorção ou secreção de fluidos envolve a atividade coordenada dos transportadores de membrana localizados nas membranas epiteliais apicais (voltadas para o lúmen) e basolaterais (voltadas para a circulação).
A diarreia ocorre quando há: excesso de líquido mantido no lúmen do intestino. Devido à:
· Perda de absorção de nutrientes
· Presença de solutos não absorvíveis no lúmen intestinal
· Secreção aumentada
· Absorção reduzida de eletrólitos
· Trânsito intestinal rápido
· Combinação desses fatores
Perda de Absorção de Nutrientes ou a Presença de Solutos Não Absorvíveis: exemplos incluem a doença celíaca ou na inflamação e diarreia causada por laxantes. Este mecanismo está na base da diarreia induzida por dieta (previamente classificada como osmótica), que melhora com o jejum.
Secreção Aumentada ou Absorção Reduzida de Eletrólitos: Na+, Cl-, K+, HCO3- através do epitélio. Exemplo diarreia secundária à infecção por Vibrio cholerae, que causa secreção excessiva de cloreto e perda da absorção eletroneutra de sódio. Esse mecanismo é a base da diarreia relacionada ao transporte de eletrólitos (anteriormente classificada como secretora), que não melhora com o jejum.
Trânsito Intestinal Rápido: resultando em tempo reduzido para a absorção de fluidos. Os exemplos incluem uma variedade de condições que causam hipermotilidade do intestino, incluindo a diarreia funcional observada em bebês e crianças pequenas “diarreia de bebês”.
Redução da Motilidade Intestinal: podem causar diarreia indiretamente, causando estase intestinal e crescimento excessivo de bactérias, o que leva à má absorção de ácido biliar.
Diarreia por Meio de Mecanismo Inflamatório: como Salmonela e Shigella causam uma resposta inflamatória tecidual, recrutamento de células imunes e a liberação de citocinas, resultando na sinalização intracelular de Ca.
Diarreia Associada a Antibióticos: as bactérias do cólon participam da fermentação dos carboidratos da dieta não absorvidos pelo intestino delgado produzindo ácidos graxos de cadeia curta que são rapidamente absorvidos no cólon, aumentando a absorção de Na e água a secreção de HCO3. Logo, o uso prolongado de ATB compromete as bactérias colônicas, interrompendo a produção de ácidos graxos alterando mecanismos de secreção e absorção intestinal.
DIAGNÓSTICO
Clínico: Nº de evacuações, presença de sangue ou muco, tempo de duração, febre ou outros sintomas associados (quantidade de vômito/dia), hábitos alimentares, uso de medicação, histórico de imunização, diurese, fatores de risco (idade, presença de doenças de base).
Exames Complementares: HMG, Na, K, Ca, Mg, Gaso Venosa (HCO3), Ureia.
Avaliação do Estado de Hidratação
PLANO DE TRATAMENTO
Plano A: Criança sem sinal de desidratação
Objetivo: prevenir a desidratação no domicílio
Aumentar a ingesta de líquidos
Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição, não há indicação de dietas restritivas ou obstipantes
Orientar sinais de alerta
Orientar preparação e administração do SRO, higiene
Prescrever o zinco.
Plano B: Criança com Sinais de Desidratação
Objetivo: tratar no serviço de saúde a desidratação por VO.
· Iniciar SRO 50-100 ml/kg em 4-6h
· Reavaliar e optar por plano A, gastróclise ou plano C
Na prática, maioria das crianças há dificuldade de reidratar por VO devido à quantidade de vômitos.
Plano C: Sinais de Desidratação Grave
Objetivo: hidratar o paciente por via IV no serviço de saúde em 2 fases:
· Fase Rápida (Expansão)
· Manutenção + Reposição
Avaliar o paciente continuamente, se não houver melhora da desidratação, aumentar a velocidade da infusão.
Quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o início da reidratação venosa, iniciar reidratação por VO com SRO, mantendo a reidratação venosa.
Interromper a reidratação IV somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO necessária aria de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações.
Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24horas de tratamento.
Observar o paciente por pelo menos seis horas.
Essa classificação proporciona uma estimativa do volume necessário para correção do déficit corporal de fluido:
· Desidratação Leve: perda de peso de até 5% 50 mL/Kg
· Desidratação Moderada: perda de peso de 5-10% 50-100 mL/Kg
· Desidratação Grave: perda de peso mais de 10% > 100 mL/Kg
Soro de Reidratação Oral
Vitamina A: deve ser administrada a populações com risco de deficiência desta vitamina. Reduz o risco de hospitalização e mortalidade por diarreia e tem sido administrada nas zonas mais carentes do norte e nordeste.
Bebidas esportivas tem concentrações muito mais altas de glicose e osmolaridade mais alta, o que reduz a absorção de fluidos, estes são menos eficazes para a reidratação oral.
Antibioticoterapia
Uso de ATB na diarreia aguda está restrito aos pacientes que apresentam diarreia com sangue nas fezes (disenteria), na cólera, na infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, em imunossuprimidos, nos pacientes com anemia falciforme (alto índice de Salmonela), nos portadores de prótese e nas crianças com sinais de disseminação bacteriana.
Se possível, deve ser coletada amostra de fezes para realização de coprocultura e antibiograma.
Principais Antibióticos para o Tratamento de Diarreia Aguda
· Ciprofloxacino 15mg/kg 12/12h, por 3 dias; adulto 500 mg 12/12h por 3 dias.
· Azitromicina 10-12 mg/kg no primeiro dia e 5-6 mg/kg por mais 4 dias, VO (2ª Escolha)
· Ceftriaxona 50-100 mg/kg EV por dia por 3-5 dias nos casos graves que requerem hospitalização
· Se Causada por Giardíase ou Amebíase Comprovada: metronidazol (Amebíase35-50 mg/kg/dia 8/8h de 7 a 10 dias)
Probióticos
Saccharomyces boulardii 250-750 mg/dias (habitualmente 5-7 dias)
Lactobacillus GG 1010 CFU/dias (habitualmente 5-7 dias)
L. reuteri 108 a 4X108 (habitualmente 5-7 dias)
L. acidophhilus LB Min: 5 doses de 1010 CFU > 48h; Máx: 9 doses de 1010 CFU por 4 a 5 dias
Prebióticos
Componentes alimentares não digeríveis que estimulam a proliferação ou atividade de populações de bactérias desejáveis no cólon.
Racecadotrila
Inibidor da encefalinase, ou seu metabólito ativo tiorfano. Atua inibindo a quebra de encefalinas endógenas que exercem efeitos antissecretório em interferir na motilidade
Posologia: 1,5 mg/kg 3x ao dia.
Apresentação: sachês (pó) com 10 mg e 30 mg ou comprimidos com 100 mg.
Contraindicação: < 3 meses.
Adultos não devem utilizar dose superior a 400 mg/dia.
Tratamento deve ser interrompido assim que cesse a diarreia.
Antieméticos
Ondansetrona 0,15 mg/kg/dose 8/8h
Dimenidrato 1,25 mg/kg/dose (1 gota/kg)
Bromoprida 0,5 a 1 mg/kg/dia 8/8h (1 gota/kg/dose)
Plasil é contraindicado para < 18 anos, NÃO PRESCREVER para crianças
COMPLICAÇÕES
Distúrbios hidroeletrolíticos
Desnutrição
Dermatite da área da fralda
Síndrome hemolítico urêmica
Choque séptico