Introduçao às glomerulopatias

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Júlia Camargos
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
CLÍNICA MÉDICA I - NEFROLOGIA
AULA 4 - INTRODUÇÃO ÀS GLOMERULOPATIAS
SÍNDROME NEFRÍTICA E SÍNDROME NEFRÓTICA:
Caso Clínico 1:
Paciente de 27 anos procura seu clínico devido a um edema de instalação recente. Ela não
tem outros dados relevantes na história, e seu exame físico não apresenta outras
anormalidades além de edema de MMII , PA de 135 X 85 mmHg.
Exames Complementares
● Creatinina : 0,9mg/dL → normal
● Albumina sérica: 1,7gr/dL → bastante reduzida (normal: 3,5)
● EAS: proteína 4+/++++ (proteinúria máxima), corpos graxos ovalados (marcador de
perda de proteína na urina), cilindros hialinos, raras hemácias
● Relação proteína/creatinina urina: 10,8
Diagnóstico sindrômico: Síndrome nefrótica
Caso Clínico 2:
Adolescente de 16 anos é atendida no Pronto Socorro com quadro súbito de edema
periorbital e urina avermelhada. A paciente relata ter apresentado quadro de amigdalite
duas semanas anteriores ao quadro atual. O exame físico revelava edema de face , PA: 150
X 105 mmHg (hipertensa) e leve irritação na faringe.
Exames Complementares:
● Creatinina: 2,1 mg/dL
● Albumina sérica: 3,7 mg/dL (normal)
● EAS : +/4+ proteína (pouca proteinúria), hematúria maciça, 15 piócitos/campo,
cilindros hemáticos ocasionais
● Relação proteína/creatinina urina: 1,1
Diagnóstico Sindrômico: Síndrome nefrítica
GLOMERULOPATIA:
Doença decorrente de dano glomerular, que acarreta perdas/alterações variáveis na
seletividade da filtração (permeabilidade da barreira glomerular) e também no ritmo de
filtração glomerular.
Em condições normais - EAS:
● ≤ 10.000 células epiteliais/mL
● 5 p/c ou ≤ 10.000 leucócitos/mL
● 3 a 5 p/c ou ≤ 10.000 hemácias/mL
● Proteína ausente
● Hemoglobina ausente
● Cilindros (pode ter alguns, mas nao é normal ter
cilindrúria)
Imagem: Rim normal na microscopia óptica
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Estrutura do glomérulo:
● Células mesangiais
● Células endoteliais (poros de
filtração): dentro do lúmen
● Células epiteliais (podócitos)
● Membrana basal: entre a célula
endotelial e a epitelial. Tem 3 lâminas:
lâmina rara interna, lâmina densa e
lâmina rara externa. Possui uma
carga negativa (repele a albumina)
● A cápsula de Bowman reveste tudo
● Poros de filtração do glomérulo:
permite a passagem de água e de
pequenas moléculas (ex.: creatinina)
● O glomérulo é impermeável a moléculas como a albumina e hemácias.
SÍNDROME NEFRÓTICA:
Um processo inflamatório qualquer pode atingir a célula epitelial levando a fusão de suas
pedicelas e a uma alteração da estrutura da sua membrana basal (perdendo sua carga
negativa) → Esse processo vai permitir a passagem de albumina
● Proteinúria > 3,5 g/24 horas
● Urina espumosa
● Hipoalbuminemia e Lipoproteínas (fígado tentando repor essa proteína perdida
começa a tentar sintetizar lipoproteínas - hipercolesterolemia)
● Redução da pressão oncótica do capilar (feito pela albumina) → edema
○ Pacientes hipovolêmicos: diminuição da volemia e aumento do volume
intersticial
● Perda da proteína AT-III (responsável por inibir a coagulação) levando a um estado
de hipercoagulabilidade. Maior incidência de eventos trombóticos (TVP, TEP e
trombose de VCI e de Veia Renal)
SÍNDROME NEFRÍTICA:
Um processo inflamatório qualquer no organismo + presença de complexos
antígenos-anticorpos no rim → levam a um processo inflamatório com migração de
leucócitos e células brancas para o rim. Esse processo pode levar a uma lesão das células
epiteliais permitindo a passagem de hemácias, células brancas, albumina (passa menos
que na síndrome nefrótica), ativação do complemento e eventos inflamatórios → processo
inflamatório grande
● Hematúria e Piúria (a presença de piócitos na urina não significa infecção urinária)
● Proteinúria
● Queda da taxa de filtração glomerular
● Retenção nitrogenada
● Aumento da volemia, edema e hipertensão
● Cilindrúria (cilindro hemático é um marcador da glomerulopatia)
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GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA:
Processo inflamatório que leva a uma proliferação de
células no espaço extracapilar (formando uma lua
crescente) obliterando a cápsula de Bowman. Esse
crescente são inicialmente celulares, depois se tornam
fibrocelulares e por último, fibróticos.
● Emergência clínica: O indivíduo começa perder a
função renal muito rápido. Precisa ser biopsiado
e precisa ser tratada com imunossupressão
- Glomerulopatia por lesão mínima: principal forma de síndrome nefrótica na infância
- Glomerulopatia Membranosa e Esclerose Glomerular Membranosa: geralmente evoluem
para síndrome nefrótica
- Glomerulopatia Proliferativa, Glomerulonefrite proliferativa difusa e Crescêntica:
geralmente evoluem para síndrome nefrítica
FORMAS CLÍNICAS DE GLOMERULOPATIAS:
● Síndrome nefrótica
● Síndrome nefrítica
● Glomerulopatia rapidamente progressiva (GNRP): associado à formação de
crescente extra capilares. Precisa ser rapidamente encaminhada para o nefrologista
● Síndrome nefrítica crônica: geralmente quando o paciente descobre ele já perdeu
grande parte da sua função renal
● Alterações urinárias assintomáticas
○ Hematúria macroscópica recorrente: glomerulonefrite por IgA
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○ Hematúria microscópica isolada
○ Proteinúria assintomática
● Hipertensão Arterial: a glomerulopatia pode ser a causa da HAS
CLASSIFICAÇÃO DAS GLOMERULOPATIAS:
- Primárias: não está relacionada a uma doença sistêmica (inflamação, infecção)
● Lesões mínimas
● GESF
● Membranosa
● Membranoproliferativa
● Nefropatia por IgA
- Secundárias:
● Doenças metabólicas
● Doenças auto-imunes
● Infecções
● Vasculites
● Doenças neoplásicas
● Drogas
Drogas ou Ocupacional:
● Heroína: GESF ou membrano-proliferativa
● Mercúrio (mineradores): Lesão Glomerular Mínima ou membranosa
● Ouro (tratamento de artrite): membranosa
● Lítio: LGM
● Alopurinol, penicilina sulfas e tiazídicos: GN proliferativa e vasculite
● Captopril : nefropatia membranosa
● Rifampicina, warfarin, amoxicilina e penicilamina: GN rapidamente progressiva
● AINH: IRA , NTI, LGM
Doenças Infecciosas e Parasitárias:
● Bacterianas: GNDA (Streptococcus beta hemolítico do grupo A), endocardite
(Streptococcus e Staphylococcus), sífilis
● Virais: HbsAg, HCV, HIV, CMV
● Protozoários: malária, toxoplasmose
● Helmintos: esquistossomose, filariose
Doenças Sistêmicas:
● Vasculites: poliangeíte microscópica
● Colagenoses: lúpus
● Síndrome Goodpasture (doença onde ocorre produção de um auto anticorpo da
membrana basal do pulmão e do rim rapidamente progressiva e com um quadro de
hemoptise)
● Neoplasias: tumores sólidos, linfomas
● Crioglobulinemias: HCV
● Amiloidose
● Diabetes Mellitus: principal causa de insuficiência renal dialítica
● Anemia Falciforme
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