Infecções do Trato Urinário - Resumo de Urologia

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RESUMO ~ UROLOGIA - P1
Infecções do trato urinário
ITU
- ITU é a invasão e multiplicação de agentes patogênicos no aparelho urinário (dos rins ao meato uretral)
- Pode ser dividida em: alta (rins - pielonefrite); baixa (bexiga - cistite e uretra - uretrite)
- Mais comum no sexo feminino (uretra mais curta e proximidade do ânus facilitando a colonização)
- Principal forma de contaminação: via ascendente (colonização da vagina / uretra por coliformes fecais que ascendem`a
bexiga / rins)
- Em geral causadas por germes gram-negativos
- Na comunidade: E. coli (80%), Proteus mirabilis, enterobacter, klebisiela sp. No hospital acrescentar Pseudomonas e
Serratia como possíveis agentes.
Cistite
• Invasão e multiplicação de agentes patogênicos na bexiga
• Sintomas: disúria, polaciúria, urgência miccional, ardor, dor supra-púbica e urina fétida. Eventualmente hematúria
macroscópica. Habitualmente sem febre ou comprometimento sistêmico.
- Hematúria microscópica: diagnostico diferencial para câncer
ITU de repetição: definida por duas ou mais infecções no período de seis meses ou a partir de três em 12 meses.
- Bacteriúria assintomática: identificação de duas culturas positivas (mais que 100.000 UFC/ml no jato médio) em paciente
sem sintomas. Em geral, não há necessidade de tratamento com antibiótico em bacteriúria assintomática.
ITU complicada: infecção associada a alterações funcionais ou anatômicas das vias urinárias. Por exemplo: cálculos
ureterais obstrutivos, refluxo vesicoureteral ou válvula de uretra posterior em crianças; hiperplasia prostática benigna ou
estenose de uretra em homens; disfunção neurogênica com aumento do volume residual pós miccional em ambos os sexos
(TRM, esclerose múltipla, D. Parkinson, etc).
Fatores complicadores da ITU
- Anormalidades anatômicas ou funcionais (disfunção neurogênica)
- Doenças associadas (Diabetes melito, rins policísticos, imunossupressão
- Outros: gravidez, cateterismo urinário ou instrumentação do trato urinário.
- Quando em homens possibilidade maior de infecção complicada (diferenças anatômicas – uretra longa, próstata)
- Em crianças: possibilidade elevada de má formação congênita. Fazer investigação com exame de imagem.
Fatores de risco para desenvolvimento da ITU
- Anormalidades anatômicas ou funcionais
- Constipação intestinal
- Atividade sexual
- Atrofia vaginal por hipoestrogenismo
Instrumentação do trato urinário (sondagem, exames invasivos)
Pielonefrite Aguda
- Febre alta, dor lombar e calafrios (tríade sintomática da PNA). Em geral associados a sintomas urinários similares aos da
cistite que precedem a febre e dor lombar.
- Habitualmente com sinais sistêmicos
- Ao exame físico dor à palpação da loja renal ou à punho percussão (Sinal de Giordano).
Diagnósticos das ITU’s
1. Urina I e urinocultura – “obrigatórios” nos casos de cistite complicada, ITU de repetição, gestantes e PNA. Não há
necessidade de exame de imagem, hemograma ou função renal para cistites simples.
- O sedimento urinário pode revelar leucocitúria, hematúria, proteinúria e nitritos, além de cilindrúria (na PNA).
- A urocultura revela crescimento de 105 UFC/mL .
- O antibiograma identifica o germe e sua sensibilidade ao antibiótico.
2. Hemograma e função renal (para os casos de PNA e prostatite aguda).
O hemograma demonstra leucocitose e aumento da proteína C reativa (PNA, prostatite aguda)
Creatinina e ureia se elevam pela infecção ou suas complicações
3. Hemoculturas (apenas nos casos de PNA)
Bacteriúria significante em adultos
Diagnóstico das ITU’s
Exames de imagem (ITU de repetição, ITU complicada, PNA)
- Indicados para homens (complicada?), crianças (má formação congênita) e D. renal pré-existente.
- Ultrassom: exame de triagem (pode identificar obstrução, cálculos, complicações como abscesso e outras alterações
anatômicas)
- Tomografia computadorizada
- ITU de repetição (UCM eventualmente).
Caso 1.
CD, 25 a, fem. Há 3 dias com dificuldade para urinar, ardor à micção, sensação de urgência e idas frequentes ao banheiro.
Ativa sexualmente. Nega febre, dor lombar, corrimento vaginal ou episódios similares no passado. Atraso menstrual de 4
semanas.
EF BEG, afebril, abdome indolor, giordano negativo.
1. Diagnóstico? Cistite, gravidez, uretrite
2. Quais exames solicitar? Urina tipo 1, urocultura, b-hcg
Caso 2.
MAB, 75 a, fem. Há 4 dias com dificuldade para urinar, ardor à micção, sensação de urgência e perdas urinárias por não
conseguir chegar ao banheiro. Cinco episódios similares nos últimos 8 meses tratados com vários antibióticos. Nega febre
ou dor lombar. Constipação intestinal severa. Nega atividade sexual nos últimos 25 anos.
EF BEG, afebril, abdome indolor, giordano negativo.
1. Diagnóstico? ITU de repetição
2. Quais exames solicitar? Urina tipo 1, urocultura
Caso 3.
JRFS, 62 anos. Há 5 dias dor lombar a direita de forte intensidade associada a náuseas e vômitos. Vários episódios com
passagens em PA. Há 1 dia febre alta (39,3 C), calafrios e dor lombar persistente. EF REG, febril (38,7 C), levemente
taquipneico, PA = 80 x 60 mmHg. Giordano positivo à direita.
1. Qual o diagnóstico presuntivo? Pielonefrite aguda
2. Quais exames solicitar para confirmação? Urina 1, urocultura, antibiograma
Tratamento ITU de repetição
1. Corrigir fatores de risco como constipação intestinal, hipoestrogenismo pós menopausa (creme tópico desde que sem
contraindicações).
2. Antibióticos profiláticos por 3 a 12 meses (nitrofurantoína, sulfametoxazol, cefalexina). Podem ser utilizados diariamente
antes de dormir ou após atividade sexual (nos casos de relação direta entre atividade sexual e ITU subsequente)
3. Suco de Cranberry
4. Urovaxom (“vacina” tomada por via oral em jejum por 3 meses com reforço posterior)
Complicações das ITU’s
- Na gravidez: trabalho de parto prematuro, prematuridade e baixo peso ao nascer (todas as complicações associadas).
A gestante tem defesas reduzidas e a progesterona favorece o relaxamento da bexiga e ureteres.
- Perda da função renal (por vezes IRC) em especial na criança (mal formação congênita e cicatrizes renais)
- Abscessos renais ou perinefréticos, sepsis e óbito
Diagnósticos diferenciais
- Cistites: uretrites, vulvovaginites, cálculo de ureter distal ou vesical, câncer de bexiga, tuberculose vesical.
- Pielonefrite: apendicite, apendicite retrocecal, diverticulite complicada, psoíte, abscesso peri renal
- Prostatite bacteriana aguda: Dor perineal e sintomas irritativos vesicais (disúria, urgência miccional e aumento da
frequência) de início súbito. Acompanham febre, calafrios, mal-estar e mialgia, dor perineal ou irradiada para genitais /pelve.
Ao toque (se fizer, com delicadeza) a próstata é muito dolorosa e focal ou difusamente edemaciada, abaulada e/ou
endurecida.
- Prostatite bacteriana crônica: sintomas irritativos vesicais, dor ou desconforto perineal, dor ao ejacular. Sem febre ou
outros sintomas sistêmicos. Melhora com o uso de antibióticos retornando após o término do tratamento.
- Tratamento deve ser prolongado (4 a 6 semanas). Ciprofloxacino, levofloxacino ou sulfametoxazol trimetropina..
Caso 4. JCT, 57 anos. Foi submetido a biópsia prostática há 3 dias. Há 8 horas febre alta, calafrios, mialgia e dor perineal.
Refere ainda ardor ao urinar, polaciúria, urgência miccional e hematúria.
1.Diagnóstico provável? Prostatite bacteriana aguda
2. Tratamento? Ciprofloxacino, levofloxacino
Orquiepididimite
- Sinais e sintomas: aumento doloroso, início insidioso, presença de outros sinais flogísticos. Em adultos jovens predomina
DSTs (gonorreia, clamídia e micoplasma). Em idosos é mais comum por gram negativos (obstrução infravesical). Sinal de
Phren - elevação mecânica do testículo afetado e verificação do alívio da dor
Diagnóstico: Clínico
- Bacterioscopia e pesquisa de clamídia (secreção uretral)
- Urina I, cultura e antibiograma.
- US doopler (aumento da vascularização, edema testicular)
- Diagnóstico diferencial (torção testicular, torção do apêndice testicular, cistos)
Tratamento
- Suspeita de DST: ciprofloxacino 12/12 hpor 10 dias, Doxiciclina 100 mg 12/12 h por 10 dias.
- Suspeita de G negativo: ciprofloxacino 12 / 12 horas por 10 a 14 dias.
- Anti-inflamatórios não esteroidais
- Suspensão escrotal e repouso
- Casos severos bloqueio do cordão espermático com xylo 2%
Caso 5. MG, 22 anos, masc. Há 3 dias dor testicular a direita de início insidioso com aumento do volume ipsolateral. Há um
dia febre não medida e piora da dor. Ativo sexualmente. Nega corrimento uretral.
EF. Aumento doloroso do testículo direito mais acentuado em região do epidídimo. Elevação da temperatura local. Melhora
da dor com a elevação do testículo.
1. Como diagnosticar? Orquiepididimite
2. Como tratar? Suspensão escrotal e repouso, anti-inflamatórios não esteroidais.
Hiperplasia prostática benigna
Caso Clínico
José Maria, um senhor de 62 anos, foi operado há 45 dias de herniação inguinal D grau III b (Nyhus) pela técnica de
laparoscopia transabdominal pré peritoneal (TAPP), vem ao PS referindo que parou de urinar, está com muita dor e acredita
que sua cirurgia (abaulamento inguinal ) voltou a aparecer. De antecedentes refere que é hipertenso e toma medicamentos
para controle, fez um exame de fluxo urinário há 7 meses que demonstrou fluxo de 7ml/s e apenas tinha uma próstata
aumentada ao exame de toque retal, sua historia clinica com urologista revelou um AUASI de escore 10, onde foi
aconselhado melhorar sua qualidade alimentar e a tomar alfa-1-adrenérgico (não fez o tratamento porque um amigo relatou
que dava impotência). No exame físico foi constatado bexigoma e realizado procedimento de alívio através de sondagem
vesical de demora, orientado retornar ao médico urologista e ao cirurgião para reavaliação do quadro clínico.
Introdução
- HPB : condição relacionada ao envelhecimento do homem
- Acomete até 90% de homens > 80 anos
- Gera STUI → prejudica a qualidade de vida dos pacientes
- STUI graves acometem até 30% dos homens > 65 anos
Definição
- Caracterizada pelo aumento benigno da próstata
- Inicio em homens + 40 anos
- Hiperplasia de células do estroma e do epitélio da próstata
- Gera aumento volumétrico da glândula : pode obstruir o canal uretral
- Os estudos publicados sobre HPB concluem ser a HPB uma doença progressiva
- O grupo de pacientes com maior risco de progressão pode ser identificado por alguns fatores de risco : níveis
aumentados de PSA e de volume prostático
- Identificar pacientes com risco de progressão E iniciar tratamento de forma precoce devem ser considerados
Classificação da gravidade dos sintomas
- LEVE = IPSS 0-7 expectante
- MODERADO = IPSS 8-19 medicação
- GRAVE = IPSS 20-35 cirurgia
Fisiopatologia da HPB
- Os STUIs da HPB resultam de 3 componentes básicos :
1) Estático: Aumento do volume da próstata diminui o calibre e aumenta a resistência da uretra → dificulta esvaziamento
vesical
2) Dinâmico : musculatura lisa na capsula, na glândula prostática e no colo vesical sofrem um aumento da atividade alfa –
adrenérgica nessas fibras hipertrofiadas → elevando a resistência uretra
3) Vesical : alterações secundárias à obstrução produzida pela HPB na musculatura detrusora , e essas alterações podem
gerar hiperatividade vesical em resposta ao esforço contínuo na tentativa de esvaziamento OU hipoatividade resultante na
falência muscular nas fases mais avançadas da doença
Causas da HPB
- multifatorial
- idade
- andrógenos
Quadro clínico
Diagnóstico diferencial
Avaliação médica e investigação
- História Clínica completa
- Exame físico completo
- Aplicação do IPSS
- EDP: avalia a possibilidade de neoplasia prostática
- estima o volume prostático → determina a escolha terapêutica
- Volume urinário pós miccional → importante na avaliação inicial do paciente (cateterismo vesical / técnica asséptica)
IPSS
- O IPSS é o padrão internacional , deriva de um questionário da American Urological Association (AUA) desenvolvido por
Barry e cols (1990)
- Idade e nível cultural do paciente podem influenciar o resultado do IPSS. – menos confiável para homens com mais de 65
anos
- Impacto na Qualidade de Vida do Paciente é avaliado na “questão 8”
- QV : 1 (excelente) - 2 – 3 – 4 – 5 – 6 (péssima)
- Essa questão avalia mais a maneira como os pacientes toleram os sintomas do que a qualidade de vida propriamente dita
Laboratorial
- PSA : o dx de um possível CaP pode alterar a conduta a ser instituída
- Função renal : Obstrução → hidronefrose → IR ( maior risco de complicações pós operatórias (25% vs 17%)
- Urina : STUI podem ser causados por infecções e neoplasias de bexiga
Investigação complementar
• Exame de imagem: ULTRASSONOGRAFIA: Exame de escolha
• Para quem ? Pacientes com STUI que apresentem uma das seguintes condições:
- História de infecção do trato urinário
- História de litíase urinária
- História de cirurgia do trato urinário
- História de tumor urotelial
- Hematúria
- Retenção urinária
Urofluxometria
- Simples e não-invasivo = revela micção ANORMAL
- RECOMENDADO para pacientes com STUI
- OBRIGATÓRIO para candidatos à tratamento cirúrgico da HPB
- PARÂMETROS ANALISADOS: Volume urinado
- Taxa de fluxo máximo ( Qmax)
- Média de fluxo ( Qave)
- Tempo para atingir o Qmax
- Ideal : 2 medidas , com vomume mínimo de 150 ml
- Qmax < 10 ml/s → sugestivos de obstrução infravesical → boa indicação de
cirurgia
- Presença de STUI com Qmax normal → chance de não ser problemas
relacionados a HPB
Estudo fluxo-pressão (urodinâmica)
- É um teste diagnóstico opcional
- Urofluxometria avalia a probabilidade de obstrução
- O Estudo Fluxo-Pressão dá o grau de obstrução , e identifica pacientes de baixo fluxo por hipocontratilidade
detrusora
Considerar o exame de urodinâmica prévios à cirurgia nos seguintes pacientes :
1) Homens < 50 anos
2) Homens > 80 anos
3) Volume de urina residual pós miccional > 300 ml
4) Q max >15 ml/seg
5) Suspeita de disfunção miccional neurogênica
6) Após cirurgia pélvica radical
7) Falha no tratamento invasivo realizado previamente
Uretrocistocopia
- Indicada antes do procedimento cirúrgico
- Serve para → excluir outras patologias → avaliar a via cirúrgica ( PTV ou RTUP )
Tratamento
- Expectante ( Watchful waiting – WW)
- Inibidores da 5 alfa redutase
- Alfa – bloqueadores
- Tratamento combinado
- Agentes fitoterápicos
- Cirurgia desobstrutiva – adenomectomia / RTUP
Watchful waiting
- Muitos homens tem STUI , mas sem prejuízo à sua qualidade de vida
- Podem então ser acompanhandos de rotina , sem usar medicações ou cirurgias
- Avaliar se já não possuem complicações que poderiam se beneficiar de uma intervenção terapêutica
Medicamentoso
- INIBIDORES DA 5 ALFA REDUTASE ( FINASTERIDA E DUTASTERIDA)
- Tem eficácia inquestionável
- Reduzem o tamanho da próstata em 20 -30
- Melhoram o IPSS em 15%
- Melhoram a taxa de fluxo urinário de 1,3 a 1,6 ml/seg
• INIBIDORES DA 5 ALFA REDUTASE ( FINASTERIDA E DUTASTERIDA )
- Efeitos colaterais : relacionados principalmente à função sexual
- Diminuição da libido (6,4%)
- Impotência (8,1%)
- Diminuição do volume ejaculado (3,7%)
- Rash cutâneo, ginecomastia e mastalgia ( <1%)
• INIBIDORES DA 5 ALFA REDUTASE ( FINASTERIDA E DUTASTERIDA )
- A finasterida suprime a DHT sérica em 70% e na próstata , em 90%. O que sobra é remanescente da atividade da
5 alfa redutase tipo 1
- A dutasterida suprime as isoenzimas tipo 1 e 2 da 5 alfa redutase . DHT sérica suprime em 90% , sendo
portanto bastante eficaz no controle dos STUI
1) Os inibidores da 5aR podem diminuir o volume prostático, melhorar o IPSS e Tx de fluxo urinário
2) O benefício máximo é conseguido após 6 meses de tratamento
3) Homens com próstata pequena ( <40g) tem menores benefícios com uso de inibidores de 5aR
4) os inibidores da 5aR podem mudar a hstória natural da HPB, diminuindo a necessidade de cirurgia
5) efeitos adversos dos inibidores da 5aR são mínimos
6) O uso dos inibidores da 5aR não mascara a detecção do Ca P ( PSA x 2 )
Medicamentoso
• ALFA BLOQUEADORES
- Passaram a seremusados na terapêutica dos STUI secundários à HPB em 1978 ( estudo demonstrou a
predominância de adrenorreceptores no m. liso da próstata humana )
- Muitos alfa-bloqueadores disponíveis no mercado : tamsulosina , alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina
- Agem por meio de um ANTAGONISMO dos receptores adrenérgicos responsáveis pelo tônus muscular liso da
próstata e do colo vesical
- A melhora do IPSS só é observada após 30 dias de uso dessa medicação . Se não houver resposta, não justifica
manter a medicação
- 1/3 dos homens não melhoram com o uso dessa medicação
- Efeitos colaterais : cefaleia, tontura, hipotensão postural, astenia, congestão nasal e ejaculação retrógrada
- Os pacientes devem ser avisados sobre os efeitos colaterais e da necessidade de uso continuo
• TERAPIA COMBINADA
- A combinação de finasterida e doxazosina trouxeram benefícios aos pacientes
- A combinação apresentou resultados superiores do que o uso das medicações de forma isolada na redução do
IPSS, aumento da taxa média de Qmax , e redução na taxa de RUA e de Cx
• FITOTERÁPICOS
- Muito usado em Europa e EUA
- São associação de vários extratos de plantas
- Destaque para a Pygeum africanum e Serenoa repens : Boa eficácia clínica sem grandes efeitos colaterais
- Apesar de alguns ensaios clínicos randomizados terem demonstrado resultados animadores , o modo de ação dos
agentes fitoterápicos é desconhecido e os efeitos biológicos são incertos
Tratamento medicamentoso sem resultados > cirurgia desobstrutiva
Cirurgia - indicações
• Falha do tratamento medicamentoso
• HPB com complicações , como:
- Retenção urinária refratária
- Retenção urinária recorrente
- Hematúria recorrente e refratária ao uso de inibidores da 5 alfa redutase
- Insuficiência renal
- Cálculos vesicais
RTU de próstata: resecção, trans, uretral
Adenomectomia
- Tratamento de escolha para pacientes com próstatas grandes ( > 80-100g)
- Também indicada na presença de complicações associadas à HPB como cálculos vesicais volumosos e
divertículos de bexiga que tem indicação de serem retirados
Complicações da cirurgia
- Mortalidade pela cirurgia vem diminuindo nas ultimas duas décadas
- Atualmente é menor que 0,25%
- Risco de intoxicação hídrica ( Na < 130 nmol/l) é de 2%
- Fatores de risco para intoxicação hídrica : sangramento excessivo, tempo cirúrgico prolongado, próstata
volumosa e história de tabagismo
- Taxa de transfusão sanguínea pós RTUP : 2-5% . Taxas maiores pós Adenomectomias
Carcinoma de próstata 2
Caso Clínico
Agenor, um senhor de 65 anos, procura um médico para fazer um exame da próstata, o ultimo exame que havia
feito foi há 15 anos, foi realizado exame de toque retal que se mostrou suspeito, o PSA solicitado foi de 15 ng/ml
(normal até 4), USG da próstata suspeito, foi sugerido um exame de biópsia que foi acatado pelo paciente, o
resultado da retirada de 12 fragmentos (dois de cada: ápice, terço médio e base direito e esquerdo), revelou escore
de Gleason no terço médio direito de 3 e base direita de 2 (Gleason 5 –> 3+2). Após conversa com o paciente este
se mostrou convencido que deveria realizar um procedimento cirúrgico de prostatectomia radical incluindo
acompanhamento ativo. O resultado da peça cirúrgica revelou carcinoma prostático envolvendo 15% do órgão,
sem envolvimento das vesículas seminais e com margens cirúrgicas livres da neoplasia.
Câncer de prostata
Causas
1) Genéticos: incidência mais elevada em familiares portadores da doença
2) Doença venérea: a associação do câncer em pacientes com história prévia de DST não foi confirmada.
3) Hormônios: os andrógenos não são carcinogênicos mas apenas aceleram o crescimento do câncer se este já
existir
4) Dietas: obesidade e alimentos ricos em gorduras e a base de carne vermelha
Peso da genética x fatores ambientais
-10% dos casos de câncer de próstata estão relacionados com herança genética
- 90% decorrem de fatores ambientais: sedentarismo, dieta rica em gorduras, estress
São mais propensos a desenvolver a neoplasia
- Maiores de 65 anos
- Negros
- Histórico familiar
- Hábitos alimentares com excesso de peso e dietas ricas em carne vermelha
Carcinogênese da prostata em múltiplas etapas:
•ETAPA 1
-Surgem as lesões pré – cancerosas ( NIP ou PIN )
-Com +- 20 anos de idade elas já podem estar presentes
•ETAPA 2
-Surge o câncer histológico ( evidências histológicas de CaP )
-25-30% dos homens com mais de 40 anos já possuem
•ETAPA 3
-20% do c.h. evolui para câncer clínico
-80% do c.h. NÃO evolui para câncer clínico câncer latente *
Câncer latente
- Apesar do CaP ter a idade avançada como fator de risco para seu desenvolvimento , ao nível celular o CaP parece
ocorrer em fases mais precoces da vida
- Detectado em autópsias em homens de até 20-30 anos
- Daí o conceito de câncer de próstata de autópsia ( ou latente ) : quantidades microscópicas de câncer de baixo
grau achados em exames post-morten
- Portanto , do ponto de vista histológico , 20% dos homens com menos de 40 anos já apresentam o CaP !!!
Câncer clíncio
- Raro em homens com menos de 40 anos
- A prevalência do c. latente e do c. clínico aumentam com a idade
- Para o c. latente : se na faixa dos 50 anos , 20-30% tem c. latente e sobe para 50% na faixa dos 80 anos
- Já o c. clinico , mais detectado na 7º e 8º década de vida
- Mas a relação entre Ca latente e Ca clinico é INCERTA
NIP ou PIN (neoplasia intraepitelial prostática)
- biopsia de prostata > adenocarcinomas, NIP: sinal de alerta que depende do grau desse NIP
- NIP de baixo grau
- NIP de alto grau
NIP de baixo grau
- Não tem relação com câncer
- Nem é descrito no laudo do AP
- O padrão de células prostáticas é quase normal
NIP de alto grau
- Lesão precursora do câncer - não é um tumor propriamente dito
- 20% de chance de virar câncer
- O padrão celular prostático não é normal
- Vem mencionado no laudo do AP
- Não é maligno mas pode indicar uma re-biópsia
Indicações de rebiópsia
- Se NIP de alto grau em + de 2 fragmentos dos 12
- Se biópsia não representativa : 8 fragmentos ou menos
- Se PSA se eleva no seguimento
Quadro clínico
- ausencia de sintomas nas fases iniciais
- quando gera sintomas > alto risco da doença já estar espalhada localmente e para outros orgaos > poucas ou
nenhuma opção de tratamento
Diagnóstico
- precocemente: exame preventivo do cancer de próstata
Exame de detecção precoce
- Todo homem a partir dos 50 anos ou
- Todo homem a partir dos 45 anos com antecedentes de câncer na família.
- Ir ao médico
- Dizer se tem ou não queixas urinárias
- Colher exame de PSA
- Fazer o exame da próstata através do toque retal
- ANUALMENTE !!!!
PSA
- Exame de sangue !!
- Prostatic Specific Antigen
- calicreína que liquefaz o sêmen
- produzido exclusivamente na próstata
- valores séricos normais de 0 a 4 ng/ml
- 0 a 4 ng/ml: significa normalidade
- > 4 ng/ml: significa alteração (Câncer, prostatite, manipulação, ejaculação)
Toque retal
- Não é dispensável
- Depende da experiência do examinador
- Não altera a masculinidade de ninguém
- Não vicia !!
- Prático, rápido, barato
- Se TR normal e PSA < 4 ng/ml -> normal RETORNO ANUAL
- Se TR alterado e/ou PSA > 4 ng/ml - INVESTIGAÇÃO
Biopsia de prostata transretal
- Exame guiado por ultrassom
- Invasivo e de risco critérios e preparo para sua realização
- É o exame que dá a CONFIRMAÇÃO ou NÃO do Câncer de Próstata
Escore de Gleason
- Pontuação dada a um câncer de próstata baseada em sua aparência microscópica
- Importância : Escores maiores associam-se a piores prognósticos (cânceres mais agressivos)
- Para se determinar o Escore de Gleason , uma peça de tecido prostático deve ser obtida pela biópsia
• Grau 1: Prostata cancerosa se parece muito com o tecido normal. Glandulas pequenas, bem formadas e próximas
• Grau 2: O tecido ainda tem glândulas bem formadas, mas são maiores e com mais tecido entre elas
• Grau 3: Ainda tem glândulas reconhecíveis, mas as células são mais escuras. Algumas delas invadem tecidos
circundantes
• Grau 4: O tecido tem poucas glândulas reconhecíveis. Muitascélulas invadem os tecidos circundantes
• Grau 5: O tecido não possui glândulas reconhecíveis
Escore de Gleason
- Varia de 2 a 10 ( soma de 2 padrões celulares diferentes
- 2: melhor prognóstico & 10: pior prognóstico
- Até 6 = BAIXO GRAU
- 7 = GRAU INTERMEDIÁRIO
- 8-10 = ALTO GRAU / Pouco diferenciados
Tratamento
• CLINICAMENTE LOCALIZADO
- Muito controverso e deve ser individualizado
- A escolha do método terapêutico deve levar em consideração :
-* características do tumor
-* estadiamento do tumor
-* idade do paciente e sua expectativa de vida
-* estado clinico geral do paciente
-* doenças associadas
-* expectativas quanto à qualidade de vida pós tratamento
Doença localizada
- cirurgia: laparoscopica, aberta, robotica
- radioterapia
- braquiterapia
Cirurgia radical > curativa
- riscos de: sangramento, impotência, incontinência urinária
* se demora no tratamento = doença disseminada > metástase
Opções de tratamento doença disseminada > hormonioterapia, quimioterapia
Trauma urológico
- Trauma renal
90% das lesões renais por trauma abdominal fechado
Comum lesões de órgãos adjacentes
História
Acidente automobilístico, queda, agressão, ferimento com arma branca e projétil. Avaliação do mecanismo de
trauma.
Suspeitar de trauma renal quando houver lesões na região lombar, flanco, abdome alto e base do tórax
Trauma aberto (penetrante) ou fechado (não penetrante)
Apresentação clínica
Hematúria macroscópica
Escoriações, hematoma e lesão penetrante lombar ou flanco (avaliar trajeto)
Dor lombar e ou abdominal
Fratura de costela ou vértebra lombar
Anemia aguda
Choque
Exames laboratoriais
Ht/ Hb
- Sangramento
- Acompanhamento clínico
Urina I (hematúria = 95% )
- Avaliação e acompanhamento
Tipagem e prova cruzada
*A hematúria não é necessariamente proporcional à intensidade do trauma
Exames radiológicos
Para quais pacientes devemos solicitar exames radiológicos?
Hematúria macroscópica
Adultos em choque (PAS ↓90 mmHg) com microhematúria
Crianças com hematúria microscópica
Hematoma púlsatil
Piora do estado geral
Trauma penetrante
Trauma com mecanismo de grande desaceleração
Rx simples
Fratura de costela
Efeito de massa
Apagamento do psoas
Corpo estranho
Ultrassom
Identificar hematoma e coleção peri-renal
Vantagens: Faz na sala, prático, rápido, não invasivo, portátil, fácil de repetir e avaliação de outros órgãos
Desvantagens: sem preparo (gás, enfisema subcutâneo), limitado pelo excesso de TCSC e examinador dependente
Tomografia computadorizada
Exame padrão ouro (com contraste).
Vantagens: Maior sensibilidade e especificidade
(tecido necrótico, parênquima renal, extensão do hematoma e função renal)
Desvantagens: paciente necessita estar estável, uso de contraste (alergia e IRA)
Hematúria desproporcional ao trauma ou propensão
Doenças renais pré existente :
- cistos renais
- malformação: rim em ferradura
- tumores renais
- hidronefrose
Classificação do trauma renal
Trauma menor:
- Laceração de superfície
- Hematoma subcapsular
- Contusão
Trauma maior:
- Laceração profunda
- Lesão pedicular
- Explosão renal
CLASSIFICAÇÃO (AAST)
GRAU I: pequeno hematoma subcapsular
GRAU II: lesão cortical, geralmente <1cm, sem
comprometimento medular
GRAU III: lesão geralmente >1cm comprometendo
medular sem atingir sistema coletor
GRAU IV: atinge sistema coletor, lesão a. segmentar
GRAU V: lesão dos vasos hilares, trombose
a. renal ou explosão renal
Conduta no trauma renal
Trauma fechado: 80% apresentam lesões menores = tratamento conservador
20% hematoma grande e extravasamento de urina = exploração cirúrgica
Tratamento conservador
Manutenção da volemia
Transfusão sanguínea s/n
Controle rigoroso dos SSVV
Ht e creatinina
Monitorar complicações: febre, dor, queda do estado geral
hemorragia tardia
Avaliação tardia: UGE ou TC
Tratamento Cirúrgico
Lesões associadas (abdominal)
Ferimento penetrante
Hematoma crescente
Instabilidade hemodinâmica sem melhora com reposição volêmica
Trauma grau 5 (grau 4 discutível, com estabilidade hemodinâmica)
Perda importante de parênquima
Avaliação intra-operatória
UGE intra-operatório (2mg/kg) e RX em 10 min
Exploração cirúrgica
Rim único / único funcionante - Cirurgia de mesa com auto-transplante
Lesões Vasculares
a. e v. renal → trombose (nao sangra, faz trombose)
Raramente sangra
Complicações imediatas
urinoma → acumulo de urina
fístula urinária
infecção
abscesso
sepsis
ressangramento (áreas desvitalizadas → 2º e 3º semana)
necessidade de cirurgia
Complicações tardias
Após 4-6 semanas. Ocorrem em 13% dos não operados: hipertensão arterial, Hidronefrose, Fístula arteriovenosa e
Perda da função renal
- Saber reconhecer
- exames de escolha (TC com contraste)
- tratamento preferencial: conservador
Trauma de Bexiga
Traumatismo fechado (principal mecanismo – 70 a 80% dos casos)
- acidente automobilístico
- Espancamento / esportes
Traumatismo aberto (predomina nos casos de ruptura intraperitoneal).
- FAF - ferimento por arma de fogo
- FAB - ferimento por arma branca
Sinais e sintomas
Dor suprapúbica ou abdominal
Incapacidade de urinar
Hematúria macroscópica (pode ser referida ou não, ex. só percebe ao sondar)
Fratura de bacia*
Edema de genitais e abdome inferior
* Fratura de bacia + hematúria – investigar trauma de bexiga
Exame Físico
Palidez cutânea
Palpação / percussão (massa, DB) - massa pode ser hematoma ou bexiga cheia
Genitais (edema, uretrorragia)
Estrutura óssea (fraturas)
Toque retal
Ruptura intra-peritoneal
Ruptura extra-peritoneal
Ruptura intra-extra peritoneal
Ruptura intra-peritoneal
- Bexiga cheia – ruptura na cúpula vesical
Rompeu e a urina e sangue indo pro peritônio → ocorre só se a bexiga estiver cheia
Ruptura extraperitoneal
- Fraturas de bacia
Diagnóstico
Cistografia retrógrada (distender bexiga com 350 ml de contraste com rx pré e pós esvaziamento)
Cistotomografia (vantagem de permitir avaliação das estruturas adjacentes) → injeta contraste na bexiga e faz a
tomo
Tratamento
Ruptura intra-peritoneal – Cirurgia (aberta ou laparoscopica)
Ruptura extraperitoneal – Cateterismo vesical de demora → sonda que drena a bexiga e cicatriza por 2ª intenção
Cirurgia:
- Hematúria intensa
- Extravasamento urinário significativo
- Fragmento ósseo intra-vesical
Trauma de uretra
A UP masculina é lesada em 4-19% das fraturas da pelve e a uretra feminina em 0-6% de todas as fraturas da pelve.
A combinação de fraturas com arrancamento e diástase da articulação sacroilíaca apresenta o maior risco de
lesão uretral.
Uretra anterior (peniana e bulbar) – fratura de pênis, queda a cavaleiro, FAB ou FAF
Uretra posterior (membranosa e prostática) – acidentes automobilísticos
Diagnóstico
História do trauma
Uretrorragia (drenagem espontânea de sangue pelo meato uretral) → sangramento da uretra
Hematoma em asa de borboleta
Incapacidade de urinar
Retenção urinária aguda
diagnóstico por Uretrografia
Identificação:
- Contusão uretral
- Lesão uretral parcial → o contraste passa pela uretra e chega na bexiga e extravasa
- Lesão uretral completa → não chega na bexiga, extravasa antes
Conduta
Lesão parcial (cistostomia ou cateterismo cuidadoso)
Uretra posterior (cistostomia ou realinhamento primário)
Uretra anterior (cistostomia ou cirurgia primária*)
* fratura de corpo cavernoso, FAF ou FAB – anastomose términoterminal dos cotos uretrais
Cistostomia → coloca uma sonda na linha média, faz uma incisão e coloca a sonda na bexiga --> gera uma
derivaçao urinaria → desvia a urina → evita que na lesao da uretra passe urina que é irritante e pode gerar
estenose de uretra
Cólica ureteral
Caso Clínico
MAB, 56 a, masc. Há 1 hora dor lombar intensa a direita com irradiação para testículo. Foi diagnosticado cólica
nefrética e tratado com cetoprofeno e tramadol com resolução da dor.
Ao término perguntou: “Dr a dor é terrível e não quero ter mais...por que essa pedra se formou?”
Litíase
Porque acontece ?
- Clima quente
- Profissão
- Alta ingestão proteica e de sal
- Baixa ingestão de líquidos
- Fatores hereditários (herança poligênica de penetrância incompleta)- Transmissão genética (cistinúria e acidose tubular renal)
- Obesidade e > IMC
Quantidade de soluto na via urinária maior que a capacidade de solubilidade.
Quando é de repetição
Suspeitar de distúrbio metabólico!!
• Dosagem sérica de cálcio, ácido úrico, fósforo e citrato --- sérico e urina de 24 horas.
• Avaliação do cálculo (cistina? Xantina?)
• Avaliar TODAS AS CRIANÇAS (em geral identifica-se distúrbio metabólico)
Porque acontece ?
Distúrbios metabólicos
- Hipercalciúria
- Hiperuricosúria
- Hipocitratúria
- Cistinúria
- Hiperoxalúria
Como diangosticar ? Aspectos epidemiológico; anamnese e exame físico; exames subsidiários
Apresentação clínica
- Cólica nefrética: dor lombar ou abdominal de forte intensidade, com irradiação e associada a náuseas e vômitos
(ou não).
- Cólica nefrética / Dor lombar
- Dor abdominal (crianças, rim em ferradura, rim ectópico)
- ITU de repetição (Particularmente nos casos de cálculo coraliforme)
- Sintomas irritativos vesicais
- Oligúria ou anúria (rim único funcionante, doença bilateral sincrônica)
- Hematúria * - descarte neoplasia de vias urinárias
Complicações
- Perda da função renal ou do rim
- Insuficiência renal aguda
- Insuficiência renal crônica
- Pielonefrite aguda ****
- Abscesso renal ou perinefrético
- Sepsis
Exame físico (parte da cólica)
● Agitado, dor em qualquer posição
● HAS, taquicardia, sudorese, palidez
● Sem febre (a menos que com infecção associada)
● Palpar abdome (hidronefrose, massas, DB -)
● Sinal de Giordano
● Diagnósticos diferenciais
Exames subsidiários
- urina I - hematúria microscópica em até 90% dos casos, leucocitúria discreta (desconfiar de ITU se incontáveis ou
degenerados)
pH - baixo = pensar em ácido úrico
alto = pensar em estruvita
- cristalúria
Como diagnosticar
- Exames subsidiários
- Rx simples de abdome
- Imagem radiopaca em rim ou trajeto ureteral em até 90% dos casos
Cólica ureteral > como diagnosticar ? Urografia excretora
Como tratar ?
O tratamento está na dependência de:
- Tamanho do cálculo
- Idade e condições clínicas do paciente
- Complicações advindas da presença do cálculo
- Presença de anomalias anatômicas
- Tecnologia disponível e experiência do urologista
Quando indicar intervenção ?
- Cálculos iguais ou maiores que 0,6 cm
- Após falha do tratamento clínico
- Obstrução associada a hidronefrose e perda da função renal
- Infecção ativa associada
- Profissão (piloto de avião, cirurgião, etc..)
- Dor recidivante e de difícil controle
Como tratar ?
Cálculos menores que 0,6 cm
- Analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais, opiáceos
- Hiper-hidratação oral (fora da fase de dor)
- Alfa-bloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, prednisona
Cálculos com indicação de intervenção:
- LECO (litotripsia extracorpórea por ondas de choque)
- Cirurgia percutânea
- Ureterolitotripsia
- Cirurgia laparoscópica
- Cirurgia aberta
LECO
- 80% dos cálculos com indicação de intervenção podem ser tratados pela LECO
- Até 2,5 cm (exceto cálice inferior)
- Baixa morbidade
- Tratamento ambulatorial
- Principais complicações: “rua de cálculo”, obstrução e hematúria.
Contra-indicações absolutas:
- Gravidez
- Distúrbios de coagulação não corrigidos
- Infecção não controlada
Contra-indicações relativas ou sucesso diminuído:
- Obstrução a jusante
- cálculo coraliforme completo
- Rim hidronefrótico
- Obesidade mórbida
- Cálculo grande em cálice inferior (>2,5 cm)
Ureterolitotripsia
- Indicações: Cálculos ureterais (rígido) ou renais (flexível)
- Quanto mais baixo, maior o sucesso
Cirurgia percutânea
Indicações:
- Cálculo coraliforme completo
- Anormalidade estrutural (estenose de JUP, ureteral, divertículo calicial)
- Cálculo grande de cálice inferior
- Na falha da LECO
- Vantagens: menor morbidade, estética
- Desvantagens: radiação, curva de aprendizagem
- Contra-indicação - dist. coagulação
Cirurgia aberta
Indicações:
- Cálculo coraliforme completo e estenose infundibular
- Obstrução a jusante (estenose de JUP, ureteral - podem ser corrigidos na mesma cirurgia)
- Nefrectomia
- Falha dos outros métodos
- Cálculo vesical grande
Frente ao diagnóstico confirmado do cálculo é importante avaliar para a melhor escolha do tratamento:
1.Qual o tamanho do cálculo?
Cálculos pequenos têm alta probabilidade de serem eliminados espontaneamente. Portanto este é o tratamento de
escolha inicial para portadores de litíase até 5 mm. Podemos utilizar, respeitadas as contra-indicações,
antiinflamatórios não esteróides (nimesulida 100 mg de 12/12 h/ ) analgésicos simples (dipirona 500 mg ou 40
gotas vo de 6/6h) ou opióides (tramadol 50 mg 6/6 ou 4/4 h) na dependência da intensidade da dor. É orientada
hiperhidratação (respeitadas as contra-indicações) no período de ausência de quadro doloroso). Recentemente os
alfa-bloqueadores (tamsulosina – 0,4 mg) têm sido preconizados como adjuvantes para auxiliar a eliminação dos
cálculos de ureter distal. Os índices de eliminação aumentaram de % para % com o uso do medicamento. Embora
seja considerado seletivo o principal efeito colateral foi a hipotensão postural. Na falha do tratamento, após
período de observação que dependerá da presença ou não de sintomas, podemos optar por litotripsia ou
ureteroscopia. O melhor tratamento nos casos de falha do tratamento para os cálculos ureterais é a
ureterolitotripsia. A LECO é melhor indicada para o ureter proximal e nos casos sem hidronefrose importante ou
algia importante.
2. Qual a sua localização na via excretora?
Cálculos renais pequenos são melhor tratados por LECO. No ureter, particularmente no médio e distal, o melhor
tratamento é a ureterolitotripsia. Cálculos renais maiores que 20 mm são melhor tratados por percutânea, mas
exceto por portadores de litíase coraliforme de grande massa ou em indivíduos com alterações anatômicas, é
habitual a tentativa de fragmentar o cálculo por meio da LECO. Caso ocorram duas ou três tentativas fracassadas
a maioria dos autores indicam nefrolitotripsia percutânea.
3. Existem complicações advindas do cálculo?
Portadores de: exclusão funcional do rim, rim único ou rim único funcionante, pielonefrite obstrutiva SÃO
candidatos a terapia intervencionista por meio de: inserção de cateter duplo J; ureterolitotripsia; derivação
percutânea. Para a pielonefrite obstrutiva é conduta a inserção de duplo J ou derivação percutânea e
antibioticoterapia de amplo espectro. Após debelada a infecção é efetuado o tratamento definitivo. Na ausência de
complicações infecciosas ou urêmicas determinadas por insuficiência renal grave o tratamento definitivo é
efetuado de imediato.
A cirurgia aberta tem sido reservada para os casos em que ocorreu falha dos tratamentos menos invasivos, para
portadores de cálculos coraliformes com infundíbulos caliciais estenosados em que seriam necessárias inúmeras
punções para abordagem e, finalmente, quando para rins não funcionantes ou de baixa função em que está
indicada a nefrectomia.
Orientações gerais
- Ingestão de líquidos: o suficiente para urinar 1,5 a 2 litros por dia.
- Suco de limão e de laranja (aumentam o citrato urinário)
- Diminuir a ingestão de proteínas
- Diminuir a ingestão de sal
- Atividade física aeróbica
Escroto agudo II
Caso Clínico
Josenildo, 19 anos, trabalha como entregador de delivery . Chegou hoje ao pronto socorro onde você está de
plantão as 8 horas da manhã referindo que logo bem cedo, por volta das 6h , sentiu uma forte dor no testículo
esquerdo. A dor era muito forte e irradiava da bolsa escrotal para a região inguinal ipsilateral. Conta que já teve
uma dor dessas antes , mas que se resolveu espontaneamente. A dor está muito forte e dando inclusive náuseas
....
Qual sua conduta ?
Exame físico
Ao exame: Ausência de abaulamentos inguinais às manobras de esforço
Presença de hemi bolsa escrotal a esquerda hiperemiada e aumentada de tamanho
Dolorosa à palpação , onde se nota aumento da massa testicular.
Escroto agudo
- exame físico: Prehn - negativo
Angel - positivo
Rabinowitz - negativo
Conduta
• Exploração escrotal com distorção testicular e orquidopexiaEmergências urológicas não traumáticas
Escroto agudo
- Definição sindrômica que engloba qualquer patologia que acometa escroto, testículos, apêndices testiculares
- Causando dor intensa, acompanhada ou não de febre, com ou sem sinais flogísticos
- Patologias mais frequentes , que causam escroto agudo: torção testicular, orquiepididimites virais e bacterianas,
torção de apêndices testiculares (hidátides)
Torção testicular
• Ocorre quando o testículo espontaneamente roda sobre seu próprio eixo
• Gera isquemia testicular severa e imediata
• Se durar mais de 6h – dano irreversível ao testículo – perda funcional
• Fator de risco : ausência de gubernaculum testis que fixa o testículo e a túnica vaginalis no m.dartos – (bell
clapper – badalo de sino)
• Não há prevenção nem dx precoce sobre isso
Quadro clínico
• Dor testicular de início súbito
• Comum durante o sono
• Sem febre
• Náuseas e vômitos pode ser presentes
• Testiculo fica doloroso, elevado e horizontalizado
• Não melhora da dor quando se eleva o testículo
Sinal de Prehn
- Teste clínico no exame físico do escroto agudo
→ é a elevação mecânica do testículo afetado e verificação de alívio da dor
→ é ausente nos casos de torção e presente nos casos de inflamação
Sinal de Angel
→ é a posição horinzontalizada do testículo contra-lateral ao testículo torcido
→ é presente nas torções e ausente nas inflamações
Sinal de Rabinowitz
Teste clínico onde se induz o reflexo cremastérico no paciente
→ Ausência de reflexo : torção
→ presença de reflexo : inflamação
Exames complementares
• Ultrassom escrotal com color doppler dos vasos ( mais sensível e específico )
• Recomendado para TODOS os casos suspeitos de torção testicular
Tratamento
•Torção testicular :
-Distorção manual
-Distorção cirúrgica + orquidopexia
-Orquidopexia contralateral
Configura urgência urológica ( você tem 6h!)
CIRURGIA :
- exploração testicular imediata
- avaliação da viabilidade do testículo
- aquecimento do testículo se necessário
- Se viável : orquidopexia com 3 pontos de fio inabsorvível
- FIXAR SEMPRE O TESTÍCULO CONTRALATERAL
Isquemia testicular
Orquites e orquiepididimite
• Doenças infecciosas que acometem agudamente o testículo
• Origem viral ( incluindo caxumba ) –pactes pediátricos
• Origem bacteriana – pactes com vida sexual ativa – clamídia
Quadro clínico
• Quadro de dor mais insidiosa
• Dor começa branda e vai aumentando
• Sintomas associados : disúria , febre , queda do estado geral
• Pacte demora mais de 24h entre início da dor e ida ao PS
Exame físico
• Prehn POSITIVO
•Angel NEGATIVO
•Rabinowitz POSITIVO
Exames complementares
•Ultrassom doppler
•Hemograma
•Urina
Tratamento
• Viral : sintomáticos / compressas geladas
•Remissão em 5-7 dias
• Bacterianas : Antibióticos por 15 dias
•Fluoroquinolonas / Doxiciclinas
Torção de apendices testiculares
• Causa menos frequente de dores testiculares em Serviços de Urgência
• Apêndices testiculares: estruturas remanescentes da involução embrionária
• Sem função nenhuma
• Torcem em seu próprio eixo e causa dor testicular leve e focal
Exame físico
•Testiculo indolor com ponto focal de dor e edema
•O apêndice testicular se mostra como um ponto azul por transparência – Blue Dot Sign ou Sinal do Ponto Azul
Diagnóstico e conduta em escroto agudo