Exacerbação aguda da asma

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Asma: exacerbação aguda 
SINTOMAS 
➢ Dispneia 
➢ Tosse 
➢ Desconforto torácico 
➢ Sibilância 
*Sintomas paroxísticos – momentos de piora 
importante dos sintomas e momentos 
assintomáticos 
- Sintomas tipicamente paroxísticos (≠DPOC) 
➢ Piores durante a noite ou acordar (ritmo 
circadiano do diâmetro do brônquio – mais 
contraído) / asma noturna 
➢ Pioram com exercício (respirar pela boca, ar 
entra mais frio e mais seco – estímulo para 
broncoespasmo) 
➢ Pioram com exposição ao frio (inverno) 
➢ Pioram com exposição à alérgenos (poeira, 
pelo de animais) 
➢ Pioram na vigência de infecção viral 
➢ História de alergias e antecedente familiar de 
asma – rinite, asma, alergia de pele 
EXAME FÍSICO 
- Fácies adenoidiana (saudação alérgica, olheira, boca 
entreaberta com o lábio superior mais fino e inferior 
mais grosso, pode haver palato em ogiva) 
- Rinoscopia – mucosa pálida, pólipos nasais 
Crise de asma: 
➢ Taquidispneia 
➢ Uso de musculatura acessória 
➢ Retração intercostal, de fúrcula 
➢ Batimento de asa nasal 
 Ausculta – sinal de gravidade – ausculta 
silenciosa / tórax silente (paciente que 
aparenta muita dispneia porém, sibila pouco à 
ausculta) – não está havendo a passagem de ar 
de tão obstruído... 
ESPIROMETRIA 
- Tanto DPOC quanto a ASMA são obstrutivos, no 
entanto, o DPOC não melhora mesmo com o uso de 
broncodilatadores, já o asmático, reverte 
- VEF1 baixo (também pode haver em doença 
RESTRITIVA, fibrose pulmonar, escoliose grave, DP 
volumoso) 
- Relação VEF1/CVF baixo (<0,7) = típico de doença 
OBSTRUTIVA; diferencia de restritiva e obstrutiva 
*No DPOC, utiliza-se sempre a espirometria pós BD, 
pois o paciente não pode ter recuperação da relação 
(>0,7) após o BD 
*O paciente asmático pode possuir uma melhora pós 
BD 
Critérios de variabilidade na obstrução: 
- Aumento de 12% do VEF1 basal (>200ml) com 
BD 
- Melhora de 12% do VEF1 (>200ml) com 4 
semanas de TTO (fora de infecções virais) 
- Melhora de 20% no pico de fluxo expiratório 
após 4 semanas de TTO 
- Variação diária média >10% no pico de fluxo 
expiratório em 2 semanas 
PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO 
- Permite que o paciente monitorize a asma em casa; 
identificação da redução do pico de fluxo devido a 
piora da asma, porém com paciente pouco sintomático 
(ou pacientes mau-perceptores de sintoma) 
- Limitações do uso do pico de fluxo: 
➢ Não diferencia doenças obstrutivas de 
restritivas (bom para monitorizar, mas não faz 
diagnóstico) 
➢ Subestima grau de obstrução quando 
comparado a espirometria 
➢ Não diferencia obstrução de vias aéreas altas 
de baixa 
➢ Dependem da realização correta da técnica 
pelo paciente 
➢ Aparelhos não podem ser calibrados; evitar 
troca de aparelho 
TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO 
- Paciente com história e exame físico que sugerem 
asma, porém na espirometria não é mostrado o padrão 
obstrutivo – pct com asma sem o quadro clínico 
AGUDO de asma (espiro normal) → teste de 
broncoprovocação “define melhor o diagnóstico”* 
- Substância que causa broncoespasmo em todos 
pacientes, porém, em quem tem hiper-reatividade 
brônquica, o broncoespasmo será desencadeado numa 
concentração menor da substância 
 
- Metacolina 8mg/ml = valor de corte 
- Broncoespasmo abaixo de 8mg/ml = hiper-reativo (*o 
que não define ter asma) 
- Exame normal em um paciente com história sugestiva 
de asma favorece pensar em um DIAGNÓSTICO 
ALTERNATIVO para justificar os sintomas 
- Descartar asma no paciente com história que 
sugere asma porém, que no exame não 
mostrou bronco-reatividade 
CUIDADOS COM O PACIENTE ASMÁTICO 
➢ Orientação sobre a doença e seus sintomas 
➢ Monitorizar PFE continuamente, 
principalmente em maus perceptores de 
sintomas 
➢ Checar uso correto dos dispositivos e adesão 
ao TTO 
➢ Seguimento periódico com pneumologista 
➢ Plano de ação em caso de piora dos sintomas 
ou do PFE 
Mudanças no GINA 
- Salbutamol – alívio sintomático sem tratar a doença 
- Broncodilatador de longa duração + corticoide 
inalatório – trata alívio de sintoma + a doença 
MODIFICAÇÃO POR 1 A 2 SEMANAS NO TTO 
DOMICILIAR PARA EXACERBAÇÃO DA ASMA 
➢ Budesonida + formoterol (b2 longa com início 
de ação rápido) → TTO e alívio 
➢ Beclometasona + formoterol → TTO e alívio 
➢ CI + salbutamol / CI + b2 longa (que não sejam 
o formoterol) + salbutamol → quadruplicar a 
dose do CI e usar o salbutamol para alívio 
GLICOCORTICOIDE ORAL PARA EXACERBAÇÃO DE 
ASMA NO PLANO PARA MANEJO DOMICILIAR 
- Indicações: 
➢ Ausência de melhora após 2-3 dias após a 
modificação da terapia 
➢ PFE<60% em algum momento durante a 
exacerbação 
➢ História de exacerbações graves de início 
súbito 
- Prednisona 40-50mg por dia, por 5 a 7 dias, pela 
manhã 
- Não fazer cascata de retirada se utilizar por menos de 
2 semanas (cascata serve para evitar insuficiência 
adrenal, pois inibe o eixo) 
- Agendar uma consulta para atendimento em até 2 
semanas; porém, os benefícios do plano de ação é que 
o paciente pode evitar de ter que ir no serviço de 
emergência 
QUANDO PROCURAR SERVIÇO DE EMERGÊNCIA? 
➢ Piora progressiva apesar das modificações 
➢ Piora aguda significativa 
➢ PFE <50% 
PACIENTE DE RISCO PARA MORTE POR ASMA 
➢ História pregressa de crise grave de asma com 
necessidade de intubação ou internação em 
CTI 
➢ Hospitalização ou necessidade de buscar PS no 
último ano 
➢ Em uso/uso recente de corticoide oral 
➢ Uso intenso de broncodilatador (+ de 1 
dispositivo por mês) – salbutamol (resgate) 
➢ Não estar usando CI ou má adesão ao TTO 
➢ Alergia alimentar confirmada – risco de crise 
anafilática 
➢ Doença psiquiátrica, fragilidade social 
➢ Falta de plano de ação escrito para TTO de 
exacerbação 
GINA – CLASSIFICAÇÃO: 
Leve-moderada: 
 *Apenas sibilo 
 Fala frases 
 Calmo 
 Prefere ficar sentado 
 FR aumentada 
 Não utiliza musculatura acessória 
 FC 100-120 bpm 
 Sat 90-95% 
 PFE >50% do previsto 
 
Grave: 
 Fala palavras (intermitente) 
 Agitado (hipoxemia) 
 Sentado inclinado para frente 
 Uso da musculatura acessória, respiração 
abdominal, retração de fúrcula e EIC 
 FR >30irpm (taquipneia) 
 FC>120 bpm (taquicardia) 
 Sat <90% (dessaturação) 
 PFE <50% do previsto 
Risco de morte: BD? IOT? 
 *Sinais de hipoxemia/espasmo grave 
 Sonolência 
 Confusão mental 
 Tórax silente 
TRATAMENTO NO PS 
➢Ofertar oxigênio (manter Sat entre 93-95%) – se pct 
dispneico ou Sat <93% 
➢Beta-agonista de curta duração (contraindicado 
apenas se IAM, ICAD, FC >140) 
➢ Salbutamol spray 4-10 puffs em 20-20 min – 
conferir se o pct está sendo capaz de fazer a 
técnica correta 
➢ Salbutamol inalação 10-20 gotas em 5ml de 
SF, 20 em 20 min (conectado no O2 ou no ar 
comprimido, fluxo de 6-8L/min) – por 1h 
➢ Fenoterol (Berotec) ou Terbutalina (Bricanyl) – 
8-10 gotas /*Salbutamol dá menos taquicardia 
➢Glicocorticoide 
➢ Prednisona 40-50 mg VO 
➢ Metilprednisolona 40-60mg EV (máximo 60-
80mg de 12/12h) – se paciente vomitando ou 
não conseguir administrar VO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢Anticolinérgico 
➢ Brometo de ipratrópio 20-40 gotas na 1ª 
inalação (repetir em 4-6h) 
➢Sulfato de magnésio 1-2g em 100ml de SF, em 20 min 
➢Beta-agonista subcutâneo ou EV 
➢ Apenas na impossibilidade de fazer inalatório 
➢ Terbutalina SC ou Salbutamol EV 
Obs. NÃO FAZER 
➢ Metilxantinas (aminofilina) 
➢ Beta-agonista SC/EV em quem já está fazendo 
inalação de forma efetiva 
➢ Anticolinérgico no lugar de beta-agonista em 
quem não tem contraindicação ao B-agonista 
INTERNAÇÃO 
➢ Asma grave ou risco de morte (sonolência, 
confusão, tórax silente) 
➢ Pct que piora mesmo após início do TTO 
➢ Pct que não atingem critérios de alta após o 
TTO (2-4h) 
INTUBAÇÃO (IOT) 
✓ Pct com sonolência ou confusão mental 
✓ Sat <90% com oxigênio 
✓ PaCO2 > 40mmHg (alerta de fadiga resp!) 
 
➢ Pré-medicação – Lidocaína (apenas se não 
tiver sidofeito salbutamol anteriormente p/ 
tto do broncoespasmo) 
➢ Sedação – Quetamina (↑PA) / Propofol (↓PA) 
– reduzem o broncoespasmo; utilizar o 
propofol em casos de crise hipertensiva 
➢ Bloqueador neuromuscular – Succinilcolina / 
Rocurônio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1) Alta hospitalar – paciente inicia o TTO para asma 
com corticoide inalatório e permanece utilizando até 
o retorno ambulatorial com o pneumologista; 
2) Resposta incompleta – paciente não preenche os 
critérios de alta, mas há melhora dos parâmetros – 
pode necessitar de internação – iniciar corticoide 
oral e associar brometo de ipratrópio 
3) Piora ou não melhora com o TTO instituído – 
avaliar necessidade de IOT = PaCO2 alto pode 
sinalizar fadiga respiratória (pois na asma, o pct 
tende a hiperventilar e reduzir CO2) / sonolência / 
confusão mental; fazer sulfato de magnésio 
CRITÉRIOS DE ALTA 
➢ Melhora substancial dos sintomas 
➢ PEF 60-80% do previsto 
➢ Sat >94% sem oxigênio complementar 
➢ Condição de completar tto em casa 
 EXEMPLO DE PRESCRIÇÃO 
USO INALATÓRIO 
1- Budesonida inalatória + formoterol oral 200+ 
12mcg____________________________1 inalador 
Aplicar 1 puff de 12/12h continuamente. Aplicar um 
puff em caso de falta de ar. 
USO ORAL 
2- Prednisona 20mg_____________________14 cps 
Tomar 2cp por boca pela manhã, por 7 dias.