Paralisia infantil

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Paralisia Cerebral
Referências: Diretrizes de atenção à pessoa com paralisia cerebral – MS / Nelson Tratado de pediatria 19ª ed/ Artigo da UFSM sobre via piramidal/ Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor do livro Semiologia neurológica./ O MÉTODO PEDIASUIT NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL./ Guia de orientações básicas para a inclusão de pessoas com deficiência
Desenvolvimento NPM
Desenvolvimento são as modificações progressivas que acompanham o ser humano no decorrer de sua vida. Com esses instrumentos que são avaliados (comportamento motor fino, grosseiro, pessoal-social, linguagem, adaptativo) é possível medir o ritmo e a qualidade do desenvolvimento da criança, tanto que se a criança nasce prematura, deve ser observada pela idade corrigida até dois anos (idade cronológica – nº de semanas que faltou para completar 40 semanas de gestação).
Esse DNP é muito importante de ser avaliado periodicamente nas crianças porque é uma forma preventiva de encontrar certos déficits que podem significar que aquela criança tem alguma patologia, e algumas se observada mais cedo (diagnóstico precoce), mais cedo você pode estimular a criança pra tentar suprir aquela deficiência de alguma maneira que impacte menos na qualidade de vida dela.
Fatores importantes que influenciam no desenvolvimento no problema a criança: nasceu prematura aos seis meses, teve um trabalho de parto prolongado de aproximadamente 22 horas, depois evoluindo para a cesárea. O Apgar no primeiro minuto foi 3 e o do quinto minuto foi 6- grau moderado de dificuldade de ajuste imediato fora do útero materno. 
É importante valorizar o que o próprio cuidador está achando do desenvolvimento da criança, no problema mesmo a mãe já chega se queixando de uma alteração motora.
Paralisia Cerebral: definição e caracterização
Descrita pela primeira vez em 1843 por um ortopedista inglês que estudou 47 crianças com quadro clínico de espasticidade que tiveram histórico adverso ao nascimento. Esta terminologia foi proposta por Froid, em 1893. 
Então dessa relação com fatores pré natais foi relacionada a paralisia a alguns fatores observáveis e que talvez pudessem ser prevenidos, além do desenvolvimento de técnicas e estudos pra tentar melhorar as capacidades dos que tem PC.
Afeta cerca de 2 até 7 crianças a cada 1.000 nascidos vivos em todo o mundo, sendo a causa mais comum de deficiência física grave na infância.
A paralisia cerebral é composta por um grupo de desordens motoras: do movimento e postura, devido a um distúrbio não progressivo que acontece durante o desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil, podendo gerar limitações na funcionalidade. 
Essas desordens motoras prejudicam o processo de aquisição de marcos motores (rolar, sentar, engatinhar, andar) e a execução das atividades de vida diária (AVDs) (banhar-se, alimentar-se, vestir-se).
A desordem motora pode ser acompanhada por distúrbios sensoriais, perceptivos, cognitivos, de comunicação e comportamental, por epilepsia e por problemas musculoesqueléticos secundários. Só que eles nem sempre estão presentes e não tem uma correlação direta entre o neuromotor e o cognitivo, então dá pra trabalhar essas outras questões. E se considera também que os distúrbios que vem da paralisia se mostram nos primeiros 2 a 3 anos de vida.
Fatores de Risco
1- Pré-concepcionais: tratamento para infertilidade e história familiar de doença neurológica ou de convulsões.
2- Pré-natais: infecções congênitas, falta de oxigenação.
3- Perinatal: (Pensar no que gera injúria ao SNC do feto no parto ou pouco depois): Descolamento prematuro da placenta, prolapso de cordão umbilical, choque hipovolêmico materno, anoxia neonatal, eclampsia gerando parto prematuro, nascidos prematuros (maior risco de hemorragia peri-intraventricular secundária à fragilidade dos vasos sanguíneos do sistema nervoso central). A cesariana de emergência também que teve no problema é um fator. Concentrações elevadas de bilirrubina no sangue podem dar origem a uma lesão cerebral denominada querníctero, que pode causar paralisia cerebral.
4- Pós-natal: (Pensar sempre no que gera uma lesão ao SNC em desenvolvimento) infecções-> congênita (15%), do SNC (10,6%), estado de mal convulsivo (22,5%), traumas, hemorragia craniana associada a distúrbio de coagulação e distúrbios eletrolíticos graves. A prematuridade esteve associada e estes fatores de risco em 50% dos lactentes.
Relembrando a via Piramidal 
Responsável pelos movimentos voluntários, inervando os músculos voluntários da cabeça, pescoço e membros. Esse sistema também inerva os núcleos dos nervos cranianos relacionados com a inervação dos músculos da fala.
A origem das fibras é principalmente nas células piramidais gigantes ou células de Betz localizadas na área 4 de Brodman, que é a área motora na parte posterior do giro pré-central do lobo frontal. Outras fibras do sistema piramidal originam-se nas áreas 6 (pré-motora), 3, 2 e 1 (giro pós-central do lobo parietal). E aí esses neurônios motores superiores vão descer pela coroa radiada, passar pela cápsula interna, bases do tronco encefálico, onde fazem sinapses com núcleo de neurônios motores que inervam músculos, e na pirâmide do bulbo 75-90% das fibras do cortico-espinhal decussam e formam o corticoespinhal lateral e vão para o funículo lateral da medula e depois vai encontrar o 2º neurônio motor no corno anterior, e o resto que não decussa na pirâmide, forma o corticoespinhal anterior que vai até funículo anterior da medula, decussando no corno anterior da substância cinzenta onde faz sinapse com o 2º neurônio motor.
Corticoespinhal lateral-> motricidade voluntária da musculatura distal
Corticoespinhal anterior-> motricidade voluntária axial e proximal dos MMSS.
Paralisia espástica-> lesão no córtex motor, que planeja e controla os movimentos, faz com que a marcha fique descoordenada e a pessoa tenho dificuldade de movimentar os braços e pernas principalmente, levando a tensão e espasticidade muscular.
Classificação e quadro clínico
Os sinais clínicos da paralisia cerebral envolvem as alterações de tônus e presença de movimentos atípicos e a distribuição topográfica do comprometimento, e nos primeiros momentos é mais difícil fechar o diagnóstico pq os sintomas são mais notados quando a criança começa a perder marcos do desenvolvimento. A severidade de comprometimentos da paralisia cerebral está associada às limitações das atividades e à presença de comorbidades. 
A forma espástica, que tem como característica o tônus elevado e aumento de alguns reflexos*, é a mais comum, e está relacionada a prematuridade. Outros tipos de paralisia cerebral são a discinética que leva a movimentos anormais ou atáxica, que leva a problemas de equilíbrio e caminhada.
Paralisia espástica (piramidal)-> caracteriza-se pela presença de tônus elevado (aumento dos reflexos miotáticos, clônus, reflexo cutâneo plantar em extensão – sinal de Babinski) e é ocasionada por uma lesão no sistema piramidal
Os sintomas mais comuns são:
· Músculos rígidos e contraídos (hipertonia) em um ou ambos os lados do corpo
· Movimentos exagerados
· Mobilidade limitada
· Marcha anormal
· Joelhos cruzados
· As articulações não se estendem totalmente
· Andar na ponta dos pés
· Contraturas
· Reflexos anormais
Os quadros devem ser classificados quanto à distribuição anatômica em unilateral (monoplégicas e hemiplégicas) e bilateral – mais frequente (73% em prematuros e 48,5 % em a termo) (que engloba diplégicas, triplégicas, quadri/tetraplégicas e com dupla hemiplegia). 
Tetraplegia Espástica-> dificuldade em controlar os movimentos nos braços e pernas, e acaba afetando o corpo todo por causa da intensa tensão muscular.
Diplegia Espástica -> Afeta ambas as pernas. Cerca de 1 em cada 5 crianças com PC tem diplegia espástica, que também é conhecida como Doença de Little, em homenagem ao médico que a descreveu pela primeira vez. As crianças com essa forma apresentarão sinais e sintomas nos primeiros anos.
Pode haver uma certa diplegia assimétrica – que afeta osmembros com diferentes intensidades.
Hemiplegia Espástica-> afeta braço e perna de um lado do corpo. Extremidade superior é mais afetada do que a extremidade inferior. Esta forma prejudica a capacidade do cérebro de enviar sinais nervosos adequados para os músculos.
Paralisia discinética (extrapiramidal) caracteriza-se por movimentos e posturas atípicos mais evidentes no início de um movimento voluntário; engloba a distonia (tônus muscular muito variável desencadeado pelo movimento) e a coreoatetose (tônus instável e movimentação involuntária associada); é ocasionada por uma lesão do sistema extrapiramidal, principalmente nos núcleos da base (corpo estriado – striatum e globo pálido, substância negra e núcleo subtalâmico). 
Paralisia Atáxica (cerebelar) caracteriza-se por um distúrbio da coordenação dos movimentos em razão da dissinergia, apresentando, usualmente, uma marcha com aumento da base de sustentação e tremor intencional para tentar se equilibrar; é ocasionada por uma disfunção no cerebelo.
Condições Associadas
Os distúrbios associados podem envolver a visão, a audição, o tato, e a capacidade de interpretar as informações sensoriais e/ou cognitivas e podem ser gerados por distúrbios da própria paralisia ou distúrbios secundários (a criança tem limitações de atividades que restringem o aprendizado e o desenvolvimento dessas habilidades sensoriais e perceptivas).
Por exemplo: quando se trata da audição, estudos mostram que 12% das crianças com paralisia cerebral tem perda auditiva neurosensorial, muitos fatores de risco para perder a audição são os mesmos da PC, além disso, com a falta da audição a criança pode ter consequências na linguagem e no meio social.
- Quando se trata da visão, ela é capaz de captar 80% das informações do ambiente. É importante na construção da coordenação visomotora, orientação espaço-temporal, comunicação, linguagem, aprendizado e memória. Quanto a paralisia: crianças com alterações motoras mais altas (níveis motores 3 a 5) tendem a apresentar déficits visuais mais graves quando comparadas aquelas com desenvolvimento típico e as mais leves (níveis motores 1 e 2) que tendem a apresentar semelhantes aos de crianças com desenvolvimento neurológico típico, tais como estrabismo e ambliopia.
- Cognitivas e comportamentais: o processo cognitivo global e específico pode ser afetado, tanto por distúrbios primários, quanto em consequência secundária a limitações neuromotoras que restringem as experiências da criança nos contextos de referência e o processo de aprendizagem. A prematuridade e o extremo baixo peso ao nascimento, apresentam alta correlação com o desenvolvimento das habilidades cognitivas. 
- Comunicação: o desenvolvimento da linguagem envolve a integridade do SNC, o processo maturacional, a integridade sensorial, as habilidades cognitivas e intelectuais, o processamento das informações ou aspectos perceptivos, fatores emocionais e as influências do ambiente. As dificuldades de aquisição podem estar ligadas à presença de reflexos primitivos, atraso para o controle motor da cabeça, sentar sem apoio, marcha independente e a presença de movimentos involuntários. 
- Síndrome convulsiva: é ocorrência frequente em pacientes com Paralisia Cerebral. Costumam iniciar-se simultaneamente à instalação da doença causadora da paralisia cerebral. Em neonatos a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI), as convulsões podem aparecer nas primeiras 6 horas e, a reincidência das crises (epilepsia), ocorre na maioria das vezes, dentro dos primeiros 6 meses de vida, em cerca de 31% dos casos que desenvolvem paralisia cerebral 
- Crescimento, Diagnóstico Nutricional e Terapia Nutricional: Mesmo quando adequadamente nutridas, crianças com paralisia cerebral são menores que as crianças que não tem deficiência, possivelmente, em razão de inatividade física, forças mecânicas sobre ossos, articulações e musculatura, fatores endócrinos, altas prevalências de prematuridade e baixo peso ao nascer. 
- Alimentação da criança com paralisia cerebral: dificuldade para se alimentar, em diversos graus de comprometimento. Esse comprometimento está intimamente ligado ao grau de comprometimento motor. Lesões corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase oral e faríngea da deglutição respectivamente. 
- Condições Musculoesqueléticas Secundárias: O grau de comprometimento motor, a idade de aquisição das etapas motoras, tais como o sentar e engatinhar, e as deficiências associadas como a deficiência visual e mental devem ser analisados com base a alcançar o melhor padrão funcional dentro do potencial de cada paciente. Avaliações ortopédica e motora devem ser realizadas semestralmente desde o início do primeiro ano de vida em crianças com paralisia cerebral. Essas avaliações têm o objetivo de prevenir deformidades ósseas e contraturas musculares que se traduzam em perda de função motora, dores musculares, restrições respiratórias, cardíacas e alimentares, particularmente nas crianças espásticas bilaterais níveis IV e V. 
- Doença respiratória: doença respiratória pulmonar é uma importante causa de morbidade e mortalidade em pessoas com Paralisia Cerebral.  Distúrbios do sono: podem ser decorrentes de obstrução das vias aéreas por glossoptose, fraqueza da musculatura faríngea, hipertrofia de amígdalas ou adenóide, disfunções encefálicas que comprometem o controle respiratório e cardíaco, assim como o ritmo de vigília/sono e o nível de alerta durante a vigília
Os problemas musculoesqueléticos secundários, contraturas musculares e tendíneas, rigidez articular, deslocamento de quadril, deformidade na coluna podem se desenvolver ao longo da vida e estão relacionados ao crescimento físico, à espasticidade muscular, entre outros.
Diagnóstico
- Alteração no desenvolvimento neurológico que se manifesta na primeira infância, usualmente antes dos 18 meses de idade. 
- História e exame físico minuciosos. 
- Apesar da importância do diagnóstico precoce e intervenção que possa se beneficiar de grande plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da criança, o diagnóstico de PC muitas vezes é consolidado por volta dos 24 meses de idade, principalmente em casos de gravidade leve, devido ao aparecimento de distonias transitórias, ou seja, sinais neurológicos que aparecem, mas não se mantém. 
- Sinais clínicos evidenciados por alterações de tônus (espasticidade, discinesia e ataxia), os quais merecem atenção especial durante a consulta de rotina. 
- Estudos têm demonstrado que crianças com PC, entre 3 e 5 meses de idade, já apresentam manifestações clínicas tais como repertório motor e padrões posturais diferentes do que se é esperado para o desenvolvimento típico. 
- Movimentos globais espontâneos anormais foram encontrados como os principais marcadores confiáveis para o diagnóstico da PC. 
- Normalmente, os movimentos globais manifestam-se em sequencias variáveis na intensidade e velocidade de movimentos de braços, pernas, pescoço e tronco. São contínuos, embora apresentem rotações ou mudanças leves na direção, o que lhes conferem uma aparente complexidade. 
- Crianças com algum histórico dos apontados acima devem ter um acompanhamento mensal mais detalhado por parte dos pediatras para um possível diagnóstico de paralisia cerebral. 
- Frente a uma criança com deficiência motora crônica, sem sinais clínicos evidentes de doença degenerativa, e ainda sem diagnóstico causal, a imagem cerebral por ressonância magnética é o exame de escolha. 
- A presença de padrões atípicos de movimento e postura auxilia o diagnóstico precoce da PC, sendo que o percentual de ocorrência de alguns desses sinais indica o grau de evidência para o diagnóstico. 
- Suspeita de infecções congênitas: sorologias maternas e do bebê (toxoplasmose, rubéola, sífilis, HIV), radiografia do crânio. 
- USG: para crianças com fontanela aberta.
- TC e RM: visualizar malformações do desenvolvimento cortical, isquemia, hemorragia e leucomalácia periventricular. RM do cérebro: determinar localização e extensão das lesões estruturaisou malformações congênitas associadas. 
- Pesquisa de déficits sensoriais para avaliar audição e visão; Testes psicométricos.
A presença de padrões atípicos de movimento e postura auxilia o diagnóstico precoce da PC, sendo que o percentual de ocorrência de alguns desses sinais indica o grau de evidência para o diagnóstico, conforme:
Classificações (MAC e GMSCF) e Avaliações
GMFCS = Sistema de classificação da função motora grossa 
- Sistema padronizado para diferenciar crianças e adolescentes com diagnóstico de paralisia cerebral por níveis de mobilidade funcional, em resposta às necessidades de uma classificação para discriminar a severidade da disfunção do movimento. 
- Esta classificação baseia-se no movimento iniciado voluntariamente, com ênfase no sentar, transferências e mobilidade, sendo possível classificar a criança ou adolescente com PC em cinco níveis, variando do I, que inclui a presença de mínima ou nenhuma disfunção com respeito à mobilidade comunitária, até o V, quando há total dependência requerendo assistência para mobilidade. 
- Esta classificação engloba a faixa etária de 0 a 12 anos, subdivididas nas idades de 0 a 2, 2 a 4, 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade. 
- Alterações na classificação original na faixa etária de 6 a 12 anos e foi adicionada a faixa etária de 12 a 18 anos. 
- Permite uma comunicação clara entre os profissionais de saúde, curvas do desenvolvimento motor foram construídas a partir desta classificação, possibilitando conhecer o prognóstico de cada nível funcional que podem auxiliar no planejamento da reabilitação e fornecer maior aconselhamento à família.
MACS significa em português Sistema de classificação da habilidade manual 
- Consiste em um sistema de classificação da função manual de crianças e adolescentes com PC de 4 a 18 anos sem manter o foco no lado afetado, ou no tipo de preensão manual e, sim, no desempenho bimanual durante as atividades de vida diária em sua casa, na escola, ou na comunidade. 
- Classifica as crianças/adolescentes em cinco níveis, variando do I, que inclui as que manipulam objetos facilmente, até o nível V que inclui as que não manipulam objetos e têm habilidade severamente limitada para desempenhar até mesmo ações simples.
Medidas de Prevenção
Medidas Terapêuticas e de recuperação
- Equipe multiprofissional: médicos de várias especialidades, com auxílio de terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, fonoaudilógos, assistentes sociais, educadores e psicólogos do desenvolvimento. 
Oftalmologista desde cedo ajuda a verificar se há problemas na visão, se podem ser melhorados com algum mecanismo. 
Quanto à fisioterapia: o uso de andadores, bengalas, estabilizadores de postura auxiliam nas pessoas com diplegia, as técnicas fisioterapêuticas quanto mais cedo iniciadas mais ajudam a desenvolver as capacidades que a criança com PC pode ter.
A fonoaudióloga vai ajudar tanto na fala quanto na escolha do método de alimentação, nos tetraplégicos vai ter que ser pensada a melhor maneira de fazer isso.
- Ampliação da capacidade de comunicação: uso de símbolos Bliss, máquinas de escrever sonorizadas, computadores adaptados, com inteligência para potencializar as funções motora e de linguagem. 
Os terapeutas ocupacionais podem ajudar algumas crianças a aprender maneiras de compensar seus problemas musculares e, com isso, fazer as atividades diárias (como tomar banho, comer e vestir-se) por si mesmas ou usar mecanismos que as ajudem fazer.
- Pais devem ser ensinados a como lidar com seu filho nas atividades cotidianas, instruídos na supervisão de exercícios destinados a impedir o desenvolvimento de contraturas, principalmente um tendão do calcâneo retraído. 
- Diplegia espástica: Paciente com acentuada espasticidade de MMII ou com luxações no quadril: cirurgia em partes moles, para reduzir o espasmo muscular em torno da cintura pélvica e tenotomia de adutores ou transferência e liberação do psoas. 
-Tetraplegia: cadeiras de rodas motorizadas, tem que pensar na alimentação, teclados modificados e dispositivos para que a criança fique sentada. 
- Hemiplegia: conteções aplicadas ao lado não afetado, induzindo uso e talvez reestabelecimento de alguns sinais nervosos para mão e do braço no lado afetado. 
- Espasticidade: alguns medicamentos podem ajudar. A toxina botulínica é injetada nos músculos numa tentativa de movimentar as articulações de maneira mais igual e evitar as contraturas. Outros medicamentos usados para diminuir a espasticidades são baclofeno, benzodiazepínicos (como diazepam), tizanidina e dantroleno. Algumas crianças com espasticidade grave se beneficiam de uma bomba de infusão contínua de baclofeno no líquido ao redor da medula espinhal.
Aspectos biopsicossociais 
Leis
PROJETO DE LEI N.º 7.011, DE 2017)-> Dispõe sobre a obrigatoriedade das Unidades Hospitalares da Rede Pública e Privada realizarem os exames para diagnóstico precoce da PC - paralisia cerebral nos recém-nascidos.
LEI Nº 13.146, DE 6 DE JULHO DE 2015.
	
	Institui a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência).
Fala da questão de prioridades e atendimentos direcionados a pessoas com deficiência, fala da acessibilidade aos locais públicos...
- O dia 6 de outubro é marcado como o Dia Mundial da Paralisia Cerebral. 
Inclusão e acessibilidade
Espera-se que as diretrizes de cuidado à saúde da pessoa com paralisia cerebral contribua para a construção e a manutenção de sua saúde física, mental e afetiva, bem como o desenvolvimento da sua autonomia e inclusão social. Deseja-se em última análise que o trabalho dos vários profissionais de Saúde em conjunto com a comunidade se concretize em uma vida saudável e plena.
Muitas crianças com paralisia cerebral crescem normalmente e podem frequentar de modo regular a escola, caso não apresentem incapacidades intelectuais graves. Outras precisam de fisioterapia intensiva, ensino especial e sofrem muitas limitações nas atividades diárias, de modo que necessitam de algum tipo de cuidado e assistência durante toda a vida. Contudo, mesmo crianças gravemente afetadas podem se beneficiar de ensino e treinamento, que aumentam sua independência e autoestima e reduzem bastante o ônus para os familiares ou outros cuidadores.
Preconceito
Pela criança ser mais lenta em alguns aspectos, como locomoção, apresentar espasticidade, algumas vezes essas crianças ainda são vítimas de preconceitos: 
Do Guia de orientações básicas para a inclusão de pessoas com deficiência:
Ao interagir com pessoas com paralisia cerebral, aja naturalmente e observe: 
• A pessoa com paralisia cerebral apresenta gestos e movimentos desordenados e involuntários do corpo, membros e face, dificuldade de expressão e articulação da fala, de locomoção, sendo que, em alguns casos, a pessoa não anda. Portanto, aja de forma natural, não se impressione com movimentos e expressões diferenciados. • A paralisia cerebral afeta somente o aparelho motor, responsável pelo controle dos movimentos do corpo e da fala, mantendo preservadas as funções cognitivas. Por isso, não se deve confundir com deficiência mental. 
• A pessoa com paralisia cerebral compreende o que acontece ao seu redor, embora, em algumas situações, possa não responder adequadamente aos estímulos que recebe. 
• Se não compreender a mensagem – fala de uma pessoa com paralisia cerebral –, demonstre paciência, peça-lhe para repetir de forma pausada. 
• A pessoa com paralisia cerebral percebe que é diferente das outras pessoas. Por isso, devemos apoiá-la em suas necessidades, respeitando seu ritmo, movimentos e forma de ser.