Problema 2

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Problema 2 
Medula óssea 
Ref.: Tratado de hemato e Histologia interativa da universidade de Alfenas. 
 A medula óssea é um órgão difuso, no entanto volumoso e muito ativo. No adulto saudável, produz 
por dia aproximadamente de 2,5 bilhões de eritrócitos (hemácias), 2,5 bilhões de plaquetas e 1,0 
bilhão de granulócitos por kg de peso corporal. Essa formação é ajustada com exatidão às 
necessidades do organismo. 
 No feto, a hematopoese começa durante o primeiro trimestre no saco vitelínico, continua após o 
segundo trimestre no fígado e em seguida, no baço. 
 Durante o sétimo mês de vida intra uterina, a medula óssea se torna o sítio primário de 
hematopoese, onde permanece durante a vida adulta. 
 A medula óssea é uma fonte de células-tronco para outros tecidos, onde podem produzir diversos 
tecidos, e não apenas células sanguíneas. 
 A medula óssea consiste em: 
 (1) células-tronco hematopoiéticas, células multipotentes capazes de auto renovação; 
 (2) células precursoras comprometidas (célula-tronco mielóide e célula-tronco Iinfóide); 
 (3) células em maturação. 
 As células-tronco hematopoiéticas possuem a capacidade de auto renovação, e produzem duas 
células precursoras comprometidas: a célula-tronco mielóide e a célula-tronco linfóide, que se 
desenvolvem em suas progenies celulares diferentes. A auto renovação é uma propriedade essencial 
das células-tronco, fornecem progenitores mielóides comuns e progenitores Iinfóides comuns para 
a via de diferenciação ou maturação. 
 As células-tronco mielóides e linfóides são células multipotentes (que diferenciam-se em 
apenas alguns tecidos), são comprometidas com a formação de células sanguíneas e dos órgãos 
linfóides. As células em maturação se desenvolvem a partir de células chamadas Unidades 
Formadoras de Colônias (UFCs). A célula-tronco mielóide produz as UFCs responsáveis pela 
regeneração dos eritrócitos (UFCs eritróides), plaquetas (UFCs megacariocíticas), basófilos 
(UFCs basófilas) e eosinófilos (UFCs eosinofílicas). Os monócitos e neutrófilos derivam de uma 
célula progenitora comprometida em comum (UFCs de granulócito-macrófago). A célula-tronco 
linfóide gera a progênies de células B na medula óssea e as progênies de células T no timo. 
Eritropoiese 
A partir da célula-tronco, a eritropoiese passa pelas células progenitoras até o primeiro precursor 
eritroide com estrutura identificável na medula óssea, o proeritroblasto. Essa célula tem a capacidade 
de se dividir e, em condições normais, sofre três divisões celulares sucessivas. Como resultado dessas 
divisões, o tamanho das células diminui progressivamente ocorrendo ao mesmo tempo a expansão 
dessa linhagem. Assim, o volume do parênquima eritroblástico da medula óssea cresce após o estímulo 
da eritropoiese. 
O número de eritroblastos basófilos corresponde ao dobro dos proeritroblastos, e o número de células 
seguintes, eritroblastos policromatófilos e eritroblastos ortocromáticos também dobra. 
Os eritroblastos ortocromáticos são incapazes de se dividir. O núcleo dessas células é degenerado em 
um processo denominado cariorréxis. O que sobra da célula sem núcleo é o eritrócito jovem recém 
formado, carregado de hemoglobina: o reticulócitos. 
Os reticulócitos atravessam os capilares sinusóides do baço para sofrerem a ação dos macrófagos 
esplênicos e, assim, tornarem eritrócitos maduros. A diminuição da quantidade de oxigênio cedida pelo 
sangue aos tecidos leva à secreção de uma substância de nominada eritropoetina (EPO), que atua sobre 
a medula óssea, levando ao aumento da produção de eritrócitos. 
Trombopoese 
As plaquetas são produzidas na medula óssea por fragmentação do citoplasma dos megacariótos. 
O megacarioblasto, precursor do megacariócito, surge por um processo de diferenciação da célula-
tronco hematopoiética. O megacariócito amadurece por replicação endomitótica sincrônica, 
aumentando o volume do citoplasma à medida que o número de lobos nucleares aumenta em múltiplos 
de dois. 
As plaquetas formam-se pela fragmentação das extremidades das extensões do citoplasma do 
megacariócito. O principal regulador da produção de plaquetas é a trombopoetina, produzida pelo 
fígado e pelos rins. Ela desempenha o efeito de aumentar o número e o ritmo da maturação dos 
megacariócitos para a produção de mais plaquetas 
Granulopoiese e monopoiese 
Os granulócitos e monócitos do sangue são formados na medula óssea a partir de uma célula precursora 
comum. Na medula óssea existe um grande número de bastonetes e neutrófilos segmentados, que 
formam uma reserva granulocítica medular. 
Após liberação da medula óssea, os granulócitos permanecem de 6 a 10 horas na circulação antes de 
migra�rem para os tecidos onde desempenham sua função fagocítica. 
Na corrente sanguínea, os neutrófilos se distribuem em dois compartimentos ou pools de tamanho 
aproximado. Existe o pool circulante, que aparece nas contagens expressas no hemograma e o pool 
marginal, que não aparece nas contagens do hemograma. Nos tecidos, essas células permanecem de 4 a 
5 dias até serem destruídos durante mecanismos de defesa ou por senescência. 
Muitos fatores de crescimento são envolvidos no processo de maturação da granulopoiese e 
monopoiese. Nesse sentido, fatores como IL-1, IL�3, IL-5, IL-6, IL-11 e os fatores estimulantes de 
colônias granulocítico-macrofágicas (GM-CSF), granulocíticas (G-CSF) e monocíticas (M-CSF) 
desempenham um papel importante. 
Leucemias agudas 
Ref.: fundamentos em hematologia e tratado de pediatria. 
Leucemias são um grupo de doenças caracterizadas pelo acúmulo de leucócitos malignos na medula 
óssea e no sangue. Podem ser classificadas em quatro subtipos: agudas ou cônicas e mieloides ou 
linfoides. 
As leucemias agudas são mais agressivas. A transformação maligna ocorre em células-tronco da 
hematopoese ou em progenitores primitivos. Acredita-se que o dano genético envolva vários passos 
bioquímicos básicos, resultando em: 
o Aumento da velocidade de produção; 
o Diminuição da apoptose; 
o Bloqueio na diferenciação celular. 
Juntos, esses eventos causam um acúmulo de células hematopoiéticas primitivas, os blastos. 
A leucemia aguda é definida pela presença de mais de 20% de blastos na medula óssea na 
apresentação clínica. A linhagem dos blastos é definida por imagem microscópio (morfologia), 
imunofenotipagem, análise citogenética e análise molecular. Isso definirá a origem mieloide ou linfoide 
dos blastos e localizará o estágio de diferenciação. 
A LLA origina-se a partir de uma alteração somática em uma célula linfoide B ou T progenitora, levando 
ao crescimento desordenado e à proliferação clonal dessa célula (blasto), o que faz que as células 
normais da medula óssea tenham sua produção alterada, resultando em anemia, sangramento e 
infecções. O mesmo ocorre na LMA, porém as células afetadas são os precursores mieloides, eritroides 
ou megacariocíticos. 
Epidemiologia: 
A leucemia aguda representa 25 a 30% dos casos de câncer em pediatria. A LLA responde por 80% dos 
casos; a LMA, por 15 a 20%, e a leucemia mieloide crônica (LMC), por 5%. No Brasil, em cada 10 a 15 
casos de câncer em menores de 15 anos de idade, 4 são de LLA. 
A LLA tem seu pico de incidência entre 2 e 4 anos de idade, com maior incidência para o sexo masculino 
e raça branca ; na LMA, no entanto, ocorre maior acometimento em crianças com menos de 1 ano de 
idade e em adolescentes. 
Etiologia: 
Tanto a LLA como a LMA podem estar associadas a fatores ambientais ou genéticos. Radiação ionizante, 
quimioterapia, produtos químicos, fumo, ingesta de álcool materno e dieta com excesso de inibidores 
de topoisomerase II (frutas e vegetais com flavonoides; chá, vinho e chocolate com catequinas; cafeína) 
podem estar associados a um maior risco de LMA ou síndrome mielodisplásica. Várias síndromes estão 
associadas à LLA ou LMA, como as de Down e de Bloom, anemia de Fanconi, ataxia telangiectasia, entreoutras; no entanto, essas síndromes respondem por menos de 10% de todos os casos de leucemia em 
pediatria 
Fisiopatologia: 
A LLA surge a partir de mutações espontâneas que podem ocorrer durante o desenvolvimento normal 
dos linfócitos, já que existe atividade mutagênica no processo de rearranjo gênico e a taxa de 
multiplicação dessas células é alta. As alterações podem estar na expressão de proteínas dos genes p53 
(supressor de tumor), MDM2 (inativa p53), p16 ou p15, etc. O gene p53 é importante na LLA; ele sofre 
mutações (deleções ou rearranjos gênicos) que levam à produção de proteína p53 alterada. 
As alterações genéticas e de imunofenotipagem são importantes como fatores prognósticos para o 
tratamento e para a sobrevida. 
Aspectos clínicos: 
O quadro clínico depende do grau de infiltração da medula óssea e de extensão de doença extramedular, 
e geralmente resulta de anemia, plaquetopenia e neutropenia, podendo estar presente há dias ou meses. 
Portanto, deve-se atentar a palidez, fadiga, anorexia, sangramentos, febre, hepatoesplenoadenomegalia 
e, especialmente, dor óssea, artrite e artralgia. A linfonodomegalia está presente em aproximadamente 
50% das crianças com LLA. Distúrbios de coagulação são mais frequentes na LMA. 
Diagnóstico diferencial: 
Levando em conta que as leucemias agudas têm sintomas inespecíficos, o diagnóstico diferencial deve 
ser feito com doenças benignas e malignas que infiltram a medula óssea 
Mononucleose infecciosa, citomegalovírus, infecção aguda com linfocitose, neutropenia congênita e 
adquirida, etc. Benignas. 
Neuroblastoma, retinoblastoma, etc. Malignas. 
Aspectos laboratoriais: 
O diagnóstico adequado das leucemias depende do hemograma, do mielograma, da imunofenotipagem, 
da citogenética e do líquor. 
o hemograma: encontra-se desde leucopenia até hiperleucocitose com blastos, geralmente 
associada a neutropenia, anemia e plaquetopenia. 
o mielograma: presença de células atípicas no sangue periférico; depressão inexplicada de mais 
de uma série no sangue periférico; linfonodomegalia ou hepatoesplenomegalia inexplicada, 
associada a citopenias, sugerem a necessidade de realizar o mielograma. 
o imunofenotipagem: estuda as características imuno�lógicas das células hematopoiéticas 
normais e das doentes 
o citogenética: as alterações cromossômicas numéricas ou estruturais estão presentes em 60 a 
85% dos casos de LLA. 
Leucemia mieloide aguda 
Patogênese: 
O genoma de LMA contém uma média de 10 mutações dentro dos genes codificadores de proteína. As 
mutações mais comuns são em: FLT3, NPM1 e DNMT3A. elas ocorrem em apenas um dos dois alelos 
para o gene e podem ser “perda ou ganho” de função. 
Ela é mais comum em adultos e constitui uma fraçãopequena das leucemias na infância. A LMA é 
classificada em 6 grupos principais: 
1. LMA com anormalidades genéticas recorrentes: reúne subtipos com translocações 
cromossômicas ou mutações genéticas específicas; 
2. LMA com alterações relacionadas a mielodisplasias: o prognóstico é pior do que os do primeiro 
subgrupo; 
3. T-LMA- relacionadas a tratamento: consequência dos fármacos alquilantes, por exemplo; 
4. LMA não especificada separadamente: ausência de anormalidades citogenéticas; 
5. Sarcoma mieloide: assemelha-se a um tumor sólido, mas é composto por blastos mieloides; 
6. Proliferações mieloiides relacionados a S.Down: mielopoese anormal transitória e LMA. 
Aspectos clínicos: 
o São dominados pelo quadro de insuficiência hematopoiética global, causado pelo acúmulo de 
células malignas na medula óssea. 
o Sangramento decorrente de trombocitopenia; 
o Coagulação intravascular disseminada (caracyerística da variante promielocítica de LMA); 
o Acometimento da pele e do SNC: características dos subtipos mielomonocítico e monocítico. 
Exames laboratoriais: 
Os exames hematológicos mostram, na grande maioria dos casos, anemiam normocrômica e 
normocítica e trombocitopenia. Costuma haver leucocitose e a microscopia da distensão sanguínea 
mostra um número variável de blastos. 
o Para o diagnóstico de LMA, é preciso ter, no mínimo, 20% de blastos na medula óssea ou 
a presença de qualquer alteração citogenética característica (por exemplo, t(8;21), AML1-
ETO), independentemente do número de blastos. 
Citogenética e genética molecular: 
Anormalidades citogenéticas são usadas na classificação da maioria dos casos de LMA. Duas das mais 
comuns, t(8;21) e inv(16) associam-se a bom prognóstico. 
A leucemia promielocítica aguda é uma variante de LMA que contém a translocação t(15;17), em que o 
gene PML, no cromossomo 15, funde-se com o gene receptor alfa do ácido retinoico no cromossomo 17. 
Tratamento: 
1. Tratamento de suporte: inclui a inserção de um cateter venoso central. Suporte hemoterápico 
e prevenção da lise tumoral. A contagem de plaquetas deve ser mantida acima de 1000 e a 
hemoglobina acima de 8. Qualquer episódio de febre deve ser imediatamente tratado. 
2. Finalidade do tratamento: visualiza a remissão completa (<5% de blastos na medula óssea, 
hemograma e status clínicos normais); 
3. Tratamento específico de LMA: é determinado pela idade, performance status do paciente e 
pelas alterações genéticas das células. Costuma ser feito em 4 blocos de uma semana cada, e os 
fármacos usuais são: citarabina e daunorrubicina (ambos doses convencionais ou altas), 
idarrubicina, mitoxantrona e etoposido são usados em vários protocolos. 
Prognóstico e estratificação do tratamento: 
Define-se remissão completa (<5% de blastos na medula óssea, hemograma e status clínicos normais). 
Um importante progressp no tratamento da ÇMA é o de basear o tratamento individual no grupo de 
risco. Uma citogenética favorável e uma remissão obtida depois de apenas um ciclo de quimioterapia 
predizem um bom prognóstico. Mas, monossomia 5 ou anormalidades de 7 dentre outras, colocam o 
paciente em um grave risco. 
Transplantes de Células-tronco (TCT): 
Reduz a frequência de recidiva da LMA e é oferecido em primeira remissão em casos selecionados de 
risco intermediário e de alto risco. 
Leucemia linfoide aguda 
A LLA é causada pelo acúmulo de linfoblastos na medula ósseae é a doença maligna mais comum na 
infância. Predominan os casos de linhagem de céluls B, com 85%, com incidência igual em ambos os 
sexos. 15% são casos de linhagem de células T, com predominância masculina. 
A incidência é máxima entre 3 e 7 anos, com 75% dos casos. 
A patogênese é variada, uma proporção de casos de LLA da primeira infância inicua-se de mutações 
genéticas ocorridas durante o desenvolvimento in útero. 
As crianças com alto nível de atividade social, têm uma incidência reduzida de LLA. 
Classificação: 
 
Aspectos clínicos: 
Decorrem das duas consequências principais da proliferação leucêmica: 
Insuficiência da medula óssea: 
1. Anemia (palidez, letargia e dispneia); 
2. Neutropenia (febre, mal estar, infecções da boca, da garganta, da pele, das vias aéreas, da 
região perianal, entre outras. 
3. Trombocitopenia (equimose espontânea, purpura, sangramento gengival e menorragia). 
Infiltração de órgãos: 
1. Linfonodopatia; 
2. Hepatoesplenomegalia; 
3. Síndrome meníngea (cefaleia, náuseas, vômitos, visão turva e dipoplia). 
Achados laboratoriais: 
O hemograma mostra anemia normocítica e trombocitopenia. O número de leucócitos pode estar 
normal, diminuída ou aumentada. 
A medula óssea é hipercelular com >20% de blastos leucêmicos. 
Exames radiológicos podem mostrar lesões ósseas líticas e massa mediastinal causada por aumento do 
timo ou dos linfonodos meadistinais, característica da LLLA-T. 
Diagnóstico diferencial: 
Inclui mononucleose, anemia aplástica, LMA, etc. 
Citogenética e genética molecular: 
Os casos são estratificados pelo número de cromossomos das células tumorais (ploidia) ou por 
anormalidades genéticas moleculares específicas. Os dois parâmetros definem a doença de bom ou mau 
prognóstico. 
As células hiperploidestêm >50 cromossomos e geralmente implicam em bom prognóstico. Em 
casos de hipoploidia <44 cromossomos têm mau prognóstico. 
Tratamento: 
1. Tratamento de suporte; 
2. Tratamento específico: é feito com quimioterapia, as vezes com radioterapia, e os protocolos são 
complexos e ajustados ao risco do paciente. 
 
 Remissão: o objetivo é destruir rapidamente a maioria das células tumorais e levar à remissão; 
 Consolidação: altas doses de quimioterapia com múltiplos fármacos para diminuir a carga 
tumoral. A níveis muito baixos ou eliminá-las. 
 Profilaxia craniana: dirigidos aos SNC. 
Leucemia mieloide crônica 
Caracteristicamente uma doença que surge entre a quarta ou quinta décadas de vida, a leucemia 
mieloide crônica (LMC) raramente ocorre na faixa etária pediátrica. 
A LMC é uma desordem mieloproliferativa associada ao cromossomo Ph e/ou à fusão do gene BRC-ABL 
(BCR no cromossomo 22 e ABL no 9. 
Sua biologia tem a origem clonal e a presença de rearranjo cromossômico específico no estágio 
primitivo da maturação da célula-tronco hematopoiética. Essa leucemia se distingue das leucemias 
agudas por manter sua capacidade de maturação com acúmulo de células com características 
maduras, geralmente granulócitos e plaquetas, aparentando processo crônico. 
A LMC apresenta- se como síndrome mieloproliferativa crônica, oligo ou assintomática na fase crônica. 
Os sintomas dessa fase são relacionados à contagem leucocitária alta e à proliferação mieloide 
extramedular, com hepatoesplenomegalia. 
A LMC tem curso clínico trifásico, sendo que a fase crônica está presente ao diagnóstico em 
aproximadamente 85% dos casos. Na fase acelerada ocorre falha progressiva na diferenciação 
neutrofílica, e a contagem de leucócitos é mais difícil de ser controlada. Na agudização ou crise 
blástica, há falta de diferenciação dos blastos mieloides ou linfoides, uma condição que lembra a 
leucemia aguda. 
Epidemiologia: 
A LMC representa 5% das leucemias diagnosticadas em crianças até 15 anos de idade e é relatada em 
todos os países20. Não há fator etiológico determinado, porém a exposição à radiação ionizante, como 
a que ocorre em acidentes atômicos, aumenta a frequência da LMC. 
Aspectos clínicos: 
Esse tipo de leucemia apresenta nenhum ou poucos sintomas. Quando presentes, estão relacionados à 
alta contagem leucocitária e à hepatoesplenomegalia, a qual também pode ser de pequena monta, 
mas com capacidade de atingir grandes proporções, com comprometimento da expansibilidade 
torácica. Pode haver sintomas inespecíficos, como mal-estar, sudorese, cansaço fácil, 
inapetência, emagrecimento e aumento do volume abdominal, com plenitude pós-prandial. 
A proliferação de células precursoras hematopoiéticas fora da medula óssea é responsável pelo 
aumento do fígado e do baço. 
A fase em que os sintomas são escassos e o hemograma não apresenta células imaturas ou 
blásticas é denominada de fase crônica. Geralmente, o diagnóstico é suspeitado pelo achado de 
hepatoesplenomegalia e o hemograma mostra leucocitose acentuada, podendo chegar a mais de 
100.000 leucócitos/mm3 , com predomínio de neutrófilos maduros. 
Nas fases acelerada e de agudização, ocorre aumento da contagem de células imaturas (blastos), 
podendo haver anemia e plaquetopenia. 
Na evolução, surge a fase chamada de agudização, em que os sintomas são mais aparentes, 
especialmente de falência medular, com sangramento, infecções e quadro hematológico 
semelhante ao de uma leucemia aguda. 
A transformação aguda (<20% de blastos no sangue ou na medula óssea) pode ocorrer rapidamente em 
dias ou semanas, mas é mais comum haver antes a fase acelerada, com anemia, trombocitopenia, 
basofilia, blastos no sangue e blastos de 10 a 19% na medula óssea, o baço baço pode estar aumentado, 
apesar da contagem de leucócitos no sangue estar contida. 
Nos casos em que a doença já se encontra com sinais clínicos, os aspectos gerais são os seguintes: 
1. Sintomas relativos a hipermetabolismo (ex.: perda de peso, lassidão, anorexia ou 
suores noturnos). 
2. Hepatoesplenomegalia, associada ao desconforto abdominal, dor ou indigestão. 
3. Sintomas de anemia, como palidez, dispneia e taquicardia. 
4. Equimose, epistaxe, menorragia e hemorragia em outros locais devido ao defeito 
funcional das plaquetas. 
5. Gota ou insuficiência renal causada pela hipeuracemia do catabolismo excessivo de 
purina. 
6. Sintomas raros incluem distúrbios visuais e priapismo. 
Aspectos laboratoriais: 
Muitas vezes, o diagnóstico da LMC é ocasional, uma vez que os sintomas são escassos na fase crônica: 
o Hemograma: a leucometria pode ser moderadamente alta (acima de 25.000/mm3 ) ou atingir 
cifras de milhões/mm3 , sendo que 50% dos pacientes têm leucometria acima de 100.000/mm3 
19. Há predomínio de granulócitos maduros, podendo apresentar algumas formas imaturas sem 
escalonamento (“hiato leucêmico”), bem como número aumentado de basófilos. 
o Aspirado e biópsia de medula óssea: o aspirado de medula óssea mostra medula hipercelular 
com predomínio de formas maduras de granulócitos, 
o Citogenética: o exame citogenético da medula óssea é essencial no diagnóstico, pela presença 
da translocação clonal balanceada entre o cromossomo 9 e o 22. 
o Exame molecular: outro exame que pode ser realizado do aspirado de medula óssea é a 
detecção molecular desse transcrito quimérico BCR-ABL, geralmente por meio da técnica de 
reação da polimerase em cadeia (PCR) por transcriptase reversa (RT-PCR). Esse exame pode ser 
quantitativo e serve de acompanhamento da resposta ao tratamento. 
Estadiamento: 
O mais usado é o escore de Sokal, que leva em conta a idade, porcentagem de blastos, dimensões de 
baço e contagem de plaquetas. Atualmente, a medida prognóstica mais relevante é a velocidade de 
resposta ao tratamentoo com um inibidor de tirosinoquinase. 
Tratamento: 
 
Quimioterapia: 
Tratamento com hidroxicarbamida pode controlar e manter a contagem de leucócitos na fase 
crônica, mas não reduz a porcentagem de células BCR-ABL1 positivas, esse tratamento foi substituído 
por TKis. 
O transplante de células-tronco alogênicas pode ser curativo e também utilizado como recurso contra 
doença avançada. 
Neutropenia febril 
Ref.: Atalia e SBP. 
Esta síndrome é considerada uma emergência médica e deverá merecer atenção clínica imediata para 
avaliação e administração de antibioterapia empírica e de largo espetro. 
Apesar da evolução contínua na prevenção de infeção, a neutropenia febril (NF) mantém-se como uma 
complicação frequente de doentes oncológicos sob quimioterapia. A NF conduz, frequentemente, a 
reduções de dose e adiamentos de tratamento, comprometendo o prognóstico de doença oncológica 
potencialmente curável. 
O quadro infecioso poderá evoluir rapidamente com instabilidade hemodinâmica, sendo que é 
recomendado o início de terapêutica antibiótica até 1 hora após a documentação de febre. 
A Infectious Diseases Society of America (IDSA) define febre num doente neutropénico como uma única 
medição de temperatura oral ou timpânica ≥38.3ºC, ou uma temperatura =38.0ºC por mais de uma hora. 
A definição de neutropenia não é consensual. É normalmente definida como um número absoluto de 
neutrófilos abaixo de 1.0 x 10^9/L. Neutropenia grave é definida como um número absoluto de 
neutrófilos abaixo de 0.5 x 10^9/L ou um número absoluto de neutrófilos que seja expectável que 
diminua abaixo de 0.5 x 10^9/L em 48 horas. Neutropenia severa como valor abaixo de 0.1 x 10^9/L4 
. O risco de infecções bacterianas aumenta exponencialmente com valores abaixo de 0.1 x 10^9/L e com 
uma duração da neutropenia de mais de 7 dias. 
A neutropenia torna-se clinicamente importante nos pacientes com câncer quando a contagem 
absoluta de neutrófi los for inferior a 500/mm3 ou inferior a 1.000/mm3 , com previsão de 
queda nas próximas 48 horas. 
O risco relativo de infecção está relacionado ao grau e à duração da neutropenia3,6.É importante, no 
entanto, o pediatra estar ciente que o paciente com doença oncológica possui risco aumentado de 
infecção, mesmo quando a contagem de neutrófilos é normal, pois essas crianças possuem alterações 
hematológicas qualitativas, ou seja, apresentam a chamada ‘’neutropenia funcional’’. 
Em alguns pacientes ao invés de febre, pode ocorrer hipotermia, hipotensão arterial ou confusão 
mental. 
SÍNDROMES DE NEUTROPENIA FEBRIL 
A International Immunocompromised Host Society (IIHS) classifica em 3 categorias os síndromes de 
NF iniciais: 
• Infecção documentada microbiologicamente – NF com um foco clínico de infeção e um patogénio 
associado. 
• Infecção documentada clinicamente – NF com um foco clínico de infecção mas sem o isolamento de 
um patogénio associado. 
• Febre não explicada – NF sem um foco clínico de infecção e sem o isolamento de um patogénio 
asso�ciado. 
Patogênese: 
Fatores relacionados com a patogênese de NF incluem: 
• Efeito directo de quimioterapia no sistema imunológico e nas barreiras mucosas 
• Falhas nas defesas do doente em relação com a doença oncológica subjacente. 
Sendo as mucosas do sistema gastrointestinal constituídas por epitélio em constante proliferação, são 
também das mais afetadas por terapêutica citotóxica antineoplásica. A mucosite induzida por 
quimioterapia ocorre por todo o sistema gastrointestinal. Obstrução de linfáticos, vias biliares, árvore 
brônquica, sistema urinário ou gastrointestinal pelo(s) tumor(es) ou secundária a procedimentos 
cirúrgicos são também causas comuns de infecção. 
A administração de quimioterapia não só contribui para a diminuição do número de neutrófilos como 
provoca defeitos funcionais nas células, nomeadamente defeitos de fagocitose. 
• O risco de diferentes tipos específicos de infecção é influenciado pela neoplasia subjacente e pelos 
défices imunológicos associados de defesa humoral ou celular. 
• O risco de sepsis a organismos encapsulados maior em doentes com produção anormal de anticorpos 
– mieloma múltiplo ou leucemia linfocítica crónica, por exemplo. 
Defeitos na função de células T (por exemplo, em linfomas) levam a um maior risco de infecção por 
organismos intracelulares (Listeria monocytogenes, Salmonella, Cryptococcus neoformans, e 
Mycobacterium tuberculosis). 
Epidemiologia: 
As infeções bacterianas são a maior causa identificável no desenvolvimento de febre e infeção no doente 
neutropénico. O espectro de patogénios bacterianos mais frequentemente identificados em doentes 
com NF também se foi alterando ao longo dos anos. A prevalência de agentes Gram negativos na década 
de 1960 evoluiu para uma maior prevalência de Gram positivos ao longo de 1990. Em 2013, o agente 
mais frequentemente isolado em hemoculturas foi Staphylococcus coagulase negativo. Apenas em 20-
30% dos episódios de NF se consegue identificar microbiologicamente o agente infeccioso 
A evolução do espectro microbiológico no doente neutro�pénico surge em relação com algumas 
alterações na prática clínica: introdução de cateter venoso central (CVC) e outros meios invasivos 
terapêuticos e diagnósticos, uso de regimes de antibioterapia empírica em NF com intuito de cobertura 
de pseudomonas aeruginosa, uso de antibioterapia profilática primariamente ativa a agentes Gram 
negativos e o uso de novos esquemas de quimioterapia. 
Infeção fúngica é raramente a causa de um primeiro episódio febril no doente neutopénico. Ocorre, mais 
frequentemente, no evoluir da situação clínica, como causa de febre persistente ou recorrente após a 
primeira semana de neutropenia. As infeções virais são raras em doentes de baixo risco. Em doentes de 
alto risco são comuns episódios de reativação de vírus Herpes Simplex 1 e 2 ou Varicela Zóster. 
Diagnóstico: 
Clínico: 
O pediatra deve questionar sobre o tipo histológico da neoplasia, a data da última quimioterapia, tipo 
de quimioterapia utilizada, comorbidades associadas, causas concomitantes não infecciosas de febre 
(como recebimento de produtos sanguíneos), uso de antibiótico ou antifúngico recente (terapêutico ou 
profilático), presença de infecção prévia e sobre o uso de cateter intravascular, ou a presença de outros 
dispositivos. 
Os sinais vitais devem ser monitorados, pois podem ser o único indicador a chamar a atenção para a 
possibilidade de infecção grave, mesmo que a criança mantenha aparente bom estado geral. 
No exame físico, o pediatra deve ter atenção especial à avaliação da pele, mucosas, fâneros, região 
genital, anal, oral e locais de inserção de cateteres, visando a identificação do foco infeccioso. 
Laboratorial e imagem: 
Hemograma completo, provas de função renal e hepática, eletrólitos, lactato, proteína C reativa, 
procalcitonina (quando disponível), exame qualitativo de urina em menores de 5 anos de idade, 
hemocultura e cultura de secreções ou de feridas, quando presentes, são fundamentais na avaliação 
desses pacientes. 
A hemocultura deve ser repetida caso a criança permaneça febril após o início da antibioticoterapia 
empírica, ou se houver mudança do quadro clínico, ou se a febre retornar após a defervescência inicial 
em resposta à antibioticoterapia empírica. 
– Hemocultura (HMC) de todos os lumens do CVC: forte recomendação científica e baixa qualidade de 
evidência. 
 – Hemocultura do sangue periférico concomitante com a do CVC: fraca recomendação e moderada 
qualidade de evidência. 
– Coleta de urina pela técnica do jato médio com urocultura: fraca recomendação e baixa qualidade de 
evidência 
– Radiografia de tórax somente para os pacientes com sinais e sintomas respiratório. 
– Realizar tomografia computadorizada (TC) de pulmões: forte recomendação, baixa qualidade de 
evidência. 
– Exames de imagem de abdome, em pacientes sem sinais ou sintomas de localização: fraca 
recomendação, baixa qualidade de evidência. 
Manejo terapêutico: 
• Estratificação de Risco: Adotar uma estratégia de estratificação de risco validada e incorporá-la à 
prática clínica. As escalas de risco devem ser validadas em cada hospital conforme sua capacidade 
localmente instalada. Por este motivo, não existe internacionalmente uma escala que seja recomendada 
de forma universal. Para isso é preciso fazer análises laboratoriais e sintomatológicos. 
• Antibioticoterapia empírica 
1) Neutropenia febril de alto risco: 
a) Monoterapia com um β−lactâmico antipseudomonas, cefalosporina de quarta geração ou 
carbapenêmico como terapêutica empírica; 
b) Reservar o acréscimo de um segundo agente anti- gram negativos ou glicopeptídeo para pacientes 
que estão clinicamente instáveis, quando se suspeita de uma infecção resistente ou em centros com alta 
taxa de germes patogênicos resistentes. 
2) Neutropenia febril de baixo risco: 
a) Considerar manejo inicial ou progressivamente ambulatorial, somente se a infraestrutura local 
permitir a supervisão cuidadosa e acompanhamento contínuo; 
b) Considerar administração de antibiótico por via oral se a criança consegue ingeri-los de forma 
confiável. 
Nos pacientes com neutropenia febril, após quimioterapia, é fundamental que o antibiótico empírico 
seja imediatamente iniciado até que se aguarde o resultado dos exames complementares, pois as 
infecções no hospedeiro imunocomprometido progridem rapidamente. 
Alterações orais da quimioterapia em pacientes com LLA 
Ref.: Lucas Caldas, et al. 
 
O tratamento quimioterápico pode ocorrer associado ou não à radioterapia corpórea, em casos nos 
quais se faz necessário o transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) Apesar de destruir as 
células malignas, esses compostos quimioterápicos atingem também as células regulares do 
organismo, principalmente aquelas pouco diferenciadas ou com alto metabolismo, causando efeitos 
colaterais. Na cavidade oral, essa modalidade terapêutica é responsável por complicaçõesagudas e 
tardias, que ocorrem em cerca de 40% dos pacientes oncológicos. 
Os efeitoscolaterais podem ocorrer em virtude da estomatotoxicidade direta e/ou indireta, a 
primeira corresponde aos efeitos diretos sobre células mióticas de cavidade oral. A segunda, é 
uma consequência dos efeitos em células específicas, a exemplo das células constituintes da 
medula óssea o qu promovea mieloablação, e favorece o aparecimento de infecções e 
hemorragias. Além disso, a imunossupressão também agrava o quadro. 
 
Os achados clínicos na cavidade oral ocasionados pelo quadro de LLA são a palidez na mucosa, 
hiperplasia gengival, petéquias, hemorragia gengival espontânea e linfadenopatia. Dentre os agravos 
à saúde do paciente oncológico em virtude do tratamento quimioterápico, pode-se destacara 
mucositeoral,xerostomia, disfagia, disgeusia/hipogeusiaeinfecções oportunistas. 
 
Monocosite oral: são lesões inflamatórias na cavidade bucal, com acometimento principal da mucosa 
não ceratinizada, com consequente alteração de cor e textura, que surge, geralmente, nos primeiros 10 
dias após iniciar o tratamento quimioterápico. 
 
Hipossalivação e xerostomia: sensação de boca seca e a hipossalivação, compreende a produção 
incompetente da saliva. 
Disgagia: dificuldade de deglutição. 
Disgeusia/hipogeusia: diminuição do paladar ou alteração dos 4 paladares por período indeternado,. 
A disfagia e a xerostomia altera as papilas gustativas. 
Doenças oportunistas: ocorrem devido a imunossupressão, a Candida é a mais frequente. 
 
Comunicação de más notícias 
Ref.: Ana Gesser. 
 
1 – Ambientação (S – Setting up): esta etapa descreve uma maneira eficiente de iniciar a comunicação, 
através do ensaio mental. Ela consiste em revisar o plano da transmissão da notícia que será repassada 
ao paciente e o preparo do médico para responder às possíveis reações emocionais e perguntas difíceis. 
O ambiente em que irá se desenrolar a informação precisa oferecer privacidade e condições favoráveis 
a uma discussão focada e sem distrações. Além disso, deve-se permitir que o paciente selecione e inclua 
a participação de uma ou duas pessoas que considera importantes neste momento, haja vista que 
grande parte deles desejam estar acompanhados em ocasiões como esta. Recomenda�se que o médico 
se sente e que faça o possível para que não existam barreiras físicas entre si e os agentes, a fim de 
colaborar com o fortalecimento do vínculo. O comportamento assumido pelo profissional carece de 
neutralidade, contato visual e a dissimulação de sinais de ansiedade. Estabelecer contato físico como 
tocar no braço do paciente ou segurar sua mão podem ser atitudes reconfortantes, as quais representam 
acolhimento. 
2 – Percepção (P – Perception): tanto na etapa 2, quanto na etapa 3 do protocolo, a máxima “antes de 
contar, pergunte” deve ser implementada. Em outros termos, antes de iniciar a transmissão da má 
notícia, o profissional deve verificar o quanto o enfermo sabe acerca da gravidade de sua situação 
médica e como ele a entende. Dessa forma, será possível identificar as lacunas existentes entre as 
expectativas e a realidade e, a partir delas, adequar a informação conforme a compreensão do paciente. 
Para essa prática, torna-se ideal o uso de questionamentos abertos, alguns exemplos são: “quais 
informações você já recebeu a respeito do seu quadro clínico até o momento?” e “você sabe o motivo da 
solicitação dos exames realizados?”. Com base nesses conhecimentos, desinformações poderão ser 
retificadas e moldadas para que se anuncie a má notícia. 
3 - Convite à participação (I – Invitation): sugestiona que o paciente seja convidado antecipadamente 
para receber as informações que o médico dispõe. Embora a maioria dos pacientes demonstre o desejo 
de saber plenamente sobre seu diagnóstico e todos os detalhes pertinentes a ele, outros não o fazem. 
Assim, pacientes e familiares desfrutam do direito de escolher se pretendem ou não saber sobre sua 
situação médica, sendo que essa opção deve ser sempre considerada e respeitada pelo profissional. Essa 
abordagem pode ser feita através de perguntas como: “de que maneira você gostaria de ser informado 
sobre os resultados dos seus exames?”. Caso o paciente opte por não conhecer os detalhes, o ideal é que 
o médico se coloque à disposição para esclarecimentos futuros. 
4 - Conhecimento (K - Knowledge): esta fase inicia com o preparo do paciente, anunciando que más 
notícias serão reveladas. Isso dará alguns segundos a mais para que ele se prepare psicologicamente 
para o que vai ouvir. É necessário introduzir o assunto aos poucos e verificar periodicamente o 
entendimento do receptor, pois isso ajudará no processamento da má notícia e na redução de impactos 
emocionais. Exemplos de advertências incluem: “sinto informar, mas as notícias não são das melhores...” 
ou “infelizmente preciso lhe dizer que...”. Expor as informações em pequenas doses requer que o médico 
se certifique de que o paciente tenha compreendido cada pedaço. Isso poderá fazer com que o 
profissional repita várias vezes uma informação, principalmente quando o paciente parecer perturbado 
e mesmo se disser que compreende a situação. Neste momento, evita-se o uso da linguagem técnica e 
científica, tornando-se essencial o emprego de termos que se aproximem das expressões usadas pelo 
paciente, para que entenda claramente a notícia. À medida que as reações e emoções surgirem, deve-se 
reconhecê-las e respondê-las. 
5 - Emoções (E - Emotions): as reações emocionais dos pacientes podem ser muito diversas, e a 
resposta a esses comportamentos é um dos maiores entraves da comunicação em más notícias. O 
método mais útil para a transmissão é a chamada “resposta empática”, que pretende desenvolver uma 
conduta afetiva através de três subetapas: (1) primeiramente é necessário ouvir e identificar a emoção 
experimentada pelo paciente. Quando existirem incertezas acerca da emoção, deve-se estabelecer 
perguntas exploratórias como “o que você está sentindo?”; (2) observa-se uma ligação entre a emoção 
e o motivo que a desencadeou, o qual, provavelmente, será o recebimento da má notícia. Caso não seja 
possível essa relação, é recomendado que o profissional utilize perguntas abertas para obter do próprio 
paciente o que ele está sentindo; (3) após conceder um tempo para que a pessoa expresse suas emoções, 
o profissional deve demonstrar que foi sensibilizado pelo paciente. 
6 – Estratégia e resumo (S – Strategy and summary): nesta etapa o profissional aborda um plano de 
tratamento após realizar um resumo de tudo que foi comunicado ao paciente, permitindo que o mesmo 
exponha suas dúvidas e garantindo esclarecimentos a respeito da notícia transmitida. Analisar o nível 
de compreensão do paciente acerca do que foi discutido é importante para evitar problemas 
relacionados à adesão ao tratamento. O ato de compartilhar deveres com o paciente na tomada de 
decisão pode diminuir qualquer sentimento de insucesso que o médico venha a sentir caso o tratamento 
não seja bem aceito. Além disso, precisa-se questionar o paciente se o momento em que se encontra é a 
melhor ocasião para tratar do assunto e se ele está preparado para tal conversa. O protocolo poderá ser 
finalizado com um plano claro das próximas decisões e das obrigações que ambos cumprirão ao 
executá-las. 
 
 
 
 
As fases do luto de acordo com Elisabeth Kübler-Ross 
Ref.: José Netto. 
A primeira fase do luto, de acordo com o “Método Kübler-Ross” é a negação. Quando uma pessoa 
recebe a notícia de que um ente querido morreu, sua primeira reação, na maioria das vezes, é dizer 
“não”, ou ainda “isso não pode ser verdade”. (KÜBLER-ROSS, 2008; KÜBLER-ROSS E KESLLER, 2005). 
A segunda fase é a raiva. Kübler-Ross e Kessler (2005) apontam que a raiva não é um sentimento que 
possua muita lógica, na medida em que ele pode ser direcionado para qualquer coisa ou pessoa que o 
sujeito enlutado queira. Por exemplo, a raiva pode ser direcionada para a equipe de saúde que não 
conseguiu salvara vida de seu ente querido; pode ser direcionada para si própria por não conseguir 
fazer nada para reverter a situação; pode ser direcionada para a vida por ser tão injusta e também pode 
ser direciona para Deus, na medida em que se questiona: “Por que, meu Deus? Por que você fez isso 
comigo?”. 
A terceira fase é a barganha. Aqui o sujeito começa a suplicar a Deus, a fazer promessas e juramentos 
de que não fará mais as coisas como antes, de que tudo será diferente. Frases como “Por favor, Deus. Se 
eu tiver apenas mais uma chance...”. A culpa geralmente vem acompanhada da barganha, em que o 
sujeito acredita que poderia ter feito algo diferente para a situação não ter chego onde está. A barganha 
é um sentimento que muda de maneira frequente e constante. Em um instante, o sujeito enlutado pode 
barganhar com Deus no sentido de pedir que seu ente querido não morra, e no outro, algum tempo 
depois, quando o processo de aceitação se aproxima, ele pode barganhar com Deus pedindo que, já que 
seu ente querido irá morrer, que seja de maneira indolor, sem causar sofrimento (KÜBLER-ROSS, 2008; 
KÜBLER-ROSS E KESLLER, 2005). 
A quarta fase é a depressão. Kübler-Ross e Kessler (2005) apontam que é muito importante se ter em 
mente que depressão aqui não deve ser compreendida como um estado patológico, que requeira a 
intervenção de medicamentos. A depressão, neste momento, deve ser compreendida como uma reação 
normal e apropriada após a perda de um ente querido. Os autores chamam a atenção, ainda, para a 
questão da medicalização do luto, do sofrimento que o sujeito está vivenciando neste momento de sua 
vida; a medicalização só deverá ser prescrita em casos de extrema necessidade e ainda ser combinada 
com psicoterapia, para um melhor resultado. 
 A quinta e uma última fase é aceitação. Kübler-Ross e Kessler (2005) e Kübler-Ross (2008) destacam 
que essa fase é caracterizada como a aceitação por parte do enlutado da realidade. Ele passa a aceitar 
que seu ente querido não está mais entre ele, fisicamente, e que agora as coisas mudaram. É importante 
estar atento para a ideia de que aceitação não significa que tudo está bem e resolvido. A aceitação 
propicia que o sujeito passe a encarar sua nova realidade e a dar significado a ela, na medida em que 
novas relações podem ser estabelecidas e que se possa aprender a viver sem a pessoa que se foi. “Nós 
aprendemos a viver sem aquele que se foi. Nós começamos o processo de reintegração, tentando colocar 
de volta nossos pedaços que haviam sido arrancados” (KÜBLER-ROSS; KESSLER, 2005, p. 25, tradução 
nossa).