ROTEIRO DE ANAMNESE

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO SUL DA BAHIA
ROTEIRO DE ANAMNESE
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO (Perfil Sociodemográfico: Nome, Idade, Sexo, Gênero, Cor/etnia, Estado Civil, Profissão, Ocupação atual, Naturalidade, Procedência, Residência, Nome da mãe, Nome do responsável, Religião, Filiação/planos de saúde).
QUEIXA PRINCIPAL (motivo da procura, quando possível, com as próprias palavras do paciente).
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica).
Sintoma-guia (aquele que permite compor a HDA); A época de início do sintoma; Acontecimentos relacionados ao início dos sintomas (o que desencadeou); Características do sintoma (local, duração, intensidade, frequência); Fatores de melhora ou piora; Como evoluiu o sintoma (modificações das características e influência de tratamentos efetuados); As relações com as outras queixas; Situação atual.
REVISÃO	DOS	SISTEMAS	(INTERROGATÓRIO SISTEMATOLÓGICO)
GERAL: peso habitual, mudanças recentes de peso, fraqueza, febre e cansaço.
PELE: pele seca, exantema, alterações de cor, surgimento de lesões, alterações nos cabelos e nas unhas, nódulos, prurido.
CABEÇA: traumatismos e dor de cabeça.
OLHOS: qualidade da visão, último exame oftalmológico, uso de óculos ou lentes de contato, dor, lacrimejamento, escotomas, vermelhidão, visão dupla outras alterações de visão, história de glaucoma ou catarata.
ORELHAS: qualidade da audição, dor de ouvido, zumbidos, vertigens, secreção.
NARIZ E SEIOS PARANASAIS: resfriados frequentes, coriza, obstrução nasal, crises de espirros, epistaxe.
BOCA E GARGANTA: problemas nos dentes e gengivas, última revisão odontológica, hemorragias de gengivas, uso de próteses dentárias, história de lesões na língua, alterações da gustação, rouquidão, dor de garganta frequente, afonia.
PESCOÇO: aumento de volume dos gânglios, bócio, surgimento de tumorações no pescoço, dor no pescoço.
MAMAS: dor, secreção mamilar, surgimento de nódulos, alterações percebidas no auto-exame.
CARDIOVASCULAR: dor retroesternal e precordial (descrever características); dispneia (dispnéia paroxística noturna, ortopneia, dispneia aos esforços); tosse, palpitações.
RESPIRATÓRIO: cianose, dispneia, dor torácica, chiado no peito, tosse, escarro (cor, quantidade), hemoptise, baqueteamento digital. Contato com tuberculose reação de Mantoux, último Rx de tórax.
GASTROINTESTINAL: alterações do apetite, dor abdominal, pirose, problemas de salivação, náuseas,vômitos, hematêmese, constipação, diarreia, frequência de evacuações, alterações do hábito intestinal, enterorragia, melena, flatulência, intolerância alimentar, história de hemorroidas, de icterícia e de hepatite.
URINÁRIO: frequência miccional, noctúria, alterações do aspecto da urina, colúria, poliúria, urina turva, polaciúria, enurese, hematúria, oligúria, disúria, urgência miccional, incontinência, dor lombar, edema, alterações do jato urinário, história de infecções urinárias e/ou cálculos no passado.
GENITAL:
HOMEM: história de doenças venéreas e seu tratamento, secreção uretral ou lesões no pênis, hérnias, dor ou massas testiculares, freqüência da atividade sexual, libido, dificuldades sexuais.
MULHER: idade da menarca, ciclos menstruais, doenças venéreas e seu tratamento, métodos contraceptivos usados, freqüência da atividade sexual sintomas do climatério, data da última menstruação, dismenorréia, número de gestações, quantidade de sangramento fora do período menstrual e após o coito, número de partos, número de abortamentos (espontâneos ou induzidos), complicações das gestações, idade da menopausa, sangramentos pós-menopausa, corrimento vaginal, prurido, última revisão ginecológica, libido, dificuldades sexuais.
MÚSCULO ESQUELÉTICO: história de sinais inflamatórios articulares (dor, vermelhidão, inchume) se presentes pesquisar caráter migratório, rigidez
articular, limitação dos movimentos articulares ou da atividade, dores musculares, cãibras.
VASCULAR PERIFÉRICO: claudicação intermitente, cãibras, veias varicosas, tromboflebites.
NEUROLÓGICO: lipotímia, alterações da visão, tonturas, vertigens, desequilíbrio, cefaleia, náuseas, paresias, alterações da sensibilidade, vômitos em jato, convulsões, paralisias, parestesias, zumbidos, tremores, distúrbios do comportamento, alterações da memória e do sensório.
PSIQUIÁTRICO: O exame psiquiátrico do paciente é feito durante a entrevista, observando-se as funções do Ego, a saber:
-Funções defensivas: negação, introjeção, projeção, dissociação, repressão
-Funções integradoras
-Funções simples: consciência, atenção, memória, orientação, inteligência, linguagem, afeto, pensamento, sensopercepção, conação.
ENDÓCRINO: agitação, tremores, sudorese excessiva, bócio, intolerância ao calor ou ao frio, história de diabetes, sede excessiva (polidipsia), diurese aumentada (poliúria), aumento do apetite (polifagia).
HEMATOLÓGICO: história de anemia, petéquias, equimoses, hematomas, púrpura, sangramentos anormais, passado de transfusões e possíveis reações.
ANTECEDENTES PESSOAIS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: (Doenças comuns da infância e vida adulta; cirurgias; traumatismos; alergia; transfusões sanguíneas; história obstétrica – G – P – A – C; imunizações; paternidade; medicamentos em uso – qual motivo e quem prescreveu)
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: Gestação e nascimento (como decorreu a gravidez; condições do parto; uso de medicamentos e viroses na gestação; estado da criança ao nascer; ordem de nascimento; número de irmãos); Desenvolvimento psicomotor e neural ( peso e tamanho ao nascer; dentição; controle dos esfíncteres; engatinhar; andar; fala; aproveitamento escolar); Desenvolvimento sexual; (início da puberdade, orientação sexual, primeira menarca, sexarca, menopausa)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Estado de saúde dos pais – quando vivos; enfermos ou mortes de parentes qual o motivo ou enfermidade; tuberculose, hipertensão arterial, existência de enxaqueca, diabetes, câncer, AVE, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes; Doenças hereditárias, alergias, doença arterial coronariana,.
HÁBITOS DE VIDA
Alimentação (questionar sobre o consumo de alimentos à base de carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, água e outros líquidos, discriminar a alimentação habitual); Ocupações anteriores (verificar se a doença é ou foi agravada pelo ambiente de trabalho); Hábitos (uso de tabaco; bebidas alcoólicas, qual tipo, frequência, duração do vício; anabolizantes e anfetaminas, drogas ilícitas); Atividades físicas (o tipo de vida levado pela pessoa no que concerne à execução de exercícios físicos; pessoa sedentária; que exercem atividades físicas moderadas; que exercem atividades físicas intensas e constantes, que exercem atividades físicas ocasionais).
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
Condições de moradia; saneamento básico; se abriga animais domésticos; exposição a poluição do ar, sonora ou visual; coleta de lixo; acesso a energia elétrica; água potável. Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos). Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, situação profissional, aposentadoria). Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração) Religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina popular.